Розділи: Конференція |

Інноваційні підходи у веденні хворих з інсультом

сторінки: 13-21

Огляд Міжнародної конференції з проблем інсульту 2017

Міжнародна конференція з проблем інсульту (International Stroke Conference, ISC) є головною подією, яка збирає фахівців у галузі неврології з усього світу. Програма конференції включає презентації фундаментальних наукових розробок, результатів останніх досліджень стосовно новітніх методів діагностики та лікування цереброваскулярних захворювань. Під час сесійних засідань спеціалісти зосереджуються на обговоренні факторів ризику інсульту та можливостях їх своєчасного виявлення і модифікації. Велика увага фахівцями надається питанню діагностики етіології інсульту. Значна частина програми присвячена проблемам терапії: надання невідкладної допомоги, організація спеціалізованого стаціонарного лікування, клінічна та фізична реабілітація хворих. Головна мета форуму – поліпшення якості та результатів медичної допомоги, орієнтованих на пацієнта.

Цьогорічна ISC проходила з 22 до 24 лютого у Х’юстоні (Техас, США). Пропонуємо до вашої уваги короткий огляд найбільш цікавих доповідей.

Термін початку терапії статинами після інсульту не впливає на його наслідки

 

Загальновідомо, що дисліпідемія є одним з основних факторів ризику розвитку цереброваскулярної патології. Дисліпідемія діагностується при порушеннях співвідношення в плазмі крові одного або декількох класів ліпопротеїнів. Зміни ліпідного спектра крові характеризуються підвищенням рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів, хіломікронів та їх транспортних білків (аполіпопротеїну В) і зниженням ХС ліпопротеїнів високої щільності та його транспортного білка аполіпопротеїну А-1.

Визначення ліпідного профілю є вкрай важливою опцією ведення пацієнтів з мозковим інсультом/транзиторною ішемічною атакою, оскільки оцінка показників ліпідограми сприяє визначенню ступеня ризику цереброваскулярної події та зумовлює доцільність призначення статинотерапії.

Згідно з результатами п’ятирічного проспективного дослідження Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Level (SPARCL, 2006), присвяченого впливу активної гіполіпідемічної терапії на ризик повторних порушень мозкового кровообігу, використання статинів сприяє зниженню ризику повторних цереброваскулярних подій незалежно від наявності ішемічної хвороби серця. У дослідженні SPARCL брали участь чоловіки і жінки (n = 4731) без кардіальних симптомів, які перенесли транзиторну ішемічну атаку або мозковий інсульт. Застосування аторвастатину дозою 80 мг/доб зумовило зниження ризику інсульту (фатального або нефатального) на 16% (за рахунок зменшення кількості випадків ішемічних інсультів). Частота ішемічних інсультів достовірно знизилася на 23%, частота транзиторних ішемічних атак – на 26%.

У ході роботи конференції було представлено результати нового дослідження, проведеного групою японських учених під керівництвом Shinichi Yoshimura коледжу медицини Хього, Нішіномія, Японія (Hyogo College of Medicine, Nishinomiya City, Japan). До дослідження було залучено 270 пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. Критерії включення: діа­гностована до інсульту дисліпідемія або рівень ХС ЛПНЩ ≥ 100 мг/дл та госпіталізація протягом 24 год від початку захворювання. Учасники дослідження були рандомізовані на дві групи: у першій пацієнти отримували статини протягом перших 24 год госпіталізації (n = 131); у другій – на 7­-й день (n = 126). Для лікування використовували один із трьох статинів: аторва­статин 20 мг/доб, пітавастатин 4 мг/доб або розувастатин 5 мг/доб. Слід зазначити, що 18% осіб у групі раннього лікування і 13% – відстроченого лікування приймали статини раніше.

 

Було діагностовано такі типи інсульту: лакунарний у 43% пацієнтів першої групи та 44% – другої; атеротромботичний у 42 та 43% хворих відповідно, кардіоемболічний інсульт у 4 та 7% відповідно.

