Клинико-нейрофизиологическая и допплерографическая оценка нарушений функционального состояния больных после перенесенных транзиторных ишемических атак

Полное обратное развитие очаговых неврологических симптомов, наблюдающееся у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в течение не более 24 часов после их начала, в последующем сопровождается комплексом субклинических нарушений функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) [3, 8-9, 16, 19]. Состояние взаимодействия различных функциональных образований головного мозга, в особенности уровень межполушарной интеграции (МПИ), имеет существенное значение в патогенетических и саногенетических реакциях после поражения ЦНС [2, 4-7, 17, 20, 23]. В ходе экспериментальных и клинических исследований последних лет установлено, что одним из наиболее адекватных методов оценки степени МПИ является определение функции когерентности, осуществляемое с помощью когерентного спектрального анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ). При этом количественным показателем функции когерентности является рассчитываемый с помощью компьютерной программы коэффициент когерентности (КК), числовое значение которого варьируетcя в зависимости от выбранной межэлектродной пары и используется для анализа частотного диапазона ЭЭГ.
Данные об изучении состояния МПИ у больных после перенесенных ТИА не обнаружены. Исходя из современных представлений, важнейшая роль в патофизиологических процессах при церебральных ишемических поражениях принадлежит системе ауторегуляции мозгового кровообращения, адекватная оценка которой осуществляется с помощью изучения цереброваскулярной реактивности (ЦВР), характеризующей способность мозговых сосудов реагировать на изменяющиеся условия функционирования, для поддержания оптимального церебрального кровотока. Изучению состояния ЦВР у больных с различными (по степени выраженности) атеросклеротическими поражениями магистральных сосудов головы (МАГ), в основном каротидного бассейна, посвящено достаточно большое количество исследований [1, 10-15, 18, 22, 24]. Гораздо меньше внимания уделено изучению состояния ЦВР у больных с ишемическими поражениями вертебробазилярного бассейна (ВББ). Данные литературы об изменениях ЦВР у пациентов с ТИА в ВББ единичны и противоречивы [1, 10, 13]. Кроме того, сведения об особенностях изменений ЦВР при различных вариантах патогенеза ТИА в динамике течения заболевания отсутствуют.
Целью исследования была оценка динамики изменений состояния МПИ и ЦВР у больных после перенесенных ТИА в ВББ.

Материалы и методы исследования
Были обследованы 42 пациента в возрасте 42-66 лет с ТИА в ВББ (средний возраст – 53,6 ± 1,9 года) и 24 здоровых добровольца сопоставимого возраста (средний возраст 52,1 ± 1,5 года). Всем пациентам проводили нейровизуализацию головного мозга (компьютерную или магнитно-резонансную томографию), ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование церебральных артерий. Больные с ТИА получали медикаментозную патогенетическую терапию, включающую дезагреганты и нейропротекторы, по показаниям которой проводилась гипотензивная терапия.
Состояние МПИ исследовали на компьютерном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-4/ВП» («Нейрософт», Россия). Регистрация ЭЭГ осуществлялась в 21 монополярном отведении с расположением электродов в соответствии с международной схемой «10-20%». Референтные электроды располагались на мочках ушей ипсилатерально, заземляющий электрод – в лобной области [4-5, 17, 20, 23]. Постоянная времени составляла 0,32 с, верхняя граница полосы пропускания частот – 35 Гц. Пациенты находились в положении сидя. Данные ЭЭГ регистрировали в течение 5 минут. Когерентный спектральный анализ ЭЭГ производили по специальной компьютерной программе электроэнцефалографа в сответствии с общепринятыми рекомендациями. Безартефактные фрагменты ЭЭГ выбирали в виде эпох по 5,12 с (1 024 такта), 8-10 эпох анализировали на протяжении 40-50 с. Расчет спектров когерентности и вычисление средних КК производили для каждого стандартного диапазона ЭЭГ: δ (0,5-3,9 Гц), θ (4,0-7,9 Гц), α (8,0-12,9 Гц), β₁ (13,0-19,9 Гц) и β₂ (20,0-40,0 Гц). Для оценки состояния межполушарной интеграции в соответствии с общепринятыми рекомендациями использовали следующие межэлектродные пары: Fp1-Fp2, F3-F4, C3-C4, P3-P4, O1-O2, F7-F8, T3-T4, T5-T6.
