Article types: Workshop

Сочетание хирургических и консервативных методов лечения с целью повышения терапевтической эффективности у пациентов с церебральными артериовенозными мальформациями больших размеров

Л.А. Шевченко, Запорожский государственный медицинский университет
Разрыв церебральных артериовенозных мальформаций (АВМ), относящихся к группе сосудистых мальформаций и обусловленных преимущественно нарушениями морфогенеза церебральной сосудистой системы, является одной из значимых причин геморрагического инсульта [1—4]. Их подразделяют на врожденные и приобретенные. Формирование приобретенных мальформаций наиболее часто обусловлено последствиями перенесенных черепно-мозговых травм, особенно при наличии переломов в проекции синусов (сигмовидного, поперечного). АВМ, вовлекающие сигмовидный синус, являются наиболее частыми их формами [1, 2]. Помимо указанной выше причины, приобретенные АВМ могут быть обусловлены перенесенным микозом, сифилисом, а также атеросклерозом, опухолями и генетическими факторами (в связи с экспрессией генов, контролирующих морфогенез сосудистой системы) [5].
Лечение сосудистых мальформаций — непростая задача, которая чаще всего решается хирургическим путем. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности хирургических воздействий, что, на наш взгляд, обусловлено множеством причин, таких как размеры, структура, локализация АВМ, степень вовлечения венозных синусов, врожденные пороки развития мозговых оболочек, довольно часто сочетающиеся с мальформациями.
В литературных источниках имеются указания и на то, что оперативное лечение АВМ с использованием современных эндоваскулярных методик может стать причиной летального исхода или развития неврологического дефицита в послеоперационный период [1, 2, 6]. В то же время необходимо отметить, что в комплекс современных хирургических методов входят такие высокоэффективные методики, как эндоваскулярные (эмболизация функционирующих афферентов, субтотальная эндоваскулярная эмболизация, трансвенозная эмболизация), а также прямые хирургические вмешательства, направленные на устранение шунтирования, которые создается в АВМ, либо его создание при некоторых вариантах мальформаций.
Консервативные методы лечения включают комп­рессионную терапию, назначаемую при наличии противопоказаний к проведению эмболизации. С некоторой осторожностью могут быть назначены ангиопротективные средства с целью уменьшения гипоксии, всегда возникающей у лиц с АВМ. Вместе с тем их применение, несомненно, инициирует вазоактивные эффекты, которые в свою очередь способствуют усилению коллатерального кровообращения, что может оказывать негативное влияние на клиническое течение АВМ (если образование проявляет себя клинически).
В связи с вышесказанным вполне обоснованно следует рассматривать варианты применения ангио­протективных средств, не реализующих вазоактивные эффекты, а также препаратов, обеспечивающих определенные полимодальные воздействия, и, в том числе, нормализацию регенерационно-репаративных процессов, определенные антиоксидантные и ангиопротективные эффекты. Указанные воздействия, на наш взгляд, инициируя полифакторные эффекты, и, преж­де всего, ангиотрофопротективные, антигипоксемические и антиоксидантные (последние обеспечивают сохранность клеточных и митохондриальных мембран клеток сосудистой стенки), а также возможно и определенные позитивные воздействия на синтез коллагена III типа, способны нормализовать метаболизм во внутреннем и среднем слоях измененных сосудов [4, 7, 8]. Препараты, обладающие описанными эффектами, на наш взгляд, возможно способны ­благоприятно воздействовать и на течение АВМ, замедляя их прогрессиро­вание.
Среди указанной группы лекарственных средств, на наш взгляд, препаратом выбора является мексидол, который был разработан научными учреждениями Российской Федерации и прошел клинические испытания в 25 лечебных заведениях России и Украины, получив позитивную оценку и соответствующие сертификаты.
Мексидол, обладая выраженным антиоксидантным и антигипоксическим эффектом, оказывает также и ноотропное действие. Этот препарат, улучшая энергетический обмен клетки, значительно активизирует энергосинтетические функции мито­хондрий, повышает синтез биогенных аминов, обусловливая повышение интенсивности синаптической передачи. Сукцинат, входящий в состав мексидола, значительно улучшает электрон-транспортную функцию митохондрий нейронов. Мексидол также ингибирует перекисное окисление липидов, что приводит к снижению концент­рации свободных радикалов, повышению активности антиоксидантных ферментов, прежде всего супероксиддисмутазы. Данные терапевтические эффекты обеспечивают сохранность клеточных и митохондриальных мембран, ингибируют синтез тромбоксана А и одновременно способствуют повышению синтеза простациклина, обладающего антиконстрикторным эффектом, что в целом оказывает антиатерогенное действие. Гиполипидемические эффекты мексидола обеспечиваются посредством снижения уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Подтверждена роль мексидола в модуляции рецепторных комплексов клеточных мембран, а также его способность обеспечивать ГАМК- и ацетилхолин-протективные эффекты. Последнее реализуется вследствие воздействий мексидола на соответствующие рецепторы, что инициирует нормализацию функции биологических мемб­ран митохондрий и нейронов.
Таким образом, описанные эффекты мексидол обеспечивает на нейрональном, сосудистом и мета­болическом уровнях, а также имеет противосудорожную активность, которая реализуется его положительным воздействием на ГАМК-эргическую трансмиссию.
Все вышеизложенное стало основанием для применения мексидола в сочетании с препаратами клеточной терапии (биообъектами) у пациентов с АВМ больших размеров, у которых неоднократные оперативные вмешательства с использованием современных эндоваскулярных методик не привели к ожидаемому терапевтическому эффекту, а консервативная терапия сопровождалась экзацербацией течения АВМ.
В связи с этим было проведено лечение пациентов с инкурабельными АВМ с помощью описанных выше средств, которые обеспечили выраженный терапевтический эффект и привели к торможению прогрессирующего течения мальформаций.
Целесообразность применения биообъектов была обусловлена их высокой васкулопротективной и нейропротективной эффективностью, вследствие наличия в них ростовых факторов, нейропептидов, эмбриональных стволовых клеток [7—10]. Все вышеизложенное стало основанием проведения лечения биообъек­тами в сочетании с антиоксидантной терапией (мексидолом) [11].

