Методические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Продолжение. Начало в «Практичній ангіології» № 4 (05), 2006; 1 (06), 2007.

Лечение стабильной стенокардии
Цель лечения:
1. Лечение стабильной стенокардии, направленное на улучшение прогноза благодаря профилактике инфаркта миокарда и внезапной смерти
Основные усилия лечебных мероприятий направлены на профилактику инфаркта миокарда (ИМ) и острых тромбоэмболических осложнений, а также на предупреждение развития дисфункции левого желудочка. Данная цель достигается модификацией образа жизни или фармакологическими воздействиями, которые снижают прогрессирование атероматозных бляшек, стабилизируют уже возникшие благодаря снижению воспаления и восстановления функции эндотелия, и, наконец, предупреждают возникновение атеротромбоза в случае эндотелиальной дисфункции или разрыва бляшки.

2. Лечение, направленное на уменьшение болевых симптомов стабильной стенокардии
С целью уменьшения болевых симптомов стабильной стенокардии используют модификацию образа жизни, медикаментозные препараты, а также средства реваскуляризации для уменьшения или устранения симптомов стенокардии, хотя порой использовать все эти методы у одного пациента нет необходимости.

Общие рекомендации
Современная кардиология предусматривает тесное сотрудничество врача, пациента и его ближайшего окружения при выборе методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС), в связи с чем возникает потребность детального информирования больного относительно причин его заболевания, точного диагноза и возможных методов лечения. Особое внимание необходимо уделять факторам риска, которые определяются образом жизни пациента, влияют на общий прогноз и поддаются коррекции. К ним относят, прежде всего, отказ от курения, рациональное питание, адекватную физическую активность. Данные рекомендации должны соответствовать методическим указаниям Европейского общества кардиологов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (2003).

Лечение острого приступа стенокардии
Пациент должен знать, что появление приступа стенокардии требует немедленного прекращения нагрузки, которая его спровоцировала. Например, в наиболее типичном случае, когда приступ развивается во время ходьбы, рекомендовано немедленно остановиться и оставаться в состоянии покоя до полного прекращения боли. Для лечения приступов стенокардии рекомендованы препараты нитроглицерина в виде сублингвальных таблеток, раствора в желатиновых капсулах или аэрозольной упаковке. Возможно использование нитросорбида динитрата в специальных врачебных формах быстрого действия, сублингвальные/жевательные таблетки, раствор в аэрозольных упаковках. Целесообразно проинформировать больного о возможности головной боли, а также резкого снижения артериального давления (АД) после приема нитратов. Для предупреждения резкого снижения АД необходимо применять нитропрепараты в положении сидя, особенно во время первых приемов. Продолжительность приступа стенокардии более 10-20 минут после отдыха и/или приема нитратов требует немедленной специальной медпомощи. В некоторых случаях полезно назначение быстродействующих нитратов с профилактической целью непосредственно перед нагрузками, которые обычно провоцируют приступы стенокардии.

Курение
Отказ от курения – обязательная составляющая терапевтических мероприятий при ИБС. Это важный фактор, который улучшает клиническое состояние и прогноз больных. При необходимости пациентам рекомендуется специальная никотинзамещающая терапия.

Рекомендации по рациональному питанию
Соблюдение диеты – эффективный фактор в профилактике осложнений больных ИБС. Основу рационального питания таких больных составляет так называемая средиземноморская диета с использованием достаточного количества свежих овощей, фруктов, зерновых продуктов с большим содержанием клетчатки и морской рыбы, наряду с ограничением животного жира. Рекомендованное количество жира в рационе должно составлять около 30% суточного калоража, при этом насыщенные жиры не должны превышать треть их общего потребления. В низкокалорийной диете насыщенный жир рекомендовано частично заменять сложными углеводами, а также моно- и полиненасыщенными жирами, которые содержатся в растительной пище и морепродуктах.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты
Рыбий жир, который содержит большое количество омега-3-полиненасищенных жирных кислот (ПНЖК), является полезным для коррекции нарушений липидного обмена (гипертриглицеридемии). Так, по данным исследования GіSSі-Prevenzіone, назначение дополнительно к базовой терапии высокоочищенных омега-3-ПНЖК в дозе 1 г/сут (омакор) в течение длительного времени приводило к снижению внезапной коронарной смерти. Таким образом, омега-3-ПНЖК можно считать целесообразным дополнением к базовой терапии у пациентов с высоким риском кардиологических осложнений после перенесенного ИМ.

Витамины
Результаты масштабных клинических исследований продемонстрировали отсутствие положительного влияния витаминов-антиоксидантов на уровень сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИБС, которое ставит под сомнение целесообразность их назначения у больных.

