Разделы: Актуально

Методические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Текст рекомендаций подготовлен Рабочей группой по стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов под председательством Kim Fox, 2006

Продолжение. Начало в «Практичній ангіології» № 4 (05), 2006; 1 (06), 2007.

Лечение стабильной стенокардии
Цель лечения:
1. Лечение стабильной стенокардии, направленное на улучшение прогноза благодаря профилактике инфаркта миокарда и внезапной смерти
Основные усилия лечебных мероприятий направлены на профилактику инфаркта миокарда (ИМ) и острых тромбоэмболических осложнений, а также на предупреждение развития дисфункции левого желудочка. Данная цель достигается модификацией образа жизни или фармакологическими воздействиями, которые снижают прогрессирование атероматозных бляшек, стабилизируют уже возникшие благодаря снижению воспаления и восстановления функции эндотелия, и, наконец, предупреждают возникновение атеротромбоза в случае эндотелиальной дисфункции или разрыва бляшки.

2. Лечение, направленное на уменьшение болевых симптомов стабильной стенокардии
С целью уменьшения болевых симптомов стабильной стенокардии используют модификацию образа жизни, медикаментозные препараты, а также средства реваскуляризации для уменьшения или устранения симптомов стенокардии, хотя порой использовать все эти методы у одного пациента нет необходимости.

Общие рекомендации
Современная кардиология предусматривает тесное сотрудничество врача, пациента и его ближайшего окружения при выборе методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС), в связи с чем возникает потребность детального информирования больного относительно причин его заболевания, точного диагноза и возможных методов лечения. Особое внимание необходимо уделять факторам риска, которые определяются образом жизни пациента, влияют на общий прогноз и поддаются коррекции. К ним относят, прежде всего, отказ от курения, рациональное питание, адекватную физическую активность. Данные рекомендации должны соответствовать методическим указаниям Европейского общества кардиологов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (2003).

Лечение острого приступа стенокардии
Пациент должен знать, что появление приступа стенокардии требует немедленного прекращения нагрузки, которая его спровоцировала. Например, в наиболее типичном случае, когда приступ развивается во время ходьбы, рекомендовано немедленно остановиться и оставаться в состоянии покоя до полного прекращения боли. Для лечения приступов стенокардии рекомендованы препараты нитроглицерина в виде сублингвальных таблеток, раствора в желатиновых капсулах или аэрозольной упаковке. Возможно использование нитросорбида динитрата в специальных врачебных формах быстрого действия, сублингвальные/жевательные таблетки, раствор в аэрозольных упаковках. Целесообразно проинформировать больного о возможности головной боли, а также резкого снижения артериального давления (АД) после приема нитратов. Для предупреждения резкого снижения АД необходимо применять нитропрепараты в положении сидя, особенно во время первых приемов. Продолжительность приступа стенокардии более 10-20 минут после отдыха и/или приема нитратов требует немедленной специальной медпомощи. В некоторых случаях полезно назначение быстродействующих нитратов с профилактической целью непосредственно перед нагрузками, которые обычно провоцируют приступы стенокардии.

Курение
Отказ от курения – обязательная составляющая терапевтических мероприятий при ИБС. Это важный фактор, который улучшает клиническое состояние и прогноз больных. При необходимости пациентам рекомендуется специальная никотинзамещающая терапия.

Рекомендации по рациональному питанию
Соблюдение диеты – эффективный фактор в профилактике осложнений больных ИБС. Основу рационального питания таких больных составляет так называемая средиземноморская диета с использованием достаточного количества свежих овощей, фруктов, зерновых продуктов с большим содержанием клетчатки и морской рыбы, наряду с ограничением животного жира. Рекомендованное количество жира в рационе должно составлять около 30% суточного калоража, при этом насыщенные жиры не должны превышать треть их общего потребления. В низкокалорийной диете насыщенный жир рекомендовано частично заменять сложными углеводами, а также моно- и полиненасыщенными жирами, которые содержатся в растительной пище и морепродуктах.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты
Рыбий жир, который содержит большое количество омега-3-полиненасищенных жирных кислот (ПНЖК), является полезным для коррекции нарушений липидного обмена (гипертриглицеридемии). Так, по данным исследования GіSSі-Prevenzіone, назначение дополнительно к базовой терапии высокоочищенных омега-3-ПНЖК в дозе 1 г/сут (омакор) в течение длительного времени приводило к снижению внезапной коронарной смерти. Таким образом, омега-3-ПНЖК можно считать целесообразным дополнением к базовой терапии у пациентов с высоким риском кардиологических осложнений после перенесенного ИМ.

Витамины
Результаты масштабных клинических исследований продемонстрировали отсутствие положительного влияния витаминов-антиоксидантов на уровень сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИБС, которое ставит под сомнение целесообразность их назначения у больных.

Гипертензия, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), метаболический синдром, у пациентов с ИБС требуют адекватной коррекции, поскольку их наличие повышает риск прогрессирования коронарной болезни. Согласно международным рекомендациям, в отношении предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с подтвержденным диагнозом ИБС целевой уровень АД должен быть ниже, чем для общей популяции –
130/85 мм рт. ст. Сопутствующие ИБС сахарный диабет и/или заболевание почек требуют соблюдения еще более жестких целевых показателей АД (< 130/80 мм рт. ст.). Кроме того, СД, который по степени риска сердечно-сосудистых осложнений рассматривают как состояние, эквивалентное ИБС, требует адекватного контроля уровня гликемии и обязательной коррекции других имеющихся факторов риска. Терапия СД с учетом указанных факторов достоверно снижает как сердечно-сосудистые, так и сугубо диабетические осложнения.

Физическая активность
Физическая активность положительно влияет на общее состояние пациентов, содействует повышению толерантности к физическим нагрузкам и контролю за весом тела, а также нормализует липидный, углеводный обмены и уровень АД. Для больных ИБС следует учитывать индивидуальную переносимость физических нагрузок. Этот показатель составляет основу индивидуальных программ для проведения физической реабилитации.

Психологические факторы
Роль стресса в генезе ИБС остается неопределенной, тем не менее, хорошо известно, что психологические факторы способны провоцировать приступы стенокардии, а осознание больным его диагноза – привести к формированию стойкого психологического дискомфорта, а в некоторых случаях – невротического тревожного расстройства. Поэтому важным терапевтическим мероприятием должно служить обучение пациента методикам стресс-контроля и релаксации. Есть данные о положительных результатах применения таких методик, подтверждающие, что соответствующий самоконтроль приводит к существенному улучшению как психологического, так и физического состояния пациентов с впервые диагностированной стенокардией.

Фармакотерапия стабильной стенокардии
Цель фармакотерапии стабильной стенокардии – улучшение прогноза и качества жизни пациентов за счет устранения симптомов заболевания (рис. 3). Приоритет предоставляется лечебным средствам с доказанным положительным влиянием на прогноз. Для большинства больных со стабильной стенокардией фармакотерапия остается альтернативой инвазивным вмешательствам, направленным на реваскуляризацию миокарда. Причем, по результатам исследования MASS-ІІ Study, фармакотерапия сопровождается меньшим количеством осложнений, по крайней мере, на протяжении первого года наблюдений, по сравнению с хирургическими методами лечения. Инвазивные вмешательства остаются методом выбора для больных, имеющих очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, либо в случаях, когда адекватная медикаментозная терапия недостаточно устраняет симптомы заболевания.

Фармакотерапия для улучшения прогноза больных со стабильной стенокардией
Антитромбоцитарные препараты. Назначение антитромбоцитарной терапии предупреждает развитие тромботических осложнений и является обязательным для всех больных со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний. Ацетилсалициловая кислота остается препаратом выбора для большинства больных ИБС. Положительный терапевтический эффект аспирина и относительно низкий риск вызванных им побочных реакций хорошо задокументирован. В рандомизированных исследованиях доказано безоговорочное преимущество аспирина перед плацебо у больных со стабильной стенокардией. Например, результаты шведского исследования SAPAТ свидетельствуют о снижении под влиянием аспирина (суточная доза – 75 мг) частоты ИМ и внезапной смерти. Механизм действия аспирина состоит в необратимой блокаде тромбоцитарной циклооксигеназы-l (ЦОГ-l), что сопровождается уменьшением продукции тромбоксана А2.
Оптимальными антитромботическими дозами аспирина считают 75-150 мг/сут, превышение и снижение указанных доз может влиять на эффективность аспирина, как это показано в исследовании CURE у пациентов с острым коронарным синдромом. Небольшие дозы препарата, 100 мг и ниже, оказались более эффективны с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, чем 200 мг и выше. В исследовании USPHS в небольшой подгруппе больных со стенокардией существенное снижение частоты нефатального ИМ наблюдалось при назначении аспирина в дозе 325 мг/сут. Тем не менее, контролируемых сравнительных исследований разных доз аспирина в настоящее время проведено недостаточно. Среди побочных реакций, связанных с приемом аспирина, наибольшее значение имеют желудочно-кишечные нарушения (ульцерогенное действие и геморрагические осложнения). Следует отметить, что риск желудочно-кишечных кровотечений возрастает при назначении любых антитромботических средств, причем точных сведений о частоте этого побочного эффекта при применении, например, клопидогреля на сегодня нет. Возможным механизмом кровотечения при применении антитромботических средств считают нарушение нормального процесса восстановления слизистой оболочки ЖКТ.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Обсуждение указанной группы лечебных средств в контексте лечения стабильной стенокардии обусловлено их возможным отрицательным влиянием на риск сердечно-сосудистых осложнений и взаимодействием с аспирином. Предпосылкой отрицательного действия на сердечно-сосудистую систему считается уменьшение под влиянием селективных ингибиторов ЦОГ-2 синтеза простациклина – вещества, которое обеспечивает вазодилататорный и антитромботический эффекты. Снижение активности простациклина создает условия для повышения АД, прогрессирования атеросклероза и тромбообразования. Существенное возрастание риска серьезных коронарных осложнений, таких как фатальный и нефатальный ИМ, было выявлено во время проведения ряда клинических исследований по использованию препарата рофекоксиб (Vіохх). Результаты этих исследований стали причиной отказа от использования в клинике указанного препарата. Рост числа сердечно-сосудистых осложнений на фоне назначения рофекоксиба носил дозозависимый характер. Например, этот показатель составлял 2,3 и 3,4% соответственно для суточных доз целекоксиба 200 и 400 мг. В контролируемых плацебо исследованиях по использованию парекоксиба/валдекоксиба для лечения после аортокоронарного шунтирования увеличение сердечно-сосудистых осложнений было зарегистрировано уже после 10-дневной терапии ингибиторами ЦОГ-2. По результатам клинических исследований, на основании использования ряда селективных ингибиторов ЦОГ-2 был сделан вывод, что указанные лечебные средства способны повышать риск коронарных осложнений в общей популяции больных. Кроме того, назначение ингибиторов ЦОГ-2 ассоциировалось с риском развития инсульта, сердечной недостаточности и гипертензии. Таким образом, назначение ингибиторов ЦОГ-2 больным со стабильной стенокардией не является показанным. Неселективные ингибиторы ЦОГ (НПВП) способны обратно блокировать продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, как было показано, например, для напроксена. Тем не менее, эффективность НПВП относительно синтеза тромбоксана значительно уступает аспирину. Поэтому больным с ИБС рекомендованы наиболее низкие эффективные дозы НПВП, максимально возможно короткими курсами. Препаратом выбора для начала терапии остается парацетамол. Назначения НПВП больным со стабильной стенокардией необходимо объединять с низкими дозами аспирина (75 мг) для обеспечения адекватного антитромботического эффекта. Ибупрофен и, возможно, напроксен способны уменьшать антиагрегантный эффект аспирина за счет конкурентной блокады процесса ацетилирования ЦОГ-1. Диклофенак является относительно селективным блокиратором ЦОГ-2. Он практически не влияет на функцию тромбоцитов и не взаимодействует с аспирином, поэтому при необходимости такая комбинация может быть использована у пациентов с ИБС.
Клопидогрель. Клопидогрель и тиклопидин относятся к группе тиенопиридинов, по механизму действия они являются неконкурентными антагонистами рецепторов АДФ. Их фармакодинамический эффект подобен эффекту аспирина. Несмотря на достаточно продолжительное присутствие тиклопидина в клинической практике его роль в лечении ИБС, как хронических форм, так и инфаркта миокарда, не определена. Сравнительно с клопидогрелем тиклопидин характеризуется худшей переносимостью и большим количеством побочных реакций, в частности в отношении влияния на кроветворную функцию костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения). Терапевтический эффект препарата развивается медленно. Основным клиническим исследованием по изучению действия клопидогреля у пациентов с хронической ИБС было исследование CAPRІ. В нем принимали участие больные с перенесенными ИМ, инсультом, атеросклерозом периферических артерий. По результатам исследования в группе пациентов высокого риска клопидогрель в дозе 75 мг/сут оказался эффективнее в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений, чем аспирин в дозе 325 мг/сут. Тем не менее, при анализе результатов исследования CAPRІ в разных подгруппах