Клиническое наблюдение
В качестве примера было проведено наблюдение за пациентом М., у которого была выявлена АВМ больших размеров, исходящая из системы наружной сонной артерии (в виде многочисленной сети со­судов, дренированных в венозную систему околоушной области). У данного пациента было применено сочетанное лечение в виде трех последовательных хирургических вмешательств, а затем — консервативная терапия.
Пациент М. в возрасте 53 лет начал отмечать повышение артериального давления (АД) в течение 5 лет, в связи с чем нерегулярно принимал гипотензивные средства. В течение последних 3 лет появился непостоянный шум в голове, преимущественно в правой околоушно-затылочной области, спустя 1 год он стал постоянным и периодически сопровож­дался пульсацией, иррадиирующей в правую затылочную область.
В связи с указанными жалобами пациент был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы осенью 2004 г.; при проведении ангиографического исследования было выявлено исходящую из системы правой наружной сонной артерии сеть сосудов, дренирующихся в венозную систему, расположенную в затылочной области (рис. 1). Для проведения оперативного лечения — эмболизации артериовенозного соустья — пациент был направлен в отделение сосудистой нейрохирургии клинической больницы (Украина). В отделении сосудистой нейрохирургии было проведено два оперативных вмешательства с предварительным повторным ангиографическим исследованием. Первое оперативное вмешательство было выполнено с целью устранения артериовенозного шунтирования из бассейна правой наружной сонной артерии; спустя неделю проведено второе — с целью эмболизации невыключенных афферентов микронизированными эмболами. После операций состояние пациента улучшилось, патологический шум регрессировал. Пациент был выписан с диагнозом «артериовенозные фистулы правой заушной области».

sochetaniehirurgicheskih11.jpg

Вместе с тем через 1,5 мес состояние пациента вновь ухудшилось. На фоне повышенного АД появился шум в околоушной области, ощущение пульсации, головокружение, общая слабость, нарушение сна. При повторной церебральной ангиографии (17 марта 2005 г.) было выявлено АВМ в правой заушной области с множеством афферентных сосудов, исходящих из бассейна правой наружной ­сонной артерии, и мелким афферентом, исходящим из бассейна правой внутренней сонной артерии (от ее менингогипофизарного ствола), а также мелким афферентом, исходящим от левой позвоночной артерии. Проведено третье оперативное вмешательство с целью субтотальной ­эндоваскулярной ­эмболизации АВМ правой заушной области (17 марта 2005 г.). В результате лечебных мероприятий состояние пациента улучшилось. Выписан с диагнозом «артерио­венозная мальформация правой заушной области. Послеоперационная ишемическая нейропатия правого лицевого нерва». На рисунке 2 представлена положительная динамика ангиографической картины после проведенного оперативного лечения.

sochetaniehirurgicheskih12.jpg

С сентября 2005 г. состояние пациента вновь стало ухудшаться, что проявилось резко выраженным пульсирующим шумом с иррадиацией в правое ухо. При проведении ангиографического исследования (октябрь 2005 г.) были выявлены артерио­венозные фистулы правой заушной области с множеством мелких афферентных артерий из бассейна правой наружной сонной артерии (верхнечелюстной и затылочной) и менингогипофизарного ствола (из бассейна правой внутренней сонной артерии) со сбросом в сигмовидный синус (рис. 3). На проведенном консилиуме было принято решение о нежелательности четвертого оперативного вмешательства и целесообразности проведения консервативного лечения под наблюдением невропатолога.

sochetaniehirurgicheskih13.jpg

Проводимые в дальнейшем терапевтические мероприятия не привели к улучшению, сохранялась головная боль, наблюдалось усиление пульсирующего шума, появились атаксия, панастения, депрессия. В этот же период пациент продолжал консервативное лечение у невропатолога. Назначенные лекарственные средства, значительно улучшающие микроциркуляцию (актовегин, солкосерил) в терапевтических дозах, привели к временному улучшению, но спустя 1,5 мес состояние пациента вновь значительно ухудшилось. Применение других эффективных ангиопротективных препаратов (сермиона, инстенона, гинкго билобы в терапевтических дозах) также не привело к улучшению, что, по-видимому, было связано с интенсификацией микроциркуляции и увеличением количества афферентов мальформации.
На очередной консультации в отделении сосудистой хирургии было выявлено усиление кровотока по мелким афферентным артериям из бассейна правой наружной сонной артерии, повышение интенсивности гемоциркуляции по менингогипофизарному стволу (из правой внутренней сонной артерии) с дальнейшим сбросом крови в сигмовидный синус, что и обусловило отсутствие терапевтического эффекта от проводимых воздействий, о чем свидетельствуют и представленные ангиограммы (см. рис. 3).
По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, в правом полушарии мозжечка определялась мелкая сосудистая мальформация, дренирующаяся в сигмовидный синус, что дало основание сделать вывод о наличии артериовенозной фистулы между наружной сонной артерией и сигмовидным ­синусом. Последнее свидетельствовало об экзацербации заболевания в виде увеличения размеров мальформации и ее распространения на церебральные структуры.
Все вышеизложенное, свидетельствующее об определенном прогрессировании заболевания у данного пациента, позволило высказать мнение о возникшей опасности как для здоровья, так и для жизни пациента. Последняя была обусловлена смешиванием артериальной и венозной крови вследствие прогрессирования АВМ, приводяшей к развитию гипоксии мозговой ткани и повышающей риск разрыва мальформации. Определенную сложность в лечении данной АВМ, несомненно, представляла и невозможность применения традиционных эффективных сосудистых препаратов, так как последнее приводило к интенсификации кровотока по афферентам, что могло способствовать дальнейшему прогрессированию заболевания.
В связи с вышеизложенным пациенту был назначен мексидол и щадящая гипотензивная терапия (позволившая поддерживать АД в пределах 130/80 мм рт. ст.). Повторяющиеся курсы терапии мексидолом, обладающим полимодальными эффектами (антигипоксемическим, антиоксидантным, нейро- и ангиопротективным) проводились по следующей схеме: ежедневные внутривенные капельные инфузии препарата в дозе 800 мг до № 10, затем в дозе 600 мг в виде внутривенных капельных инфузий до № 10; затем применение мексидола продолжалось в виде внутримышечных инъекций (400 мг) до № 10. Дальнейшее применение препарата проводили внутрь в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение нескольких месяцев с последующим повторением пролонгированного курса терапии (данная схема применения препарата предложена разработчиками).
Помимо описанной выше антиоксидантной терапии, пациенту были проведены две трансплантации биообъекта (криоцелл-гемоклетки) с интервалом в 6 мес, сочетавшихся с применением криоцелл-­криокорда.
Проведение двух курсов лечения биообъектами на фоне пролонгированной антиоксидантной терапии привело к значительно выраженному субъек­тивному и объективному улучшению состояния пациента: практически полностью регрессировали шум, цефалгия, атаксия, депрессия, повысилась работоспособность. Данные компьютерного анализа реоэнцефалографии каротидного и вертебробазилярного бассейна также подтверждали позитивную динамику. На рисунках 5 и 6 изображено улучшение крово­обращения в бассейне сонных и позвоночных артерий (на рис. 5 представлена реоэнцефалограмма до лечения, на рис. 6 — после лечения). Представленные реоэнцефалограммы подтверждают увеличение объе­ма интрацеребральной гемоциркуляции преимущественно в бассейне сонных артерий, о чем свидетельствует и значительное увеличение амплитуды реоэнцефалографической кривой. Отмечается также определенная нормализация верхних показателей реоэнцефалограммы (уменьшение признаков горбовидного плато), изменение положения дикротического зубца с определенной тенденцией к его нормальному положению. Вместе с тем позитивные изменения в бассейне позвоночных артерий были выражены более слабо. Проведенная в июне 2007 г. магнитно-резонансная ангиография экстра- и интрацеребральной сосудистой системы мозга также свидетельствовала об определенном регрессе АВМ (на серии магнитно-резонансных ангиограмм (протокол МРТ + МРА № 163833, ID 111388 от 20.06.2007) в проекции сигмовидного синуса справа отмечался сигнал от АВМ размерами 0,5 ? 1,8 ? 0,56 см, питаемой из наружной сонной артерии с фрагментарно визуализируемыми сосудами в заушной области справа) в виде значительного уменьшения афферентов АВМ и отсутствии признаков ее интрацеребральной локализации.

