Особенности санаторно-курортной реабилитации больных после инфаркта миокард

Санаторно-курортная реабилитация (СКР) больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), используется во всем мире [3, 68, 69]. В Украине СКР после ИМ начала широко внедряться с начала 70-х гг. прошлого века [1, 48].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, реабилитация кардиологических пациентов – это сумма мероприятий, которые необходимо провести для благоприятного влияния на основную причину заболевания, а также для обеспечения наилучших возможностей для физического, социального и ментального состояния больных, чтобы они могли самостоятельно предупредить или возобновить при потере нормальное положение в общественной жизни. Именно санаторный этап реабилитации позволяет органично сочетать различные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения, заложить основу эффективной вторичной профилактики [1, 3, 41, 49, 51]. Прежде всего, это физическая реабилитация – дозированные физические нагрузки, которые постепенно увеличиваются на протяжении восстановительного периода с учетом индивидуальных возможностей организма [48, 66].

При выборе физических нагрузок определяют их режим, интенсивность и частоту. При этом следует обращать внимание на развитие болезни у конкретного пациента, профиль факторов риска, поведенческие особенности, личные цели и желания. Следует отметить, что ранее существовавшие установки на длительное соблюдение строгого постельного режима при ИМ себя не оправдали, так как полный покой чреват уменьшением массы скелетных мышц, развитием пареза кишечника, ухудшением вентиляции легких, развитием венозного тромбоза с эмболическими осложнениями, психическими нарушениями. За рубежом средняя продолжительность пребывания больного в стационаре по поводу ИМ составляет около 10 дней, что обусловливает необходимость ранней физической реабилитации. В Украине пребывание пациентов с ИМ в стационаре значительно дольше, при этом осуществляется менее интенсивная физическая реабилитация. Потому именно на санаторном этапе возможно проводить действительно эффективную физическую реабилитацию на фоне применения медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Она осуществляется по различным методикам [53, 57, 58]. Особое место занимают велотренировки, которые позволяют под контролем велоэргометрии дозировано повышать физические нагрузки [48].

Большинство пациентов, поступивших на СКР, продолжают медикаментозное лечение, назначенное в стационаре при выписке с учетом международных и национальных рекомендаций [1, 41, 51, 53, 57, 60]. Теоретической предпосылкой применения лечебных физических факторов (ЛФФ) в реабилитации различных заболеваний есть системность их влияния на организм, процессы саногенеза и адаптации [12, 13, 23, 45, 56, 58]. В исследованиях было установлено, что адаптация к коротким стрессовым воздействиям повышает резистентность организма к тяжелому стрессу, холоду, физическим нагрузкам, ишемическим некрозам сердца, химическим некрозам слизистой желудка, к ионизирующей радиации [22, 26, 30]. Согласно современным представлениям о молекулярных механизмах адаптации к ЛФФ, на любое изменение гомеостаза организм отвечает активацией генетического аппарата, в результате чего увеличивается синтез нуклеиновых кислот и белков, что и обеспечивает мощность систем адаптации [10, 46].

Основой медицинской реабилитации является возможность компенсации физическими факторами нарушенных в результате болезни (операции или травмы) функций организма, их адекватная стимуляция [3, 36, 42, 44]. По мнению B.C. Улащика [47], «наиболее отчетливая стимуляция компенсаторно-приспособительных процессов отмечается при применении импульсных токов, высокочастотных электротерапевтических воздействий, ультразвука (УЗ), физических упражнений, водолечебных процедур».

Эффективность использования адекватных дозировок ЛФФ в восстановительном лечении больных хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС) в настоящее время не вызывает сомнения [31, 33, 41, 58]. Многочисленные работы показывают, что в реабилитации пациентов со стенокардией используются практически все методы водолечения и многие методы аппаратной физиотерапии (гальванизация, электрофорез лекарственных веществ, импульсные электрические токи и поля, УЗ, магнитные и электромагнитные поля, лазеротерапия, лазеропунктура и др.) [5-7, 11, 14, 16-18, 24, 29, 32, 34, 38-40, 50, 52, 63].

Природные и преформированные физические факторы, по свидетельству многих исследователей, обладают выраженной способностью стимулировать саногенетические процессы, обеспечивающие компенсацию нарушенных функций, стимуляцию регенерации в ранней СКР больных, перенесших острый ИМ или реконструктивные операции на сердце [10, 15, 21, 56].

Согласно современным представлениям, в основе действия физиотерапевтических факторов на организм лежит системная условно-рефлекторная реакция, затрагивающая практически все уровни нервной регуляции и сложнейшие гуморальные реакции [9, 10, 47].

Воздействия на область сердца и зоны иррадиации болей способны оказывать непосредственное влияние на миокард [23, 26]. По свидетельству ряда исследователей [2, 37, 46], в лечении больных ИБС применение транскардиального электрофореза различных веществ (брома, новокаина, ганглерона, панангина, папаверина, гепарина, калия, магния, тканевых препаратов и др.) способствует уменьшению или исчезновению ангинозного синдрома, улучшению процессов реполяризации.

Среди различных методик электрофореза наиболее выраженное влияние на коронарное кровообращение и внутрисердечную гемодинамику оказывает внутриорганный электрофорез [2, 21]. Высокую эффективность этой процедуры объясняют синергизмом воздействия постоянного тока и лекарственного вещества за счет повышенной резорбтивной способности тканей, синхронизацией электровозбудимости клеточных мембран, активизацией микроциркуляции и биосинтетических процессов в зоне расположения электродов [2, 7, 25].

При воздействии на проекцию сердца слабоинтенсивным электромагнитным излучением (ЭМИ) с базовой частотой 59-63 ГГц (при помощи аппарата «Электроника КВЧ-101», мощность излучения – 7 мВт/см², продолжительность процедур – 15 минут, курс лечения – 15 процедур) отмечалось улучшение процессов реполяризации, микроциркуляции, внутрисердечной и системной гемодинамики у больных ИМ в подострой стадии [8].

Наряду с воздействиями на проекцию сердца, эффективно применение трансцеребральных воздействий [9, 20, 33, 44, 50].

Наиболее широкое использование нашли импульсные токи низкой частоты прямоугольной формы, отпускаемые по методике электросна (ЭС) [27, 29]. Согласно исследованиям Е.И. Сорокиной [42], «наиболее адекватен ЭС с частотой импульсных токов до 20 Гц».

Исследования сотрудников Украинского НИИ медицинской реабилитации и курортологии [27-29] показали, что, варьируя частотой импульсного воздействия ЭС, можно оказывать дифференцированное влияние на те или иные клинико-патогенетические синдромы ИБС. Так, при стабильной стенокардии I-II функциональных классов (ФК), при гиперкатехоламинемии, увеличении содержания липопротеидов очень низкой плотности и тромбоксана ЭС рекомендуется начинать с частоты 5 Гц (продолжительность процедур – 20-25 минут), а с 7-8-й процедуры – увеличивать до 25 Гц (доводя продолжительность до 45 минут). Курс лечения – 12-16 процедур [27]. У больных со стенокардией I-III ФК, постинфарктным кардиосклерозом, сопровождающихся выраженным ангионевротическим синдромом, лабильностью артериального давления и сердечного ритма, при гиперсимпатикотонии, при ІІа и IV типах гиперлипопротеидемии, гиперкоагуляционном синдроме с пониженным содержанием простациклина в первой половине курса лечения ЭС рекомендуется начинать с частоты 10-25 Гц (продолжительность процедур – до 30 минут), а с 5-7-й процедуры увеличивать до 40-60-80 Гц, доводя продолжительность до 40 минут. Курс лечения – 12-15 процедур. Третий вариант методики рекомендуется назначать больным со стенокардией I-III ФК, постинфарктным кардиосклерозом (фаза ре- и постконвалесценции), сопровождающихся брадикардией и парасимпатикотонией: лечение ЭС рекомендуется начинать с частоты 30 Гц, а после 2-3-й процедуры частоту тока ежедневно увеличивают, доводя до 90 Гц. Четвертый вариант методики показан для реабилитации больных в остром и подостром периодах ИМ. Лечение начинают с частоты 10-20 Гц, постепенно повышая ее и доводя до 70 Гц (продолжительность процедур – до 40 минут). Курс лечения – до 15 процедур. Для оптимизации эффектов ЭС предложено использовать биосинхронизированную с фазами сердечной деятельности методику. Способ заключается в воздействии на глазнично-затылочную зону импульсным током синфазно систоле и током 20-25 Гц – в период диастолы. Подпороговая сила тока – 3-6 мА, длительность проводимых через день процедур – до 45 минут, курс лечения – до 20 процедур [35].

