Article types:
News
Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну
Наказ МОЗ України від 26.09.2012 р. № 746*
1. Загальні положення
У 2006 р. Україна офіційно ратифікувала Рамкову конвенцію ВООЗ з боротьби проти тютюнопаління (далі – РКБТ) – обов’язковий для виконання міжнародний договір.
У преамбулі конвенції країни визнали, що сигарети й деякі інші вироби, що містять тютюн, є високотехнологічними виробами. Вони розроблені таким чином, щоб створювати й підтримувати залежність. Окрім того, багато компонентів, що містяться в них, і дим, який вони виділяють, є фармакологічно активними, токсичними, мутагенними та канцерогенними. Також залежність від тютюну зазначена в основних міжнародних класифікаціях хвороб як окремий розлад.
Відповідно до ст. 14 РКБТ, кожна країна повинна розробити та поширити належні, всебічні й комплексні керівні принципи, які грунтуються на наукових даних і найкращій практиці, з урахуванням національних особливостей і пріоритетів, та вживати ефективних заходів щодо сприяння припиненню використання тютюнових виробів й забезпечення адекватного лікування тютюнової залежності. Крім того, необхідно створити в установах медико-санітарної допомоги й центрах реабілітації програми з діагностики, консультування, запобігання та лікування тютюнової залежності.
На четвертій конференції сторін РКБТ у листопаді 2010 р. було ухвалено керівні принципи щодо лікування тютюнової залежності та припинення вживання тютюну. Відповідно до ст. 15 Закону України «Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення», медичні працівники закладів охорони здоров’я усіх форм власності зобов’язані:
• надавати практичні поради щодо підтримання здорового способу життя та рекомендувати не починати курити чи іншим способом вживати тютюнові вироби;
• розповідати про шкідливі наслідки для здоров’я людини куріння тютюнових виробів чи іншого способу їх вживання, впливу тютюнового диму;
• надавати особам, які бажають позбутися залежності від паління (нікотинової залежності), відповідну лікувально-профілактичну допомогу.
Запропоновані рекомендації грунтуються на зазначених керівних принципах РКБТ з урахуванням законодавства та національних особливостей України.
Рекомендації призначені для медичних працівників та керівників закладів охорони здоров’я усіх форм власності.
2. Вплив на здоров’я вживання тютюну та його припинення
Результати досліджень впливу паління та інших форм вживання тютюну узагальнені у кількох виданнях.
Вживання тютюну згубно впливає не лише на фізичне, але і на психічне здоров’я. Куріння часто є ознакою психічної патології, і тому багато людей не можуть припинити палити без серйозної допомоги. При цьому куріння може бути не тільки ознакою, але і причиною ряду психічних розладів. Курці частіше хворіють і раніше вмирають; в середньому гірше бачать, чують, швидше втрачають зуби та лисіють; у них погано загоюються рани; вони частіше хроплять; їх інтелект з віком знижується швидше. У цілому тривалість життя курців не лише скорочується, але і його якість помітно гірша, ніж у некурців.
Для багатьох захворювань, пов’язаних з курінням, існує взаємозв’язок між інтенсивністю і стажем куріння, з одного боку, і ризиком розвитку захворювань – з іншого. При цьому немає безпечного рівня куріння. Навіть у тих, хто викурює всього декілька сигарет на день і курить не затягуючись, стан здоров’я помітно гірший, ніж у некурців.
Результати досліджень показують, що зменшення кількості викурених сигарет не приводить до істотного зниження негативних наслідків куріння. Ймовірно, зменшення числа сигарет курці компенсують глибиною і кількістю затягувань. Перехід на так звані «легкі» сигарети або інші види тютюнових виробів аналогічно не має жодного позитивного ефекту.
Наявні результати наукових досліджень не дають змоги обгрунтовано стверджувати, що вживання одного виду тютюнових виробів менш небезпечне для здоров’я, ніж іншого. Хоча винайдення менш шкідливих виробів теоретично можливе, для оцінки їхньої шкоди потрібні тривалі й дорогі дослідження. Тому чекати появи на ринку дійсно менш небезпечних тютюнових виробів в найближчому майбутньому не варто. Навіть якщо такі тютюнові вироби будуть коли-небудь створені, перспектива поліпшення здоров’я при переході на їх вживання буде істотно меншою, ніж при повному припиненні споживання будь-яких тютюнових виробів.
Повне припинення паління, як правило, дуже сприятливо впливає на здоров’я: знижується ризик захворювань, пов’язаних з ним; полегшується перебіг багатьох хвороб і підвищується ефективність їхнього лікування; знижується смертність серед людей, які страждають на певні захворювання. Дослідженнями доведено, що люди, які припинили палити до досягнення 50-річного віку, мають удвічі нижчий ризик смерті протягом наступних 15 років у порівнянні з курцями.
Відмова від паління у 30, 40, 50 або 60 років дає можливість продовжити очікувану тривалість життя на 10, 9, 6 або 3 роки відповідно; до того ж стан здоров’я у таких пацієнтів кращий, ніж у курців.
Припинення цієї згубної звички актуально при будь-якому стані здоров’я, стажі та інтенсивності куріння. Медичні працівники всіх спеціальностей повинні сприяти тому, щоб їхні пацієнти кидали палити.
При відмові від паління активуються механізми самоочищення організму, і у колишніх курців з часом ризик багатьох пов’язаних з палінням захворювань знижується.
3. Динаміка поширеності куріння в Україні
ВООЗ у липні 2011 р. оприлюднила третій звіт щодо глобальної тютюнової епідемії. Зокрема, там наведені порівняльні показники щодо поширеності тютюнопаління в різних країнах світу станом на 2009 р. У попередньому звіті були наведені дані станом на 2006 р. За цей період позиція України суттєво змінилася. За стандартизованим показником поширеності куріння серед дорослих 2006 р. вона посідала четверте місце у світі, поступаючись лише Греції, Науру та Росії. У 2009 р. цей показник знизився, і тепер наша країна знаходиться на 29-му місці серед 147 інших країн. А щодо поширеності паління серед чоловіків, то в 2009 р. цей показник також знизився, і тепер Україна посідає 17-те місце.
У вересні 2010 р. був оприлюднений звіт за результатами дослідження «Глобальне опитування дорослих щодо вживання тютюну (The Global Adult Tobacco Survey, GATS) в Україні».
Зниження поширеності куріння відбувається завдяки двом процесам:
• припинення паління нинішніми курцями;
• зменшення ініціювання паління серед молоді.