Середній показник за шкалою інсульту Національного інституту здоров’я США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) в обох групах на початковому рівні становив 3 бали.

За результатами оцінки первинної кінцевої точки (зміна значень показників за шкалою Ренкіна через 90 днів лікування) статистично значущих відмінностей між двома групами не виявлено (р = 0,70). Вторинна кінцева точка (зміна значення показника за шкалою NIHSS протягом 7 днів) також була однаковою в обох групах (р = 0,40). Проте середня різниця концентрації ХС ЛПНЩ від висхідного рівня до 21-­го дня лікування або виписки була значно більшою в групі ранньої терапії (-65 проти -51; р = 0,001). Частота повторного інсульту становила 6,9 і 4,0% у першій і другій групі відповідно (р = 0,41).

У дослідженні The THRombolysis and STatins (THRaST, 2013) продемонстровано, що раннє застосування статинів у гострому періоді інсульту асоційовано з покращанням функціонування нервової системи і зниженням ризику розвитку неврологічного дефіциту та смерті. S. Yoshimura вказав, що у дослідженні THRaST використовувались більш високі дози статинів (аторвастатин до 80 мг/доб). Окрім того, в учасників цього дослідження діагностовано інсульт більш тяжкого ступеня (показник за шкалою NIHSS під час госпіталізації дорівнював 12 балам).

При обговоренні результатів представленого японськими ученими дослідження головуючий на ISC-2017 Bruce Ovbiagele, керівник відділення неврології медичного університету Південної Кароліни зазначив, що тяжкість інсульту є значним обмеженням цієї наукової роботи. Бажано дослідити ефективність статинів у лікуванні інфаркту мозку з більш тяжким перебігом або з призначенням вищих доз. Разом із тим значне зниження рівнів ХС ЛПНЩ при ранньому призначенні терапії є досить важливим результатом. Ключовою частиною відновлення пацієнтів після інсульту є вторинна профілактика. Отримані дані свідчать про те, що застосування статинів сприяє швидшому досягненню мети профілактичних заходів.

В обговоренні також взяв участь Philip Gorelick, директор наукового неврологічного центру Хауенштайна (Німеччина), професор міждисциплінарних досліджень і молекулярної медицини медичного коледжу при Мічиганському університеті (США). Коментуючи доповідь Shinichi Yoshimura, він погодився, що при інсульті помірного ступеня тяжкості складно оцінити ефективність терапії.

P. Gorelick висловив думку, що у сучасних гайдлайнах рекомендовано розпочинати терапію статинами якомога раніше після інсульту з метою запобігання рецидиву. Висхідний рівень ХС ЛПНЩ, можливо, міг зумовити різке зниження цього показника на фоні лікування. Саме тому визначення ліпідного профілю до і під час лікування має першочергове значення для оцінки ефективності ліпідознижуючої терапії.

Затримка госпіталізації до спеціалізованої лікарні пов’язана з погіршанням прогнозу після тромбектомії

Згідно з новими даними, отриманими у масштабному реєстровому дослідженні ефективності механічної тромбектомії для осіб з гострим ішемічним інсультом (STRATIS), зроблено висновок щодо можливості безпечного виконання цієї процедури з клінічними результатами, аналогічними продемонстрованим в ключових рандомізованих дослідженнях.

Проте результати реєстру STRATIS свідчать, що пацієнти, яких на шляху до комплексного лікувального закладу спочатку направляли до центру первинної ланки, стикались із відчутною затримкою в лікуванні і, як наслідок, мали значно нижчі шанси позитивного результату.

