Article types: Overview

Ишемический инсульт, парадоксальная церебральная эмболия и открытое овальное окно

М.В. Глебов, А.В. Фонякин, д.м.н., Л.А. Гераскина, к.м.н., Научно-исследовательский институт неврологии РАМН, г. Москва

Инсульт вследствие высокой распространенности в популяции по сей день сохраняет лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности населения [1, 4]. Ежегодно в России регистрируется до 450 тысяч новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения, из них 80% приходится на долю ишемических инсультов, развитие которых сопряжено с множеством различных причин. С точки зрения гетерогенности ишемического инсульта выделяют следующие основные патогенетические подтипы: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, а также инсульт по типу гемореологической микроокклюзии [4]. Вместе с тем, несмотря на широкое использование высокотехнологичных методов обследования, в структуре ишемического инсульта 8-40% отводится инсульту неуточненной этиологии (криптогенному).
В последние годы все больший интерес исследователей вызывает проблема парадоксальной эмболии как причины ишемического инсульта. В целом парадоксальная эмболия рассматривается как один из источников кардиогенной эмболии наряду с патологией клапанов и камер сердца [29]. Частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20-30% среди ишемических нарушений мозгового кровообращения, а у больных молодого возраста может достигать 40% [9, 22], что подчеркивает значимость идентификации конкретной причины развития мозговой катастрофы с целью вторичной профилактики.
Особое внимание привлекает к себе открытое овальное окно (ООО) как основной путь реализации парадоксальной эмболии [2, 14, 52]. По данным различных исследователей, ООО выявляют у 27-35% населения во всех возрастных группах [7]. При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ООО обнаруживают в 46-47% случаев [2, 52]. Более высокая распространенность ООО отмечена в семьях молодых пациентов с криптогенным инсультом [12].
ООО представляет собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких. Данный механизм обеспечивает снабжение эмбриона кислородом, преждевременное внутриутробное закрытие овального окна приводит к гибели плода [50]. У большинства людей после рождения овальное окно закрывается на первом-втором году жизни [19, 47], однако у 27-30% лиц в популяции оно остается открытым [28]. Вместе с тем наличие клапана над овальной ямкой препятствует сбросу крови справа налево, поскольку давление в левом предсердии больше, чем в правом, поэтому незаращение овального окна связано с нормальным процессом эмбриогенеза межпредсердной перегородки [50].
Наличие ООО расценивается не как патология, а как вариант нормального строения сердца [10], однако при определенных условиях (кашель, физическая нагрузка, натуживание) давление в правом предсердии увеличивается, и возникает так называемый право-левый шунт, играющий важную роль в возникновении парадоксальной эмболии [32]. Помимо ООО, путями движения эмбола могут быть истинные дефекты межпредсердной перегородки, внутрилегочные шунты и в очень редких случаях – дефекты межжелудочковой перегородки [3, 55]. Источником эмболов при парадоксальной эмболии чаще всего является система нижней полой вены: преимущественно вены нижних конечностей, а также вены малого таза, что более характерно для женщин. При некоторых формах ООО («слепой мешок») тромбы могут образовываться в просвете самого отверстия [7].
Одно из первых документированных указаний на возможность парадоксальной эмболии можно отнести к 1877 году, когда J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии [7]. Многочисленные последующие исследования убедительно продемонстрировали тесную взаимосвязь ООО с криптогенным инсультом. P. Lechat и соавт. в 1988 году выявили значительное преобладание ООО у пациентов, перенесших инсульт, по сравнению со здоровыми лицами [41]. Также обнаружена более частая идентификация ООО у лиц, перенесших криптогенный инсульт, чем у пациентов с установленной причиной инсульта [24, 38, 41].
Несмотря на накопленные данные, в настоящее время отсутствует единая точка зрения на ООО – как самостоятельную причину инсульта, прежде всего из-за казуистичности развития подобного церебрального поражения. Например, одним из условий парадоксальной эмболии является повышение давления в правом предсердии, вследствие чего возникает шунтирующий кровоток справа налево. В спокойном состоянии такой градиент давления может возникать только в начале систолы желудочков или же при легочной гипертензии и при пробе Вальсальвы [38]. Однако последние обстоятельства редко имели место у пациентов с ООО и криптогенным инсультом [26]. Кроме того, не всегда у данной категории больных выявляются венозные тромбозы, считающиеся основным субстратом парадоксальной эмболии. По данным C. Stollberger и соавт. (1993), из 42 пациентов с артериальными