Зниженню поширеності щоденного паління серед населення України у 2005-2010 рр. сприяли проведені заходи щодо контролю над вживанням тютюнових виробів: поступова заборона куріння на робочих і в громадських місцях, підвищення акцизів та цін на тютюнові вироби, запровадження великих, різноманітних за змістом попереджень про шкоду для здоров’я на сигаретних упаковках, надання допомоги у киданні куріння в окремих закладах охорони здоров’я.
Зниження поширеності тютюнопаління у 2005-2011 рр. стало одним із факторів зменшення смертності в нашій країні за цей період із 16,6 до 14,5 на 1000 осіб. Зокрема, смертність від хвороб органів дихання зменшилася з 0,59 до 0,39 на 1000 осіб, а систем кровообігу – з 10,34 до 9,63.
Для точної оцінки впливу паління на смертність та захворюваність потрібні дослідження з урахуванням інформації щодо вживання тютюнових виробів особами, які звернулися до закладів охорони здоров’я. Тому така інформація повинна бути включена до медичної облікової та звітної документації.
4. Оцінка потреби населення в допомозі у припиненні вживання тютюнових виробів в Україні
Опитування GATS стосувалося широкого кола питань і дало важливу інформацію щодо процесів відмови від вживання тютюнових виробів, що останніми роками відбувалися в Україні.
Із 67,9% осіб, які палять або виявили бажання до цього, відсоток охочих кинути палити був значно вищим у молодших вікових групах. Проте лише 7,5% респондентів повідомили, що планують зробити це упродовж найближчого місяця. Результати цього дослідження свідчать, що 7,8 млн теперішніх курців (6 млн чоловіків та 1,8 млн жінок) зацікавлені в тому, щоб припинити курити.
Дані опитування показали, що більше чверті (26%) тих, хто коли-небудь палив щоденно, перестали. Це означає, що 2010 р. в Україні було 3,8 млн осіб, які в минулому курили щодня, а зараз взагалі не курять.
Серед чоловіків частка курців, які припинили курити, збільшується з віком: від 15,5% серед 15-24-річних до 59,8% серед людей старше 65 років. Загалом 41,7% щоденних курців припинили вживати тютюнові вироби впродовж останніх п’яти років, 42,6% – десять або більше років тому. Частка тих, хто відмовився від паління упродовж останніх п’яти років, вища серед жінок (63,6%), ніж серед чоловіків (36,6%).
Двоє з п’яти (40,5%) курців (теперішніх та колишніх, які кинули палити упродовж останніх 12 міс) робили спробу відмовитися від куріння протягом минулого року. Проте тільки для 6,7% осіб ця спроба була успішною. Лише 10% усіх курців або 31% тих, хто протягом минулого року відвідував заклади охорони здоров’я, отримали від медиків пораду відмовитись від паління. Серед колишніх курців 85% не користувалися жодною допомогою, а консультації або поради отримали менше ніж 3%.
Результати попередніх опитувань також показали, що активність українських лікарів у консультуванні пацієнтів щодо припинення паління (принаймні 2005 р.) була дуже низькою: лише 25% осіб заявили про те, що їхній лікар запитував у них про куріння і рекомендував припинити, і тільки 2% респондентів було запропоновано допомогу. Лікарі здебільшого запитували в осіб старшого віку з нижчим рівнем доходів, які викурюють більше сигарет і є більш залежними від нікотину. Проте навіть нечисленні консультації мали позитивний ефект. Більшість тих, хто отримав пораду спеціаліста, перейшла від щоденного паління до епізодичного, що, як правило, є кроком до його припинення. Також ті, хто отримав пораду лікаря, з більшою переконливістю висловлювали намір кинути палити та мали кращі знання щодо його шкідливості, що також є позитивним результатом.
Як свідчать звіти обласних управлінь охорони здоров’я, у підрозділах наркологічної служби Житомирської, Закарпатської, Запорізької, Івано-Франківської, Кіровоградської, Одеської, Сумської, Харківської, Чернівецької, Чернігівської та інших областей запроваджено надання допомоги у припиненні тютюнопаління. У медичних закладах міста Луцька працюють кабінети, де надають спеціалізовану допомогу у відмові від куріння. У Сімферополі, Києві, Чернівцях, Житомирі, Запоріжжі, Ужгороді та деяких інших містах організовано роботу телефонних ліній з допомоги у припиненні паління.
5. Керівні принципи надання медичними працівниками допомоги у відмові від вживання тютюнових виробів
В Україні вже було розроблено та видано кілька посібників з надання допомоги у припиненні куріння. Для розробки представлених рекомендацій використано досвід практичного застосування цих посібників, а також рекомендації ВООЗ та узагальнені з точки зору доказової медицини рекомендації щодо фармакологічної та іншої підтримки при відмові від вживання тютюнових виробів, з якими можна ознайомитися на спеціалізованому сайті http://treatobacco.net у російськомовному варіанті. Також було використано сучасні рекомендації для медичних працівників щодо надання допомоги у припиненні куріння, видані в інших країнах, зокрема в США (2008), Австралії (2011), Великобританії (2006 та 2008), Нідерландах (2006) та Канаді (2011).
6. Переваги та можливості надання допомоги у припиненні куріння в закладах охорони здоров’я
Припинення куріння є сприятливим для здоров’я будь-якого курця та людей, які його оточують. Відмова від паління та інших форм вживання тютюну дає величезний оздоровчий ефект для організму. Тому припинення куріння – це не лише питання профілактики, його необхідно розглядати як одне з призначень пацієнту під час лікування будь-яких захворювань та проведення реабілітації.
Тютюнова залежність є хронічною хворобою, що часто потребує багаторазових втручань і кількох спроб припинити палити. Лише невелика частина курців здатна надовго відмовитися від паління з першої спроби, а більшість з них проходять через кілька спроб і зривів до того, як досягнуть мети. Існують методи допомоги, які ефективно підвищують шанси на успіх при відмові від куріння.
Є два основних шляхи збільшення кількості людей, що успішно припинили курити:
• підвищення ефективності існуючих методів лікування тютюнової залежності;
• збільшення кількості спроб припинення куріння.
Враховуючи те, що жоден з наявних методів лікування не дає гарантій на успіх та потребує певних коштів, збільшення кількості спроб відмови від паління залишається основною стратегією збільшення серед населення частки людей, які успішно відмовилися від куріння. Це особливо актуально для України, де препарати, що можуть підвищити вірогідність припинення паління, є або малодоступними, або занадто дорогими і де поки що майже відсутні спеціалізовані клініки, телефонні лінії та інтернет-ресурси.
Медичні працівники можуть відігравати ключову роль у тому, щоб підвищити частоту спроб припинення куріння, стимулюючи до цього всіх своїх пацієнтів, які палять. Курцям треба дати зрозуміти, що це нормально – здійснити кілька спроб; що саме такий досвід мають ті, хто успішно відмовився від куріння. До того ж медичні працівники можуть підвищити шанси на успіх кожної спроби, пропонуючи курцям найбільш ефективні для них методи відмови від паління. Тому основна рекомендація полягає в тому, що кожний медичний працівник будь-якої спеціалізації має настійливо радити кожному своєму пацієнту, який курить, відмовитися від цього. Така загальна порада має надаватися незалежно від віку, статі, стану здоров’я та стажу куріння. Огляди, що базуються на принципах доказової медицини, показують, що порада, яка надається лікарями, медсестрами, стоматологами та іншими фахівцями охорони здоров’я, допомагає курцям кинути палити. Хоча довша консультація (більше 10 хв) має вищу ефективність, ніж мінімальне втручання, навіть коротка порада (лише 3 хв або навіть півхвилини) має явні переваги. Результати дослідження показують, що більш ефективно витрачати час лікаря на короткі поради всім пацієнтам, які курять, ніж проводити довгі розмови про припинення куріння з кількома обраними пацієнтами. Тому всі працівники охорони здоров’я повинні систематично виявляти курців, оцінювати їхній статус щодо паління і радити їм відмовитися від цього, пропонуючи свою допомогу.
Дані опитувань свідчать, що далеко не всі медичні працівники радять своїм пацієнтам відмовитися від куріння. Виявлено цілий ряд причин, з яких вони утримуються від таких порад, проте кожна з них при уважному вивченні не є підставою для бездіяльності (табл. 1).
 |
7. Проведення короткої консультації для відмови від куріння
Наразі у всіх сучасних посібниках з допомоги у відмові від куріння рекомендується підхід «5 кроків», який був вперше запропонований у рекомендаціях клінічної практики США і представляє собою структуроване інтерв’ю на основі практики доказової медицини. Він був схвалений ВООЗ і сьогодні успішно використовується в багатьох країнах. Даний підхід дає змогу медичним працівникам надати відповідну допомогу кожному пацієнту, який курить. Цей 5-кроковий підхід англійською називається 5As (Ask, Assess, Advise, Assist and Arrange follow up). Українська версія має назву «ЗОНДО» (Запитати, Оцінити, Надати пораду, Допомогти, Організувати спостереження і підтримку). Підхід ЗОНДО грунтується на тому, що кожний медичний працівник має:
• запитати кожного пацієнта, чи він курить;
• оцінити бажання здійснити спробу припинити палити та визначити рівень нікотинової залежності;
• надати пораду всім пацієнтам відмовитися від куріння;
• допомогти курцеві безпосередньо та/або направити до відповідних служб;
• організувати спостереження і підтримку для пацієнта, який збирається відмовитися від паління.
7.1. Крок 1. Запитати всіх пацієнтів про куріння
Установам охорони здоров’я слід запровадити у медичній документації пацієнтів (амбулаторній карті, історії хвороби тощо) спеціальну графу або позначку щодо куріння. Результати досліджень показують, що введення такої графи:
• суттєво підвищує вірогідність короткої консультації курця медичним працівником;
• значно підвищує імовірність того, що курець здійснить спробу відмовитися від куріння.
Тому рекомендується, щоб кожного пацієнта при кожному відвідуванні медичної установи запитували про паління. Також потрібно, щоб інформація про куріння пацієнтів узагальнювалася. Це дасть можливість отримати локальні дані відносно поширення окремих хвороб у людей із різним статусом щодо паління.
Документувати статус можна просто: 1) курить; 2) припинив палити; 3) ніколи не курив. Проте лікар зможе надати пораду більш кваліфіковано, якщо збере більше відомостей щодо цих трьох основних статусів
Курці. Уточнити, що саме курять і скільки. Деякі пацієнти, які палять, наприклад, кальян або сигари, не вважають це шкідливим, і лікарю слід надати їм інформацію про шкоду від куріння таких виробів. Споживання некурильних тютюнових виробів теж є шкідливим, але оскільки в Україні вони майже не вживаються, можна обмежитися запитанням лише про паління. Разом з тим в деяких випадках (наприклад при захворюваннях ротової порожнини) доцільно поставити запитання і щодо некурильних тютюнових виробів. Запитувати курців про паління потрібно щонайменше щорічно.
Колишні курці. По-перше, слід похвалити їх за те, що вони кинули курити. По-друге, слід уточнити, скільки часу людина вже не палить; якщо відмова від цього відбулася нещодавно, доцільно уточнити, чи є у пацієнта через це проблеми, у подоланні яких лікар може допомогти. Запитувати колишніх курців про паління потрібно щонайменше щорічно протягом перших 5 років після відмови від куріння.
Некурці. Їх теж необхідно похвалити за те, що вони не палять. Далі доцільно запитати, чи не наражаються вони на пасивне куріння вдома або в інших місцях. Якщо так, слід порадити їм уникати пасивного паління, можливо, шляхом встановлення правил про його заборону там, де вони перебувають. Повторно періодично запитувати їх про паління потрібно лише якщо:
• вони є молодими людьми (до 25 років);
• у них виникли захворювання, які могли бути пов’язані з курінням;
• вони наражалися на пасивне паління, і лікар дав їм поради, як цього уникати.
7.2. Крок 2. Оцінити бажання здійснити спробу відмовитися від куріння та визначити рівень нікотинової залежності
Реакція пацієнта на пораду відмовитися від паління зазвичай залежить від того, наскільки він сам вже відчуває потребу у цьому. Проте розроблена американськими дослідниками модель стадій змін показує, що кожному курцю може бути запропонована допомога, просто її форми відрізняються залежно від стадії готовності пацієнта до відмови від паління. Для визначення стадії всім курцям незалежно від того, що саме і наскільки часто вони палять, необхідно поставити неконфронтаційне запитання, наприклад: що ви відчуваєте з приводу вашого куріння? У деяких випадках доцільно конкретизувати запитання: чи готові ви зараз відмовитися від нього?
Відповіді курців зазвичай можна узагальнити у три основні групи.
1. Я курю і не збираюсь відмовлятися.
2. Я думаю про те, що варто кинути палити, але не збираюся це робити найближчим часом.
3. Я хотів би відмовитися від куріння якнайскоріше.
Курці, які не збираються відмовлятися
Вони ще не відчувають шкоди від паління, тому необхідно привернути їхню увагу до конкретних симптомів погіршення їх стану здоров’я, що можуть бути викликані ним. Важливо, щоб при зверненні пацієнта кожний лікар знав, яким чином паління впливає на захворювання, на яких він спеціалізується. Наприклад, якщо хірург дасть чітку інформацію, наскільки воно може ускладнити хід і наслідки запланованої операції, то це може дуже швидко змінити наміри пацієнта щодо куріння.
Слід привернути увагу пацієнтів, які не бажають припинити курити, до конкретних наявних його наслідків для їх власного здоров’я. Також необхідно порадити їм не наражати інших людей на пасивне паління.
Курці, які поки що не планують відмовлятися від паління
Як правило, у таких осіб є розуміння шкідливості куріння, але є й особисті причини (бар’єри) для його продовження. Якщо ці причини не виявлені та не запропоновано способів подолання бар’єрів, годі очікувати, що пацієнт здійснить спробу відмовитися від паління. Кілька типових запитань можуть виявити ці бар’єри, і в такому разі лікар зможе дати пораду для їх подолання. Детальні рекомендації щодо роботи з такими пацієнтами наведено нижче (розділ 7.4).
Курці, які хочуть відмовитися від паління якнайскоріше. Таким людям необхідно дати конкретні поради щодо ефективних методів припинення паління, але для визначення того, які методи підходять конкретному курцю, слід виконати діагностику рівня нікотинової залежності.
Діагностика рівня нікотинової залежності і подальші рекомендації пацієнту
Хоча люди зазвичай палять заради нікотину, про що свідчить, наприклад, комерційний провал усіх спроб продавати безнікотинові сигарети, серед курців є ті, які не мають залежності від нікотину, і ті, у яких вона є дуже сильною. Залежність означає не те, що кинути курити неможливо, а те, що залежним курцям зробити це важче. Тому радити відмовитися від паління слід усім курцям, а визначати рівень залежності варто лише у тих, хто виявив готовність припинити палити.
Існує детальний тест Фагерстрема, що дає змогу досить детально визначати рівень нікотинової залежності, проте для короткої консультації достатньо двох-трьох запитань:
1. Через який час після прокидання ви викурюєте свою першу сигарету?
2. Скільки сигарет ви викурюєте протягом дня?
3. Якщо ви вже пробували кидати курити, чи відчували нестерпне бажання закурити або якісь нові неприємні відчуття (симптоми відміни)?
Якщо людина викурює першу сигарету протягом 30 хв після того, як прокинеться, викурює 20 або більше сигарет на день і відчуває зазначені симптоми відміни, то в нього наявна сильна залежність від нікотину і йому доцільно запропонувати препарати нікотинової замісної терапії (НЗТ) (див. розділ «Фармакотерапія»).
Якщо пацієнт викурює першу сигарету через кілька годин після прокидання або не палить в певні дні (у вихідні або у відпустці) чи години (наприклад лише на роботі або навпаки, лише в неробочі години); часто викурює лише кілька (2-5) сигарет на день, хоча в окремі дні може викурити 20 сигарет і більше; легко відмовлявся від паління, хоча потім знову починав, то в нього практично немає нікотинової залежності, і препарати НЗТ йому рекомендувати не потрібно. Курцям з легким або помірним рівнем нікотинової залежності (палять щодня, але інтервали між викурюванням сигарет і їх кількість сильно відрізняються в різні дні) препарати НЗТ рекомендувати можна, якщо пацієнт погоджується, що вони можуть йому допомогти. Однак якщо в нього є сумніви, не варто наполягати.
7.3. Крок 3. Надати пораду всім курцям відмовитися від паління
Дослідженнями доведено, що якщо різні медичні працівники повторюють короткі, наполегливі, позитивні поради щодо відмови від куріння (або висловлюють підтримку нещодавній спробі припинення паління), це значно підвищує шанси пацієнта на успіх. Тому всім курцям слід чітко, але не образливо радити відмовитися від паління.
За можливості варто персоналізувати пораду, наприклад: «Найкраще, що ви зможете зробити для того, щоб уникнути наступного серцевого нападу, – це відмовитися від куріння»; «Для того, щоб вам стало легше дихати, я щиро раджу відмовитися від куріння»; «Ви скоріше видужаєте і повернетеся додому, якщо перестанете курити».
7.4. Крок 4. Допомогти безпосередньо та/або направити до відповідних служб
Усім пацієнтам, незалежно від того, виявили вони бажання кинути палити чи ні, можна допомогти відмовитися від куріння. Проте форми та зміст цієї допомоги залежать як від потреб і уподобань самих курців, так і від наявності відповідних медичних препаратів та спеціалізованих служб.
Допомога пацієнтам, які поки що не бажають відмовитися від паління
Зверніть увагу пацієнтів на те, що стан їхнього здоров’я вже погіршився через куріння, і тому при відмові від нього вони будуть почувати себе краще. Порадьте їм не наражати свої родини та інших людей на вплив тютюнового диму. Коротко повідомте їм, що вони зможуть отримати допомогу, коли врешті вирішать відмовитися від куріння.
Допомога курцям, які поки що не наважуються відмовитися від паління
Медичним працівникам слід усвідомлювати, що у курців є підстави для сумнівів. Більшість з них вже пробувала відмовитися від паління, але зазнала невдачі. Однак є чимало людей, які курили в минулому, мали аналогічні сумніви та перепони, але успішно подолали їх. Курцям, які вагаються, необхідно допомогти виявити власні сумніви і запропонувати успішні методи їх подолання. На даному етапі важливо не те, як саме людина буде відмовлятися від паління, а чи наважиться вона здійснити таку спробу.
Тому пацієнтів потрібно стимулювати до такої спроби, наприклад за допомогою мотиваційного інтерв’ю. Хоча таке інтерв’ю вимагає більше часу, ніж коротка консультація, це є перевіреною консультаційною технікою. Вона базується на встановленні партнерських взаємин між лікарем і пацієнтом для виявлення та подолання сумнівів останнього щодо своєї поведінки (в даному випадку куріння). Мотиваційне інтерв’ю – це пряме, неконфронтаційне спілкування, що зосереджене на потребах пацієнта і має за мету підвищити його мотивацію до змін. Під час такого інтерв’ю використовують відкриті запитання (тобто на які не можна відповісти «так» чи «ні» або обрати відповідь із запропонованого переліку), висловлювання пацієнта сприймаються з розумінням і повагою, зусилля більше спрямовані на виявлення можливостей для змін, а не перепон для них.
Проведення мотиваційного інтерв’ю може вимагати спеціальної психологічної підготовки, і тому не всі лікарі наважуються його використовувати. Більш проста стратегія підвищення мотивації пацієнта до відмови від паління називається 5R (Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition) і має українську версію під назвою «Стратегія 5П» (Персоналізація, Попередження, Позитиви, Перепони, Повтори).
Персоналізувати причини припинення куріння. Людина буде більш мотивована до припинення куріння, якщо зрозуміє, що це потрібно не взагалі та колись, а конкретно для неї і зараз. Тому порада припинити курити має бути обгрунтована персональною ситуацією пацієнта – його станом здоров’я, економічною ситуацією (не вистачає грошей на потрібні ліки, але є на сигарети), сімейними обставинами (наприклад наявністю дітей у домі) та іншими важливими саме для цього пацієнта обставинами.
Попередити про ризики негативних наслідків продовження куріння. Тут важливо не просто перелічити всі пов’язані з палінням хвороби, а пояснити, що у разі розвитку таких захворювань пацієнт не зможе вільно пересуватися, його родина змушена буде доглядати за ним. Також необхідно розповісти, що його паління наражає інших людей на ризик пасивного куріння, пожежі тощо.
Підкреслити позитивні наслідки припинення куріння. Позитивних наслідків відмови від паління досить багато, і необхідно зосередитися на тих, які мають особливу цінність для пацієнта: можливість мати здорових дітей, гарний приклад для нащадків, економія коштів (можна швидко разом підрахувати економію за рік, якщо він припинить курити).
Перепони: виявлення і способи подолання. На даному етапі важливо не демонструвати весь перелік причин для відмови від куріння, оскільки в такому випадку пацієнт вибере ті, які для нього насправді не є важливими. У таблиці 2 перелічено кілька типових сумнівів і перепон тих, хто не наважується спробувати відмовитися від куріння, і представлені стратегії їх подолання.
 |
Повторювати пораду припинити курити. При кожному візиті такого пацієнта слід повторно мотивувати його до здійснення спроби відмови від куріння. Якщо він намагався і зазнав невдачі, необхідно пояснити, що більшість людей, які успішно кинули палити, також мали кілька невдалих спроб, але вони використали власний досвід для того, щоб врешті досягти успіху.
Допомога пацієнтам, які вирішили відмовитися від куріння найближчим часом
Таких пацієнтів слід похвалити за цей намір і пояснити їм, що вони повинні повністю відмовитися від куріння. Деякі з них вважають достатнім зменшити кількість сигарет, перейти на сигарети з більш низьким вмістом смол і нікотину або замість сигарет курити сигари чи кальян. Лікар має пояснити, що жодне з цих рішень не роз’вязує проблеми зі здоров’ям і необхідно повністю відмовитися від вживання будь-яких тютюнових виробів.
Складання плану припинення куріння
Хоча деякі курці здатні відмовитися від цієї згубної звички без підготовки, все ж таки варто продумати, як підготуватися до подолання типових проблем, що можуть виникнути при цьому. Пацієнту рекомендується:
• прибрати зі свого дому, машини, інших місць тютюнові вироби, щоб вони не провокували його закурити;
• попросити підтримки у членів родини та друзів, особливо тих, хто курить, щоб вони не провокували його знову закурити;
• якщо у людини є ознаки нікотинової залежності, слід заздалегідь придбати відповідні препарати (див. розділ «Фармакотерапія») і ознайомитися з тим, як їх використовувати.
Необхідно разом із пацієнтом оцінити, скільки часу потрібно для виконання зазначених дій і, зважаючи на це, визначити дату відмови від куріння. Не слід відкладати цю дату, краще призначити її на той день, коли очікується найменше стресових ситуацій, наприклад у неділю.
Визначення альтернатив курінню
Зазвичай людина палить у певних ситуаціях, іноді майже автоматично. Щоб такі ситуації не створювали зайвого стресу, потрібно до повної відмови від куріння знайти власні альтернативи поведінки у кожному з таких випадків. Для цього необхідно взяти аркуш паперу, на одній половині зверху написати: «Зазвичай я курю…», на іншій – «Замість куріння я буду…». При викурюванні кожної сигарети протягом дня необхідно записувати на першій половині аркуша, в якій ситуації це відбувалося, на другій – привабливу для себе альтернативу. Заповнення такого аркуша може потребувати кількох днів, що позначиться на даті відмови від куріння, проте знайдені альтернативи допоможуть легше пройти процес відвикання від паління.
Як відмовлятися від куріння – відразу чи поступово?
Якщо пацієнт вперше відмовляється від куріння, краще рекомендувати йому зробити це відразу. Це прискорює процес і дозволяє уникнути стресів, пов’язаних з очікуванням часу, коли можна викурити наступну сигарету. Однак якщо він вже намагався припинити палити відразу, проте зірвався, то варто спробувати наступного разу поступово зменшувати кількість викурених за добу сигарет. При цьому слід дотримуватися чіткого плану, визначити, у який саме день ця кількість досягне нуля. Такий спосіб також допоможе встановити, в яких ситуаціях було найважче відмовлятися від куріння, і приділити їм більше уваги в пошуку альтернатив. Лікар також може:
• запропонувати листівки або брошури з порадами щодо відмови від паління (за наявності);
• направити до спеціалізованих кабінетів або порадити зателефонувати на спеціалізовану телефонну лінію допомоги у припиненні куріння (якщо такі працюють у даній місцевості і лікар має про них позитивну інформацію);
• запропонувати придбати в аптеці відповідні препарати.
7.4.1. Фармакотерапія
Вживання тютюнових виробів може викликати сильну фізичну залежність. Фізична залежність від будь-якої речовини не означає, що людині стає добре, коли вона потрапляє до організму; це значить, що їй стає погано, коли така речовина перестає надходити до організму. Залежність при вживанні тютюнових виробів викликає саме нікотин, проте шкодять головним чином інші речовини тютюну і тютюнового диму: смоли, чадний газ тощо.
Розуміння природи нікотинової залежності є основою для застосування НЗТ. Вона полягає в тому, що в організм потрапляє контрольована доза нікотину, але без смол та інших шкідливих речовин.
7.4.1.1. Нікотинова замісна терапія
НЗТ існує у кількох формах: нікотинова жувальна гумка, інгалятор, жувальні таблетки, сублінгвальні таблетки, назальні спреї та пластир (шість видів виробів) і є ефективною для людей, які намагаються припинити курити. На початку 2012 р. в Україні офіційно зареєстровані такі препарати НЗТ, як жувальна гумка (нікотинелл та нікоретте) з різними смаками та пластир нікоретте. Діючою речовиною в усіх цих лікарських засобах є нікотин. Оскільки при відмові від вживання тютюнових виробів після тривалого періоду їх щоденного застосування може виникати характерний синдром відміни нікотину (прояви дисфорії або депресії; безсоння; дратівливість; фрустрація або агресивність; неспокій; порушення здатності концентрувати увагу, нетерпимість; розлади з боку серця; підвищення апетиту або збільшення маси тіла), призначення препаратів із вмістом нікотину допомагає подолати його клінічні симптоми.
Препарати НЗТ можна рекомендувати приймати перед спробою припинення куріння. Також вони можуть допомогти у тих випадках, коли пацієнт поступово зменшує кількість викурених щодня сигарет.
Було проведено більш ніж 90 досліджень за участю осіб, які викурюють понад 10 сигарет в день, у яких порівняли різні форми НЗТ з контролем. Усі НЗТ мають схожу ефективність, а вибір конкретної форми може грунтуватися на сприйнятливості до побічних ефектів, уподобаннях пацієнта і доступності препаратів.
В Україні в аптеках наявний безрецептурний препарат НЗТ нікоретте у таких формах: жувальна гумка, пластир та інгалятор.
Нікотинова жувальна гумка
У процесі жування гумки нікотин повільно вивільняється й абсорбується у порожнині рота. Кількість нікотину, що всмоктується, залежить від кількості вивільненого нікотину та його втратах при ковтанні. Системна біодоступність проковтнутого нікотину незначна внаслідок його утилізації. Швидке досягнення високого рівня нікотину, що спостерігається при палінні, малоймовірне при вживанні нікотинової жувальної гумки. Максимальна концентрація в крові досягається через 30 хв жування і на той час подібна до такої, що досягається через 20-30 хв після викурювання сигарети середньої міцності. Для курців із вираженою залежністю (можуть прокидатися вночі, щоб покурити, викурюють понад 20 сигарет на день) більше підходить жувальна гумка з дозуванням 4 мг нікотину, ніж 2 мг.
Зазвичай 1,4 мг нікотину вивільняється з гумки 2 мг і 3,4 мг нікотину – з гумки 4 мг. Розрахунок дозування нікотинової жувальної гумки такий: на день призначають стільки міліграмів нікотину у жувальній гумці, скільки сигарет на день людина зазвичай викурює. Наприклад, якщо людина викурювала 12 сигарет на добу, їй можна рекомендувати шість гумок по 2 мг нікотину; якщо 30 сигарет – то 7-8 гумок по 4 мг нікотину. Потім слід поступово зменшувати кількість жувальної гумки. Застосування препарату припиняють тоді, коли добове споживання гумки знизиться до 1-2 штук. Тривалість терапії визначається індивідуально. У разі повної відмови від куріння препарат приймають щонайменше протягом 3 міс.
Важливо звернути увагу пацієнта на процес ретельного та повільного жування гумки. Кожну гумку слід повільно розжовувати протягом приблизно 30 хв, роблячи паузи, до появи сильного смаку нікотину або помірного відчуття пекучості. Після цього жування необхідно припинити, покласти гумку між яснами та щокою до зникнення смаку нікотину та відчуття пекучості, потім знову повторити процедуру.
Крім того, якщо медичний працівник рекомендує курцеві безрецептурний препарат НЗТ, важливо звернути увагу на те, що в коробці можна знайти детальну інструкцію, яка містить багато додаткової інформації щодо найефективнішого його застосування.
Нікотиновий пластир трансдермальний
Пластир різних виробників може мати різний вміст нікотину. Препарати, зареєстровані в Україні, забезпечують всмоктування 15 та 25 мг нікотину за 16 год.
Курцям із високим ступенем залежності необхідно застосовувати пластир з найвищою дозою нікотину.
Пластир наклеюють вранці та знімають перед сном. Його наносять на суху, чисту, позбавлену волосся та непошкоджену ділянку шкіри на тулубі, руках чи стегнах. Для зниження ризику місцевого подразнення трансдермальний пластир слід наклеювати по черзі на різні ділянки шкіри.
Після його нанесення необхідно ретельно вимити руки, щоб уникнути подразнення очей внаслідок залишків нікотину на пальцях.
Час досягнення максимальної концентрації нікотину в плазмі крові після застосування пластиру становить приблизно 9 год. Максимальна концентрація в плазмі крові спостерігається в другій половині дня/ввечері, коли ризик повернення до паління найвищий.
Нікотиновий інгалятор
Хоча інгалятор офіційно не зареєстрований в Україні, його іноді завозять із Росії. Як і жувальну гумку, інгалятор можна використовувати в будь-який час, коли з’являється бажання закурити. Однак порівняно з гумкою, його застосування більш схоже на паління сигарети. Інгалятор також здатний задовольнити потребу курця підносити сигарету до рота. Такий інгалятор виглядає як мундштук. Усередині нього знаходиться змінна нікотинова капсула. Головним побічним ефектом застосування є подразнення в роті та горлі.
Комбінування препаратів НЗТ
Використання двох різних форм НЗТ може підвищити шанси на успіх припинення куріння, створюючи більш високі концентрації нікотину в крові. Проте це підвищення при комбінуванні різних видів НЗТ відбувається, ймовірно, через застосування двох різних систем надходження: одна пасивна, а інша вільна. Використання пластиру дає змогу забезпечити базову концентрацію нікотину, а додаткове застосування жувальної гумки або інгалятора при посиленні тяги може забезпечити кращий контроль симптомів відміни нікотину.
При високому рівні залежності лікування слід починати із використання одного пластиру з силою дії 25 мг за 16 год/доб у поєднанні з жувальною гумкою по 2 мг. Розрахунок дози проводять, базуючись на кількості викурених сигарет на добу. Якщо людина викурює, наприклад, 40 сигарет, це дорівнює в середньому 40 мг нікотину – з них 25 мг буде надходити з пластиру, а 15 мг – за рахунок жування 7-8 гумок. Проте небагато людей викурює 40 сигарет на день. У більшості випадків достатньо 5-6 подушечок. При меншій залежності можна також застосувати пластир з більш низькою дозою нікотину. Зазвичай тривалість лікування становить 6-12 тиж. Потім дозу нікотину слід поступово знижувати.
Обмеження НЗТ
НЗТ не рекомендується пацієнтам відразу після інфаркту міокарда, хворим із тяжкою аритмією, ускладненням стенокардії, а також вагітним жінкам і тим, хто годує грудьми.
Препарати НЗТ також мають деякі побічні ефекти, наприклад від нікотинового пластиру можуть виникнути локалізовані подразнення шкіри, характерні почервоніння, свербіж або опіки під пластиром.
Засоби НЗТ слід рекомендувати лише тим пацієнтам, які мають ознаки фізичної залежності від нікотину.
Призначати препарати НЗТ з обережністю необхідно особам, які мають ниркову недостатність, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, вагітним або під час годування грудьми. У цих випадках може знадобитися зниження дози. Проте оскільки альтернативою НЗТ є куріння сигарет, що означає надходження вищих концентрацій нікотину, а також комбінації його з чадним газом та смолами, нікотин з НЗТ в усіх цих випадках можна розглядати як менш шкідливий варіант.
7.4.1.2. Препарати, що рекламуються як альтернативні форми НЗТ
Окрім офіційно зареєстрованих в Україні препаратів нікоретте та нікотинел, на ринку та в інтернеті регулярно з’являються препарати, що містять нікотин. Як правило, ці форми не пройшли відповідних випробувань і, можливо, навіть не зареєстровані як лікарські засоби. Федеральна агенція США попередила продавців нікотинових льодяників і бальзаму для губ, що їх продукція є незаконною і нікотинова вода в пляшках є недозволеним засобом.
Найбільш відомим з таких препаратів є так звані «електронні сигарети». Ці вироби являють собою металеві трубки, в які вкладається картридж з нікотином і батарейка. Батарейка нагріває картридж, внаслідок чого нікотин випаровується, і користувач може вдихати пари нікотину. Хоча такий метод нагадує НЗТ, ВООЗ у своїх документах зазначила, що немає доказів того, що електронні сигарети є ефективним засобом припинення куріння і що вживання даних виробів безпечне для людей. В Україні електронні сигарети не зареєстровані як лікарські засоби і продаються як товар під кодом УКТ ЗЕД 8542, що означає «Схеми інтегровані електронні та електронні мікромодулі». МОЗ у своєму офіційному прес-релізі від 23.03.2010 р. рекомендувало утримуватися від придбання та вживання так званих «електронних сигарет», оскільки ці вироби не є безпечними для здоров’я і не пройшли відповідних випробувань в Україні.
7.4.1.3. Безнікотинові препарати для допомоги у припиненні куріння
Бупропіон (відпускається під торговою маркою зибан) надає ефективну допомогу при припиненні куріння, а також у профілактиці повернення до нього. Ефективність препарату посилюється в умовах поведінкового консультування. Доведено, що він більше підвищує ймовірність відмови від паління у порівнянні з плацебо та подвоює шанси тривалого припинення куріння. Невідомо, чи має бупропіон вищу ефективність, ніж НЗТ. Результати деяких досліджень вказують на переваги бупропіону у порівнянні з НЗТ, однак його призначення передбачає врахування багатьох протипоказань та побічних ефектів, і тому він не є провідним у НЗТ. Вибір між НЗТ та бупропіоном залежить від уподобань пацієнта, протипоказань, вартості та доступності препарату. Якщо деякі форми НЗТ є доступними без рецепта, курці скоріш за все спочатку спробують їх.
Ефективність бупропіону не пояснюється його дією як антидепресанту; він однаково ефективний як у курців з депресією в анамнезі, так і без неї. Зибан є рецептурним препаратом і має певні протипоказання до його використання, наприклад при судомах в анамнезі. Хоча судоми як побічний ефект спостерігаються рідко, необхідно враховувати, що ризик їх виникнення зростає при одночасному призначенні препаратів, які знижують поріг судомної готовності головного мозку. Також варто мати на увазі, що бупропіон є інгібітором ферментів і на фоні його прийому може підвищуватися концентрація у крові антидепресантів, препаратів антиаритмічної та антипсихотичної дії, якщо їх вживає пацієнт. Як свідчать результати спостережень, застосування бупропіону має перевагу в онкологічних хворих, оскільки підвищує енергетичний обмін та знижує ризик блювання.
В Україні зибан був офіційно зареєстрованим препаратом у 2001-2006 рр., потім його реєстрацію не було продовжено, однак тепер у наших інтернет-аптеках пропонують зибан польського виробництва. Враховуючи малу доступність і високу вартість зибану в Україні, лікарям не варто за власною ініціативою рекомендувати його курцям. Однак якщо пацієнт виявить бажання застосувати даний препарат, слід підтримати його в цьому. Разом із тим необхідно врахувати наявність протипоказань, що вказані в інструкції з використання.
Варениклін (офіційно зареєстрований в Україні під торговою маркою чемпікс) – це частковий агоніст a-4-b-2-н-холінергічних нікотинчутливих рецепторів мезолімбічної системи. Механізм дії препарату пов’язують із підтримкою рівня дофаміну завдяки його властивостям як агоніста нікотинчутливих рецепторів, що зменшує прояви синдрому відміни, а також зі зменшенням підкріплення, пов’язаного з продовженням куріння, – як антагоніста нікотинчутливих рецепторів. У випробуваннях було продемонстровано істотну дію вареникліну щодо довгострокового утримання від куріння і підвищення шансів на успіх утричі (22% пацієнтів, які приймали цей препарат, не палили протягом 12 міс). Результати рандомізованих контрольованих досліджень вказують на переваги вареникліну щодо припинення паління не лише у порівнянні з плацебо, але також із НЗТ та бупропіоном.
Деякими дослідженнями доведено ефективність вареникліну у профілактиці зриву. Поки що не проводилося випробувань, які б дали змогу зробити висновки щодо ефективності комбінування вареникліну з НЗТ або бупропіоном. Це новий препарат, і в більшості країн його почали застосовувати у 2006 р. Чемпікс затверджений в Україні наказом МОЗ від 19.02.2009 р. №107 і є рецептурним лікарським засобом, оскільки має деякі протипоказання. Зокрема, він не рекомендується хворим, які мають психічні розлади, оскільки може впливати на настрій пацієнта, зумовлюючи розвиток депресії та появу суїцидальних думок. Однак у цілому варениклін розглядають як новий перспективний препарат, що дає можливість кинути курити тим пацієнтам, які не могли це зробити, зокрема через побічні ефекти НЗТ або бупропіону.
Лікування рекомендують починати за тиждень до дати припинення куріння і поєднувати із поведінковим консультуванням. Дозування підбирають таким чином, щоб мінімізувати прояви нудоти. Рекомендовано приймати 0,5 мг одноразово протягом 1-3 днів; потім 0,5 мг два рази на день протягом 4-7 днів; 1 мг дворазово, починаючи з 8-го дня. Після відмови від паління рекомендують підтримувальну терапію протягом 12 тиж.
Цитізин – це речовина, отримана з рослини Cytisus laborinum. Подібно вареникліну, це частковий агоніст нікотинчутливих рецепторів. Препарат, що містить цитізин, офіційно зареєстрований в Україні під назвою табекс, який виготовляється в Болгарії. Табекс вже багато років використовують для припинення куріння в деяких східноєвропейських країнах, у т.ч. в Україні. Хоча з приводу табексу було проведено менше контрольованих клінічних випробувань, ніж щодо інших перелічених вище препаратів, є підстави вважати, що він допомагає відмовитися від паління. На відміну від інших лікарських засобів табекс досить дешевий. Однак невідомо, чи здатний цей препарат викликати залежність, побічні ефекти та яким є його рівень безпеки.
Табекс застосовують внутрішньо за такою схемою: перші три дні 6 разів на добу (кожні 2 год) по 1 таблетці при одночасному зменшенні кількості викурюваних сигарет. Якщо результат є незадовільним, лікування припиняється і може бути відновлене через 2-3 міс. При позитивному ефекті лікування продовжують за такою схемою: з 4-го по 12-й день – по 1 табл. кожні 2,5 год (5 табл/доб); з 13-го по 16-й день – по 1 табл. кожні 3 год (4 табл/доб); з 17-го по 20-й день – по 1 табл. кожні 5 год (3 табл/доб); з 21-го по 25-й день – по 1-2 табл./доб. Остаточно припинити курити пацієнт має до п’ятого дня від початку лікування.
Побічні дії, які часто виникають на початку лікування табексом, такі: зміна смакових відчуттів і апетиту, сухість у роті, головний біль, запаморочення, тремтіння, безсоння, сонливість, підвищена дратівливість, міалгія, біль у грудній клітці, біль у животі, нудота, закреп, пронос, тахікардія, незначне підвищення артеріального тиску, зниження ваги, пітливість. Більшість небажаних ефектів зникає у ході лікування. Табекс протипоказаний для застосування при гострому інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії, серцевій аритмії, нещодавно перенесеному судинно-мозковому захворюванні, атеросклерозі, вагітності та годуванні грудьми. Відносними протипоказаннями для його прийому є деякі форми шизофренії, хромафінні пухлини надниркової залози, а також симптоми гастроезофагеального рефлюксу.
Також в Україні офіційно зареєстрований гомеопатичний препарат табакум-плюс. В інструкції до застосування зазначено, що він не має протипоказань. Відомостей про проведення досліджень для визначення його ефективності не виявлено.
В аптеках та інтернеті пропонуються й інші лікарські засоби, не зареєстровані МОЗ України (нікотинет, корріда+ тощо) як такі, що допомагають у припиненні куріння. Щодо цих препаратів дослідження не проводилися, а тому немає підстав рекомендувати їх курцям. Проте якщо пацієнт сам заявляє, що якийсь із цих препаратів допоможе йому відмовитися від куріння, не варто забороняти їх використання, оскільки завдяки ефекту плацебо курці також можуть припинити палити.
Деякі лікарі використовують методи аверсивної терапії – полоскання слизової оболонки рота розчинами ляпісу, таніну тощо. Проте в огляді методів допомоги у відмові від тютюнокуріння підкреслено, що аверсивні методи не мають доказів ефективності.
7.4.1.4. Альтернативні медичні методи
Окрім рекомендованих вище, для допомоги при відмові від куріння використовуються і такі методи, як гіпнотерапія, акупунктура, точковий масаж, лазерна терапія й електростимуляція. Результати проведених досліджень показали, що вони не є більш ефективними щодо тривалого утримання від куріння, ніж плацебо. Деякі українські фахівці, які практикують, наприклад, голкорефлексотерапію, вважають своє лікування досить ефективним, проте невідомо, що чинить більший ефект: психологічний вплив конкретного фахівця чи метод лікування як такий. Пацієнтам, які самостійно виявили бажання спробувати використати будь-який із цих методів, не слід перешкоджати, оскільки також може спрацювати ефект плацебо.
7.4.1.5. Психологічно-поведінкові методи допомоги
Для допомоги при відмові від куріння широко задіюють методи, в яких не використовують медичні препарати або лікувальні процедури. Вони мають форму індивідуальних або групових консультаційних занять, спрямованих на допомогу у зміні поведінки. Найбільш відомими з них в Україні є заняття за методом Аллена Карра і методом Геннадія Шичка. Вже багато людей успішно відмовилися від паління за допомогою цих методів, проте основна проблема полягає в тому, що їх ефективність більшою мірою залежить від того, хто проводить заняття, ніж від методу як такого. Пацієнтам можна рекомендувати такі заняття, у разі якщо лікарю відомо про ефективну роботу конкретного такого фахівця.
7.4.1.6. Спеціалізовані кабінети або спеціалізовані телефонні лінії допомоги у припиненні куріння
Такі кабінети та телефонні лінії зазвичай використовують у методах, які були описані вище, проте фахівці цих кабінетів і ліній зазвичай мають більше часу і досвіду для ефективної допомоги, ніж звичайний медичний працівник. На жаль, вони існують лише в деяких містах, і не скрізь їхні працівники пройшли відповідну підготовку. Тому лікарю необхідно пересвідчитися у професіоналізмі фахівців таких кабінетів і ліній, перш ніж рекомендувати їх.
* Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua.
* Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua.
/thumbs/widget_PA_2012_09-10_55d1a9e07b550e2f4eaafc72b941bc7f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2012_07-08_1fcb86c0033c9fbcde5abc20798e1972.jpg)
/thumbs/widget_PA_2012_05-06_4e19d559f0f26b2be02fb1a08f26e9ae.jpg)
/thumbs/widget_PA_2012_03-04_b40925d5186998567e787db215cb5835.jpg)
/thumbs/widget_PA_2012_01-02_7aa35ca222abafc65d62cde86b468aac.jpg)