Состояние ЦВР определяли с помощью следующих методик:
• проб с произвольной задержкой дыхания и вычислением индекса задержки дыхания (ИЗД), или breath holding index [18, 24];
• теста с гипервентиляцией и задержкой дыхания (ТГЗД), или hyperventilation-apnea test в некоторой модификации G. Settakis et al. (2002) [22, 24].
С помощью специального шлема, фиксирующего датчики мощностью 2 МГц, в режиме мониторинга проводили билатеральную транскраниальную допплеросонографию P1 или P2 сегментов задних мозговых артерий (ЗМА). Регистрировалась средняя линейная скорость кровотока (СЛСК) в обеих ЗМА в cостоянии покоя, после 10-минутной адаптации лежа (V_пок) в см/с. Затем больной при нормальном дыхании (без дополнительных усилий) производил максимально возможную задержку дыхания, с помощью секундомера определяли время задержки дыхания (t_зад) в секундах, в момент возобновления которого снова регистрировали СЛСК в ЗМА (V_зад). После 5-минутного отдыха лежа больной совершал дыхательные движения с частотой приблизительно 60/c в течение 30 c (гипервентиляция). В конце пробы регистрировали СЛСК в ЗМА (V_гип). Расчет ИЗД производили по формуле:
(V_зад – V_пок)/V_пок x t_зад x 100
(результаты выражали в процентных изменениях СЛСК в секунду).
Расчет показателя ТГЗД производили по формуле:
(V_зад – V_гип)/V_пок x 100
(результаты выражались в процентных измененияx СЛСК). Для каждой ЗМА все показатели рассчитывали по отдельности. Было установлено, что обе указанные пробы показывают состояние метаболической ауторегуляции тонуса мозговых сосудов, при этом ИЗД – преимущественно вазодилататорную реакцию артерий и артериол мозга в ответ на накопление в крови эндогенного СО₂ во время задержки дыхания. Показатель ТГЗД отражает глубину компенсаторных возможностей изменения церебрального сосудистого тонуса – от максимальной вазодилатации, в ответ на накопление в крови эндогенного СО₂ во время задержки дыхания – до максимальной вазоконстрикции, в ответ на снижение концентрации в крови эндогенного СО₂ во время гипервентиляции [1, 10-15, 18, 22, 24]. Все исследования проводили утром до приема медикаментозных препаратов на 2-4-й и 10-14-й день после перенесенной ТИА.

Результаты исследования и их обсуждение
При распределении пациентов на группы использовали современные критерии, определяющие ведущий патогенетический механизм церебральной ишемии [8, 21]. Самую большую группу (28 человек) составили больные с изолированной артериальной гипертензией (АГ) (1-я группа), с гемодинамически значимым поражением МАГ – 9 пациентов (2-я группа). Чаще всего наблюдался угловой изгиб (кинкинг) одной (у 3 пациентов) или обеих (у 2 больных) позвоночных артерий с гемодинамически значимым изменением кровотока (ускорение линейной скорости кровотока более чем в 2 раза). У 2 больных наблюдалось гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение одной из позвоночных артерий, у 1 – сочетание углового изгиба одной из позвоночных артерий с гипоплазией другой позвоночной артерии, еще у 1 – с аномалией хода другой позвоночной артерии в сегменте С4-С5.
У 5 пациентов предполагался кардиоэмболический патогенез ТИА (3-я группа): у 4 больных с помощью трансторакальной эхокардиоскопии и выявлено атеросклеротическое поражение аортальных клапанов, у 1 – мерцательную аритмию.