На думку Michael Froehler, професора Медичного центру при університеті Вандербільта (Нешвілл, штат Теннессі, США), розробка стратегії забезпечення більш швидкої діагностики ішемічного інсульту, спричиненого оклюзією крупних судин, і пряма госпіталізація осіб з цією патологією до центрів ендоваскулярної хірургії могли б значно покращити результати лікування. Згідно з іншим аналізом результатів STRATIS, наданим ученим, якщо всі пацієнти, які перебувають в радіусі 20 миль (приблизно 32 км) від багатопрофільного центру медичної допомоги, доставлятимуться прямо туди замість первинного обстеження в найближчому регіональному центрі, затримка призначення тканинного активатора плазміногена (tPA) становитиме не більше ніж 2 хв, проте час до ендоваскулярного втручання скоротиться до 90 хв.

 

Коментуючи отримані результати, професор Калгарського університету Eric Smith (Альберта, Канада) відмітив: «Найбільш важливою проб­лемою, що підлягає вирішенню, є реорганізація системи допомоги пацієнтам з інсультом таким чином, щоб забезпечити якомога більшій кількості хворих можливість механічної тромбектомії у відповідний часовий проміжок. Дилема полягає в тому, чи слід зупинятися в первинному центрі медичної допомоги. Тож дані з цього дослідження дають нам стартову точку в розробці необхідних рекомендацій».

Реєстрове дослідження STRATIS є проспективним багатоцентровим обсерваційним неконтрольованим, організованим з метою вивчення практичного досвіду виконання механічної тромбектомії без обов’язкового проведення спеціальної візуалізації, врахування вікових чи технологічних обмежень, що іноді трапляються в рандомізованих випробуваннях.

Даним дослідженням (спонсор – виробник стент-ретрівера Solitaire фірма Medtronic) передбачалася участь пацієнтів (n = 984), яким проводилась тромбектомія в перші 8 год від початку проявів інсульту. Середній вік учасників становив 67 років, а середня оцінка за шкалою інсульту NIHSS – 17,3 бали. Із загальної кількості 64% хворих отримували терапію tPA, решті – виконували ендоваскулярне втручання. Середній час від появи симптомів до початку тромбектомії становив 208 хв. По закінченню 90-денного періоду позитивний результат (за шкалою Ренкіна [mRS] 0-2 бали) було досягнуто у 56,6% осіб.

Результати показали, що в цілому середній час від прибуття невідкладної допомоги до проведення хворому ендоваскулярного втручання становив 152 хв, і кожна година відстрочення в цьому інтервалі пов’язана зі зниженням вірогідності досягнення позитивних результатів на 8,3%. Ключовим фактором затримки у часі є саме транспортування пацієнтів із центрів первинної допомоги до багатопрофільних лікарень, де є можливість надання ендоваскулярного лікування.

За даними М. Froehler, середній час від первинної симптоматики до реваскуляризації становить 202 хв для хворих, терміново доставлених до багатопрофільної клініки, та 312 хв для тих, кого спочатку направили до регіональних центрів первинної допомоги. Крім того, учений вказав, що застосування tPA внутрішньовенно не мало значного впливу на подальші прогнози.

Клінічні результати лікування через 90 днів також були кращими в групі осіб безпосередньої (прямої) госпіталізації: 60% пацієнтів досягли оцінки 0-2 бали за шкалою mRS, порівняно з 52,5% в групі переведених хворих.

Доповідач представив можливий «обхідний» сценарій, розроблений шляхом порівняльного розрахунку часу «від дверей до введення tPA» для обох груп та додавання часу транспортування групи прямої госпіталізації. Це передбачало, що прибуття пацієнтів безпосередньо до багатопрофільного центру призведе до затримки проведення tPA-терапії в межах до 22 хв, проте тромбектомія виконуватиметься на 90 хв раніше.

У подальшому аналізі дослідники розрахували, що в осіб, які перебувають у межах 32 км від ендоваскулярного центру, і доставлені безпосередньо туди, терапія tPA буде відкладена лише на 2 хв, при цьому тільки 3% хворих втрачають можливість тромболізису. Натомість загальний час до початку ендоваскулярного лікування зменшиться з 240 до 148 хв.

