Разделы: Практикум

К вопросу диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии в практике многопрофильного стационара

Н.А. Шаповалов, И.Т. Котилевская, А.А. Баранишин, А.Б. Строило, П.В. Мирошниченко, Е.А. Волощук, П.И. Потапенко, А.Н. Чуканов, Т.Н. Шаповалов, Луганская областная клиническая больница

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА – составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм» [4, 5, 8].

ТЭЛА продолжает оставаться наиболее сложной проблемой практической медицины, в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В экономически развитых странах от ТЭЛА ежегодно умирает 0,1% населения [8-10]. Внезапность, высокая смертность, трудности диагностики и большая частота диагностических ошибок требуют дальнейшей оптимизации методов диагностики и лечения данной патологии. Так, метаанализ 12 исследований, связанных с аутопсией, показал, что более половины всех случаев даже больших ТЭЛА не диагностируется клиницистами [1]. Смертность при нелеченной ТЭЛА составляет 25-30%, а при проведении адекватного лечения уменьшается до 3-8% [2]. При этом у 67% больных с фатальным исходом заболевания смерть наступает в течение первого часа после появления симптомов эмболии [3]. До 85% случаев ТЭЛА обусловлена острым венозным тромбоэмболизмом из системы нижней полой вены [4].

Материалы и методы исследования

В исследовании была проанализирована эффективность некоторых методов диагностики и специфического лечения в условиях областной больницы за период с 2005 по 2008 г. Наблюдались 115 пациентов с подозрением на ТЭЛА в возрасте 17-78 лет.

При поступлении у данной группы пациентов имели место следующие клинические синдромы: легочно-плевральный, кардинальный, абдоминальный и церебральный. Наиболее часто встречались клинические симптомы: одышка – 92%, тахикардия – 91%, боль в грудной клетке – 72%, кашель – 52%, коллапс – 10%, кровохарканье – 36%. Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей отмечались у 82 (71,3%), вен верхних конечностей – у 2 (1,7%).

В диагностике ТЭЛА использовались: ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, спиральная компьютерная ангиография (КТА), дуплексное сканирование венозной системы и флебография.

Рутинные ЭКГ-исследования до сих пор сохраняют диагностическую значимость. Перегрузка правых отделов сердца сопровождалась следующими изменениями на ЭКГ: SIQIII – поворот сердца вокруг поперечной оси; переходная зона V5-V6 – поворот сердца вокруг продольной оси; элевация сегмента ST в отведениях III, aVF, V1-V3 с отрицательным зубцом T; впервые возникшая острая блокада правой ножки пучка Гиса или ее усиление, перегрузка правого предсердия – зубец P-pulmonale в отведениях III, aVF. В дифференциально-диагностическом плане трактовка ЭКГ-изменений требовала в каждом случае исключения острого инфаркта миокарда, прежде всего нижней локализации.

Рентгенологические признаки отличаются многообразием и, зачастую, неспецифичностью. У 38 больных изменений на рентгенограммах не отмечалось. Типичная треугольная тень зоны инфаркта выявлена у 3 пациентов, экссудативный плеврит – у 18, высокое стояние диафрагмы – у 28. Неспецифичность многих рутинных методов исследования требовала повторения их в динамике (рис. 1, рис. 2)

Однако прямые признаки ТЭЛА – дефекты наполнения легочных артерий – удалось выявить только при проведении спиральной компьютерной ангиопульмонографии.Тромбоэмболия в систему ЛА выявлена у 94 (81,7%) пациентов. Из них в двух случаях после эпизода ТЭЛА развился ишемический инсульт в системе левой средней мозговой артерии. Прямые признаки ТЭЛА (эмболы с тотальной или субтотальной обструкцией ветвей ЛА) имели место в 56 случаях, пристеночные эмболы – в 16. Эмболы в долевых и сегментарных артериях – в 22 случаях. Косвенные признаки ТЭЛА (инфаркт, плеврит, ателектаз) отмечались у 36 пациентов. У 21 пациента признаков ТЭЛА не выявлено.

