К вопросу диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии в практике многопрофильного стационара

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА – составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм» [4, 5, 8].

ТЭЛА продолжает оставаться наиболее сложной проблемой практической медицины, в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В экономически развитых странах от ТЭЛА ежегодно умирает 0,1% населения [8-10]. Внезапность, высокая смертность, трудности диагностики и большая частота диагностических ошибок требуют дальнейшей оптимизации методов диагностики и лечения данной патологии. Так, метаанализ 12 исследований, связанных с аутопсией, показал, что более половины всех случаев даже больших ТЭЛА не диагностируется клиницистами [1]. Смертность при нелеченной ТЭЛА составляет 25-30%, а при проведении адекватного лечения уменьшается до 3-8% [2]. При этом у 67% больных с фатальным исходом заболевания смерть наступает в течение первого часа после появления симптомов эмболии [3]. До 85% случаев ТЭЛА обусловлена острым венозным тромбоэмболизмом из системы нижней полой вены [4].

Материалы и методы исследования

В исследовании была проанализирована эффективность некоторых методов диагностики и специфического лечения в условиях областной больницы за период с 2005 по 2008 г. Наблюдались 115 пациентов с подозрением на ТЭЛА в возрасте 17-78 лет.

При поступлении у данной группы пациентов имели место следующие клинические синдромы: легочно-плевральный, кардинальный, абдоминальный и церебральный. Наиболее часто встречались клинические симптомы: одышка – 92%, тахикардия – 91%, боль в грудной клетке – 72%, кашель – 52%, коллапс – 10%, кровохарканье – 36%. Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей отмечались у 82 (71,3%), вен верхних конечностей – у 2 (1,7%).

В диагностике ТЭЛА использовались: ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, спиральная компьютерная ангиография (КТА), дуплексное сканирование венозной системы и флебография.

Рутинные ЭКГ-исследования до сих пор сохраняют диагностическую значимость. Перегрузка правых отделов сердца сопровождалась следующими изменениями на ЭКГ: SIQIII – поворот сердца вокруг поперечной оси; переходная зона V₅-V₆ – поворот сердца вокруг продольной оси; элевация сегмента ST в отведениях III, aVF, V1-V3 с отрицательным зубцом T; впервые возникшая острая блокада правой ножки пучка Гиса или ее усиление, перегрузка правого предсердия – зубец P-pulmonale в отведениях III, aVF. В дифференциально-диагностическом плане трактовка ЭКГ-изменений требовала в каждом случае исключения острого инфаркта миокарда, прежде всего нижней локализации.

Рентгенологические признаки отличаются многообразием и, зачастую, неспецифичностью. У 38 больных изменений на рентгенограммах не отмечалось. Типичная треугольная тень зоны инфаркта выявлена у 3 пациентов, экссудативный плеврит – у 18, высокое стояние диафрагмы – у 28. Неспецифичность многих рутинных методов исследования требовала повторения их в динамике (рис. 1, рис. 2)

Однако прямые признаки ТЭЛА – дефекты наполнения легочных артерий – удалось выявить только при проведении спиральной компьютерной ангиопульмонографии.Тромбоэмболия в систему ЛА выявлена у 94 (81,7%) пациентов. Из них в двух случаях после эпизода ТЭЛА развился ишемический инсульт в системе левой средней мозговой артерии. Прямые признаки ТЭЛА (эмболы с тотальной или субтотальной обструкцией ветвей ЛА) имели место в 56 случаях, пристеночные эмболы – в 16. Эмболы в долевых и сегментарных артериях – в 22 случаях. Косвенные признаки ТЭЛА (инфаркт, плеврит, ателектаз) отмечались у 36 пациентов. У 21 пациента признаков ТЭЛА не выявлено.

Основные принципы лечения

Основные принципы лечения ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии и включает в себя следующий комплекс мероприятий:
1. Стабилизация витальных функций организма – коррекция гемодинамических расстройств, сердечно-легочная реанимация, адекватное обезболивание, нормализация газообмена.
2. Восстановление кровотока по системе легочных артерий:
• наиболее приемлемо проведение в пределах терапевтического окна (до 14 суток от начала заболевания) тромболизиса, показаниями к которому являются:
- массивная ТЭЛА с признаками шока;
- субмассивная ТЭЛА с острой правожелудочковой недостаточностью или выраженной легочной гипертензией;
• нефракционированный гепарин (НФГ): внутривенно болюсно в дозе 80 ед./кг (5-6 тыс. ед.), затем инфузия в дозе 18-20 ед./кг/ч (1 тыс. ед./ч); контроль активированного частичного тромбопластинового времени – 50-75 с; длительность терапии НФГ зависит от тяжести состояния с последующим переходом на непрямые антикоагулянты;
• низкомолекулярные гепарины: надропарин в дозе 95-100 МЕ/кг 2 раза в сутки; дальтепарин по 120 МЕ/кг 2 раза в сутки; эноксапарин в дозе 1 мг/кг (0,6-0,8 мл) 2 раза в сутки; бемипарин натрий 3500 МЕ 1 раз в сутки; допустимо их применение в отсутствии гипотонии или шока, а также для первичной и вторичной профилактики.
3. Симптоматическая терапия: антибактериальная, муколитики, бронхолитики, анальгетики, мочегонные, АПФ.