Гипертензия, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), метаболический синдром, у пациентов с ИБС требуют адекватной коррекции, поскольку их наличие повышает риск прогрессирования коронарной болезни. Согласно международным рекомендациям, в отношении предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с подтвержденным диагнозом ИБС целевой уровень АД должен быть ниже, чем для общей популяции –
130/85 мм рт. ст. Сопутствующие ИБС сахарный диабет и/или заболевание почек требуют соблюдения еще более жестких целевых показателей АД (< 130/80 мм рт. ст.). Кроме того, СД, который по степени риска сердечно-сосудистых осложнений рассматривают как состояние, эквивалентное ИБС, требует адекватного контроля уровня гликемии и обязательной коррекции других имеющихся факторов риска. Терапия СД с учетом указанных факторов достоверно снижает как сердечно-сосудистые, так и сугубо диабетические осложнения.

Физическая активность
Физическая активность положительно влияет на общее состояние пациентов, содействует повышению толерантности к физическим нагрузкам и контролю за весом тела, а также нормализует липидный, углеводный обмены и уровень АД. Для больных ИБС следует учитывать индивидуальную переносимость физических нагрузок. Этот показатель составляет основу индивидуальных программ для проведения физической реабилитации.

Психологические факторы
Роль стресса в генезе ИБС остается неопределенной, тем не менее, хорошо известно, что психологические факторы способны провоцировать приступы стенокардии, а осознание больным его диагноза – привести к формированию стойкого психологического дискомфорта, а в некоторых случаях – невротического тревожного расстройства. Поэтому важным терапевтическим мероприятием должно служить обучение пациента методикам стресс-контроля и релаксации. Есть данные о положительных результатах применения таких методик, подтверждающие, что соответствующий самоконтроль приводит к существенному улучшению как психологического, так и физического состояния пациентов с впервые диагностированной стенокардией.

Фармакотерапия стабильной стенокардии
Цель фармакотерапии стабильной стенокардии – улучшение прогноза и качества жизни пациентов за счет устранения симптомов заболевания (рис. 3). Приоритет предоставляется лечебным средствам с доказанным положительным влиянием на прогноз. Для большинства больных со стабильной стенокардией фармакотерапия остается альтернативой инвазивным вмешательствам, направленным на реваскуляризацию миокарда. Причем, по результатам исследования MASS-ІІ Study, фармакотерапия сопровождается меньшим количеством осложнений, по крайней мере, на протяжении первого года наблюдений, по сравнению с хирургическими методами лечения. Инвазивные вмешательства остаются методом выбора для больных, имеющих очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, либо в случаях, когда адекватная медикаментозная терапия недостаточно устраняет симптомы заболевания.

Фармакотерапия для улучшения прогноза больных со стабильной стенокардией
Антитромбоцитарные препараты. Назначение антитромбоцитарной терапии предупреждает развитие тромботических осложнений и является обязательным для всех больных со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний. Ацетилсалициловая кислота остается препаратом выбора для большинства больных ИБС. Положительный терапевтический эффект аспирина и относительно низкий риск вызванных им побочных реакций хорошо задокументирован. В рандомизированных исследованиях доказано безоговорочное преимущество аспирина перед плацебо у больных со стабильной стенокардией. Например, результаты шведского исследования SAPAТ свидетельствуют о снижении под влиянием аспирина (суточная доза – 75 мг) частоты ИМ и внезапной смерти. Механизм действия аспирина состоит в необратимой блокаде тромбоцитарной циклооксигеназы-l (ЦОГ-l), что сопровождается уменьшением продукции тромбоксана А2.
Оптимальными антитромботическими дозами аспирина считают 75-150 мг/сут, превышение и снижение указанных доз может влиять на эффективность аспирина, как это показано в исследовании CURE у пациентов с острым коронарным синдромом. Небольшие дозы препарата, 100 мг и ниже, оказались более эффективны с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, чем 200 мг и выше. В исследовании USPHS в небольшой подгруппе больных со стенокардией существенное снижение частоты нефатального ИМ наблюдалось при назначении аспирина в дозе 325 мг/сут. Тем не менее, контролируемых сравнительных исследований разных доз аспирина в настоящее время проведено недостаточно. Среди побочных реакций, связанных с приемом аспирина, наибольшее значение имеют желудочно-кишечные нарушения (ульцерогенное действие и геморрагические осложнения). Следует отметить, что риск желудочно-кишечных кровотечений возрастает при назначении любых антитромботических средств, причем точных сведений о частоте этого побочного эффекта при применении, например, клопидогреля на сегодня нет. Возможным механизмом кровотечения при применении антитромботических средств считают нарушение нормального процесса восстановления слизистой оболочки ЖКТ.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Обсуждение указанной группы лечебных средств в контексте лечения стабильной стенокардии обусловлено их возможным отрицательным влиянием на риск сердечно-сосудистых осложнений и взаимодействием с аспирином. Предпосылкой отрицательного действия на сердечно-сосудистую систему считается уменьшение под влиянием селективных ингибиторов ЦОГ-2 синтеза простациклина – вещества, которое обеспечивает вазодилататорный и антитромботический эффекты. Снижение активности простациклина создает условия для повышения АД, прогрессирования атеросклероза и тромбообразования. Существенное возрастание риска серьезных коронарных осложнений, таких как фатальный и нефатальный ИМ, было выявлено во время проведения ряда клинических исследований по использованию препарата рофекоксиб (Vіохх). Результаты этих исследований стали причиной отказа от использования в клинике указанного препарата. Рост числа сердечно-сосудистых осложнений на фоне назначения рофекоксиба носил дозозависимый характер. Например, этот показатель составлял 2,3 и 3,4% соответственно для суточных доз целекоксиба 200 и 400 мг. В контролируемых плацебо исследованиях по использованию парекоксиба/валдекоксиба для лечения после аортокоронарного шунтирования увеличение сердечно-сосудистых осложнений было зарегистрировано уже после 10-дневной терапии ингибиторами ЦОГ-2. По результатам клинических исследований, на основании использования ряда селективных ингибиторов ЦОГ-2 был сделан вывод, что указанные лечебные средства способны повышать риск коронарных осложнений в общей популяции больных. Кроме того, назначение ингибиторов ЦОГ-2 ассоциировалось с риском развития инсульта, сердечной недостаточности и гипертензии. Таким образом, назначение ингибиторов ЦОГ-2 больным со стабильной стенокардией не является показанным. Неселективные ингибиторы ЦОГ (НПВП) способны обратно блокировать продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, как было показано, например, для напроксена. Тем не менее, эффективность НПВП относительно синтеза тромбоксана значительно уступает аспирину. Поэтому больным с ИБС рекомендованы наиболее низкие эффективные дозы НПВП, максимально возможно короткими курсами. Препаратом выбора для начала терапии остается парацетамол. Назначения НПВП больным со стабильной стенокардией необходимо объединять с низкими дозами аспирина (75 мг) для обеспечения адекватного антитромботического эффекта. Ибупрофен и, возможно, напроксен способны уменьшать антиагрегантный эффект аспирина за счет конкурентной блокады процесса ацетилирования ЦОГ-1. Диклофенак является относительно селективным блокиратором ЦОГ-2. Он практически не влияет на функцию тромбоцитов и не взаимодействует с аспирином, поэтому при необходимости такая комбинация может быть использована у пациентов с ИБС.
Клопидогрель. Клопидогрель и тиклопидин относятся к группе тиенопиридинов, по механизму действия они являются неконкурентными антагонистами рецепторов АДФ. Их фармакодинамический эффект подобен эффекту аспирина. Несмотря на достаточно продолжительное присутствие тиклопидина в клинической практике его роль в лечении ИБС, как хронических форм, так и инфаркта миокарда, не определена. Сравнительно с клопидогрелем тиклопидин характеризуется худшей переносимостью и большим количеством побочных реакций, в частности в отношении влияния на кроветворную функцию костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения). Терапевтический эффект препарата развивается медленно. Основным клиническим исследованием по изучению действия клопидогреля у пациентов с хронической ИБС было исследование CAPRІ. В нем принимали участие больные с перенесенными ИМ, инсультом, атеросклерозом периферических артерий. По результатам исследования в группе пациентов высокого риска клопидогрель в дозе 75 мг/сут оказался эффективнее в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений, чем аспирин в дозе 325 мг/сут. Тем не менее, при анализе результатов исследования CAPRІ в разных подгруппах больных обнаружено, что возможные преимущества клопидогреля по сравнению с аспирином в отношении предупреждения