Основные принципы лечения

Основные принципы лечения ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии и включает в себя следующий комплекс мероприятий:
1. Стабилизация витальных функций организма – коррекция гемодинамических расстройств, сердечно-легочная реанимация, адекватное обезболивание, нормализация газообмена.
2. Восстановление кровотока по системе легочных артерий:
• наиболее приемлемо проведение в пределах терапевтического окна (до 14 суток от начала заболевания) тромболизиса, показаниями к которому являются:
- массивная ТЭЛА с признаками шока;
- субмассивная ТЭЛА с острой правожелудочковой недостаточностью или выраженной легочной гипертензией;
• нефракционированный гепарин (НФГ): внутривенно болюсно в дозе 80 ед./кг (5-6 тыс. ед.), затем инфузия в дозе 18-20 ед./кг/ч (1 тыс. ед./ч); контроль активированного частичного тромбопластинового времени – 50-75 с; длительность терапии НФГ зависит от тяжести состояния с последующим переходом на непрямые антикоагулянты;
• низкомолекулярные гепарины: надропарин в дозе 95-100 МЕ/кг 2 раза в сутки; дальтепарин по 120 МЕ/кг 2 раза в сутки; эноксапарин в дозе 1 мг/кг (0,6-0,8 мл) 2 раза в сутки; бемипарин натрий 3500 МЕ 1 раз в сутки; допустимо их применение в отсутствии гипотонии или шока, а также для первичной и вторичной профилактики.
3. Симптоматическая терапия: антибактериальная, муколитики, бронхолитики, анальгетики, мочегонные, АПФ.

Лечение пациентов с ТЭЛА проводилось согласно вышеуказанным рекомендациям. С 2007 г. при проведении тромболизиса использовался препарат фармакиназа (стрептокиназа) компании «Фармак» по следующей схеме:
• в течение 30 минут инфузия в дозе 300 тыс. МЕ в 100 мл 0,9% раствора NaCl с предшествующим введением 12-16 мг дексаметазона;
• затем инфузия в дозе 100 тыс. МЕ/ч в течение 48-72 часов с контролем показателей свертывания;
• после окончания инфузии фармакиназы – введение НФГ в дозе 20 тыс. ед./сут с переходом на прием непрямых антикоагулянтов под контролем МНО, протромбинового индекса.

Клинический случай. Больная Л., 52 года, переведена в отделение сердечно-сосудистой хирургии Луганской областной клинической больницы из районного хирургического отделения на 5-е сутки от начала заболевания с диагнозом острый восходящий бедренно-подколенный эмбологенный флеботромбоз слева. Двухсторонняя инфаркт-пневмония? При поступлении состояние больной тяжелое. Клинически – выраженный легочно-плевральный симптомокомплекс. ЭКГ: специфических изменений нет. На ЭхоКГ: фракция выброса – 62%, расширение правых камер сердца отсутствует, минимальная регургитация на трехстворчатом клапане. Давление в ЛА – 26 мм рт. ст. Обзорная рентгенография ОГК: патологии не выявлено. КТА легочной артерии: эмболия в правую и левую нижнедолевые ветви ЛА, двухсторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония. Таким образом, диагноз ТЭЛА был подтвержден только во время проведения КТА. Больная переведена в отделение интенсивной терапии № 2, где был проведен тромболизис с использованием фармакиназы по вышеуказанной методике с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. После проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Через 8 суток была выполнена контрольная КТА – кровоток в ветвях ЛА восстановлен полностью, дефектов наполнения нет, инфаркт-пневмония с положительной динамикой (рис. 3).

Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.

Результаты исследования и их обсуждение

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью состояния, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения. В частности, в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз [5]. В диагностическом плане такие исследования, как ЭКГ и рентгенография ОГК все же недостаточно информативны. Перегрузка правых отделов может быть обусловлена хроническими неспецифическими заболеваниями легких, субкомпенсированным и декомпенсированным легочным сердцем [6]. Рентгенологическая картина, присущая ТЭЛА, неспецифична и требует дифференциальной диагностики с пневмонией, онкологическими заболеваниями легких. Классическая клиновидная тень на рентгенограммах наблюдается достаточно редко. Повышение достоверности подобных исследований возможно только в динамике и требует достаточно длительного времени.

