Article types: References

Диабетическая нефропатия (Обзор рекомендаций 2012-2013 гг.)

Д.Д. Иванов, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика
Диабетическая болезнь почек (ДБП), или диабетическая нефропатия, является наиболее частой причиной, которая приводит к развитию почечной недостаточности. Это заболевание относится к микроангиопатиям самого кровоснабжаемого органа в организме – почек. Диагностика и лечение ДБП находятся в сфере междисциплинарной курации пациентов в зависимости от выраженности клинических проявлений. В этой связи нам кажется небезынтересным анализ последних международных рекомендаций, посвященных ДБП.
Существующие критерии для диагностики сахарного диабета (СД), представленные в обновленном руководстве Американской ассоциации диабета (2013) [1], таковы:
• содержание гликозилированного гемоглобина A1C (HbA1с) ≥ 6,5%. Данный тест следует проводить в лаборатории c использованием метода, сертифицированного и стандартизированного Национальной программой по стандартизации гликогемоглобина (National Glycohemoglobin Standartization Program, NGSP), для контроля диабета и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT);
• уровень глюкозы в плазме натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л). Натощак определяется как отсутствие приема пищи (отсутствие калорий) в течение 8 ч;
• 2-часовой уровень глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в течение перорального теста на толерантность к глюкозе (глюкозотолерантный тест). Тестирование должно быть выполнено в соответствии с требованиями ВОЗ, с использованием водного раствора глюкозы, содержащего эквивалент 75 г безводной глюкозы;
• у пациентов с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза при случайном выявлении глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л);
• в отсутствие однозначной гипергликемии результат должен быть подтвержден при повторном тестировании.
Диагностика СД у бессимптомных пациентов:
• тестирование для выявления СД 2-го типа и преддиабета у бессимптомных больных следует проводить у взрослых любого возраста, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением (индекс массы тела ≥ 25 кг/м2), а также при наличии одного и более дополнительных факторов риска для возникновения СД. У лиц без этих факторов риска тестирование должно начинаться в возрасте 45 лет (уровень доказательности [УД] B);
• если результаты анализов находятся в пределах нормы, повторение тестирования является целесообразным по крайней мере раз в 3 года (УД E);
• для выявления СД или преддиабета использование значений HbA1C, глюкозы в плазме натощак или 2-часового уровня глюкозы плазмы крови в нагрузочном тесте с 75 г глюкозы является приемлемым (УД B);
• при обнаружении преддиабета следует выявлять и при необходимости лечить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (УД B).
Американской ассоциацией диабета сформулированы два основополагающих принципа в клиническом ведении ДБП, выполнение которых имеет наивысшую доказательную силу и в отличие от многих других рекомендаций увеличивает продолжительность жизни пациентов:
• для снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии рекомендовано оптимизировать контроль уровня глюкозы (УД A);
• для снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии следует оптимизировать контроль артериального давления (АД) (УД A).

Скрининг

Необходимо выполнять ежегодный тест для оценки экскреции альбумина с мочой у пациентов с СД 1-го типа продолжительностью ≥ 5 лет и у всех лиц с момента установления диагноза СД 2-го типа (УД B).
Следует измерять уровень креатинина сыворотки крови по крайней мере ежегодно у всех взрослых с СД, независимо от степени экскреции альбумина с мочой.Креатинин сыворотки должен быть использован для оценки скорости клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек, если таковая присутствует (УД E).

Лечение диабетической болезни почек

При лечении небеременных пациенток с умеренно повышенной экскрецией альбумина с мочой (30-299 мг/сут) (УД C) или при наличии более высокого уровня (≥ 300 мг/сут) экскреции альбумина с мочой (УД A) рекомендуется использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).
Необходимо сокращение потребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела в день у больных СД и у пациентов на ранних стадиях хронической болезни почек, а также до 0,8 г/кг массы тела в сутки на поздних ее стадиях, что может улучшить функцию почек (уровень экскреции альбумина с мочой, скорость клубочковой фильтрации) (УД C).
Когда используются ИАПФ, БРА или мочегонные средства, следует контролировать уровень креатинина и калия в сыворотке крови для установления повышения или изменения их концентрации (УД E).
Постоянный мониторинг экскреции альбумина с мочой является целесообразным для оценки как ответа на терапию, так и прогрессирования заболевания (УД E).
При скорости клубочковой фильтрации <  60 мл/мин/1,73 м2 необходимо оценивать и корригировать возможные осложнения хронической болезни почек (УД E).
Следует рассматривать необходимость направления к врачу, имеющему опыт в лечении заболеваний почек, при неопределенности в этиологии болезни, сложных вопросах ведения таких пациентов или при прогрессирующем течении данного заболевания (УД B).
Представленные резюме рекомендаций по СД и хронической болезни почек опубликованы в журнале «Почки» (2012, № 3) [2].
В рекомендациях Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, 2012) [3], которые являются основополагающими для нефрологов, обновлен раздел, касающийся наличия диабетической нефропатии (полный текст в журнале «Почки» [4]).
В резюме рекомендаций сказано, что интенсивное лечение гипергликемии препятствует либо задерживает прогрессирование альбуминурии. При этом недостаточно доказательных данных, которые свидетельствовали бы о ренопротективном эффекте по влиянию на скорость клубочковой фильтрации при активном лечении гипергликемии. Вместе с тем следует отметить, что для расчета скорости клубочковой фильтрации в настоящее время используется только одна формула – CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (www.nephrology.kiev.ua).
В цитируемом документе рекомендован целевой уровень HbA1C 7,0% для профилактики и снижения темпов прогрессирования микрососудистых осложнений, в т.ч. ДБП (УД 1А). Эта рекомендация представлена в более поздней редакции руководства по хронической болезни почек [5]. Кроме того, предлагается не доводить лечение до снижения целевого уровня HbA1C < 7,0% у пациентов, имеющих риск гипогликемии (УД 1В), а целевой HbA1C > 7,0% допустим для лиц с сопутствующими заболеваниями или риском гипогликемии (УД 2С).
В данном руководстве рекомендовано не использовать ИАПФ или БРА для первичной профилактики ДБП у нормотензивных пациентов без альбумин­урии (УД 1А), однако предполагается применение ИАПФ или БРА у больных с микроальбуминурией >  30 мг/сут при нормальном АД и наличии ДБП (УД 2С).
Регуляция АД у пациентов, не находящихся на диализе с ДБП, определена в руководствах KDIGO, 2012 [5, 6].
Документ регламентирует, что взрослые пациенты с СД, суточной экскрецией альбумина с мочой < 30 мг и рабочим систолическим АД (САД) стабильно > 140 мм рт. ст. или диастолическим АД (ДАД) – > 90 мм рт. ст. должны получать лечение до целевого САД стабильно ≤ 140 мм рт. ст. и ДАД – ≤ 90 мм рт. ст. (УД 1B). При суточной экскреции альбумина ≥ 30 мг и рабочем САД стабильно > 130 мм рт. ст. или ДАД – > 80 мм рт. ст. лечение проводится до целевого САД стабильно ≤ 130 мм рт. ст. и ДАД – ≤ 80 мм рт. ст. (УД 2D).
В рекомендациях также предполагается использование БРА или ИАПФ для пациентов с суточной экскрецией альбумина от 30 до 300 мг (УД 2D) или > 300 мг (УД 1B).
Таким образом, обзор самых современных международных руководств свидетельствует, что ИАПФ или БРА являются первыми препаратами выбора в лечении (но не в профилактике) ДБП. Их назначение показано нормотензивным пациентам с имеющейся микроальбуминурией или при ее отсутствии с превышением АД 140/90 мм рт. ст., а целевым уровнем АД является показатель менее 130/80 мм рт. ст., что согласуется с Приказом МЗ Украины от 21.12.2012 г. № 1118 «Унифицированный клинический протокол первичной и вторичной (специализированной) медицинской помощи “Сахарный диабет 2-го типа„».

Список использованной литературы

1. http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.full // Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете – 2013 (выдержки из резюмирующей части рекомендаций ADA, 2013).
2. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете – 2013 (выдержки из резюмирующей части рекомендаций ADA, 2013) //Почки. – 2012. – № 3. – С. 12-16.
3. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012; 60(5): 850-886.
4. Практичні рекомендації KDOQI для діабету і ХХН: оновлення 2012 // Почки. – 2012.– № 2. – С. 30-32.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150.
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 337-414.

Our journal in
social networks:

Issues Of 2013 Year

Contents Of Issue 3 (62), 2013

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  2. С.М. Стаднік

  3. Е.А. Широков

  4. В.Н. Минеев, В.И. Трофимов, Е.А. Бручкус и др.

  5. О.А. Глиняна

Contents Of Issue 2 (61), 2013

  1. Д.Д. Иванов

  2. С.М. Стаднік

  3. Л.Б. Лазебник, О.М. Михеева, И.А. Комиссаренко

  4. Н.В. Стуров

  5. С.О. Дикуха

  6. Т.В. Мироненко, О.Ю. Рыбалка, Е.Г. Леонова

  7. В.В. Косарев, С.А. Бабанов

  8. Н.А. Кравчун

Contents Of Issue 1 (60), 2013

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Ещенко

  2. И.И. Князькова

  3. М.Р. Кузнецов, С.В. Родионов, А.О. Вирганский и др.

  4. И.И. Князькова, А.Н. Беловол, А.И. Цыганков