Лечение пациентов с ТЭЛА проводилось согласно вышеуказанным рекомендациям. С 2007 г. при проведении тромболизиса использовался препарат фармакиназа (стрептокиназа) компании «Фармак» по следующей схеме:
• в течение 30 минут инфузия в дозе 300 тыс. МЕ в 100 мл 0,9% раствора NaCl с предшествующим введением 12-16 мг дексаметазона;
• затем инфузия в дозе 100 тыс. МЕ/ч в течение 48-72 часов с контролем показателей свертывания;
• после окончания инфузии фармакиназы – введение НФГ в дозе 20 тыс. ед./сут с переходом на прием непрямых антикоагулянтов под контролем МНО, протромбинового индекса.

Клинический случай. Больная Л., 52 года, переведена в отделение сердечно-сосудистой хирургии Луганской областной клинической больницы из районного хирургического отделения на 5-е сутки от начала заболевания с диагнозом острый восходящий бедренно-подколенный эмбологенный флеботромбоз слева. Двухсторонняя инфаркт-пневмония? При поступлении состояние больной тяжелое. Клинически – выраженный легочно-плевральный симптомокомплекс. ЭКГ: специфических изменений нет. На ЭхоКГ: фракция выброса – 62%, расширение правых камер сердца отсутствует, минимальная регургитация на трехстворчатом клапане. Давление в ЛА – 26 мм рт. ст. Обзорная рентгенография ОГК: патологии не выявлено. КТА легочной артерии: эмболия в правую и левую нижнедолевые ветви ЛА, двухсторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония. Таким образом, диагноз ТЭЛА был подтвержден только во время проведения КТА. Больная переведена в отделение интенсивной терапии № 2, где был проведен тромболизис с использованием фармакиназы по вышеуказанной методике с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. После проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Через 8 суток была выполнена контрольная КТА – кровоток в ветвях ЛА восстановлен полностью, дефектов наполнения нет, инфаркт-пневмония с положительной динамикой (рис. 3).

Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.

Результаты исследования и их обсуждение

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью состояния, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения. В частности, в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз [5]. В диагностическом плане такие исследования, как ЭКГ и рентгенография ОГК все же недостаточно информативны. Перегрузка правых отделов может быть обусловлена хроническими неспецифическими заболеваниями легких, субкомпенсированным и декомпенсированным легочным сердцем [6]. Рентгенологическая картина, присущая ТЭЛА, неспецифична и требует дифференциальной диагностики с пневмонией, онкологическими заболеваниями легких. Классическая клиновидная тень на рентгенограммах наблюдается достаточно редко. Повышение достоверности подобных исследований возможно только в динамике и требует достаточно длительного времени.

В последнее время отмечается высокая диагностическая значимость спиральной компьютерной ангиопульмонографии при обследовании пациентов с подозрением на ТЭЛА [7]. По нашим данным, достоверные признаки ТЭЛА выявлены у 84,1% пациентов. Использование КТА позволило нам полностью отказаться от катетеризационной ангиопульмонографии.

В медикаментозном специфическом лечении ТЭЛА в последние годы прочные позиции занимает тромболизис. Согласно нашим данным, наибольший эффект достигается в первые 14 суток от момента эпизода тромбоэмболии. Тщательная оценка сопутствующей патологии и противопоказаний позволяет избежать тяжелых осложнений.

Выводы

1. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является спиральная компьютерная ангиопульмонография.

2. Тромболитическая терапия препаратом фармакиназа (стрептокиназа) компании «Фармак» является эффективным методом лечения больных с субмассивной формой ТЭЛА.

Литература

1. Morpurgo M., Schmid C., Mandelli V. Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embo-lism: analysis of 229 postmortem cases // Int J Cardiol. – 1988. – Vol. 65 (suppl I). – Р. S79-S82.
2. Goldhaber S.Z., Morpurgo M. Diagnosis, treatment and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/ISFC Task Force // JAMA. – 1992. – Vol. 268. – Р. 1727-1733.
3. Layish D.T., Tapson V.F. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism // Chest. – 1997. – Vol. 111. – Р. 218-224.
4. Флебология: Руководство для врачей / В.С. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко и др.; Под ред. В.С. Савельева. – М., Медицина. – 2001. – 664 с.
5. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6. – № 16. – С. 1036-1047.
6. Acula R., Hasan S.P., Alhassen M. et al. Right-sided EKG in pulmonary embolism // J Natl Med Assoc. – 2003. – Vol. 95. – № 8. – Р. 714-7.
7. Collomb P. Severity agessment of acute pulmonary embolism: evaluation using helical CT / P. Collomb P.J. Paramelle, O. Calaque, J.L. Bosson et al. // Eur Rad. – 2003. – Vol. 13. – № 7. – P. 1508-15345.
8. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Europ Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1301-1336.
9. Darryl Y. S. Pulmonary Disease (ed.): In F. S. Dongard (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment – US – a lange medical book. – First Edition. – P. 496.
10. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). – М., 2002.