На 2-4-й день после перенесенной ТИА у обследованных пациентов при отсутствии в неврологическом статусе очаговых неврологических симптомов, указывающих на перенесенный инсульт, сохранялись жалобы на периодическую головную боль (73,8%), тяжесть в голове (33,3%), общую слабость (33,3%), шум в голове (23,8%), нарушения сна (14,3%). По окончании курса терапии, на 10-14-й день после перенесенной ТИА, у больных сохранялись жалобы на периодическую головную боль (28,6%), тяжесть в голове (19%), шум в голове (14,3%), нарушения сна (4,8%), у 33,3% больных, по данным нейровизуализации, имелись признаки церебральной микроангиопатии, свидетельствующие о наличии дисциркуляторной энцефалопатии. Ни у кого из обследованных пациентов при проведении нейровизуализации признаков острого инфаркта мозга не обнаружено. Как видно из таблицы 1, средние величины КК в анализируемых межэлектродных парах были наибольшими в диапазоне δ-колебаний и постепенно уменьшались с увеличением частоты (до минимальных значений) в диапазоне β₂-ритма. Подобная зависимость между средними величинами КК и частотой колебаний отмечена и другими авторами [4-5, 17, 20, 23].
На 2-4-й день после перенесенной ТИА в ВББ у пациентов наблюдалось достоверное по сравнению с контрольной группой увеличение средних значений КК в диапазоне δ-волн в межэлектродной паре между лобными полюсными отведениями, а в диапазоне θ-волн – в межэлектродных парах между лобными полюсными и лобными отведениями (табл. 2). Увеличение средних КК в диапазоне α-колебаний оказалось более распространенным в межэлектродных парах между лобными полюсными, лобными, центральными, теменными и височными отведениями. Увеличение средних значений КК в диапазоне β₁-колебаний имело место в межэлектродных парах между лобными полюсными и лобными отведениями, а в диапазоне β₂-активности достоверных отличий средних значений КК по сравнению с контрольными не обнаружено.
На 10-14-й день после перенесенной ТИА в ВББ обнаружены существенные различия в величине средних значений КК по сравнению со 2-4-м днем после перенесенной атаки (табл. 3).
Особенно значительные изменения КК определены в диапазоне α-колебаний: достоверность различий по сравнению с контрольными сохранялась только в межэлектродных парах между лобными полюсными и лобными отведениями. Столь же выражены были изменения и в полосе θ-волн: достоверных отличий средних величин КК по сравнению с контрольной группой не наблюдалось. Менее заметны были изменения КК в диапазонах δ- и β₁-активности, однако их средние числовые значения в межэлектродной паре между лобными полюсными отведениями также приближались к контрольным. Наиболее примечательным оказалось достоверное по сравнению с контрольным увеличение средних значений КК в полосе частот β₂-колебаний в межэлектродных парах между лобными полюсными, нижними лобными и центральными отведениями.
Усредненные величины ИЗД и ТГЗД у лиц контрольной группы, не отличавшиеся достоверно при сравнении левой и правой ЗМА, приведены в таблице 4.
Данные о динамике изменений усредненных величин ИЗД у больных с ТИА приведены в таблице 5. Необходимо отметить, что у большинства пациентов наблюдалась асимметрия значений ИЗД в ЗМА, поэтому статистический анализ по сравнению с контрольной группой производили по отдельности с показателями ИЗД в ЗМА на стороне наибольшего поражения (на стороне позвоночной артерии с гемодинамически значимым нарушением кровотока) или в ЗМА с минимальными значениями показателя ИЗД (при отсутствии гемодинамически значимого поражения позвоночных артерий), а также на контралатеральной стороне. Разница в исходных величинах ИЗД у пациентов 1-й группы (ТИА на фоне изолированной АГ) позволила разделить данную группу больных на две подгруппы (А и Б). Как видно из таблицы 5, у пациентов подгруппы А (19 человек) на 2-4-й день после ТИА наблюдались более низкие, чем в контрольной группе, значения ИЗД в обеих ЗМА (особенно на стороне наибольшего поражения).