При экстракардиальных воздействиях дециметровыми волнами (ДМВ) на теменную область головы и область надпочечников отмечается активизация процессов внутриклеточной регенерации в миокарде одновременно с усилением кровоснабжения и эндокринной функции сердца, где определенную роль играет и атриальный натрийуретический фактор [10]. Развитие репаративных процессов при этой локализации более выражено, чем при воздействии непосредственно на область миокарда. Эти эффекты опосредованы в условиях целостного организма через общие нейроэндокринные механизмы и внутриорганные (местные) регуляторы гомеостаза [10, 25, 26].

При воздействии ЭМИ при процедурах ДМВ -терапии на область сердца происходит увеличение числа митохондрий, что сопровождается усилением биоэнергетики и сократительной функции миокарда [19].

По данным Ю.Н. Королева и соавт. [23], прямое воздействие ЭМИ на клетки усиливает их функциональную активность и приводит вначале к активной мобилизации всех имеющихся в ней ультраструктур (срочная адаптация), а затем к развитию гиперплазии (долгосрочная адаптация). Усиление гиперпластических процессов является закономерной структурно-адаптационной реакцией, приводящей к ускоренному обновлению структур, которые, приобретая новые качественные свойства, становятся более адаптированными к действующему фактору. По мнению автора, по своему действию ДМВ является более «жестким» фактором, чем низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Многими исследователями показано, что гиппокамп и гипоталамус наиболее чувствительны к воздействию ЭМИ даже небольшого потока мощности. И.Н. Артикулова [4] считает, что применение электрического поля ультравысокой частоты (УВЧ) при битемпоральном применении при патологии сердечно-сосудистой системы патогенетически оправдано. Предполагают, что в основе действия электрического поля УВЧ при битемпоральном применении лежат общие неспецифические реакции, приводящие к повышению адаптационных возможностей организма. Этот фактор благоприятно влияет на иммунную систему, липидный спектр, нарушенный гормональный фон. Воздействие электрического поля УВЧ (при помощи аппарата «Термоимпульс-700», генерирующим импульсы с частотой 27,12 Гц; пластины диаметром 12 см с зазором 3 см располагают битемпорально; режим работы непрерывный, I ступень мощности, длительность воздействия – 15 минут, курс – до 15 процедур) считают показанным больным ИБС с атеросклеротическим поражением коронарных артерий (стеноз II-III степени) [9]. При этом происходят положительные изменения в системе гемостаза, выражающиеся в увеличении фибринолитической активности и снижении фибриногена. Противопоказанием, по мнению авторов, являются указанные состояния на фоне выраженной гипертрофии и перегрузки левого желудочка, экстрасистолии, недостаточности кровообращения II степени.

Импульсные электровоздействия при помощи аппарата «Инфита» (с использованием частот 30, 40, 52, 57 Гц по 3 минуты на каждой частоте в течение первых 5 процедур, затем – увеличивать экспозицию до 4-5 минут, достигая максимума при частоте 70-80 Гц и экспозиции 10-15 минут) у больных, перенесших ИМ, с цереброкардиальными синдромами на раннем санаторном этапе реабилитации вызывают улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, уменьшение содержания атерогенных фракций липопротеидов, снижение титра циркулирующих иммунных комплексов и антител к тканям сердца и мозга [50].

Исследования показали, что курс адаптации к кратковременным неповреждающим физическим воздействиям (нетепловой, слаботепловой и тепловой интенсивностей) приводит к развитию адаптационных сдвигов со стороны регуляторных систем организма, биоэнергетических и пластических процессов в тканях миокарда, печени, мозга, тимуса, мышц, оказывает антиоксидантное и антигипоксическое действие [10]. По данным авторов, однократным 10-минутным инфракрасным лазерным излучением на двигательную область коры головного мозга крыс можно стимулировать биосинтетические процессы и в облучаемых клетках центральной нервной системы, и в клетках тимуса и скелетных мышц, повышая функциональные возможности этих тканей не только у интактных животных, но и после активной физической нагрузки. При воздействии микроволнами (460 МГц, 10-1000 мВт/см²) на двигательную область коры головного мозга крыс активируется синтез умеренно повторяющихся фрагментов ядерной ДНК нейронов коры головного мозга; максимума этот эффект достигает при интенсивностях 40-80 мВт/см² [45].

В последние годы широкое применение в лечении ИБС нашли различные методики лазеротерапии:
• облучение прекардиальной зоны и зон Захарьина-Геда рассеянным пучком лазерного излучения гелий-неонового лазера [28, 63];
• лазеропунктура биологически активных точек [40];
• внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) [5, 47];
• внутрисердечное лазерное облучение крови [17];
• облучение импульсным инфракрасным НИЛИ зоны проекции сердца и магистральных сосудов [43];
• облучение области печени [21, 22];
• использование НИЛИ для потенцирования влияния антиаритмических препаратов [17] и др.

Анализ данных литературы, касающихся эффективности различных методов применения НИЛИ при ИБС, показал, что наиболее выраженный позитивный эффект наблюдается при ВЛОК [28]. Антиангинальное, анальгезирующее воздействие НИЛИ связывают со снижением под его воздействием ноцицептивной электрической активности рецепторов кожи, которая усиливается в условиях болевого очага. Наряду с этим уменьшается интерстициальный отек и напряжение тканей, а также болевая доминанта в коре головного мозга [28]. Седативное воздействие НИЛИ объясняют активацией нейроэндокринной системы, нормализацией вегетативных дисфункций и стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [40].

Как показали исследования, в механизме реализации терапевтического воздействия НИЛИ лежит его информационное, энергоинформационное и энергетическое взаимодействие с биосистемами, что сопровождается изменениями структурно-функциональных параметров митохондрий (показателей дыхательной, фосфорелирующей активности, уровня процессов перекисного окисления). В результате этого изменяется ионная проницаемость мембран и активность аденилциклазной и аденозинтрифосфатной (АТФ) систем [40].

Возникновение конформационных перестроек в мембранах под влиянием НИЛИ и микроволн способствует изменению спектра фосфолипидных компонентов в биомембранах, снижению уровня перекисного окисления липидов в них [23]. По мнению С.М. Зубковой и соавт. [23], «микроволны и лазерное излучение можно рассматривать как структурные антиоксиданты физической природы, которые по конечному результату своего действия не отличаются от химических антиоксидантов естественного и искусственного происхождения».

В результате воздействия НИЛИ отмечается улучшение коагулогических характеристик и реологических свойств крови, липидного обмена, иммунного статуса и др. [5, 6, 46]. Улучшение функции эндотелия, микроциркуляции под воздействием НИЛИ сопровождается улучшением реперфузии и уменьшением восстановительного периода у больных, перенесших ИМ, а также после реконструктивных операций [21].

В исследованиях Т.А. Золотаревой [19] показано, что воздействие на область печени УЗ сопровождается угнетением активности микросомальных энзимов лекарственного метаболизма, а НИЛИ полупроводникового лазера и микроволн сантиметрового диапазона – ее повышением. Экспериментально доказана возможность усиления микросомального окисления в печени холестерина под влиянием НИЛИ от полупроводникового галий-арсенидового излучателя.

Ряд экспериментальных и клинических исследований обосновывает целесообразность применения УЗ в лечении ИБС. Под воздействием УЗ происходит микровибрация или микромассаж на клеточном и субклеточном уровнях, активизируются процессы микроциркуляции [34]. Изменения клеточных мембран под воздействием УЗ в свою очередь приводят к изменению скорости ферментативных реакций, стимуляции репаративных процессов в клетке: увеличивается проницаемость клеточных мембран, локально в зоне воздействия изменяется активность АТФ в мембранах нервных клеток и повышается уровень свободного кальция, активизируется протеиновый синтез фибробластов [55]. Под воздействием УЗ происходит высвобождение оксида азота, который, оказывая сосудорасширяющее влияние, является физиологическим регулятором функции эндотелия, что оказывает положительное влияние на процессы гемокоагуляции, реологические свойства крови. По данным Л.Е. Михно [34], сочетанное воздействие ЭС и УЗ на левую над- и подключичную ямки (при помощи аппарата «УЗТ-101»; интенсивность 0,4-0,6 Вт/см²; длительность процедуры – 10 минут) приводит к улучшению микроциркуляции в зоне воздействия, снижению титра антикардиальных антител, повышению иммунологической неспецифической резистентности организма. Аналогичные данные получены при комплексном использовании ЭМИ миллиметрового диапазона и фонофореза мази «Венорутон» [34, 36].

Вместе с тем, L. Kober и P. Kroling [56] на основании анализа 10 контрольных клинических и экспериментальных исследований, проведенных с 1980 г., и данных литературы последних лет показали, что предполагавшиеся до сих пор эффекты стимуляции кровообращения, противовоспалительное и противоболевое действие УЗ весьма сомнительны.

Установлено, что бальнеотерапия оказывает выраженное влияние на гемодинамику, периферическое кровообращение, микроциркуляцию [13, 14, 42]. В исследованиях показано, что под воздействием ванн отмечается выраженная стимуляция микроциркуляции, периферическая вазодилатация, которая приводит к уменьшению пред- и постнагрузки на сердце и, как следствие, к перестройке внутрисердечной и центральной гемодинамики [12, 14].

Долгое время дискутабельным оставался вопрос целесообразности применения общих углекислых ванн у больных ИБС [39]. Авторы, анализируя данные суточного мониторирования электрической активности сердца, показали, что курс общих углекислых ванн (35°С, с концентрацией углекислоты 0,9 Г/л) у больных со стенокардией I и II ФК дает выраженный антиаритмический эффект. При этом среднее число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол уменьшается за сутки в среднем на 50% и более, а антиаритмический эффект коррелирует с уменьшением безболевой и немой ишемии миокарда. Помимо этого, углекислые ванны обладают выраженным тренирующим влиянием, которое проявляется повышением физической работоспособности и коронарного резерва сердца. С.В. Клеменковым и соавт. показано, что как водные, так и суховоздушные углекислые ванны положительно влияют на окислительно-восстановительные процессы на всех уровнях, повышают устойчивость организма к гипоксии, оказывают тонизирующее воздействие на адаптационные процессы, повышают толерантность к физическим нагрузкам [11].

Экспериментальные исследования влияния ванн, содержащих хлорид натрия в концентрации 20, 50 и 100 Г/л, показали, что под их воздействием отмечается вакуолизация клеток, атрофия эпидермиса, образование отечных полостей в сосочковом слое и сальных железах, жировая инфильтрация и увеличение фиброцитов в сетчатом слое, сужение просвета сосудов и атрофия отдельных подкожных мышечных клеток [14]. Под воздействием ванн с высокой концентрацией солей в коже отмечались явления паракератоза и некроза. Показано, что ванны с концентрацией хлорида натрия до 25 Г/л способствуют активизации микроциркуляции, а при концентрации 80 Г/л нередко отмечаются усиление агрегации эритроцитов, сладж-феномен, спазм микрососудов, интенсификация аэробного метаболизма в тканях.

При использовании общих ванн, особенно скипидарных и хлоридных натриевых, нередко отмечаются неадекватные бальнеореакции, в механизме возникновения которых лежит патологическая реактивность микрососудов в ответ на интенсивное, неадекватное функциональным возможностям сердечно-сосудистой системы воздействие [12].

В связи с этим у пациентов с выраженным нарушением адаптационно-приспособительных функций сердечно-сосудистой системы после ИМ, реконструктивных операций на сердце, у больных пожилого и старческого возрастов рекомендуется использовать щадящие бальнеотерапевтические воздействия – двух-, четырехкамерные (скипидарные, йодобромные, кислородные, минеральные и др.) или «сухие» (углекислые, радоновые) ванны [42].

По мнению многих исследователей [8, 51, 54, 55], наиболее эффективным является комплексное применение ЛФФ и медикаментозных препаратов, что позволяет усилить терапевтический эффект отдельно взятого лечебного средства и уменьшить побочные реакции при его применении. Так, на послегоспитальном этапе реабилитации больных с ИМ рекомендуется применение четырехкамерных (углекислых, сульфидных, радоновых, кислородных, йодобромных и др.) и «сухих» углекислых ванн в комплексе с ДМВ-терапией на проекцию сердца [18], ЭС, воздействия УЗ на левую над- и подключичную области [32], ЭМИ миллиметрового диапазона, фонофореза мази «Венорутон» [36] и др. У больных со стабильной стенокардией, особенно в подостром периоде после ИМ, актуальными представляются вопросы эффективного использования фармакологических препаратов и физических воздействий.

О.Н. Роздильская и соавт. [37] установили, что гальванизация в области проекции сердца, проводимая на фоне медикаментозной терапии, усиливает положительный инотропный эффект сердечных гликозидов, предотвращает отрицательное инотропное действие β-адреноблокаторов и оказывает однонаправленное (с нитратами) влияние на периферический кровоток у больных, перенесших ИМ в раннем восстановительном периоде. Аналогичный эффект получен в исследовании А.Г. Маслова [25], который использовал на фоне медикаментозной терапии (нитросорбид – 80-100 мг/сут, пропранолол – 60-80 мг/сут, кордафен – 30-40 мг/сут) трансторакальную гальванизацию (при помощи аппарата «Поток», сила тока – 4 мА, плотность тока – 0,02 мА/см², продолжительность процедуры – 40 минут, курс – 6-7 процедур) на госпитальном этапе лечения больных с ИМ. Автором показано, что по сравнению с группой, получавшей только аналогичную медикаментозную терапию, у пациентов, прошедших трансторакальную гальванизацию, достоверно реже отмечалось рецидивирующее течение заболевания, ранняя постинфарктная стенокардия; имело место уменьшение зоны поражения миокарда и ранняя ее стабилизация. Исследования И.Б. Приходько [35] показали, что применение ЭС (30-90 Гц) в утренние часы (10-11 часов) усиливает адаптогенный эффект симпатолитиков при суточных десинхронозах сердечной деятельности.

Результаты исследований Л.В. Ежовой и Б.А. Соколова [16, 17] свидетельствуют, что использование синусоидальных модулированных токов (частота модуляций – 100 Гц, глубина – 50%, III и I род работы по 3 минуты, трансторакально в области проекции сердца), ДМВ (на область сердца прямоугольным излучателем; мощность первые пять процедур – 20 Вт, последующие – 40 Вт), анодной гальванизации по транскардиальной методике (плотность тока – 0,05-0,03 мА/см²), транскардиального электрофореза 5%-го раствора ацетилсалициловой кислоты в 25% растворе диметилсульфоксида (плотность тока – 0,05-0,03 мА/см²), переменного магнитного поля (на область сердца прямоугольным излучателем, индукция – 20-30 мТл) на фоне приема ацетилсалициловой кислоты (250 мг/сут) вызывает улучшение сократительной функции миокарда, показателей гемодинамики, параметров микроциркуляции, а также дает возможность избежать возможных осложнений приема ацетилсалициловой кислоты больными со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК и дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что многие методики применения ЛФФ являются достаточно эффективными в реабилитации пациентов, перенесших ИМ, а также после коронаропластики. Несмотря на многочисленные работы, касающиеся применения ЛФФ в реабилитации больных различными формами ИБС, остается ряд открытых вопросов.

