Современные аспекты нейрореабилитации больных после мозгового инсульта

А.А. Козелкин, д.м.н., профессор, А.В. Ревенько, к.м.н., С.А. Козелкина, Запорожский государственный медицинский университет; Е.Д. Толстикова, Запорожская городская клиническая больница № 6

Одними из наиболее важных проблем современной неврологии являются диагностика и лечение мозговых инсультов (МИ) [4, 5, 9, 10, 11], что обусловлено их широкой распространенностью и высоким уровнем смертности (рис. 1-3 ). Около 80% выживших после перенесенного МИ становятся инвалидами, часть из них нуждается в постоянном уходе родственников трудоспособного возраста, поэтому проблема эта не только медицинская, но и социально-экономическая [1-3]. Достижение необходимого уровня самообслуживания больного, его социальная, психологическая и двигательная адаптация в постинсультном периоде и, наконец, восстановление трудоспособности – цели нейрореабилитации [6-8, 12].
К сожалению, в Украине нет единой системы нейрореабилитации больных, перенесших МИ. В некоторых регионах есть реабилитационные отделения в лечебно-профилактических учреждениях, но чаще всего это – разрозненные, регионарные, ведомственные структуры, в которых трудно соблюдать преемственность на этапах реабилитации и патогенетическую обоснованность проводимых мероприятий с учетом периода заболевания.
В 1979 году в г. Запорожье на базе городской клинической больницы № 6 – базовом учреждении кафедры нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета – был открыт ангионеврологический центр, инициатором и организатором которого стал профессор П.Г. Гафт.
За 28 лет работы в центре пролечили более
42 тыс. человек с МИ. Информация о видах острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у больных, поступивших в Запорожский ангионеврологический центр за последние 6 лет, представлены на рисунке 4. В структуре центра было развернуто нейрореабилитационное отделение на 50 коек, в котором за эти годы прошли восстановительное лечение более 14 тыс. больных, перенесших МИ.
За последние три года пролечено 2 145 человек (рис. 5).
В отделении функционируют кабинеты рефлексотерапии, механотерапии, физиотерапии, биоэлектростимуляции, лечебной физкультуры, трудотерапии, психотерапии, логопедический и манипуляционный.
Специалисты центра назначают реабилитационные мероприятия как можно раньше, интенсивность их зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. При невозможности проведения активной реабилитации с первого дня инсульта применяется пассивная реабилитация – для уменьшения риска развития контрактур, боли в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
Основные задачи реабилитации:
1. Восстановление нарушенных функций.
2. Психическая и социальная реабилитация.
3. Профилактика постинсультных осложнений.
В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК, противопоказаниями к ним можно считать наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения.
При нейрореабилитации необходимо соблюдать ряд основных принципов:
• максимально раннее начало;
• непрерывность реабилитации;
• оптимальную длительность;
• дифференцированное применение программ восстановительного лечения.
В ангионеврологическом центре работают квалифицированные нейрореабилитологи, которые используют современные методы и различные комплексы лечения, включающие лечебную физкультуру, иглорефлексотерапию, механотерапию, логопедические занятия для коррекции речевых расстройств с учетом поражения доминантного полушария.