За словами E. Smith, ці дані вказують на те, що направлення пацієнтів безпосередньо до комплексного медичного центру набагато швидше забезпечує початок ендоваскулярного лікування за рахунок незначного відстрочення введення tPA. Проте таке рішення є особливо складним, якщо в результаті хворий не отримує терапії tPA.

Застосування tPA в гострому періоді інсульту асоційовано з кращим прогнозом

Дані першого дослідження стосовно використання тромболітичної терапії мобільними інсультними бригадами свідчать, що такий підхід пов’язаний з кращими результатами лікування.

Як зазначила професор Каліфорнійського університету May Nour (Лос-Анджелес, США), за попередньою оцінкою з 1000 пацієнтів, які отримували тромболізис на догоспітальному етапі, 182 – мали менше некоригованих порушень, ще у 58 – спостерігалось повне відновлення. Достовірне підтвердження цих даних у більш масштабних контрольованих клінічних дослідженнях означає, що призначення тромболітичної терапії мобільними інсультними бригадами матиме вагому клінічну ефективність.

У цьому аналізі застосовувались показники обсерваційного реєстрового дослідження PHANTOM-S, що проводилось у Берліні з 2011 по 2014 р. Основні його результати були опубліковані минулого року та продемонстрували тенденцію до покращання первинних результатів – відсутність стійких порушень (показник mRS 0-1 бал) протягом 3 міс.

Учені Каліфорнійського університету, які розробили власний алгоритм для мобільних інсультних бригад, прискіпливо вивчали результати берлінського дослідження, оцінюючи різноманітні наслідки: всі можливі варіації інвалідизації за шкалою mRS і загальні переваги на 1000 пролікованих хворих.

У дослідження PHANTOM-S було включено 427 осіб, яким проводили терапію в мобільних інсультних блоках. Ці результати порівнювали з такими у 505 пацієнтів, які отримували стандартний тромболізис в умовах стаціонару. Доведено, що при застосуванні тромболізису мобільними бригадами досягнуто більш позитивних наслідків у відношенні п’яти з шести параметрів шкали mRS.

На думку James Grotta, професора медичної школи Техаського університету в Х’юстоні, очільника програми організації мобільних бригад у США, не можна переконливо стверджувати про ефективність представленого методу, оскільки дослідження не було рандомізованим. Також він звернув увагу на вартість мобільних блоків і на необхідність порівняння переваг і витрат.

Х’юстонська програма організації мобільних бригад започаткована 2014 р., і на сьогоднішній день завдяки їй було надано допомогу близько 600 пацієнтам.

На даний час J. Grotta очолює нове дослідження – Benefits of Stroke Treatment in Mobile Stroke Units (BEST MSU). Воно організоване в режимі «тиждень через тиждень», тобто мобільні бригади надають допомогу хворим (в т.ч. проведення тромболізису) протягом тижня. Наступні 7 днів команда відпочиває, і пацієнтів обслуговують звичайні бригади швидкої допомоги. У дослідження вже було включено близько 300 учасників: половина з них отримала лікування tPA у мобільних блоках, половина – стандартним шляхом.

Учений повідомив, що мобільна інсультна бригада в Х’юстоні складається з чотирьох осіб: парамедика, спеціаліста з комп’ютерної томографії, медичної сестри і судинного невролога – особисто професора Grotta. При цьому розглядається можливість існування команди з трьох членів із застосуванням телеметрії, що виключає необхідність присутності у мобільному блоці лікаря-невролога.

Інша доповідь на конференції була присвячена організації подібного сервісу в Нью-Йорку. Benjamin Kummer, професор Нью-Йорк-пресвітеріанського медичного центру Уейла Корнелла описав надзвичайно складний процес створення програми. Першими кроками стало забезпечення фінансової підтримки і залучення спеціалістів різного профілю. Для інтеграції мобільних інсультних бригад до диспетчерської служби невідкладної допомоги Нью-Йорка були включені Управління пожежної безпеки та Регіональний сервіс невідкладної допомоги міста. Також була надана необхідна підтримка різних відділень – неврології, екстреної медицини, радіології, лабораторної діагностики, фармакології тощо.

