Розділи:
Лекція
Позиции перинатального консилиума в ведении беременности и родов при сахарном диабете
Untitled
Предлагаем вашему внимаю обзор подготовленного группой авторов
(М.А. Балюк, И.Ю. Кондратова, М.В. Самойлова, О.П. Танько, А.Н. Чернявская) доклада на тему «Позиции перинатального консилиума в ведении беременности и родов при сахарном диабете», который представила в рамках ежегодной Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (7-9 мая 2013 г., г. Судак) д.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 Харьковского национального медицинского университета О.П. Танько.
По данным ВОЗ, распространенность сахарного диабета (СД) среди беременных в промышленно развитых странах составляет 4-6%. В Украине этот показатель равен 2-12%, и он постоянно повышается.
Согласно Сент-Винтсентской декларации, принятой государствами – членами Европейского региона ВОЗ и Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF), первостепенной задачей в данном аспекте является достижение исходов беременности у женщин, страдающих СД, близких к таковым у здоровых лиц. В настоящее время эта цель, к сожалению, не достигнута.
Следует отметить, что Украина первой среди стран СНГ и, возможно, Европы создает государственный регистр беременных с СД и вводит мониторинг перинатальных потерь при этой патологии.
Главные вопросы, которые волнуют женщин с СД, таковы:
• повредит ли заболевание моему еще не родившемуся ребенку?
• есть ли у меня шанс родить ребенка без СД?
• принесут ли роды вред моему здоровью?
Без адекватной антенатальной помощи перинатальная смертность у женщин с СД может превышать 100‰, а число пороков развития плода может быть в десятки раз выше в сравнении с показателями у здоровых женщин.
Следует отметить, что у пациенток с СД 1-го типа беременность сопровождается аномалиями развития плода и акушерскими осложнениями в значительно большей степени, чем с СД 2-го типа.
Во время беременности значительно чаще выявляется гестационный СД (ГСД). ГСД патофизиологически подобен СД 2-го типа, при котором увеличение панкреатической секреции не компенсирует снижение чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность) материнских таргетных тканей. При этом гормоны беременности – эстрогены, прогестерон, кортизол, пролактин и плацентарный лактоген – оказывают контринсулярное действие.
К факторам риска развития ГСД относятся:
• избыточный вес (> 20% от идеального);
• наличие СД 2-го типа у близких родственников;
• ГСД в анамнезе;
• нарушенная толерантность к глюкозе;
• глюкозурия во время предшествующей или настоящей беременности.
Частота фетальных и неонатальных осложнений значительно возрастает как при гестационном, так и при предгестационном СД, однако этот показатель гораздо выше при неадекватном гликемическом контроле на фоне предгестационного СД. Фетальные и неонатальные осложнения при СД во время беременности включают:
• прерывание беременности;
• множественные пороки внутриутробного развития плода;
• полигидрамнион;
• макросомию;
• синдром задержки развития плода;
• неонатальную гипогликемию;
• неонатальную гипербилирубинемию и желтуху новорожденных;
• респираторный дистресс-синдром новорожденных.
По мнению исследователей, угрожающий аборт наблюдается у каждой третьей беременной с СД. При этом частота прерывания беременности коррелирует с неадекватным гликемическим контролем и уровнем гликозилированного гемоглобина. Гипергликемия у матери – основной фактор, способствующий появлению мальформаций плода. Негативно влияют на его состояние также гипогликемия и гиперкетонемия. Наиболее частыми являются пороки развития сердечно-сосудистой системы плода, такие как: транспозиция магистральных сосудов, желудочковые и предсердные септальные дефекты, гипоплазия левого желудочка, аортальные аномалии, комплексные кардиальные аномалии. У новорожденных от матерей с СД в 10 раз повышается вероятность формирования пороков ЦНС – анэнцефалии, микроцефалии, spina bifida, менингомиелоцеле.
Полигидрамнион при СД встречается в 30 раз чаще, чем у здоровых женщин. Его развитию способствуют выраженные микроциркуляторные нарушения. При этом диабет-ассоциированная патология нервной и пищеварительной систем плода еще более усугубляет ситуацию.
Диабетическая макросомия характеризуется увеличением окружности живота плода вследствие фетальной гиперинсулинемии и аномального распределения подкожно-жировой клетчатки. При макросомии плода на фоне СД отмечается высокий риск гипертрофической кардиомиопатии, сосудистого тромбоза, родовой травмы.
Синдром задержки развития плода у беременных с СД наблюдается при выраженных сосудистых плацентарных нарушениях. Неадекватный гликемический контроль приводит к гипербилирубинемии и желтухе новорожденных вследствие нарушения развития печени. Респираторный дистресс-синдром новорожденных обусловлен подавлением продукции и секреции сурфактанта, необходимого для нормального функционирования легких плода при рождении.
Более чем у половины женщин, страдающих СД, при отсутствии постоянного наблюдения со стороны акушера-гинеколога и эндокринолога беременность протекает с осложнениями (поздний гестоз, угроза преждевременных родов, полигидрамнион, инфекционные осложнения беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). По данным Межрегионального перинатального центра КУОЗ «Областная клиническая больница – центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», эти осложнения у беременных с СД встречаются с такой частотой:
• поздний гестоз – 56,4%;
• многоводие – 48,4%;
• угроза преждевременных родов – 51,6%;
• инфекционные заболевания урогенитального тракта – 45,2%;
• аномалии расположения плода – 44,3%;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 6,5%;
• антенатальная гибель плода – 1,6%.
У беременных с СД отмечается статистически значимое (до 27%) снижение уровня гормонов фетоплацентарного комплекса – эстриола и плацентарного лактогена. Морфологическим субстратом нарушений фетоплацентарного кровообращения служат:
• выраженный фиброз стромы стволовых, промежуточных, якорных ворсин;
• распространенная пролиферация синцитиотрофобласта, утолщение базальной мембраны;
• значительные отложения фибрина в межворсинчатом пространстве с формированием зон псевдоинфарктов.
Проведенный иммуногистохимический анализ различных зон плаценты свидетельствовал о неравномерности распределения коллагенов І, ІІІ и ІV типов. Так, у беременных с СД экспрессия коллагена І типа наблюдалась как среди фибробластов, окружающих стромальный каркас вокруг сосудов, так и в стенках артерий и вен различного диаметра, что указывало на развитие склеротических изменений. Изменение дифференциальной экспрессии в плаценте коллагена ІІІ типа, характерного для кожи плода и стенок кровеносных сосудов, косвенно свидетельствовало о развитии микроструктурной неполноценности плаценты. Экспрессия коллагена ІV типа связана с дегенеративными изменениями в плаценте. При иммуногистохимическом исследовании плаценты у беременных с СД большое количество коллагена IV типа обнаружено в краевых очагах инволюции, межворсинчатом пространстве и периваскулярной соединительной строме.
Снижение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в плаценте является основой всего симптомокомплекса осложнений, характерных для беременности на фоне СД.
Квалифицированный междисциплинарный мониторинг ведения беременности и родов у женщин с СД является важной задачей перинатальных центров. Так, на базе Межрегионального перинатального центра КУОЗ «Областная клиническая больница – центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» при совместной работе акушера-гинеколога, эндокринолога, неонатолога, а также междисциплинарной команды специалистов многопрофильной областной клинической больницы (кардиолог, окулист, невропатолог, сосудистый хирург и др.), проводятся:
• преконцептуальная подготовка женщин с СД;
• динамическое наблюдение за беременной с мониторингом состояния плода и контролем уровня гликемии;
• родоразрешение, послеродовое наблюдение за состоянием матери и новорожденного;
• выбор метода контрацепции до следующей планируемой беременности.
Интенсивный контроль гликемии как до, так и во время беременности в значительной мере улучшает состояние здоровья матери и ребенка.
Клинико-лабораторные показатели, которые являются важными при подготовке женщин с СД к беременности, для ее благоприятного исхода, таковы:
• концентрация гликозилированного гемоглобина < 6,5%;
• уровень глюкозы утром натощак не выше 5,2 ммоль/л, через 2 ч после еды – не выше 6,7 ммоль/л;
• ацетон в моче отрицательный;
• микроальбуминурия не более 30 мг/сут (белок в моче отсутствует);
• артериальное давление < 130/85 мм рт. ст.
Несмотря на многочисленные подводные камни, которые угрожают реализации репродуктивной функции женщин с СД, при грамотной подготовке и тщательной компенсации СД во время беременности вероятность рождения здорового ребенка у таких пациенток составляет 97-98% и не отличается от таковой у здоровых лиц.
Подготовила Анастасия Классен
/thumbs/widget_PA_2013_04_07ca3443cd2d51e106831c4ad520f663.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_03_941572ffe56fa5fd8704cde4ae6a0b5b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_02_1c8cacad65e63318092efa13bb4b82be.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_01_d0c8622092fd1d38d2b675bc8a97e57d.jpg)