Дифференцированная реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт
Критерием формирования дифференцированных клинико-функциональных групп являются показатели, которые, по данным литературы и исходя из опыта работы отделения, имеют решающее значение. К ним относятся:
• выраженность постинсультных нарушений к моменту поступления больного в стационарное отделение реабилитации;
• давность инсульта;
• сопутствующая соматическая патология;
• характер и течение основного сосудистого заболевания.
На основании этого выделяют четыре группы больных:
1. Легкая степень выраженности постинсультных нарушений (по шкале балльных оценок – 75% и выше), давность инсульта – восстановительный период, сопутствующая патология сердца и сахарный диабет (СД) отсутствуют, инсульт – первый, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные) и другие кризы.
2. Легкая степень выраженности постинсультных нарушений, давность инсульта – восстановительный период, сопутствующая соматическая патология проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием – ИБС, хроническая коронарная недостаточность I-II степени, недостаточность кровообращения IА степени, нормокардическая или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада не выше I степени, инфаркт миокарда в анамнезе (давность более года), компенсированный или субкомпенсированный СД. Более тяжелые формы патологий не рассматриваются, так как их наличие является противопоказанием к направлению больного на восстановительное лечение в реабилитационное отделение.
3. Умеренная или выраженная степень постинсультных нарушений (от 74 до 40% и ниже), период инсульта – восстановительный или резидуальный, сопутствующая патология сердца и СД отсутствуют, инсульт – первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные) и другие кризы, имеются абсолютные показания для стационарного лечения в реабилитационном отделении.
4. Умеренная или выраженная степень постинсультных нарушений, период инсульта – восстановительный или резидуальный, сопутствующая соматическая патология – одно из заболеваний, указанных для второй группы, или их сочетание; течение основного заболевания – в анамнезе указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, повторный характер МИ, относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение проводится в реабилитационном отделении поликлиники.
Разделение больных на группы позволило нам разработать дифференцированный подход к восстановительному лечению, определить его методики и трудовой прогноз.
Больные первой группы относятся к самым легким, задачи их реабилитации – полное восстановление нарушенных функций, бытовой и социальной активности и трудоспособности, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам.
Методики восстановительного лечения больных первой группы:
• лекарственная терапия (средства, улучшающие метаболизм в церебральной структуре, и церебральные ангиопротекторы): по показаниям – седативные препараты;
• лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок, механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретических конечностей, процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; жемчужные, кислородные, хвойные ванны – при давности инсульта более трех месяцев);
• психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики) – индивидуальные или групповые занятия.
Прогноз для больных первой группы – возвращение к трудовой деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при необходимости – трудоустройство.
Для больных второй группы задачи реабилитации в определенной степени идентичны больным первой группы: полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания, полное восстановление бытовой и социальной активности и по возможности – трудоспособности.
Для лечения больных второй группы используют методики:
• лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм миокарда; антиаритмические и антидиабетические средства); патогенетические препараты, улучшающие метаболизм в церебральных структурах мозга; вазоактивные; седативные и другие средства;
• лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1-2-недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования), механотерапия с использованием маятниковых тренажеров;
• физиотерапия: лечебная физкультура паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) – электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; местные двух- или четырехкамерные жемчужные, кислородные, бромйодные ванны;
• психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям – групповые или индивидуальные занятия.
Возможность возвращения больных второй группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности, достаточно часто больные достигают ограниченной трудоспособности.
Задачами реабилитации больных третьей группы являются уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений в восстановительный период заболевания и выработка заместительных компенсаций с приспособлениями к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде; лечение артралгий, коррекция психопатологических проявлений (как правило, они бывают у большинства пациентов этой группы), полное восстановление бытовой активности.