В последнее время отмечается высокая диагностическая значимость спиральной компьютерной ангиопульмонографии при обследовании пациентов с подозрением на ТЭЛА [7]. По нашим данным, достоверные признаки ТЭЛА выявлены у 84,1% пациентов. Использование КТА позволило нам полностью отказаться от катетеризационной ангиопульмонографии.

В медикаментозном специфическом лечении ТЭЛА в последние годы прочные позиции занимает тромболизис. Согласно нашим данным, наибольший эффект достигается в первые 14 суток от момента эпизода тромбоэмболии. Тщательная оценка сопутствующей патологии и противопоказаний позволяет избежать тяжелых осложнений.

Выводы

1. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является спиральная компьютерная ангиопульмонография.

2. Тромболитическая терапия препаратом фармакиназа (стрептокиназа) компании «Фармак» является эффективным методом лечения больных с субмассивной формой ТЭЛА.

Литература

1. Morpurgo M., Schmid C., Mandelli V. Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embo-lism: analysis of 229 postmortem cases // Int J Cardiol. – 1988. – Vol. 65 (suppl I). – Р. S79-S82.
2. Goldhaber S.Z., Morpurgo M. Diagnosis, treatment and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/ISFC Task Force // JAMA. – 1992. – Vol. 268. – Р. 1727-1733.
3. Layish D.T., Tapson V.F. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism // Chest. – 1997. – Vol. 111. – Р. 218-224.
4. Флебология: Руководство для врачей / В.С. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко и др.; Под ред. В.С. Савельева. – М., Медицина. – 2001. – 664 с.
5. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6. – № 16. – С. 1036-1047.
6. Acula R., Hasan S.P., Alhassen M. et al. Right-sided EKG in pulmonary embolism // J Natl Med Assoc. – 2003. – Vol. 95. – № 8. – Р. 714-7.
7. Collomb P. Severity agessment of acute pulmonary embolism: evaluation using helical CT / P. Collomb P.J. Paramelle, O. Calaque, J.L. Bosson et al. // Eur Rad. – 2003. – Vol. 13. – № 7. – P. 1508-15345.
8. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Europ Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1301-1336.
9. Darryl Y. S. Pulmonary Disease (ed.): In F. S. Dongard (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment – US – a lange medical book. – First Edition. – P. 496.
10. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). – М., 2002.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 8 (27), 2009

  1. К.Г. Кремец, В.А. Яцик

  2. Е.И. Чуканова

  3. Л.А. Шевченко, В.А. Евдокимов

  4. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  5. Н.С. Гончарова, О.М. Моисеева, В.А. Алмазова

Содержание выпуска 6-2, 2009

  1. Н.П. Копица, Л.Т. Малой

  2. Б.И. Голобородько

  3. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика, А.О. Лазаренко и др.

  4. А.И. Дядык, А.Э. Багрий

  5. В.И. Целуйко, Н.Е. Мищук

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  7. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  8. Н.П. Копица, Н.В. Титаренко, Н.В. Белая и др.

  9. В.И. Савченко

  10. В.И. Савченко

  11. Е.Б. Волошина, Е.А. Филиппова

Содержание выпуска 1 (20), 2009

  1. Л.К. Соколова

  2. Л.А. Бокерия, А.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова и др.

  3. О.Н. Ковалева, А.В. Демиденко

  4. Н.А. Шаповалов, И.Т. Котилевская, А.А. Баранишин и др.

  5. Ю.О. Войціцький, С.О. Чемерис

  6. В.М. Зелений, В.І. Лавський, М.Є. Саніна та ін.

  7. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, Б.А. Аляви

  8. Л.Б. Новикова, Г.Н. Аверцев

Содержание выпуска 1-1, 2009

  1. Т.С. Мищенко

  2. З.А. Суслина, А.В. Фонякин, М.А. Пирадов

  3. З.А. Суслина

  4. В.А. Яворская

  5. О.Г. Компаниец

  6. Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, З.А. Суслина

  7. Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова и др.

  8. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина

  9. Е.А. Широков

  10. В.Б. Симоненко

  11. С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  12. В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Н.В. Долог и др.