Несмотря на положительную тенденцию к возрастанию ИЗД в обеих ЗМА, достоверная разница по сравнению с контрольной группой к концу курса лечения сохранялась. В то же время у больных подгруппы Б (9 человек) значения ИЗД в обеих ЗМА достоверно не отличались от контрольных в течение всего периода наблюдения. При этом у 4 лиц подгруппы Б (44,4%) на 2-4-й день после ТИА значения ИЗД превышали контрольные в 1,4-2,8 раза, снижаясь к концу курса лечения.
У больных 2-й группы наблюдалось выраженное снижение ИЗД в ЗМА как на стороне наибольшего поражения (без существенной тенденции к возрастанию к концу курса лечения), так и в ЗМА на контралатеральной стороне (с некоторой тенденцией к возрастанию к концу курса лечения).
У пациентов 3-й группы более выраженные изменения ИЗД в обеих ЗМА наблюдались на 2-4-й день после перенесенной ТИА. В процессе курса лечения отмечалась тенденция к повышению ИЗД в обеих ЗМА.
Данные о динамике изменений усредненных величин показателя ТГЗД у больных с ТИА приведены в таблице 6.
У пациентов подгруппы А исходные значения показателя ТГЗД по сравнению с контрольными были снижены с обеих сторон (особенно на стороне наибольшего поражения) с тенденцией к увеличению к концу курса лечения. У больных подгруппы Б исходные значения показателя ТГЗД отличались от контрольных только на стороне наибольшего поражения на 2-4-й день после перенесенной ТИА.
У больных 2-й группы средние величины показателя ТГЗД в ЗМА на стороне пораженной позвоночной артерии были значительно ниже контрольных показателей на протяжении всего обследования без заметной тенденции к увеличению. Однако данная тенденция наблюдалась относительно средних величин показателя ТГЗД к концу курса лечения на контралатеральной стороне.
У больных 3-й группы наблюдались асимметрично сниженные значения показателя ТГЗД в обеих ЗМА на 2-4-й день после перенесенной ТИА с тенденцией к возрастанию к концу курса терапии.
Клиника ТИА у больных на фоне изолированной АГ (1-я группа) характеризовалась наибольшей распространенностью общемозговых симптомов (головная боль, тошнота, рвота) в момент приступа (приблизительно у трети обследованных), а также вегетативных и астенических расстройств (приблизительно у трети пациентов) после приступа. Клиническая картина заболевания у пациентов подгруппы А по сравнению с подгруппой Б отличалась достоверно большей продолжительностью очаговых симптомов во время приступа (186,7 ± 44,2 против 82,0 ± 14,3 мин, р < 0,05), большей частотой общемозговых симптомов во время приступа (у 44,4 против 20% больных) и большей распространенностью вегетативных и астенических расстройств после приступа (у 61,1 против 40% больных).
У больных с гемодинамически значимым поражением МАГ (2-я группа), по данным анамнеза, наблюдались значительно большее количество эпизодов повторных ТИА и меньшая продолжительность приступов по сравнению с пациентами других групп. Достаточно часто в момент приступа наблюдались общемозговые симптомы (у 25% больных). Кроме того, у пациентов данной группы чаще определяли явления церебральной микроангиопатии при проведении нейровизуализации по сравнению с больными 1-й группы (37,5 и 17,9% больных соответственно).