больных обнаружено, что возможные преимущества клопидогреля по сравнению с аспирином в отношении предупреждения сердечно-сосудистых осложнений были выявлены только у пациентов с атеросклерозом периферических артерий. Очень незначительными были преимущества клопидогреля и в отношении развития желудочно-кишечных кровотечений, несмотря на достаточно высокую дозу аспирина. Следует также отметить несколько завышенную, по данным литературы, оценку преимуществ клопидогреля, учитывая тот факт, что доза аспирина, которую назначали в исследовании (325 мг/сут) была не самой оптимальной. Вопрос относительно риска желудочно-кишечных кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии должен рассматриваться в отдельности для каждого конкретного клинического случая. После коронарного стентирования, при наличии острого коронарного синдрома, при ИМ с элевацией сегмента ST клопидогрель рекомендовано объединять с аспирином на протяжении ограниченного промежутка времени, до 12 месяцев. Эффективность указанной комбинации не доказана при стабильной стенокардии. Клопидогрель повышает риск серьезных кровотечений после аортокоронарного шунтирования. Нерешенным остается вопрос о потенциальном взаимодействии клопидогреля с другими лечебными средствами, которые имеют влияние или общий метаболизм через систему печеночных трансаминаз СYР 3А4.
Дипиридамол и антикоагулянты. Дипиридамол в настоящее время не рассматривают в качестве антитромботического средства для лечения стабильной стенокардии. Считается, что он характеризуется относительно низкой антитромбоцитарной активностью и риском развития синдрома «обкрадывания» с возможным ухудшением клинической симптоматики стенокардии. Антикоагулянты (варфарин, ингибиторы тромбина) не показаны при стабильной стенокардии при отсутствии особых обстоятельств, таких, например, как наличие мерцательной аритмии.
Гиполипидемические средства. Назначение гиполипидемических средств – один из важнейших аспектов лечения больных ИБС. Медикаментозные препараты назначают дополнительно к диете и мероприятиям по модификации образа жизни, если последние не приводят к целевому снижению липидов крови. Эффективность гиполипидемических средств связана с улучшением функции эндотелия, устранением воспаления, стабилизацией атеросклеротической бляшки, предупреждением прогрессирования и/или регрессом атеросклеротического процесса. Терапия статинами снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклеротической природы при использовании в качестве как первичной, так и вторичной профилактики. У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза симвастатин и правастатин снижали частоту тяжелых сердечно-сосудистых осложнений приблизительно на 30%. Масштабность исследований HPS (The Heart Protection Study) и PPPP (Prospective Pravastatin Pooling Project), посвященных первичной профилактике, оказалась достаточной для подтверждения идеи снижения смертности терапией статинами. Анализ данных в подгруппах пациентов свидетельствовал также о благоприятных эффектах у больных СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также продемонстрировал преимущества терапии статинами у пациентов в возрасте старше 70 лет. У больных СД без манифестации сосудистых поражений применение симвастатина в дозе 40 мг/сут и аторвастатина в дозе 10 мг/сут оказывало сопоставимый протекторный эффект. Уменьшение количества основных кардиоваскулярных осложнений отмечалось также в исследовании ASCOTT-LLA
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm), в рамках которого оценивали применение аторвастатина в качестве первичной профилактики ИБС у пациентов с артериальной гипертензией и уровнем общего холестерина (ХС) 6,5 ммоль/л. Помимо достигнутого сравнительно низкого уровня ХС в крови, в рамках исследования удалось обеспечить контроль АД, низкого абсолютного риска внезапной кардиальной смерти и ИМ при терапии статинами в этой популяции. Следовательно, несмотря на то что относительный риск коронарных событий составил 36%, абсолютный риск внезапной кардиальной смерти и ИМ при терапии статинами составлял всего лишь 0,34% в год. Ни одно из испытаний не ограничивалось исключительно пациентами со стабильной стенокардией, однако эта популяция пациентов составляла значительную часть больных. Например, в исследовании HPS 41% пациентов составляли больные, перенесшие ИМ, 24% – с другими формами ИБС. Статины эффективно снижают уровень ХС в крови, в снижении кардиоваскулярного риска важны их противовоспалительный и антитромботический эффекты. Показано, что у пациентов со стабильной стенокардией аторвастатин в дозе 40 мг/сут в течение 7 дней перед ангиопластикой снижал частоту выявления биохимических маркеров воспаления. Проведенный недавно метаанализ влияния различных схем гиполипидемической терапии на уровень смертности позволяет заключить, что статины и омега-3-ПНЖК снижали смертность, в то время как иные липидоснижающие агенты такого эффекта не оказывали.
Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предлагают в качестве целевого уровня значения общего ХС 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и 2,5 ммоль/л (96 мг/дл) для ХС липопротеинов низкой плотности у пациентов с ИБС и для пациентов со множественными факторами риска (5% риска от фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет). В настоящее время действенными дозами статинов являются: для симвастатина – 40 мг, правастатина – 40 мг, аторвастатина – 10 мг, розувастатина – 10 мг.
Побочные эффекты, связанные с терапией статинами, весьма немногочисленны, возможно поражение скелетных мышц (появление клинических симптомов, повышение уровня креатинкиназы и редко рабдомиолиз), поэтому после начала терапии необходимо мониторировать активность печеночных ферментов. Обсуждается возможность снижения дозы статинов в случае комбинации терапии последних с эзетимибом, у пациентов с тяжелой дислипидемией – с фибратами (фенофибрат). Целесообразно также рассмотреть возможность индивидуальных дополнительных назначений к терапии статинами у пациентов с тяжелой дислипидемией и сохраняющимся высоким риском на фоне стандартного лечения (ожидаемая сердечно-сосудистая смертность – более
2% в год).

Продолжение читайте в следующем номере.

Сокращенный перевод основного текста подготовлен профессором Е.И. Митченко.
Eur Heart J., June 2006; 27: 1341-1381.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.escardio.org

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2007 Год

Содержание выпуска 6 (11), 2007

  1. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  2. Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский, А.И. Мамчур

  3. В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  4. В.А. Визир, И.Н. Волошина, И.А. Мазур и др.

  5. С.А. Лихачев, А.В. Астапенко, Э.К. Сидорович

  6. Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, Н.А. Былова и др.

  7. С.И. Бекало

  8. Н.Д. Тронько, И.П. Пастер, В.П. Комиссаренко

  9. Т.С. Мищенко, Е.В. Песоцкая

Содержание выпуска 5 (10), 2007

  1. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, М.Д. Стражеска

  2. А.В. Максименко, А.А. Довгалюк, Ю.Л. Кузьменко

  3. А.А. Козелкин, Ю.Н. Нерянова, С.А. Козелкина и др.

  4. Н.Н. Белявский, С.А. Лихачев

  5. Т.С. Мищенко

  6. О.С. Федорченко, В.М. Зелений, Г.П. Демченко

  7. Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская, В.В. Ломако и др.

Содержание выпуска 4 (9), 2007

  1. Л.В. Кулик

  2. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  3. Ю.С. Рудык, Л.Т. Малой

  4. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  5. В.Ю. Мареев, А.Л. Мясникова, Л.И. Ольбинская и др.

  6. М.Н. Долженко, С.В. Поташев, А.И. Фролов и др.

  7. Н.А. Шнайдер, М.М. Петрова, О.И. Еремина

  8. Е.А. Прохорович, Е.Ю. Майчук, И.В. Воеводина и др.

  9. В.Ю. Лишневская, М.С. Папуга, В.А. Ельникова

  10. В.И. Черний, Е.В. Черний, И.И. Зинкович и др.

  11. М.Ю. Милейковский

Содержание выпуска 2 (7), 2007

  1. С.П. Московко, Н.И. Пирогова

  2. В.І. Паньків

  3. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  4. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  5. М.В. Глебов, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  6. А.В. Писарук, Н.Д. Чеботарев

  7. В.М. Зелений

Содержание выпуска 1 (6), 2007

  1. В.І. Паньків

  2. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  3. А.В. Фонякин

  4. О.В. Дмитренок

  5. О.Н. Лазаренко

  6. Ю.В. Фломин

  7. Ю.М. Сіренко, С.А. Поліщук, Г.Д. Радченко та ін.

  8. О.В. Пиптюк, С.М. Геник, В.А. Левицький

  9. В.І. Паньків