В. Kummer зауважив, що створені мобільні бригади передбачають наявність двох парамедиків, радіолога і судинного невролога. Бригади працюють у будні дні з 7.00 до 15.00 год, й аналогічно із х’юстонським проектом розглядається можливість теленеврології. Програма була запроваджена в жовтні 2016 р. із затримкою у 2 роки, що пов’язано зі складнощами забезпечення технологічної інфраструктури, розвитку функціо­нальної системи оповіщень між мобільними бригадами та приймаючими закладами охорони здоров’я, а також інтеграції бригад у робочий потік електронної документації лікарень.

На сьогоднішній день бригади провели обстеження 30 осіб, 9 з яких були проліковані за допомогою tPA. Середній час до початку терапії від моменту появи симптомів становив 94 хв, порівняно з 129 і 151 хв для пацієнтів, які очікували на лікування у двох лікарнях відповідно.

В. Kummer переконаний, що найголовнішим їхнім досягненням є скорочення часу між початком захворювання і проведенням відповідного лікування, а також коректна госпіталізація хворих до клініки за потреби, що позитивно вплине на подальший прогноз. Для ідентифікації і правильного відбору пацієнтів найкращим методом вибору є комп’ютерне сканування, проведене мобільною бригадою. Незважаючи на невелику кількість осіб і значне число перешкод, учений налаштований позитивно і вірить у те, що такі програми будуть функціонувати по всій території США і використовуватимуться не лише для пацієнтів з інсультом, але й в інших екстрених випадках неврологічних захворювань.

TARDIS: потрійна антиагрегантна терапія не дає позитивного результату у пацієнтів з інсультом та транзиторною ішемічною атакою (ТІА)

Дослідження TARDIS показало, що потрійна антиагрегантна терапія не має переваг порівняно з лікуванням аспірином/дипіридамолом чи монотерапією клопідогрелем у профілактиці повторних інсультів у пацієнтів з нещодавно перенесеним ішемічним інсультом чи ТІА.

Керівник дослідницької групи Phipip Bath (університет Нотінгема, Великобританія) зазначив, що пацієнти з нещодавнім ішемічним інсультом чи ТІА належать до групи підвищеного ризику розвитку рецидиву в наступні дні чи тижні. Діючі у Великобританії рекомендації щодо лікування інсульту передбачають призначення або клопідогрелю, або аспірину з дипіридамолом з метою зниження ризику повторного інсульту. Учені прагнули перевірити, чи матиме потрійна терапія (поєднання усіх трьох препаратів) більше переваг у скороченні такого ризику. Для цього в рамках дослідження TARDIS було відібрано пацієнтів, які перенесли некардіоемболічний ішемічний інсульт або ТІА в останні 48 год. Хворих рандомізували на групи: лікування інтенсивною потрійною антитромботичною терапією (поєднання аспірину, клопідогрелю та дипіридамолу) та рекомендованою терапією (монотерапія клопідогрелем чи поєднання аспірину з дипіридамолом) протягом 1 міс. Аспірин та клопідогрель призначали дозою навантаження 300 мг, надалі – 75 мг щоденно. Доза дипіридамолу становила 200 мг двічі на день або 150 мг тричі на день.

Для оцінки результатів вторинної профілактики дослідники брали до уваги кількість та тяжкість подальших інсультів і для цього використовували шкалу mRS. Р. Bаth зауважив, що з цією метою шкалу використовували вперше. Також оцінювались частота та тяжкість кровотеч.

Незалежний комітет із моніторингу даних рекомендував припинити це дослідження в березні 2016 р., оскільки заявленого результату було досягнуто. На той момент в нього входили 3096 осіб зі 106 клінік чотирьох країн. Контрольна група складалася з пацієнтів, які отримували спочатку аспірин одночасно з клопідогрелем, а пізніше – лише клопідогрель, що пов’язано зі зміною діючих у Великобританії рекомендацій під час проведення дослідження.