эмболиями и ООО тромбоз глубоких вен обнаружен лишь у 24 человек [56]. D. Ranoux и соавт. (1993) выявили данную патологию у 30% пациентов с ООО и инсультом [52], H. Lethen и соавт. (1997) – у 5 (10%) из 53 лиц с ООО [42]. Другие авторы приводят следующие результаты: в 33% случаев – тромбоз глубоких вен ног, в 14% – тромбы в правом предсердии, в 25% случаев – поражение вен малого таза [21, 34]. Таким образом, в большинстве наблюдений криптогенного инсульта, ассоциированного с ООО, отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие в пользу наличия и проникновения тромба из венозной системы в артериальную. В связи с этим логичными представляются попытки поиска других возможных, сопряженных с ООО, источников эмболий, способных увеличить риск ишемического инсульта.
Одним из таких нарушений, относящихся к разряду потенциальных источников кардиоцеребральной эмболии, является аневризма межпредсердной перегородки (АМПП) [31, 45, 49, 58]. С целью уточнения роли АМПП как независимого фактора развития ишемического инсульта L. Cabanes и соавт. (1993) изучали наличие и частоту АМПП и ООО у пациентов моложе 55 лет, перенесших ишемический инсульт [17]. Установлено, что наличие как ООО, так и АМПП были в значительной степени ассоциированы с криптогенным инсультом. При этом риск цереброваскулярных событий у пациентов с сочетанием АМПП и ООО был в 33 раза выше, чем у больных с инсультом без данных кардиальных аномалий. J.P. Hanna и соавт. (1994) провели анализ данных эхокардиографических исследований для оценки предрасположенности к ишемическому инсульту у больных с ООО [30]. Из 615 трансэзофагеальных эхокардиограмм в 74 случаях выявлено ООО. Пациенты были разделены на три группы: в первую включили больных с ООО как наиболее вероятной причиной инсульта; во вторую – лиц с ООО как наименее вероятной причиной инсульта и наличием других возможных его причин; в третью группу были отобраны пациенты без нарушения мозгового кровообращения. АМПП в первой группе определили в 38% случаев, во второй – в 10% и в третьей группе – в 8% наблюдений. Шунтирующий кровоток справа налево зарегистрирован в 88% случаев в первой группе, в 86% – во второй и в 60% – в третьей.
В рамках проекта PFO-ASA study [39] обследован 581 молодой пациент с криптогенным инсультом, из которых у 267 (45,9%) выявлено ООО, у 61 (10,5%) – АМПП, причем у 51 из них данные аномалии сочетались, в то время как всего в 10 наблюдениях АМПП встречалась у пациентов без ООО. Кроме того, оценивали величину шунтирующего кровотока справа налево. Пациентов распределили по этому признаку на группы с малым, средним и большим шунтом. Частота выявления АМПП увеличивалась пропорционально размерам шунта: 4,4% – при шунтах малых размеров, 12,5 и 25% – средних и больших размеров соответственно.
Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
• риск возникновения ишемического инсульта возрастает при наличии ООО либо АМПП и значительно повышается при сочетании этих двух аномалий;
• при одновременной регистрации АМПП и ООО риск инсульта намного выше, чем у пациентов без кардиальных аномалий;
• венозные тромбозы обнаруживают нечасто, что не позволяет говорить о парадоксальной эмболии как о ведущем механизме развития инсульта, ассоциированного с ООО.
Одним из важных факторов риска ишемического инсульта являются различные тромбофилические состояния [8, 11]. Однако при всем обилии данных имеется очень незначительное число работ, посвященное исследованию системы гемостаза при ООО и оценке риска инсульта при комбинации ООО с различными нарушениями гемостаза. В литературе встречаются единичные сообщения о случаях ишемического инсульта у молодых лиц при сочетании ООО с некоторыми гиперкоагуляционными состояниями. В частности, G. Bezzi и соавт. (2002) сообщают о 47-летнем мужчине, перенесшем ишемический инсульт, у которого не выявлено каких-либо изменений магистральных артерий головы, эмбологенных источников и тромбов в левых камерах сердца. При проведении чреспищеводной эхокардиографии обнаружено ООО, а при исследовании системы гемостаза – гетерозиготную мутацию фактора Лейдена [13]). Вместе с тем не получено убедительных доказательств, что именно сочетание этих факторов сыграло решающую роль в развитии ишемического инсульта у данного пациента.
При изучении взаимосвязи тромбофилических состояний и ООО получены противоречивые результаты. Так, F. Carod и соавт. (2006) обследовали пациенток с ишемическим инсультом в возрасте от 15 до 45 лет. Всем выполнены томографическое исследование вещества мозга, магистральных артерий головы, транскраниальная допплерография с контрастированием и эмболодетекцией, а также исследование системы гемостаза [18]. Изучены уровни гомоцистеина, антитромбина III, протеинов С и S, а также наличие волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину, антинуклеарных антител, мутации фактора Лейдена и метилтетрагидрофолатредуктазы. Было показано, что частота встречаемости различных тромбофилий у пациентов с ООО и без него существенно не различалась.