Методики реабилитации для больных третьей группы таковы:
• лекарственная терапия, направленная на улучшение церебрального метаболизма в клетках головного мозга, а также улучшающие микроциркуляцию симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейро- и психотропные средства, анальгетики);
• лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса, маятниковых тренажеров;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения – воздействие переменным или постоянным магнитным полем, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более трех месяцев – жемчужные, кислородные, хвойные ванны; дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при выраженном его повышении – тепловые процедуры, при умеренном – сочетание их с избирательной электростимуляцией мышц), по показаниям – местное обезболивание суставов паретичной конечности;
• психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
• прочие методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.
Возвращение к труду больных третьей группы возможно при умеренных постинсультных нарушениях, находящихся в восстановительном периоде заболевания, которое во многом зависит от трудовой установки самого больного.
Задачи для больных четвертой группы: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для больных в восстановительном периоде заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособлений к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде, ликвидация артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное восстановление бытовой активности.
Методики реабилитации для больных четвертой группы:
• лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические; антидиабетические и др.), саногенетические препараты (повышающие метаболизм и микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие, анаболические гормоны, нейропсихотропные средства, анальгетики);
• лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) – электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные обезболивающие процедуры при артралгиях. Назначение электростимуляции допустимо, причем в минимальных физиотерапевтических дозах, только после консультации с кардиологом и физиотерапевтом;
• психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
• прочие методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.
Возвращение к труду для больных четвертой группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания, возможно при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента.
Оценка эффективности реабилитационных мероприятий осуществляется согласно общепризнанным европейским шкалам (табл. 1, 2,3, 4).
Ежегодно при лечении больных трудоспособного возраста из отделения нейрореабилитации выписывают к труду около 20% больных, до 25% пациентов переводят в нейрореабилитационное отделение санатория «Великий Луг», где осуществляется преемственное восстановительное лечение с более широким использованием физиотерапевтических мероприятий.
Больные, перенесшие МИ, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога и реабилитолога в районной поликлинике. На амбулаторном этапе реабилитации, после окончания острого периода инсульта, необходима профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Неврологу нужно информировать членов семьи больного о том, что риск повторного инсульта в течение первого года составляет более 30%.
Программа вторичной профилактики инсульта предусматривает воздействие на три основных фактора: нормализация артериального давления, применение антиагрегантов (при необходимости – антикоагулянтов), гиполипидемических средств. Кроме того, необходимы контроль и коррекция уровня сахара в крови, нарушений ритма сердца, лечение ИБС, а также здоровый образ жизни.
При амбулаторной реабилитации продолжаются медикаментозная терапия, физиотерапия, психотерапия, трудотерапия. Медикаментозные препараты назначают предпочтительно перорально (ноотропные, вазоактивные, антиоксидантные, нейротрансмиттерные, миорелаксанты). Если у пациентов есть возможность посещать поликлиническое реабилитационное отделение, назначают физиотерапевтические методы, массаж, индивидуальную и групповую гимнастику с применением современных комплексов упражнений для постинсультных больных.
Больным с афатическими расстройствами показаны занятия с логопедом-афазиологом по методике восстановления речи после перенесенного МИ. Методики коррекции афатических расстройств зависят от стадии восстановления речевых функций.
Амбулаторную реабилитацию необходимо проводить с обязательным применением психокоррекции, поскольку инсульт вызывает психоэмоциональные расстройства у пациента. При наличии двигательных нарушений целесообразно использовать трудотерапию, восстановление бытовых навыков и самообслуживания.
Таким образом, система этапной реабилитационной помощи больным, перенесшим МИ, является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить современные патогенетически обоснованные лечебно- реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием различных методов и способов, что позволяет значительно улучшить результаты лечения больных и рекомендовать ее для широкого внедрения в неврологическую практику во всех регионах Украины.

