Article types: Lecture

Позиции перинатального консилиума в ведении беременности и родов при сахарном диабете

Untitled

Предлагаем вашему внимаю обзор подготовленного группой авторов (М.А. Балюк, И.Ю. Кондратова, М.В. Самойлова, О.П. Танько, А.Н. Чернявская) доклада на тему «Позиции перинатального консилиума в ведении беременности и родов при сахарном диабете», который представила в рамках ежегодной Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (7-9 мая 2013 г., г. Судак) д.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 Харьковского национального медицинского университета О.П. Танько.

По данным ВОЗ, распространенность сахарного диабета (СД) среди беременных в промышленно развитых странах составляет 4-6%. В Украине этот показатель равен 2-12%, и он постоянно повышается.
Согласно Сент-Винтсентской декларации, принятой государствами – членами Европейского региона ВОЗ и Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF), первостепенной задачей в данном аспекте является достижение исходов беременности у женщин, страдающих СД, близких к таковым у здоровых лиц. В настоящее время эта цель, к сожалению, не достигнута.
Следует отметить, что Украина первой среди стран СНГ и, возможно, Европы создает государственный регистр беременных с СД и вводит мониторинг перинатальных потерь при этой патологии.
Главные вопросы, которые волнуют женщин с СД, таковы:
• повредит ли заболевание моему еще не родившемуся ребенку?
• есть ли у меня шанс родить ребенка без СД?
• принесут ли роды вред моему здоровью?
Без адекватной антенатальной помощи перинатальная смертность у женщин с СД может превышать 100‰, а число пороков развития плода может быть в десятки раз выше в сравнении с показателями у здоровых женщин.
Следует отметить, что у пациенток с СД 1-го типа беременность сопровождается аномалиями развития плода и акушерскими осложнениями в значительно большей степени, чем с СД 2-го типа.
Во время беременности значительно чаще выявляется гестационный СД (ГСД). ГСД патофизиологически подобен СД 2-го типа, при котором увеличение панкреатической секреции не компенсирует снижение чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность) материнских таргетных тканей. При этом гормоны беременности – эстрогены, прогестерон, кортизол, пролактин и плацентарный лактоген – оказывают контринсулярное действие.
К факторам риска развития ГСД относятся:
• избыточный вес (> 20% от идеального);
• наличие СД 2-го типа у близких родственников;
• ГСД в анамнезе;
• нарушенная толерантность к глюкозе;
• глюкозурия во время предшествующей или настоящей беременности.
Частота фетальных и неонатальных осложнений значительно возрастает как при гестационном, так и при предгестационном СД, однако этот показатель гораздо выше при неадекватном гликемическом контроле на фоне предгестационного СД. Фетальные и неонатальные осложнения при СД во время беременности включают:
• прерывание беременности;
• множественные пороки внутриутробного развития плода;
• полигидрамнион;
• макросомию;
• синдром задержки развития плода;
• неонатальную гипогликемию;
• неонатальную гипербилирубинемию и желтуху новорожденных;
• респираторный дистресс-синдром новорожденных.
По мнению исследователей, угрожающий аборт наблюдается у каждой третьей беременной с СД. При этом частота прерывания беременности коррелирует с неадекватным гликемическим контролем и уровнем гликозилированного гемоглобина. Гипергликемия у матери – основной фактор, способствующий появлению мальформаций плода. Негативно влияют на его состояние также гипогликемия и гиперкетон­емия. Наиболее частыми являются пороки развития сердечно-сосудистой системы плода, такие как: транспозиция магистральных сосудов, желудочковые и предсердные септальные дефекты, гипоплазия левого желудочка, аортальные аномалии, комплексные кардиальные аномалии. У новорожденных от матерей с СД в 10 раз повышается вероятность формирования пороков ЦНС – анэнцефалии, микроцефалии, spina bifida, менингомиелоцеле.
Полигидрамнион при СД встречается в 30 раз чаще, чем у здоровых женщин. Его развитию способствуют выраженные микроциркуляторные нарушения. При этом диабет-ассоциированная патология нервной и пищеварительной систем плода еще более усугубляет ситуацию.
Диабетическая макросомия характеризуется увеличением окружности живота плода вследствие фетальной гиперинсулинемии и аномального распределения подкожно-жировой клетчатки. При макросомии плода на фоне СД отмечается высокий риск гипертрофической кардиомиопатии, сосудистого тромбоза, родовой травмы.
Синдром задержки развития плода у беременных с СД наблюдается при выраженных сосудистых плацентарных нарушениях. Неадекватный гликемический контроль приводит к гипербилирубинемии и желтухе новорожденных вследствие нарушения развития печени. Респираторный дистресс-синдром новорожденных обусловлен подавлением продукции и секреции сурфактанта, необходимого для нормального функционирования легких плода при рождении.