Середній вік учасників дослідження – 69 років; 63% з них становили чоловіки; 11% – мали інсульт в анамнезі, 19% – страждали на цукровий діабет. У 70% хворих стався ішемічний інсульт, а у 30% – ТІА.

Результати, отримані в первинній кінцевій точці, показали відсутність достовірних відмінностей між двома групами. При аналізі первинної кінцевої точки безпеки було виявлено достовірне підвищення і частоти, і ступеня тяжкості кровотеч на фоні потрійної антиагрегантної терапії. Разом із тим фатальних випадків кровотеч було небагато (сім випадків у групі інтенсивної терапії і чотири – в групі контролю; відмінності недостовірні).

Аналіз результатів у підгрупах показав, що потрійна терапія мала переваги в плані досягнення первинної точки ефективності для пацієнтів з інсультом середнього ступеня тяжкості, проте у тяжких випадках (з оцінкою NIHSS > 3 балів) переважало рекомендоване лікування.

Крім того, при аналізі було доведено, що потрійна терапія є більш дієвою, ніж комбінація аспірин/дипіридамол, однак поступається за ефективністю клопідогрелю. Крім того, на фоні потрійної терапії відбулося більше кровотеч, ніж при прийомі аспірину і дипіридамолу, але менше, ніж при монотерапії клопідогрелем.

Таким чином, як відзначив Р. Bath, при застосуванні потрійної терапії не було досягнуто значного зниження частоти повторного розвитку ішемічних атак, проте отримано значне збільшення кількості кровотеч. Абсолютна кількість інсультів та кровотеч є порівнянною, тому клінічна ефективність може розцінюватись як нейтральна.

Втім, автори не полишають надій ідентифікувати підгрупу пацієнтів, які можуть отримати користь від більш інтенсивного лікування, можливо, протягом короткого часу після інсульту. Натепер у США триває дослідження POINT, в якому вивчається аналогічна проблема, а саме порівнюється ефективність монотерапії аспірином і комбінації клопідогрелю з аспірином при призначенні в межах 12 год після ТІА або малого інсульту.

Положення тіла не впливає на перебіг гострого ішемічного інсульту

Згідно з результатами дослідження Head Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST), позиція тіла пацієнтів з гострим інсультом у перші 24 год від початку захворювання жодним чином не впливає на їхній стан і подальший прогноз.

Науковий керівник дослідження Craig S. Anderson (George Institute of Global Health, Сідней, Австралія) висловив думку, що відповідно до рекомендацій Американської асоціації серця/Американської асоціації інсульту пацієнти без ознак гіпоксії повинні займати в ліжку положення лежачи на спині; у хворих, які схильні до ризику обструкції дихальних шляхів або аспірації, а також в осіб з підвищеним внутрішньочерепним тиском узголів’я ліжка має бути піднято на 15-30°. Разом із тим ідеальне положення хворого в ліжку, яке сприяє оптимізації показників стану його здоров’я, залишається невизначеним, тому клініцистам слід приймати рішення з урахуванням інтересів пацієнта щодо ефективності лікування та комфорту.

У дослідженні HeadPoST взяли участь 11 093 хворих на гострий інсульт (середня оцінка за шкалою тяжкості інсульту NIHSS 4 бали). У 86% випадків пацієнти страждали на ішемічний інсульт, 8% – на геморагічний інсульт, 6% – на ТІА. Тромболітична терапія застосовувалась у 12% осіб з ішемічним інсультом.

Учасники були рандомізовані на дві групи: у першій – головний кінець ліжка був піднятий під кутом ≥ 30°, а в другій – розташований горизонтально. Положення хворого не змінювалося протягом 24 год від моменту гострого порушення мозкового кровотоку. Після закінчення 90-денного періоду спостереження автори не виявили достовірного позитивного впливу піднятої верхньої половини тіла на зміну оцінки за шкалою mRS або тривалості перебування хворих у стаціонарі. Також не було визначено відмінностей у частоті побічних ефектів, а саме ймовірності розвитку аспіраційної пневмонії або гострого наб­ряку мозку.