По-прежнему идет дискуссия о целесообразности использования грязелечения и препаратов из лечебных пелоидов при ИБС. Малоизученными остаются механизмы реализации воздействия ЛФФ на патогенетические звенья ИБС. Исследования в основном фиксируют клинические эффекты, изменения некоторых биохимических и иммунологических показателей, данных функциональной диагностики. Малоизученными остаются вопросы электрохимии возбудимых мембран, функционирования и модификации ионных каналов.

Перспективными представляются исследования, касающиеся изучения слабоинтенсивных электромагнитных воздействий, внутриклеточных механизмов реализации физических воздействий, клеточных и молекулярных механизмов потенцирования медикаментозной терапии различными физическими факторами, возрастных аспектов физической терапии и др.

Более глубокого изучения требует также фармакофизиотерапия – эффективное сочетание различных физических факторов с применением медикаментозных средств после перенесенного ИМ. Представленные данные демонстрируют, что СКР – эффективный и необходимый этап восстановления пациентов, перенесших ИМ, реконструктивные операции на сердце и крупных сосудах.

Литература

1. Амосова Е.Н. Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда // Укр. кардіол. журн. – 1998. – № 11. – С. 4-12.
2. Алексеенко А.В. Внутритканевой электрофорез. – Черновцы, 1991. – 85 с.
3. Аронов Д.М. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, в условиях санатория // Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда / Под ред. И.К. Шхвацабая, Г. Андерса. – М., 1983. – С. 83-99.
4. Артикулова И.Н. Влияние электрического поля УВЧ при битемпоральном применении на клиническое состояние больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим поражением коронарных артерий (ІІ-ІІІ степенью стеноза) // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. – 1993. – № 5. – С. 16-19.
5. Бабий Л.Н., Сиренко Ю.Н., Сычев О.С., Малиновская И.Э. Роль квантовой гемотерапии в коррекции нарушений гемостаза и реологических свойств крови у больных с нестабильной стенокардией // Врачеб. дело. – 1994. – № 1. – С. 3-7.
6. Бабий Л.Н., Сычев О.С., Щупак М.Б., Никандрова Н.Л. Влияние квантовой гемотерапии на показатели плазменного гемостаза и фибринолиз у больных нестабильной стенокардией // Врачеб. дело. – 1994. – № 5-6. – С. 114-117.
7. Бабов К.Д., Волошина Е.Б., Пронина Е.А. Возможности и перспективы использования тканевых препаратов в гериатрии // Пробл. старения и долголетия. – 1995. – № 2. – С. 238-246.
8. Бабов К.Д., Новиков С. А., Михно Л.Е. Влияние электромагнитных волн частотой 59-63 ГГц на больных инфарктом миокарда в подострой стадии // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. – 1993. – № 6. – С. 10-13.
9. Боголюбов В.М., Артикулова И.Н. Влияние электрического поля УВЧ при битемпоральном применении на некоторые показатели гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий II степени // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. – 1993. – № 6. – С. 1-4.
10. Боголюбов В.М., Зубкова С.М. Адаптивные изменения в организме при действии физических факторов // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. – 1995. – № 1. – С. 5-9.
11. Влияние углекислых ванн на физическую работоспособность и экстрасистолию больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией / С.В. Клеменков, О.Б. Давыдова, Ж.Е. Клеменкова, А.К. Макушкин / Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебн. физ. культуры. – 1995. – № 4. – С. 3-5.
12. Волошина Е.Б. Влияние различных по химическому составу ванн на микроциркуляцию у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. – 1995. – № 1.– С. 22-25.
13. Волошина Е.Б. К вопросу о сущности и классификации бальнеореакций при сердечно-сосудистых заболеваниях // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. – 1995. – № 2-3. – С. 8-12.
14. Давыдова О.Б., Тупицина Ю.Ю., Анисимкина А.Н. Лечебное действие хлоридных натриевых ванн // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебн. физ. культуры. – 1997. – № 5. – С. 51-53.

Полный список литературы, включающий 62 пункта, находится в редакции.