У больных с кардиоэмболическим генезом ТИА (3-я группа) наблюдалась более высокая частота зрительных и глазодвигательных расстройств во время приступа, чем у обследованных пациентов других групп. У 20% пациентов данной группы при проведении нейровизуализации наблюдались явления церебральной микроангиопатии.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у больных на 2-4-й день после перенесенных ТИА в ВББ в подавляющем большинстве частотных диапазонов ЭЭГ, за исключением β₂-колебаний, наблюдается повышение уровня МПИ. Согласно топографии на поверхности головы, межполушарные межэлектродные пары подразделяются на короткие (Fp1-Fp2, F3-F4, C3-C4, P3-P4, O1-O2) и длинные (F7-F8, T3-T4, T5-T6) [2, 5, 7]. Однако комиссуральные волокна, проходящие в мозолистом теле и соединяющие парные отделы полушарий при наличии коротких и длинных межполушарных (межцентральных) пар, являются анатомическим субстратом, взаимодействующим с соответствующими электродами [2, 5, 7]. Как видно из таблицы 2, повышение уровня МПИ в подавляющем большинстве частотных диапазонов наблюдалось преимущественно в коротких межэлектродных парах между лобными полюсными и лобными отведениями. По мнению большинства исследователей, повышенный уровень интеграции между различными функциональными образованиями головного мозга в определенном частотном диапазоне при одновременном повышении спектральной мощности колебаний соответствующей частоты свидетельствует о единстве происхождения данного вида активности [2, 5, 7]. Таким образом, повышенный уровень МПИ в диапазоне медленных колебаний δ- и θ-диапазона объективно свидетельствует о едином источнике их происхождения, подразумевающем гиперактивность стволовых структур мозга мезэнцефального и диэнцефального уровня, лимбико-ретикулярного комплекса [2, 5, 7]. Более распространенное повышение степени МПИ в диапазоне α-колебаний указывает на повышение α-активности, связанной не с функциональной деятельностью зрительного анализатора, а с генерируемой глубинными структурами мозга [5]. Аналогичным образом можно трактовать и повышение межполушарной интеграции в диапазоне β₁-активности. Избыточную интеграцию между различными функциональными образованиями головного мозга, наблюдаемую при ряде других патологических состояний, большинство исследователей связывают не только с проявлениями патологического, но и компенсаторно-приспособительного, саногенетического характера [2, 5, 7].
Положительной динамике клинических симптомов заболевания на 10-14-й день после перенесенной ТИА соответствовала положительная динамика изменений состояния МПИ во всех анализируемых частотных диапазонах ЭЭГ, за исключением β₂-колебаний. Усиление МПИ в лобно-центральных межэлектродных парах в частотной полосе β₂-ритма, наряду с некоторой нормализацией интеграции в диапазоне β₁-колебаний, свидетельствовало о сложном дисбалансе десинхронизирующих влияний различных компонентов восходящей активирующей системы головного мозга. Подобная направленность нейрофизиологических изменений, вероятно, обусловлена новым качественным состоянием компенсаторно-приспособительных реакций, наблюдающихся в ЦНС на 10-14-й день после перенесенной ТИА. Анализ состояния МПИ у больных после перенесенных ТИА в ВББ, основанный на исследовании функции когерентности, позволяет обнаружить определенную стадийность пато- и саногенетических процессов в ЦНС, наблюдающихся после ее преходящего ишемического поражения, указывает на преимущественное участие лобно-центральных отделов головного мозга в их осуществлении.
Анализ полученных данных свидетельствует о существовании двух основных вариантов изменений ЦВР у больных с ТИА в ВББ, возникающих вследствие изолированной АГ. У больных подгруппы А ТИА наблюдались на фоне исходно сниженного (по сравнению с контрольной группой) резерва регуляции сосудистого тонуса, о чем свидетельствовали низкие значения ТГЗД в обеих ЗМА. В этих условиях были снижены и резервные возможности вазодилатации церебральных сосудов в ответ на гиперкапнию (низкие значения ИЗД в обеих ЗМА). К концу курса лечения наблюдалась тенденция к увеличению как всего резерва регуляции сосудистого тонуса, так и возможностей вазодилатации церебральных сосудов. Нарушения ЦВР у ряда больных с ишемическими инсультами, возникающие на фоне церебральной микроангиопатии вследствие АГ, описаны другими исследователями [1, 10-12].
У больных подгруппы Б, имевших лишь небольшое снижение резерва регуляции сосудистого тонуса, на 2-4-й день после перенесенной ТИА наблюдалось максимальное напряжение вазодилатации, у 44,4% лиц – превышающее контрольные показатели. Нормализация резерва регуляции сосудистого тонуса у пациентов данной подгруппы к концу курса лечения сопровождалась нормализацией резервных возможностей дилатации артерий и артериол головного мозга. Полученные данные, в определенной мере, позволяют объяснить разницу в клинических проявлениях заболевания у пациентов обеих подгрупп. Более выраженные изменения ЦВР у больных подгруппы А приводили к более тяжелому течению заболевания, о чем свидетельствовали большая продолжительность существования очаговых симптомов во время приступа, высокая частота общемозговых симптомов во время приступа, большая распространенность вегетативных и астенических расстройств после приступа.
У больных с ТИА на фоне гемодинамически значимого поражения МАГ (2-я группа) наиболее выраженное снижение всех резервов регуляции сосудистого тонуса и возможностей вазодилатации, при отсутствии достоверной положительной динамики в процессе лечения, наблюдалось на стороне пораженной позвоночной артерии. Обнаруженные изменения ЦВР позволяют с определенной долей вероятности объяснить такие симптомы ТИА у лиц данной группы, как наибольшая частота повторных атак, высокая частота общемозговых симптомов в момент приступа и распространенность явлений церебральной микроангиопатии при нейровизуализации. Многие исследователи отмечают выраженные изменения ЦВР у больных с различными формами ишемических нарушений мозгового кровообращения в ВББ на фоне гемодинамически значимого поражения МАГ [1, 10-11, 13, 15].
Изменения ЦВР являются достаточно выраженными у больных с кардиоэмболическим генезом ТИА в первые дни после перенесенной атаки. Это нашло свое отражение в достоверном снижении всех резервов регуляции сосудистого тонуса и возможностей вазодилатации. Некоторая положительная динамика изменений ЦВР у пациентов данной группы наблюдалась к концу курса лечения. Некоторые исследователи сообщают, что указанные изменения ЦВР у этой категории больных, возможно, были обусловлены не собственно кардиальной эмболией, а некоторой неадекватностью кровоснабжения головного мозга за счет системных гемодинамических нарушений, возникающих на фоне имеющейся сердечной патологии, и в некоторой степени компенсирующихся к концу курса проводимой терапии [14].

Выводы
Таким образом, установлено, что на 2-4-й день после перенесенных ТИА в ВББ в большинстве частотных диапазонов ЭЭГ, за исключением β₂-колебаний, наблюдается повышение уровня МПИ, более выраженное между лобными отделами полушарий. Положительной клинической динамике на 10-14-й день после перенесенной ТИА соответствовала положительная динамика МПИ во всех анализируемых частотных диапазонах ЭЭГ, за исключением β₂-колебаний. Усиление МПИ между лобно-центральными отделами в частотной полосе β₂-ритма при нормализации параметров МПИ в диапазоне β₁-колебаний свидетельствовало о сложном дисбалансе десинхронизирующих влияний различных компонентов восходящей активирующей системы головного мозга. Изменения МПИ отражали стадийность пато- и саногенетических процессов в ЦНС после ее преходящего ишемического поражения и указывали на преимущественное участие лобно-центральных отделов головного мозга в их осуществлении. Была установлена взаимосвязь между патогенетическим подтипом ТИА в ВББ и динамикой изменений ЦВР. Нарушения ЦВР при ТИА вследствие изолированной АГ проявлялись двумя вариантами, характеризующимися различной степенью выраженности клинических симптомов заболевания. У больных с ТИА на протяжении всего курса лечения вследствие гемодинамически значимого нарушения церебрального кровотока более выраженные нарушения ЦВР выявлены на стороне пораженной позвоночной артерии. У пациентов с кардиоэмболическим генезом ТИА достаточно выраженные нарушения ЦВР наблюдались на 2-4-й день после перенесенной атаки, а также прослеживалась некоторая положительная динамика изменений ЦВР на фоне проводимой терапии.

Cписок литературы находится в редакции.