Доказательная медицина инсульта: всегда ли новые вопросы получают удовлетворяющие нас ответы?

С.П. Московко, д.м.н., Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Практически все отрасли медицины развиваются в настоящее время нарастающими темпами, и в отношении науки об инсульте можно с уверенностью утверждать, что мы переживаем не просто бурный рост знаний, а скорее, находимся в периоде продолжающейся революции представлений. Количество новых данных о происходящих процессах в мозге вследствие инсульта порождает новое качество нашего подхода к его лечению – мы начинаем по-иному задавать вопросы, касающиеся не только уже известных явлений, но и не до конца изученных, гипотетических.
Сложилась довольно значительная совокупность постулатов, отражающих наше современное представление об инсульте, включая ключевые моменты лечения, ведения больных. Они изложены в консенсусных руководствах, принятых как на национальных, так и на регионарных уровнях (например, Европейское, Американское). Однако даже самые современные руководства не содержат всех ответов на практические вопросы, которые возникают у врача при лечении инсульта. Первопричиной этого, нужно признать, являются все еще недостаточные знания о патофизиологии мозговых процессов вследствие инсульта в живом мозге в целом, а не на клеточном уровне. К сожалению, стройные представления о механизмах ишемической гибели участка мозговой ткани, процессах эксайтотоксичности и индукции апоптоза не отражают полностью событий, происходящих в мозге. Сегодня мало известно о компенсаторных механизмах, регулирующих (или дисрегулирующих) локальный кровоток, обмен веществ в ситуации катастрофы, не говоря уже об отдаленных (в пространстве и времени) реакциях мозга и самого организма. Более всего неизвестен как раз период, когда теоретически завершены все процессы острой ишемии, – после 6-12 часов или первых суток. Вероятно, более медленные процессы реакции мозга и организма на инсульт определяют сложность и непредсказуемость клинического течения заболевания, и концентрация внимания на экстренных воздействиях в острейшем периоде не всегда может обеспечить предсказуемые последствия в периоде исхода. Кроме того, что инсульт гетерогенен по своей природе, его течение чрезвычайно зависит от размеров и локализации очага, предшествующего состояния мозга и организма (как правило, неизвестного на момент первого контакта с пациентом), от множества других, неустановленных пока факторов. Поэтому так трудно дать универсальные рецепты вмешательств, которые гарантировали бы положительный результат.
Необходимое условие доказательной медицины – статистическая достоверность преимуществ того или иного воздействия, обнаруженная в рамках строго организованных экспериментов и на достаточном количестве обследованных пациентов. И когда это условие обусловливает однозначный ответ на сформулированный вопрос, то кажется, что проблем не должно возникать, и данное испытуемое в исследовании вмешательство находит свое место как рекомендуемое в практическом ведении больного или, наоборот, определяются веские причины не применять его как неэффективное или даже вредное. Но далеко не все из многочисленных проводимых испытаний достигают необходимой статистической силы. Причины разные: дизайн исследования, малые выборки, неоднородный состав испытуемых, некорректно сформулированные вопросы исследования и т. п., поэтому многочисленные вопросы практической ангионеврологии остаются как бы открытыми или, более того, попадают в разряд противоречивых, вносят определенную сумятицу в представления и приводят к очевидным колебаниям специалистов при принятии решений.
Одно из слабых мест доказательной медицины – неопределенность некоторых результатов, вытекающая из строгого условия статистической достоверности. Хотя очевидно, что исследование причинно-следственных связей одного-двух факторов во многофакторной системе a priori не может иметь абсолютного биологического смысла. Слабость применяемого математического аппарата в биомедицинских исследованиях (как правило, при линейных вероятностях статистики) не позволяет высказаться определенно в ряде случаев. К тому же добросовестность исследователей часто не дает им возможности однозначно интерпретировать полученные результаты – они справедливо ссылаются на недостатки и противоречия в организации исследования, неполноту полученных данных и невозможность до конца их обработать и оценить. И в заключениях часто можно встретить выражения типа «недостаточно данных, чтобы утверждать…» и т. п. При этом наблюдаемые положительные тенденции буквально тонут под грузом осторожности заключений, неполной доказанности, размываются за счет неоднородности групп исследуемых больных и многих других причин. В результате поставленные вопросы остаются без ответа, а практические врачи, основывающие принятие своего решения на таких данных, находятся в состоянии неопределенности и часто делают не совсем обоснованный выбор: раз по данному вмешательству нет определенных и доказанных данных, значит, оно не нужно, не эффективно и применять его не следует.
Возникающие противоречия, конечно же, будут разрешены в будущем, но на текущий момент складывается впечатление, что принципы и условия доказательной медицины могут играть не только положительную роль для медицинского сообщества и, в конечном итоге, для пациентов, которых мы лечим.
Мы представляем вниманию читателей в сокращенном варианте аналитическую статью очень квалифицированной группы американских и канадских исследователей, посвященную ключевым вопросам ведения больных с инсультом. Представленная работа чрезвычайно интересна и полезна в плане развития наших представлений об инсульте и популяризации направлений, в которых ведутся современные исследования.
Следует обратить внимание на несколько особенностей данной работы. Во-первых, согласно методологии – это метаанализ результатов хорошо организованных исследований, проведенный с целью поиска ответов на сформулированные авторами вопросы и основанный на принципах доказательной медицины. Во-вторых, вопросы метаанализа несколько своеобразны: они часто выходят за рамки сформулированных в конкретных исследованиях, поэтому ответы не вполне корректны относительно первоначальных вопросов, что приводит к некоторой неопределенности заключений. В-третьих, некоторые вопросы поставлены несколько иначе, чем принято в известных консенсусах по лечению инсульта, и читатель может понять эти ответы как противоречащие известным положениям. Мы сочли необходимым по ходу текста давать комментарии, объясняющие суть формулировок, приведенных положений и заключений.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2007 Рік