Відсутність переваг гемостатичної терапії у пацієнтів з геморагічним інсультом

На конференції було представлено результати двох досліджень – SPOTLIGHT (Канада) і STOP-IT (США), які проводились паралельно за узгодженим протоколом. Керівник канадського дослідження David J.Gladstone повідомив, що це була перша спроба застосування ангіографічної ознаки spot sign (спот-позитивні) у протоколі відбору пацієнтів для гемостатичної терапії. Spot sign – це яскрава ділянка контрастного посилення на зображеннях комп’ютерної томографії (КТ), що окреслює межі гематоми і свідчить про активну кровотечу, а також є предиктором росту гематоми та клінічного погіршання стану хворого.

На даний час оптимальним варіантом терапії геморагічного інсульту вважається призначення відповідного лікування на ранній стадії, поки крововилив залишається малим. І в цьому аспекті великі надії покладаються на рекомбінантний активований фактор VII, при застосуванні якого спостерігалось зменшення розміру крововиливу. Проте слід зазначити, що клінічна ефективність препарату не була остаточно підтверджена у третій фазі дослідження Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST, 2008) .

До досліджень SPOTLIGHT і STOP-IT входили пацієнти з 26 різних клінік Канади та США. Хворі з наявним spot sign (n = 69) були рандомізовані порівну на дві групи: в одній – отримували рекомбінантний активований фактор VII дозою 80 мг/кг протягом 6,5 год від початку захворювання, а в іншій – плацебо. Із числа спот-негативних пацієнтів (тобто тих, у кого кровотеча припинилась) (n = 73) було створено групу для проспективного моніторингу.

Як первинну кінцеву точку дослідження оцінювали об’єм крововиливу на КТ-зображенні через 24 год від початку захворювання, як вторинну – визначали загальний об’єм гематоми (поєднання інтрацеребрального і внутрішньошлуночкового). У результаті скоригованого аналізу не виявлено суттєвої переваги рекомбінантного фактора VII як у первинній, так і у вторинній кінцевих точках.

D.J. Gladstone повідомив, що параметр часу став проблемним аспектом цих досліджень. Сканування головного мозку виконувалось у середньому через 1,5 год від початку захворювання, а тривалість періоду «від дверей до голки» була надто довгою – понад годину. У середньому час до початку лікування фактором VII становив 3 год 15 хв, лише третина пацієнтів отримувала терапію в перші 3 год від початку судинної катастрофи.

Незважаючи на те що spot sign є статистично достовірним предиктором остаточного обсягу крововтрати, він не пов’язаний зі значним збільшенням гематоми. На думку D.J. Gladstone, необхідно більш детально вивчити концепцію біо­маркера, адже є вірогідність, що існує кілька його типів, асоційованих з різними рівнями кровотечі. Отримані результати свідчать про прогностичну значимість цієї ознаки для осіб, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії. Автори досліджень вважають, що часовий інтервал для ефективного втручання має становити не більше 90 хв після початку інсульту. Учені також підтримують ідею створення мобільних інсультних бригад з метою забезпечення раннього лікування.

Простий алгоритм передбачення target mismatch у пацієнтів з ішемічним інсультом

Патерн target mismatch – термін, що використовується для опису невідповідності розмірів ядра ішемії та тканини з гіпоперфузією (за результатами дифузійно-зваженої та перфузійної магнітно-резонансної томографії відповідно). Він характеризує значний обсяг потенційно відновлюваної тканини мозку. У дослідженнях Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE, 2006) та Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (2013) продемонстровано, що лише пацієнти з профілем target mismatch отримали клінічні переваги та призупинення збільшення зони інфаркту після введення рекомбінантного tPA.