S. Sastry и соавт. (2006) в своем исследовании также пытались оценить роль сочетания центрального венозно- артериального шунта и тромбофилий в развитии инсульта у молодых пациентов с инсультом и инфарктом миокарда [53]. В процессе обследования проведены основные клинические и лабораторные исследования, а также тесты на наличие ООО. Статистически значимого сочетания ООО с тромбофилиями выявлено не было. Напротив, V. Karttunen и соавт. (2003) считают, что такие нарушения гемостаза, как мутации фактора Лейдена и протромбина, могут способствовать развитию парадоксальной эмболии [35]. Авторы исследовали различные тромбофилические состояния в зависимости от наличия ООО. В результате установлено, что мутации фактора Лейдена и протромбина чаще встречались у пациентов с ООО, чем без него. Механизмом всех инсультов, по мнению авторов, являлась парадоксальная эмболия, так как у всех пациентов с тромбофилиями инсульту предшествовали ситуации, аналогичные пробе Вальсальвы, что все же позволяет предположить связь между парадоксальной эмболией и гиперкоагуляционными состояниями (в частности, мутации фактора Лейдена, мутации протромбина и другими наследственными коагулопатиями).
Таким образом, вопрос о сочетании ООО и различных нарушений системы гемостаза, а также о потенцировании риска при наличии этих аномалий до сих пор остается предметом дискуссий и требует дальнейшего детального изучения.
Очень важную роль в изучении проблемы парадоксальной эмболии играет прижизненная диагностика ООО. Увеличение интереса к ООО как к фактору риска развития инсультов сопровождается развитием различных методов инструментальной диагностики, которые могли бы с максимальной точностью и достоверностью выявлять либо сам вариант строения межпредсердной перегородки, либо готовность к парадоксальной эмболии. При этом диагностическая процедура должна быть неинвазивной, доставлять как можно меньший дискомфорт пациенту и не вызывать осложнений.
V. Karttunen и соавт. (2001) предложили проводить диагностику ООО путем выявления десатурации крови с помощью пульсоксиметрии – метода, долгое время применяющегося для оценки концентрации кислорода в крови [36]. Метод основан на поглощении гемоглобином красного и инфракрасного спектров в тканях и регистрирует оксигенацию крови. Данный метод также подразумевает применение нагрузочных проб, таких как велоэргометрия, тредмил-тест. Уменьшение оксигенации крови доказывает нагрузочную гипоксемию, которая косвенно позволяет заподозрить ООО.
В настоящее время более значимую позицию среди методов диагностики ООО занимают трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография с контрастированием или без [6, 10], а также транскраниальная допплерография с внутривенным контрастированием и эмболодетекцией [5, 33].
При трансторакальной эхокардиографии с достаточной точностью выявляются различные клапанные нарушения, пороки развития, изменения сократимости и аневризма левого желудочка, тромбы в левых отделах сердца. Кроме того, визуализация гипермобильной межпредсердной перегородки, локальной турбулентности кровотока в области межпредсердной перегородки, а также АМПП позволяет заподозрить наличие патологического сообщения между правым и левым предсердием. Однако вследствие недостаточной разрешающей способности при трансторакальном доступе собственно наличие межпредсердного шунта можно выявить, в основном, у детей даже несмотря на применение цветового допплеровского кодирования [10]. Напротив, при трансэзофагеальной эхокардиографии датчик располагается максимально близко к перегородке, что позволяет с достаточной степенью точности оценить межпредсердную перегородку и наличие ООО [23].
M. Di Tulio и соавт. (1993) провели сравнительное изучение трансторакальной, трансэзофагеальной эхокардиографии с контрастированием в сопоставлении с другой неинвазивной методикой – контрастной транскраниальной допплерографией с эмболодетекцией [25]. При обследовании пациентов с острым ишемическим инсультом получены следующие результаты: при трансэзофагеальной эхокардиографии ООО выявлено у 19 из 49 пациентов. При транскраниальной допплерографии эта аномалия была обнаружена у 13 пациентов, что свидетельствовало о 68% чувствительности и 100% специфичности данного метода. Наименее чувствительным тестом оказалась трансторакальная эхокардиография: при этом исследовании ООО выявлено всего у 9 пациентов. Более того, чувствительность традиционной трансторакальной эхокардиографии с контрастированием (взболтанная взвесь физиологического раствора с воздухом), использовавшейся для выявления право-левого шунта и АМПП, оказалась почти в 2 раза меньше, чем при чреспищеводной эхокардиографии с аналогичным по составу и дозе контрастом [25, 46]. Таким образом, чреспищеводная эхокардиография с контрастированием и транскраниальная контрастная допплерография с эмболодетекцией зарекомендовали себя как наиболее чувствительные методы диагностики ООО.