Зміст випуску 6 (11), 2007

  1. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  2. Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский, А.И. Мамчур

  3. В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  4. В.А. Визир, И.Н. Волошина, И.А. Мазур и др.

  5. С.А. Лихачев, А.В. Астапенко, Э.К. Сидорович

  6. Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, Н.А. Былова и др.

  7. С.И. Бекало

  8. Н.Д. Тронько, И.П. Пастер, В.П. Комиссаренко

  9. Т.С. Мищенко, Е.В. Песоцкая

Зміст випуску 5 (10), 2007

  1. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, М.Д. Стражеска

  2. А.В. Максименко, А.А. Довгалюк, Ю.Л. Кузьменко

  3. А.А. Козелкин, Ю.Н. Нерянова, С.А. Козелкина и др.

  4. Н.Н. Белявский, С.А. Лихачев

  5. Т.С. Мищенко

  6. О.С. Федорченко, В.М. Зелений, Г.П. Демченко

  7. Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская, В.В. Ломако и др.

Зміст випуску 4 (9), 2007

  1. Л.В. Кулик

  2. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  3. Ю.С. Рудык, Л.Т. Малой

  4. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  5. В.Ю. Мареев, А.Л. Мясникова, Л.И. Ольбинская и др.

  6. М.Н. Долженко, С.В. Поташев, А.И. Фролов и др.

  7. Н.А. Шнайдер, М.М. Петрова, О.И. Еремина

  8. Е.А. Прохорович, Е.Ю. Майчук, И.В. Воеводина и др.

  9. В.Ю. Лишневская, М.С. Папуга, В.А. Ельникова

  10. В.И. Черний, Е.В. Черний, И.И. Зинкович и др.

  11. М.Ю. Милейковский

Зміст випуску 2 (7), 2007

  1. С.П. Московко, Н.И. Пирогова

  2. В.І. Паньків

  3. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  4. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

  5. М.В. Глебов, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  6. А.В. Писарук, Н.Д. Чеботарев

  7. В.М. Зелений

Зміст випуску 1 (6), 2007

  1. В.І. Паньків

  2. А.И. Фролов, Н.Д. Стражеско

  3. А.В. Фонякин

  4. О.В. Дмитренок

  5. О.Н. Лазаренко

  6. Ю.В. Фломин

  7. Ю.М. Сіренко, С.А. Поліщук, Г.Д. Радченко та ін.

  8. О.В. Пиптюк, С.М. Геник, В.А. Левицький

  9. В.І. Паньків