Выводы
1. Проводимые комплексные патогенетически обоснованные дифференцированные лечебно-реабилитационные мероприятия больным, перенесшим МИ, с учетом этапа заболевания, степени выраженности неврологического дефицита, соматического статуса, психовегетативного состояния повышают эффективность восстановительной терапии.
2. Необходимость организации нейрореабилитационных центров в системе этапной помощи больным с инсультами во всех регионах Украины подтверждается опытом работы Запорожского ангионеврологического центра и эффективностью данной модели как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения.
3. Лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия нужно постоянно совершенствовать, внедрять современные технологии, лечебные комплексы, эффективные способы и методы реабилитации.
4. При проведении реабилитационных мероприятий одной из важных задач должна быть вторичная профилактика МИ.

Литература
1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. – М.: Антидор, 2002. – 440 с.
2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. – М.: Антидор, 2002. – 736 с.
3. Богуславский Д.Д. Методика количественной оценки реабилитационного потенциала у инвалидов вследствие мозгового инсульта // Український вісник психоневрології. – 2005. – Том 13, вип. 4 (45). – С. 11-14.
4. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. – С-Пб.: Политехника, 1998. – 629 с.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). – М., 1997. – 240 с.
6. Козелкин А.А., Ревенько А.В., Козелкина С.А. и др. Система этапной реабилитации больных с мозговыми инсультами // Мистецтво лікування. – 2006. – № 7 (33). – С. 62-65.
7. Козелкин А.А., Дарий В.И., Шевченко Л.А., Ревенько А.В., Сикорская М.В., Визир И.В., Нерянова Ю.Н., Козелкина С.А. Диагностика, лечение и профилактика мозговых инсультов: Методическое пособие для врачей-неврологов. – Запорожье: Керамист, 2006. – 152 с.
8. Козелкин А.А., Козелкина С.А., Ревенько А.В. и др. Система этапной помощи больным с мозговыми инсультами // Международный неврологический журнал. – 2006. – № 3 (7). – С. 113-123.
9. Міщенко Т.С., Здесенко I.В., Коленко О.I. та ін. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Український вісник психоневрології. – 2005. – Том 13, вип. 1 (42). – С. 23-28.
10. Хачински В. Роль невролога в решении проблемы инсульта: прошлое, настоящее и будущее // Инсульт (приложение к Журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова). – 2003. – Вып. 9. – С. 30-35.
11. Brainin M. Neurological acute stroke care: the role of European neurology // European Journal of Neurology. – 1997. – Vol. 4. – № 5. – P. 435-443.
12. Brainin M., Olsen T.S., Chamorro A. et al. Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation // Cerebrovascular Diseases. – 2004. – Vol. 17 (Suppl 2). – P. 1-14.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2007 Рік

Зміст випуску 6 (11), 2007

  1. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  2. Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский, А.И. Мамчур

  3. В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  4. В.А. Визир, И.Н. Волошина, И.А. Мазур и др.

  5. С.А. Лихачев, А.В. Астапенко, Э.К. Сидорович

  6. Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, Н.А. Былова и др.

  7. С.И. Бекало

  8. Н.Д. Тронько, И.П. Пастер, В.П. Комиссаренко

  9. Т.С. Мищенко, Е.В. Песоцкая

Зміст випуску 5 (10), 2007

  1. О.С. Федорченко, В.М. Зелений, Г.П. Демченко

  2. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, М.Д. Стражеска

  3. А.В. Максименко, А.А. Довгалюк, Ю.Л. Кузьменко

  4. А.А. Козелкин, Ю.Н. Нерянова, С.А. Козелкина и др.

  5. Н.Н. Белявский, С.А. Лихачев

  6. Т.С. Мищенко

  7. Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская, В.В. Ломако и др.

Зміст випуску 4 (9), 2007

  1. В.Ю. Мареев, А.Л. Мясникова, Л.И. Ольбинская и др.

  2. М.Н. Долженко, С.В. Поташев, А.И. Фролов и др.

  3. Н.А. Шнайдер, М.М. Петрова, О.И. Еремина

  4. Е.А. Прохорович, Е.Ю. Майчук, И.В. Воеводина и др.

  5. В.Ю. Лишневская, М.С. Папуга, В.А. Ельникова

  6. В.И. Черний, Е.В. Черний, И.И. Зинкович и др.

  7. М.Ю. Милейковский

  8. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  9. Л.В. Кулик

  10. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  11. Ю.С. Рудык, Л.Т. Малой

Зміст випуску 2 (7), 2007

  1. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  2. С.П. Московко, Н.И. Пирогова

  3. В.І. Паньків

  4. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  5. М.В. Глебов, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  6. А.В. Писарук, Н.Д. Чеботарев

  7. В.М. Зелений

Зміст випуску 1 (6), 2007

  1. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  2. А.В. Фонякин

  3. О.В. Дмитренок

  4. О.Н. Лазаренко

  5. Ю.В. Фломин

  6. Ю.М. Сіренко, С.А. Поліщук, Г.Д. Радченко та ін.

  7. О.В. Пиптюк, С.М. Геник, В.А. Левицький

  8. В.І. Паньків

  9. В.І. Паньків