В отличие от достаточно чувствительной чреспищеводной эхокардиографии, для проведения транскраниальной допплерографии с контрастированием и эмболодетекцией не требуется отдельной малой операционной, формирования специальной врачебной бригады и анестезиологического обеспечения. Немаловажно также то, что транскраниальная контрастная допплерография не причиняет пациенту дискомфорта и не связана с опасностью для здоровья и жизни обследуемого. По данным различных литературных источников, частота выявления ООО с помощью данного метода значительно превосходит таковую при трансторакальной эхокардиографии с контрастированием [7]. Согласно данным Американской академии неврологии (2004), чувствительность контрастной транскраниальной допплерографии составляет 70-100%, а специфичность – более 95%; по данным C. Arquizan и соавт. (2001), чувствительность и специфичность достигают 90,5 и 82,9% соответственно [12]. Метод контрастной транскраниальной допплерографии позволяет не только выявлять наличие ООО, но и косвенно – по количеству микроэмболических сигналов – судить о его размере, что играет важную роль для выбора дальнейшей тактики лечения больного.
Суть метода контрастной транскраниальной допплерографии заключается в регистрации сигналов от введенного через кубитальный катетер внутривенно контрастного вещества, поступающего благодаря право-левому шунтированию через левые отделы сердца, аорту и сонные артерии в средние мозговые артерии. Для мониторинга используется головной шлем с фиксированными к нему двумя ультразвуковыми датчиками с частотой сигнала 2 мГц. Состав контрастного вещества: в одном шприце – 9 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида, во втором – 1 мл стерильного воздуха [12, 51]. Шприцы фиксируют к тройнику, который соединен с внутривенным катетером через короткую полимерную трубку. В шприц с физиологическим раствором осуществляется забор 0,5 мл венозной крови пациента. При помощи поршней содержимое двух шприцев смешивают до образования контраста с видимыми микропузырьками воздуха и наполняют им один из шприцев. Затем его содержимое в течение 4-5 секунд болюсно вводят в вену пациента и регистрируют микроэмболические сигналы в покое. Через несколько минут проводят повторную процедуру, но с использованием пробы Вальсальвы, так как в покое сигналы могут не фиксироваться, а этот тест наиболее часто способствует изменению градиента давления между предсердиями и открытию имеющегося право-левого шунта. Пациенту вводят контрастное вещество, затем он тужится в течение 10 секунд, поддерживая определенное давление (40 мм рт. ст.), контролируемое при помощи манометра, и по команде быстро выдыхает [48]. Микроэмболические сигналы имеют специфические характеристики, что позволяет дифференцировать их от других микроэмболических частиц и артефактов [5, 48]. В случае положительного результата теста производится подсчет числа сигналов с последующей классификацией, характеризующей размер шунта.
В мире данная методика в последние годы применяется как рутинный метод обследования больных, перенесших инсульт неясной этиологии, следовательно, позволяет выявлять больных – кандидатов на проведение чреспищеводной эхокардиографии. В литературе не обнаружено сообщений об осложнениях данного метода обследования, как и при чреспищеводной эхокардиографии с контрастом, аналогичным по составу и дозировке.
Несмотря на вышеперечисленные преимущества, транскраниальной допплерографии с эмболодетекцией выявляет не собственно ООО, а патологический шунт. Вероятно, наиболее оптимальным является сочетание транскраниальной допплерографии с чреспищеводной эхокардиографией. Это позволяет обнаружить не только готовность к парадоксальной эмболии, но и верифицировать ее возможную причину, оценить точные размеры шунта, что в дальнейшем может играть немаловажную роль в тактике ведения больных, в том числе и при решении вопроса о хирургическом закрытии дефекта.
Аспекты вторичной профилактики ишемического инсульта, ассоциированного с ООО, на современном этапе остаются не только актуальны, но и весьма спорны. Данной проблеме посвящено большое количество литературных публикаций. Дискуссии разворачиваются вокруг консервативной терапии (применение антиагрегантов и антикоагулянтов) и хирургического вмешательства, заключающегося в чрескожном закрытии ООО при помощи специальных окклюдеров. Несмотря на то что полное интервенционное закрытие ООО наблюдается у 80-95% пациентов, по различным данным, оно может происходить не в течение первых суток, а до полугода, в связи с чем предлагается проводить трансэзофагеальную эхокардиографию непосредственно после операции, через месяц, затем через 3 и 6 месяцев [43]. У некоторых больных описано существование так называемого резидуального (функционально не значимого) шунта [16, 37, 44]. Кроме того, возможны осложнения оперативного закрытия ООО: эмболизация частями окклюдера, эрозия ткани в месте его установки, перикардит, тромбообразование на поверхности устройства, инфекционные осложнения, смещение окклюдера, его поломка, аритмии, боль в груди. По разным данным, частота осложнений составляет всего 1-4% всех манипуляций [7].