sochetaniehirurgicheskih14.jpg

sochetaniehirurgicheskih15.jpg

Комментарий. Вследствие проведенной консервативной терапии был достигнут выраженный терапевтический эффект, который полностью стабилен в течение всего последующего времени на фоне продолжающейся терапии антиоксидантом Мексидол (в виде ее коротких курсов) гипотензивной терапии (в связи с повышенным уровнем АД) и гиполипидемическими средствами (статинами). Результаты стабильно высокой эффективности в лечении АВМ описанными препаратами позволяет высказать мнение об определенной обратимости течения АВМ и ее благоприятном прогнозе.
Таким образом, сосудистые мальформации в бассейне церебральных, а иногда и церебрально- экстрацеребральных сосудов, АВМ, имеющие идентичную локализацию, всегда представляют значительные трудности в обосновании правильной тактики и проведении адекватных лечебных воздействий. Современные методики хирургического лечения являются высокоэффективными. Используется шунтирование либо выключение шунтов (что ­отмечалось у нашего пациента); весьма эффективными являются эндоваскулярные вмешательства, в том числе и эндоваскулярная эмболизация и ряд других методик [6].
Вместе с тем при крупных АВМ эффективность хирургических вмешательств носит весьма неоднозначный характер, не всегда удается достигнуть значительно выраженного эффекта, что и обусловливает поиски терапевтических мероприятий, в том числе и консервативных, при указанных патологических изменениях сосудов головы.
Данная группа заболеваний относится к труднокурабельным или инкурабельным нозологическим формам, что может быть обусловлено структурой, большими размерами и локализацией описанных АВМ, особенностями возникшего патологического шунтирования в церебральном, а иногда и в цереб­рально-экстрацеребральном сосудистых бассейнах, состоянием общей и церебральной гемодинамики, различными вариантами течения мальформаций, степенью и особенностями формирующейся декомпенсации церебрального кровообращения вследствие ее прогрессирующего течения, что может быть чревато неблагоприятным исходом заболевания.
Следовательно, высказанное мнение об определенной целесообразности применения сочетанного лечения (хирургического и консервативного) АВМ вполне обосновано. Применение высокоэффективного препарата, каким является представленный анти­оксидантный препарат Мексидол, в сочетании с препаратами клеточной терапии может способствовать определенной стабилизации течения мальформации и торможению ее прогрессирования.
Описанные принципы лечения АВМ могут быть использованы клиницистами по согласованию с сосудистыми хирургами, нейрохирургами. Консервативное лечение, несомненно, улучшит качество жизни пациентов, будет способствовать замедлению развития неврологического дефицита, а также увеличению продолжительности жизни пациентов.

Список литературы находится в редакции.

Our journal in
social networks:

Issues Of 2012 Year

Contents Of Issue 7-8 (56-57), 2012

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Ещенко

  2. В.И. Маколкин

  3. І.М. Мелліна

  4. Т.В. Мироненко, О.А. Витаева, Н.В. Витаева

Contents Of Issue 3-4 (52-53), 2012

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. Д.О. Гонцарюк, Т.М. Христич, О.І. Федів та ін.

  4. Д.Д. Зербіно, Ю.І. Кузик

  5. Д.Д. Зербіно, Р.К. Жураєв, Ю.І. Кузик та ін.

  6. Р.К. Жураєв, О.В. Ольхова, Н.Б. Томащук

  7. Р.К. Жураєв

  8. О.В. Ольхова, Р.К. Жураєв

  9. Л.О. Тишко, Ю.І. Кузик

  10. О.В. Ольхова

  11. О.О. Зімба

  12. Т.М. Соломенчук, І.В. Білавка, І.М. Кравченко та ін.

Contents Of Issue 2-1, 2012

  1. В.А. Черняк, А.А. Богомольца

  2. О.А. Галушко, П.Л. Шупика

  3. В.В. Мороз, І.І. Скорохода, О.А. Цімейко та ін.

  4. Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський

  5. С.Г. Бурчинский

  6. А.В. Бильченко

Contents Of Issue 1-2 (50-51), 2012

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. В.Ю. Лишневская

  4. А.Н. Беловол, И.И. Князькова, Л.В. Шаповалова

  5. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Ю.П. Гриценко и др.

  6. Т.В. Мироненко, А.М. Лошак, Л.В. Диденко

  7. Л.А. Шевченко