сердечно-сосудистых осложнений были выявлены только у пациентов с атеросклерозом периферических артерий. Очень незначительными были преимущества клопидогреля и в отношении развития желудочно-кишечных кровотечений, несмотря на достаточно высокую дозу аспирина. Следует также отметить несколько завышенную, по данным литературы, оценку преимуществ клопидогреля, учитывая тот факт, что доза аспирина, которую назначали в исследовании (325 мг/сут) была не самой оптимальной. Вопрос относительно риска желудочно-кишечных кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии должен рассматриваться в отдельности для каждого конкретного клинического случая. После коронарного стентирования, при наличии острого коронарного синдрома, при ИМ с элевацией сегмента ST клопидогрель рекомендовано объединять с аспирином на протяжении ограниченного промежутка времени, до 12 месяцев. Эффективность указанной комбинации не доказана при стабильной стенокардии. Клопидогрель повышает риск серьезных кровотечений после аортокоронарного шунтирования. Нерешенным остается вопрос о потенциальном взаимодействии клопидогреля с другими лечебными средствами, которые имеют влияние или общий метаболизм через систему печеночных трансаминаз СYР 3А4.
Дипиридамол и антикоагулянты. Дипиридамол в настоящее время не рассматривают в качестве антитромботического средства для лечения стабильной стенокардии. Считается, что он характеризуется относительно низкой антитромбоцитарной активностью и риском развития синдрома «обкрадывания» с возможным ухудшением клинической симптоматики стенокардии. Антикоагулянты (варфарин, ингибиторы тромбина) не показаны при стабильной стенокардии при отсутствии особых обстоятельств, таких, например, как наличие мерцательной аритмии.
Гиполипидемические средства. Назначение гиполипидемических средств – один из важнейших аспектов лечения больных ИБС. Медикаментозные препараты назначают дополнительно к диете и мероприятиям по модификации образа жизни, если последние не приводят к целевому снижению липидов крови. Эффективность гиполипидемических средств связана с улучшением функции эндотелия, устранением воспаления, стабилизацией атеросклеротической бляшки, предупреждением прогрессирования и/или регрессом атеросклеротического процесса. Терапия статинами снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклеротической природы при использовании в качестве как первичной, так и вторичной профилактики. У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза симвастатин и правастатин снижали частоту тяжелых сердечно-сосудистых осложнений приблизительно на 30%. Масштабность исследований HPS (The Heart Protection Study) и PPPP (Prospective Pravastatin Pooling Project), посвященных первичной профилактике, оказалась достаточной для подтверждения идеи снижения смертности терапией статинами. Анализ данных в подгруппах пациентов свидетельствовал также о благоприятных эффектах у больных СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также продемонстрировал преимущества терапии статинами у пациентов в возрасте старше 70 лет. У больных СД без манифестации сосудистых поражений применение симвастатина в дозе 40 мг/сут и аторвастатина в дозе 10 мг/сут оказывало сопоставимый протекторный эффект. Уменьшение количества основных кардиоваскулярных осложнений отмечалось также в исследовании ASCOTT-LLA
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm), в рамках которого оценивали применение аторвастатина в качестве первичной профилактики ИБС у пациентов с артериальной гипертензией и уровнем общего холестерина (ХС) 6,5 ммоль/л. Помимо достигнутого сравнительно низкого уровня ХС в крови, в рамках исследования удалось обеспечить контроль АД, низкого абсолютного риска внезапной кардиальной смерти и ИМ при терапии статинами в этой популяции. Следовательно, несмотря на то что относительный риск коронарных событий составил 36%, абсолютный риск внезапной кардиальной смерти и ИМ при терапии статинами составлял всего лишь 0,34% в год. Ни одно из испытаний не ограничивалось исключительно пациентами со стабильной стенокардией, однако эта популяция пациентов составляла значительную часть больных. Например, в исследовании HPS 41% пациентов составляли больные, перенесшие ИМ, 24% – с другими формами ИБС. Статины эффективно снижают уровень ХС в крови, в снижении кардиоваскулярного риска важны их противовоспалительный и антитромботический эффекты. Показано, что у пациентов со стабильной стенокардией аторвастатин в дозе 40 мг/сут в течение 7 дней перед ангиопластикой снижал частоту выявления биохимических маркеров воспаления. Проведенный недавно метаанализ влияния различных схем гиполипидемической терапии на уровень смертности позволяет заключить, что статины и омега-3-ПНЖК снижали смертность, в то время как иные липидоснижающие агенты такого эффекта не оказывали.
Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предлагают в качестве целевого уровня значения общего ХС 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и 2,5 ммоль/л (96 мг/дл) для ХС липопротеинов низкой плотности у пациентов с ИБС и для пациентов со множественными факторами риска (5% риска от фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет). В настоящее время действенными дозами статинов являются: для симвастатина – 40 мг, правастатина – 40 мг, аторвастатина – 10 мг, розувастатина – 10 мг.
Побочные эффекты, связанные с терапией статинами, весьма немногочисленны, возможно поражение скелетных мышц (появление клинических симптомов, повышение уровня креатинкиназы и редко рабдомиолиз), поэтому после начала терапии необходимо мониторировать активность печеночных ферментов. Обсуждается возможность снижения дозы статинов в случае комбинации терапии последних с эзетимибом, у пациентов с тяжелой дислипидемией – с фибратами (фенофибрат). Целесообразно также рассмотреть возможность индивидуальных дополнительных назначений к терапии статинами у пациентов с тяжелой дислипидемией и сохраняющимся высоким риском на фоне стандартного лечения (ожидаемая сердечно-сосудистая смертность – более
2% в год).

Продолжение читайте в следующем номере.

Сокращенный перевод основного текста подготовлен профессором Е.И. Митченко.
Eur Heart J., June 2006; 27: 1341-1381.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.escardio.org