Прогнозувати цільову невідповідність (target mismatch) при візуалізації перфузії – ключовий індикатор ефективності ендоваскулярного втручання у хворих на гострий ішемічний інсульт – можна за допомогою простої формули з основних показників тяжкості даного захворювання. Відповідно до результатів нового дослідження, представлених ученими медичної школи університету Юти (Солт Лейк Сіті, США), прогностичними показниками, найбільше асоційованими з target mismatch, є оцінка результатів КТ ангіо­графії за шкалою Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) > 4 балів і тяжкість інсульту за шкалою NIHSS < 16 балів.

Як зазначив керівник дослідження Adam de Havenon, запропонований алгоритм може бути корисним у закладах охорони здоров’я регіонального рівня для прийняття рішення щодо необхідності транспортування пацієнтів з інсультом з лікарні загального профілю, у якій немає можливостей для виконання візуалізації перфузії.

Тarget mismatch при перфузійній магнітно-резонансній томографії або КТ може мати вирішальне значення для оцінки площі зони пенумбри і, як наслідок, для ідентифікації пацієнтів, у яких інтервенційна терапія буде найбільш ефективною (наприклад внутрішньоартеріальне введення tPA чи ендоваскулярна тромбектомія).

Оскільки застосування передових методів візуалізації перфузії не завжди можливе у сільських та регіональних центрах, дослідники зосередились на визначенні інших, доступніших клінічних факторів і характеристик КТ, які були найбільшими предикторами target mismatch.

У дослідження було включено 61 пацієнта, 61% з яких чоловіки (середній вік 61 рік) з гострим ішемічним інсультом, спричиненим оклюзією проксимальної ділянки середньої мозкової артерії. Хворим під час госпіталізації було виконано перфузійну КТ і КТ-ангіографію. Середній показник за шкалою NIHSS становив 14,1 бала, а середня оцінка в періоді спостереження за шкалою mRS – 3 бали. Із загальної кількості хворих у 35 (57%) виявлено target mismatch під час візуалізації перфузії. При подальшому спостереженні саме у цих осіб відмічено більш низьку оцінку за шкалою mRS (р < 0,001).

Після аналізу різних способів, які можуть бути застосовані у лікарнях загального профілю, та корекції даних за віком, наявністю коморбідних станів, періоду від початку інсульту дослідники визначили зазначену вище комбінацію показників, які є найбільш точними предикторами target mismatch. У комплексі ці показники щодо target mismatch мають чутливість 80%, специфічність – 85%, а позитивна прогностична значимість становить 88%. Поєднане застосування оцінок за шкалами NIHSS та ASPECTS забезпечує належний прогноз наявності target mismatch та відображає загальний профіль тяжкості інсульту.

На думку A. de Havenon, цей алгоритм може бути неприйнятним для пацієнтів, у яких інсульт від самого початку виявився дуже тяжким, але з якихось причин із невеликим розміром ядра ураження. Проте у даному дослідженні такі випадки були досить рідкісними. Окрім того, учений зазначив, що існуючі системи оцінювання інсульту вважаються недосконалими, проте їх застосування для вирішення питання про користь транс­портування для пацієнта є важливим з огляду на складність проведення візуалізації перфузії у лікарнях загального профілю.

Ці висновки особливо актуальні у світлі поточного дослідження DEFUSE-3, метою якого є встановлення ефективності ендоваскулярного втручання у період від 6 до 16 год від моменту перших проявів інсульту у пацієнтів з target mismatch. За словами A.de Havenon, якщо почати працювати у межах більш довгих часових вікон і рутинно виконувати тромбектомію в часовому інтервалі від 12 до 16 год, було б корисно мати легкий у застосуванні, проте надійний алгоритм для визначення доцільності транспортування пацієнта.

Наразі автори закликають до проведення подальших досліджень з метою відтворення і підтвердження вже отриманих результатів.

Огляд підготувала Вікторія Лисиця

За матеріалами Міжнародної конференції з проблем інсульту 2017 (Х’юстон, Техас, США).

Поділитися з друзями: