Article types:
Standards of treatment
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна [спеціалізована] медична допомога, медична реабілітація)»
Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 (продовження)
Untitled
Продовження. Початок читати тут
А.2.1.4. Для лікарів загальної практики – сімейних лікарів
Положення протоколу
1. Первинна та вторинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику. Необхідні дії визначаються уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги (УКПМД) «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України.
2. Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики – сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
При підозрі на ГПМК згідно з даним УКПМД необхідно:
• швидко зібрати анамнез (п. А.2.1.3, пп. 2);
• провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику (п. А.2.1.3, пп. 3);
• надати першу медичну допомогу (п. А.2.1.3, пп. 4);
• забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта на вторинний етап спеціалізованої допомоги (п. А.2.1.3, пп. 5).
А.2.2. Для установ, що надають вторинну стаціонарну допомогу
А.2.2.1. Організація надання медичної допомоги
Положення протоколу
1. Усі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі, тяжкості захворювання.
2. Пацієнтів з підозрою на ГПМК госпіталізують у:
• спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів;
• відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги;
• багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування.
3. ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
• проведення методів нейровізуалізації – комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ);
• проведення моніторингу вітальних функцій;
• виконання лабораторного контролю;
• надання допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом.
4. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, збереже час в межах «вікна терапевтичних можливостей» для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).
5. ЛПМД доводиться до відома медичного персоналу кожного підрозділу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з ІІ, у письмовому вигляді.
Обгрунтування
Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях знижує летальність (на 20%), загальну смертність та інвалідність, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за ними на всіх етапах надання медичної допомоги.
Основні компоненти медичної допомоги в спеціалізованих інсультних відділеннях
• Діагностичне обстеження для встановлення типу та підтипу інсульту.
• Рання оцінка стану хворого та визначення необхідного обсягу лікування, реабілітації, профілактики та догляду.
• Ведення пацієнтів в гострому періоді, що включає: ранню мобілізацію, профілактику ускладнень, базисну та диференційовану терапію.
• Забезпечення виконання реабілітації за участю координованої роботи МДК фахівців.
• Підготовка пацієнта до виписки та надання індивідуального плану профілактики повторного інсульту і корекції виявлених серцево-судинних факторів ризику.
• Розробка та надання тривалої (не менше року) програми мультидисциплінарної реабілітації після виписки на подальші рівні медичної допомоги.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Організація відділень з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом та ТІА, які створюються в ЗОЗ та мають у своїй структурі діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання такої допомоги; штат спеціалістів, спеціально підготовлених для надання допомоги пацієнтам з інсультом.
2. Створення та впровадження ЛПМД (маршрут хворого), що регламентує взаємодію підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в даному медичному закладі (відділенні); необхідні дії та час при госпіталізації, діагностиці, виконанні спеціалізованого лікування (системного тромболізису) у пацієнта з ІІ та ТІА в кожному конкретному медичному закладі.
3. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом із залученням фахівців МДК. МДК складається з підготовленого медичного та педагогічного персоналу, забезпечує міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (в т.ч. ускладнень). Учасники МДК регулярно (не менше одного разу на тиждень) збираються для обговорення проблем хворого, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи з його клінічного стану та функціональних можливостей, планують виписку пацієнта на подальші етапи лікування та реабілітації.
А.2.2.2. Діагностика
Положення протоколу
1. Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в першочерговому порядку (в межах 24 год від початку симптомів).
2. Особи, які є кандидатами для проведення системного тромболізису, проходять нейровізуалізацію позачергово!
3. Лабораторні та інструментальні обстеження проводяться для уточнення клінічного стану хворого, призначення лікування, а також для виявлення підтипу інсульту для призначення диференційованої вторинної профілактики інсульту (детальна класифікація підтипів інсульту наведена в адаптованих клінічних настановах).
4. Пацієнтам з інсультом та ТІА рекомендоване 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ після гострого періоду інсульту за наявності аритмій та невстановленого підтипу інсульту.
Обгрунтування
1. Важливим фактором для визначення тактики лікування пацієнта з ГМПК є невідкладне проведення діагностики та визначення типу інсульту.
2. Діагностична нейровізуалізація (КТ або МРТ) – метод, який дає можливість провести диференційну діагностику (у т.ч. ранню) та визначити тип ГПМК (ішемічний чи геморагічний). Здебільшого початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна спіральна комп’ютерна томографія.
3. Попереднє повідомлення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та зберігає час для надання подальшої медичної допомоги.
4. Пацієнти з ГПМК, які перебувають у межах «вікна терапевтичних можливостей», повинні мати пріоритет перед іншими хворими при проведенні методів нейровізуалізації, оскільки час має вирішальне значення для проведення ефективного лікування.
5. Обстеження пацієнтів з ТІА має також бути терміновим (в межах 48 год), тому що до 10% цих хворих переносять інсульт у межах наступних 2-7 днів.
6. Патологія серця, що часто зустрічається у пацієнтів з інсультом, може бути причиною виникнення ГПМК.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові невідкладні
1. 3бір анамнезу.
1.1. Збір анамнезу захворювання.
• Лікар, який оглядає пацієнта, повинен точно визначити час початку захворювання. Якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, початком слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у звичайному стані – без симптомів інсульту. Необхідно визначити, чи є хворий потенційним кандидатом на проведення сТЛТ.
• У разі виявлення особи, яка є кандидатом для проведення сТЛТ, подальші дії медичного персоналу регламентуються УКПМД «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна [спеціалізована] медична допомога)».
• Установити скарги та клінічний перебіг симптомів захворювання.
1.2. Збір анамнезу життя.
Виявлення судинних факторів ризику інсульту (ТІА), таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, ЦД, інфаркт міокарда або ГПМК в минулому.
1.3. Сімейний анамнез.
1.4. Медикаментозний анамнез.
Перелік ліків, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти, нестероїдні протизапальні засоби, антигіпертензивні засоби тощо).
1.5. Наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.
1.6. Перенесені травми, оперативні втручання.
1.7. Шкідливі звички (паління, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).
2. Фізичне обстеження.
2.1. Вимірювання АТ на обох руках (у разі якщо наповнення пульсу на променевих артеріях відрізняється).
Якщо АТ на руках істотно відрізняється (більше ніж на 10-15 мм рт. ст.), це може свідчити про дисекцію аорти, оклюзійно-стенотичні ураження підключичних артерій, брахіоцефального стовбура, хворобу Такаясу.
2.2. Вимірювання частоти серцевих скорочень (ЧСС).
2.3. Вимірювання температури тіла.
2.4. Вимірювання ЧД.
2.5. Вимірювання маси тіла.
2.6. Вимірювання зросту, обхвату талії (ОТ).
3. Огляд органів та систем.
Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:
• голові та шиї (ознаки травми);
• язику (прикуси);
• ногам (набряки);
• кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз);
• аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми);
• пальпації пульсу на артеріях стоп.
4. Неврологічне обстеження.
Повинно проводитися в повному обсязі, але не забирати багато часу. Найважливішою ознакою ГПМК та ІІ є вогнищеві неврологічні симптоми, що з’явилися гостро (протягом хвилин, годин).
Особливості проведення неврологічного обстеження
Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 год з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає у діагностиці крововиливу в мозок (особливо за неможливості нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби згідно з додатком № 5.
5. Інструментальні дослідження.
Обов’язкові термінові:
• нейровізуалізаційне дослідження головного мозку (КТ/МРТ).
• ЕКГ.
• пульсоксиметрія (моніторинг).
6. Лабораторні дослідження.
Обов’язкові термінові
Визначення рівня глюкози.
7. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.
7.1. Діагноз інсульту може бути сумнівним у разі тяжких загальномозкових симптомів (кома) або наявності ізольованих неврологічних порушень, таких як вестибулярні розлади (запаморочення, нудота, блювання), розлади ходи (атаксія), порушення мовлення (дизартрія), за відсутності інших вогнищевих симптомів.
7.2. При сумнівності діагнозу ІІ необхідно виключити такі захворювання, як:
• геморагічний інсульт (внутрішньочерепний крововилив);
• черепномозкова травма;
• метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
• пухлинні ураження головного мозку;
• ідіопатична невропатія лицьового нерва (параліч Белла);
• коми різної етіології;
• гостра інтоксикація (ліки, алкоголь, наркотичні засоби, інші токсини);
• інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок;
• гостра периферична вестибулопатія;
• вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тодда);
• синкопальний стан;
• транзиторна глобальна амнезія;
• вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність).
7.3. При виявленні симптомів порушення мозкового кровообігу, які зберігаються кілька хвилин чи годин, необхідно на підставі клінічних проявів та результатів додаткових досліджень (МРТ, ультразвукова доплерографія, ЕКГ, ехокардіографія [ЕхоКГ]) виключити або підтвердити діагноз ТІА. У разі виключення діагнозу ТІА необхідно розглянути можливі причини минущих несудинних неврологічних порушень (транзиторної неврологічної атаки, зокрема еквівалентів мігрені).
8. Ургентна консультація нейрохірурга показана у гострому періоді ІІ у таких випадках:
• у разі виявлення при нейровізуалізації ознак внутрішньочерепного крововиливу;
• при гострій тромботичній оклюзії магістральних церебральних артерій в екстра- та інтракраніальних ділянках;
• при інфаркті мозочка, масивному інфаркті у басейні середньої мозкової артерії (СМА) з прогресуючим дислокаційним синдромом.
9. Планові діагностичні дії.
1. Консультації суміжних спеціалістів
1.1. Консультація кардіолога проводиться для виявлення серцево-судинної патології та призначення додаткових лабораторних і діагностичних втручань.
1.2. Консультація окуліста.
1.3. Консультація нейрохірурга проводиться:
• при виявленні на УЗДГ судин шиї стенозу каротидних артерій > 70% для вирішення питання проведення хірургічного лікування;
• при ТІА, малому інсульті (повне відновлення вогнищевих неврологічних порушень у термін до 3 тиж), за умов стабільного неврологічного статусу після ІІ зі збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та за наявності наступних критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (УЗ, МР/КТ-ангіографія): стеноз внутрішньої сонної артерії (ВСА) > 50%, тромбоз однієї ВСА і стенотичне ураження протилежної ВСА, ознаки стенотичного ураження мозкових артерій в інтракраніальних ділянках, стенотичне ураження хребтових артерій або основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у вертебробазилярному басейні;
• пацієнтам із безсимптомним стенозом ВСА > 60%, виявленим при скринінговому обстеженні або випадково (УЗ-, МР-, КТ-ангіографія).
1.4. Консультація логопеда проводиться для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), а також супутніх порушень (дискалькулії, диспраксії, дискоординації); профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення; надання першочергової логопедичної допомоги у разі виникнення мовленнєвих порушень; підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом при виявленні афазії.
1.5. Консультація фахівця з фізичної реабілітації проводиться для призначення: рухового режиму у іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації.
2. Лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів, під контролем міжнародного нормованого відношення (МНВ), активований частково тромбопластиновий час, електролітний склад сироватки крові, рівень глюкози (в динаміці), ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові), ліпідограма.
3. Інструментальні методи: ЕКГ у 12 відведеннях, рентгенографія легень, ультразвукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї (обов’язково при ІІ в каротидному басейні).
4. Додаткові методи обстеження (за показаннями): ЕхоКГ (трансторакальна або трансезофагальна), УЗД органів черевної порожнини, люмбальна пункція проводиться при підозрі на субарахноїдальний крововилив за відсутності відповідних даних на КТ.
4.1. Проведення ЕхоКГ рекомендується лише в окремих випадках, а саме:
• за наявності у пацієнтів серцевої патології в анамнезі, що виявлена при об’єктивному обстеженні та за даними ЕКГ;
• у хворих із підозрою на кардіальне джерело емболії (при церебральних інфарктах в різних судинних басейнах);
• в осіб з підозрою на патологію аорти;
• у пацієнтів з підозрою на парадоксальну емболію;
• у хворих із невстановленою причиною інсульту.
10. Бажані додаткові методи обстеження (в окремих пацієнтів):
• консультації суміжних спеціалістів: судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра;
• лабораторні дослідження: рівень С-реактивного протеїну, загальний аналіз сечі, токсикологічний скринінг (за показаннями);
• інструментальні методи: МР/КТ-ангіографія.
А.2.2.3. Лікування
Положення протоколу
Лікування пацієнтів з ІІ включає:
1. Базисну терапію (у т.ч. інтенсивну терапію хворих, які перебувають в критичному стані), а саме:
• підтримку дихальної функції та захист дихальних шляхів;
• підтримку серцево-судинної функції;
• корекцію АТ;
• інфузійну терапію;
• корекцію рівня глюкози;
• корекцію температури тіла.
2. Специфічну (диференційовану) медикаментозну терапію, у тому числі:
• тромболітичну терапію;
• антитромбоцитарну терапію;
• лікування набряку головного мозку та корекція внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії).
3. Хірургічне лікування ІІ
4. Лікування ускладнень:
• соматичних;
• неврологічних.
Обгрунтування
1. Надання медичної допомоги пацієнтам у гострому періоді ІІ на засадах доказової медицини запобігає розвитку ускладнень, знижує інвалідизацію та смертність.
2. При призначенні кожного препарату лікар повинен визначити користь від його застосування та негативні наслідки, що можуть виникнути при необгрунтованому призначенні лікарського засобу.
3. При лікуванні пацієнтів у гострому періоді ІІ не рекомендується використовувати препарати, ефективність та безпечність яких не доведена в рандомізованих контрольованих дослідженнях та які не входять до міжнародних клінічних настанов і стандартів.
4. Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді інсульту застосування лікарських засобів, використання яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду ІІ, а саме:
• розчинів глюкози;
• діуретиків (осмотичних у вигляді розчинів та фуросеміду);
• колоїдних розчинів для гемодилюції;
• вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифілін);
• препаратів блокаторів кальцієвих каналів короткої дії для корекції системного АТ (ніфедипін) та корекції внутрішньомозкової гемодинаміки в гострому періоді ІІ (німодипін).
5. Не підтверджена в гострому періоді ІІ клінічна ефективність призначення спазмолітиків, антиоксидантів, лікарських засобів, що впливають на метаболізм (мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів.
1 Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua
1 Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua
/thumbs/widget_PA_2013_04_07ca3443cd2d51e106831c4ad520f663.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_03_941572ffe56fa5fd8704cde4ae6a0b5b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_02_1c8cacad65e63318092efa13bb4b82be.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_01_d0c8622092fd1d38d2b675bc8a97e57d.jpg)