Более чем у половины женщин, страдающих СД, при отсутствии постоянного наблюдения со стороны акушера-гинеколога и эндокринолога беременность протекает с осложнениями (поздний гестоз, угроза преждевременных родов, полигидрамнион, инфекционные осложнения беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). По данным Межрегионального перинатального центра КУОЗ «Областная клиническая больница – центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», эти осложнения у беременных с СД встречаются с такой частотой:
• поздний гестоз – 56,4%;
• многоводие – 48,4%;
• угроза преждевременных родов – 51,6%;
• инфекционные заболевания урогенитального тракта – 45,2%;
• аномалии расположения плода – 44,3%;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 6,5%;
• антенатальная гибель плода – 1,6%.
У беременных с СД отмечается статистически значимое (до 27%) снижение уровня гормонов фетоплацентарного комплекса – эстриола и плацентарного лактогена. Морфологическим субстратом нарушений фетоплацентарного кровообращения служат:
• выраженный фиброз стромы стволовых, промежуточных, якорных ворсин;
• распространенная пролиферация синцитиотрофобласта, утолщение базальной мембраны;
• значительные отложения фибрина в межворсинчатом пространстве с формированием зон псевдоинфарктов.
Проведенный иммуногистохимический анализ различных зон плаценты свидетельствовал о неравномерности распределения коллагенов І, ІІІ и ІV типов. Так, у беременных с СД экспрессия коллагена І типа наблюдалась как среди фибробластов, окружающих стромальный каркас вокруг сосудов, так и в стенках артерий и вен различного диаметра, что указывало на развитие склеротических изменений. Изменение дифференциальной экспрессии в плаценте коллагена ІІІ типа, характерного для кожи плода и стенок кровеносных сосудов, косвенно свидетельствовало о развитии микроструктурной неполноценности плаценты. Экспрессия коллагена ІV типа связана с дегенеративными изменениями в плаценте. При иммуногистохимическом исследовании плаценты у беременных с СД большое количество коллагена IV типа обнаружено в краевых очагах инволюции, межворсинчатом пространстве и периваскулярной соединительной строме.
Снижение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в плаценте является основой всего симптомокомплекса осложнений, характерных для беременности на фоне СД.
Квалифицированный междисциплинарный мониторинг ведения беременности и родов у женщин с СД является важной задачей перинатальных центров. Так, на базе Межрегионального перинатального центра КУОЗ «Областная клиническая больница – центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» при совместной работе акушера-гинеколога, эндокринолога, неонатолога, а также междисциплинарной команды специалистов многопрофильной областной клинической больницы (кардиолог, окулист, невропатолог, сосудистый хирург и др.), проводятся:
• преконцептуальная подготовка женщин с СД;
• динамическое наблюдение за беременной с мониторингом состояния плода и контролем уровня гликемии;
• родоразрешение, послеродовое наблюдение за состоянием матери и новорожденного;
• выбор метода контрацепции до следующей планируемой беременности.
Интенсивный контроль гликемии как до, так и во время беременности в значительной мере улучшает состояние здоровья матери и ребенка.
Клинико-лабораторные показатели, которые являются важными при подготовке женщин с СД к беременности, для ее благоприятного исхода, таковы:
• концентрация гликозилированного гемоглобина < 6,5%;
• уровень глюкозы утром натощак не выше 5,2 ммоль/л, через 2 ч после еды – не выше 6,7 ммоль/л;
• ацетон в моче отрицательный;
• микроальбуминурия не более 30 мг/сут (белок в моче отсутствует);
• артериальное давление < 130/85 мм рт. ст.
Несмотря на многочисленные подводные камни, которые угрожают реализации репродуктивной функции женщин с СД, при грамотной подготовке и тщательной компенсации СД во время беременности вероятность рождения здорового ребенка у таких пациенток составляет 97-98% и не отличается от таковой у здоровых лиц.

Подготовила Анастасия Классен

Our journal in
social networks:

Issues Of 2013 Year

Contents Of Issue 3 (62), 2013

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  2. С.М. Стаднік

  3. Е.А. Широков

  4. В.Н. Минеев, В.И. Трофимов, Е.А. Бручкус и др.

  5. О.А. Глиняна

Contents Of Issue 2 (61), 2013

  1. Д.Д. Иванов

  2. С.М. Стаднік

  3. Л.Б. Лазебник, О.М. Михеева, И.А. Комиссаренко

  4. Н.В. Стуров

  5. С.О. Дикуха

  6. Т.В. Мироненко, О.Ю. Рыбалка, Е.Г. Леонова

  7. В.В. Косарев, С.А. Бабанов

  8. Н.А. Кравчун

Contents Of Issue 1 (60), 2013

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Ещенко

  2. И.И. Князькова

  3. М.Р. Кузнецов, С.В. Родионов, А.О. Вирганский и др.

  4. И.И. Князькова, А.Н. Беловол, А.И. Цыганков