До настоящего времени рандомизированных исследований, оценивающих риск развития повторного цереброваскулярного события при применении антиагрегантов и антикоагулянтов и при закрытии ООО, не проводилось. Вместе с тем известно, что риск развития повторного инсульта у больных, применяющих антитромботическую терапию, составляет от 4% в год и выше [14, 20]. В то же время риск развития инсульта у пациентов, подвергшихся операции по закрытию ООО, составляет менее 4% [15]. Операция позволяет избежать длительного приема варфарина, увеличивающего риск серьезных кровоизлияний, особенно в молодом возрасте [27]. Кроме того, пациенты психологически чувствуют себя лучше после закрытия ООО. Однако до сих пор не существует убедительных данных, свидетельствующих в пользу хирургического вмешательства, по сравнению с длительным приемом антиагрегантов, аникоагулянтов или комбинации этих средств.
Что касается консервативной терапии, то целесообразно привести данные B. Cujec и соавт. (1999), проводивших ретроспективное исследование у 90 пациентов моложе 60 лет, перенесших ишемический инсульт, у 52 из которых было выявлено ООО [22]. В группе пациентов, получавших аспирин или не получавших никакой терапии, риск развития повторного инсульта был втрое выше по сравнению с пациентами, применявшими варфарин. В другом рандомизированном исследовании у 98 пациентов с ООО и криптогенным инсультом показано статистически незначимое уменьшение риска развития нарушений мозгового кровообращения при сравнении эффекта варфарина и его комбинации с аспирином [31].
В пользу применения антиагрегантов и антикоагулянтов высказывались D.C. Tong и K.J. Becker (2004). По их мнению, не все пациенты с ООО, перенесшие инсульт, должны подвергаться хирургическому лечению [57]. Этому есть несколько причин. Во-первых, окончательно не доказана связь криптогенного инсульта и ООО. Помимо этого, даже если есть подозрение на парадоксальную эмболию как на причину инсульта, нет исследований, сравнивающих эффективность консервативной терапии и хирургического вмешательства. Как считают M.J. Landzberg и соавт. (2004), к закрытию ООО следует прибегать в следующих случаях: при наличии ассоциированных гиперкоагуляционных состояний и при состоявшемся повторном криптогенном инсульте, несмотря на применение антикоагулянтов или антиагрегантов [40].
Согласно требованиям американского колледжа торакальных хирургов, больным, перенесшим криптогенный инсульт, ассоциированный с изолированным ООО, рекомендована терапия антиагрегантами [38]. В случае сочетания ООО с АМПП и/или гиперкоагуляционными состояниями необходимо рекомендовать терапию антикоагулянтами, а при непереносимости или противопоказаниях к ним – антиагрегантами. При выявлении, помимо всего вышеперечисленного, тромбозов глубоких вен рекомендуется длительная терапия антиагрегантами после проведения курса лечения варфарином. Более того, авторы отдают предпочтение длительной терапии варфарином у пациентов с венозными тромбоэмболиями, гиперкоагуляционными состояниями, а также у лиц с высоким риском повторного инсульта (АМПП, шунт больших размеров, множественные инфаркты мозга, предшествующие инсульту ситуации, аналогичные пробе Вальсальвы). Что же касается хирургического лечения, то в США чрескожному закрытию ООО подвергаются только пациенты с повторным инсультом, ассоциированным с ООО и возникшим на фоне применения адекватной антитромботической терапии [40, 54]. Кроме того, операции могут проводить пациентам с высоким риском развития нарушений мозгового кровообращения, которым противопоказано назначение антиагрегантов или антикоагулянтов.
Анализируя изложенные данные, можно сделать определенные выводы для оптимальной вторичной профилактики инсультов, ассоциированных с ООО. С целью профилактики повторных событий у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой и ООО антитромбоцитарная терапия является приемлемой. Варфарин эффективен у пациентов с высоким риском, имеющих другие показания для пероральных антикоагулянтов, такие как гиперкоагуляция или доказанный венозный тромбоз [54]. Существующих данных недостаточно для создания рекомендаций относительно закрытия овального отверстия у пациентов с первым инсультом. Транскатетерная установка окклюдера рекомендуется в случае повторного нарушения мозгового кровообращения, ассоциированного с ООО, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию или при наличии противопоказаний к ее проведению. Однако для окончательного решения вопроса о принципах лечения таких пациентов, необходимо проведение крупных рандомизированных исследований.

Литература
1. Болезни нервной системы / Руководство для врачей. Изд. третье, переработанное и дополненное. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2003.
2. Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения // Журнал неврологии и психиатрии, 2004. – № 5. – С. 65-68.
3. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Под ред. Ч.П. Ворлоу, М.С. Денниса, Ж. Ван Гейна и др. – С-Пб., 1998.
4. Инсульт: Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. – С-Пб., 2002.
5. Кузнецов А.Н. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. – М., 2004. – С. 182-188.
6. Онищенко Е.Ф., Ильин А.С. Пролонгированная инфузионная контрастная эхокардиография с перекисью водорода // Терапевтический архив. – 1995. – №9. – С. 78-81.
7. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. – С-Пб., 2005.
8. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – М., 2004.
9. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. – С-Пб, 2005.
10. Шиллер, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 2005.
11. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D. et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (Suppl): 438-512.
12. Arquizan C., Coste J. Touboul P-J. et al. Is Patent Foramen Ovale a Family Trait? Stroke 2001; 32: 1563-1566.
13. Bezzi G., Bolzani W., Compagnoni V. et al. Factor V Leiden mutation and patent foramen ovale in ischemic stroke. Neurol Sci 2002; 23: 229-231.
14. Bogousslavsky J., Garazi S.X. Jeanrenaud et al. Stroke reccurrence in patients with patent foramen ovale: The Lausanne Study. Neurology 1996; 46: 1301-1305.
15. Bridges N.D., Hellebrand W., Latson L. et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation 1992; 86: 1902-1908.
16. Bruch L., Parsi A., Grand M.O. et al. Transcatheter closure of interatrial communications for secondary prevention of paradoxical embolism: single-center experience. Circulation 2002; 105: 2845-2848.
17. Cabanes L., Mas J.L., Cohen A. et al. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke 1993; 24: 1865-1873.
18. Carod F., Vilela N.S., Portugal D. Thrombophilia and patent foramen ovale in young stroke patients. Neurol 2006; 21: 710-716.
19. Christie A. Normal closing time of the foramen ovale and the ductus arteriosus: an anatomical and statistical surgery. Am J Dis Child 1930; 40: 323-326.
20. Comess K.A., De Rook F.A., Beach K.W. et al. Transesophageal echocardiography and carotid ultrasound in patients with cerebral ischemia: prevalence of findings and recurrent stroke risk. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1598-1603.
21. Corrin B. Paradoxical embolism. Br Heart J 1964; 26: 549-553.
22. Cujec B., Manira R., Johnson D.H. Prevention of recurrent cerebral ischemic events in patients with patent foramen ovale and cryptogenic strokes or transient ischemic attacks. Can J Cardiol 1999; 15: 57-64.
23. Cujec B., Polasek P., Voll C., Shuaib A. Transesophageal echocardiography in the detection of potential cardiac source of embolism in stroke patients. Stroke1991; 22: 727-733.
24. Desai A.J., Fuller C.J., Jesurum J.T., Reisman M. Patent foramen ovale and cerebrovascular diseases. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3: 446-455.
25. Di Tullio M., Sacco R.L., Venketasubramanian N. et al. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients. Stroke 1993; 24: 1020-1024.
26. Falk R.H. PFO or UFO? The role of a patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Am Heart J 1991; 121: 1264-1266.
27. Furlan A.J. Patent Foramen Ovale and Recurrent Stroke: Closure is the Best Option: Yes. Stroke 2004; 35: 803-804.
28. Hagen P.T., Scholz D.G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984; 59: 17-20.
29. Hanna J.P., Furlan A.J. Cardiac disease and embolic sources. In Brain ischemia: basic concepts and clinical relevance. Ed. By Caplan L.R. London, etc.: Springer – Verlag. 1995: 299-315.
30. Hanna J.P., Sun J.P., Furlan A.J. et al. Patent foramen ovale and brain infarct. Echocardiographic predictors, recurrence, and prevention. Stroke 1994; 25: 782-786.
31. Homma S., Sacco R.L., Di Tulio M.R. et al for the PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002; 105: 2625-2631.
32. Homma S., Sacco R.L. Di Tulio M.R. et al. Patent foramen ovale and stroke. Circulation 2005; 112: 1063-1072.
33. Jauss M., Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc dis 2000; 10: 490-496.

Полный список литературы, включающий 58 пунктов, находится в редакции.

Our journal in
social networks:

Issues Of 2007 Year

Contents Of Issue 6 (11), 2007

  1. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  2. Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский, А.И. Мамчур

  3. В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  4. В.А. Визир, И.Н. Волошина, И.А. Мазур и др.

  5. С.А. Лихачев, А.В. Астапенко, Э.К. Сидорович

  6. Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, Н.А. Былова и др.

  7. С.И. Бекало

  8. Н.Д. Тронько, И.П. Пастер, В.П. Комиссаренко

  9. Т.С. Мищенко, Е.В. Песоцкая

Contents Of Issue 5 (10), 2007

  1. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, М.Д. Стражеска

  2. А.В. Максименко, А.А. Довгалюк, Ю.Л. Кузьменко

  3. А.А. Козелкин, Ю.Н. Нерянова, С.А. Козелкина и др.

  4. Н.Н. Белявский, С.А. Лихачев

  5. Т.С. Мищенко

  6. О.С. Федорченко, В.М. Зелений, Г.П. Демченко

  7. Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская, В.В. Ломако и др.

Contents Of Issue 4 (9), 2007

  1. Л.В. Кулик

  2. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  3. Ю.С. Рудык, Л.Т. Малой

  4. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  5. В.Ю. Мареев, А.Л. Мясникова, Л.И. Ольбинская и др.

  6. М.Н. Долженко, С.В. Поташев, А.И. Фролов и др.

  7. Н.А. Шнайдер, М.М. Петрова, О.И. Еремина

  8. Е.А. Прохорович, Е.Ю. Майчук, И.В. Воеводина и др.

  9. В.Ю. Лишневская, М.С. Папуга, В.А. Ельникова

  10. В.И. Черний, Е.В. Черний, И.И. Зинкович и др.

  11. М.Ю. Милейковский

Contents Of Issue 2 (7), 2007

  1. С.П. Московко, Н.И. Пирогова

  2. В.І. Паньків

  3. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  4. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  5. М.В. Глебов, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  6. А.В. Писарук, Н.Д. Чеботарев

  7. В.М. Зелений

Contents Of Issue 1 (6), 2007

  1. В.І. Паньків

  2. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  3. А.В. Фонякин

  4. О.В. Дмитренок

  5. О.Н. Лазаренко

  6. Ю.В. Фломин

  7. Ю.М. Сіренко, С.А. Поліщук, Г.Д. Радченко та ін.

  8. О.В. Пиптюк, С.М. Геник, В.А. Левицький

  9. В.І. Паньків