Разделы: Практикум

Диагностическое значение определения комплекса интима-медиа для оценки особенностей ремоделирования и атеросклеротического поражения сосудов

О.Н. Ковалева, А.В. Демиденко, Харьковский национальный медицинский университет

Ремоделирование сердечно-сосудистой системы является неизменным атрибутом артериальной гипертензии (АГ), являясь, с одной стороны, осложнением, с другой – фактором ее прогрессирования. Ремоделирование сосудов – это важный механизм, ответственный за процессы увеличения сосудистого резерва, ауторегуляции церебрального кровотока и развития атеросклероза [1].

Как известно, артериальная стенка состоит из соединительнотканных структур, разделяющихся на три слоя (рис. 1).

Tunica intima (интима) – внутренняя оболочка. Является барьером между артериальной стенкой и кровью, состоит из одного слоя эндотелиальных клеток, тонкого субэндотелиального слоя и базальной мембраны [1, 2]. Поверхность здорового эндотелия обладает антитромбогенными и антиадгезивными свойствами. Этот клеточный слой функционирует как полупроницаемая мембрана, синтезируя и секретируя ряд регуляторных соединений, обеспечивающих нормальное состояние других сосудистых тканей.

Tunica media (медиа) – средняя оболочка, состоящая из относительно большого количества гладкомышечных клеток (ГМК) и миофибробластов, связанных с соединительной тканью, которая содержит эластические волокна и коллаген. Это наиболее широкий слой артериальной стенки. Его сокращение и расслабление изменяют просвет сосуда в ответ на действие различных системных и локальных вазоактивных соединений, регулирующих сосудистый тонус, скорость кровотока и кровяное давление. Основными эффекторами этой функции сосудистой стенки являются некоторые простагландины, эндотелин и оксид азота [3].

Tunica adventitia (адвентиция) – внешняя оболочка, состоящая из соединительной ткани, содержащей волокна, ГМК, фибробласты, мелкие артерии и вены, связанные с периадвентицией и жировой тканью, поддерживающей сосуд.

Сосуды большого калибра эластического типа – аорта, проксимальный отдел аортальных коллатералей и легочная артерия – сдерживают давление тока крови, но не обладают функцией сократимости. Интима сосудов относительно широкая и покрывает соединительную ткань, богатую коллагеном и эластическими волокнами и содержащую популяцию ГМК. Медиа состоит из концентрически свернутых эластических волокон, которые соединяются между собой небольшими веточками эластина и всего несколькими коллагеновыми волокнами. Адвентиция состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей vasa vasorum – сеть мелких артериальных и венозных сосудов, поддерживающих питание. По мере ветвления артериального дерева интимальный слой становится более широким, проницаемым с большей способностью к пролиферации.

У артерий среднего калибра мышечного типа ширина просвета составляет 2,5-5 мм. Кроме эндотелия, они состоят из очень узкого слоя неорганизованных соединительнотканных клеток, происходящих большей частью из медиа. Внутренняя эластическая мембрана высокоорганизована, имеет поры для прохождения в медиа питательных веществ, состоит из ГМК с ретикулами коллагена и эластических волокон. ГМК обладают свойством сократимости за счет волокон актина и миозина. Функция первых заключается в вазодилатации и вазоконстрикции (в зависимости от типа стимула), синтезе различных типов коллагена и эластина, компонентов экстрацеллюлярного матрикса (протеогликанов), стимуляторов роста и цитокинов. Медиа разделена эластической внешней мембраной, в которой возможно наблюдать нервные окончания.

Индекс интима-медиа в настоящее время является ключевым показателем развития атеросклеротического процесса и ремоделирования сосудов, измеряемым и мониторируемым при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) сосудов.

Широкое применение этого метода связано с его относительно низкой стоимостью, простотой, неинвазивностью и безопасностью для больного при достаточно высокой информативности по сравнению с традиционными рентген-ангиографическими методиками. УЗИ магистральных сосудов позволяет оценить их размеры, выявить расширение или сужение их просвета, аневризматические выпячивания, атеросклеротические бляшки, тромбы, а также количественно оценить скорость и характер кровотока (ламинарный или турбулентный). С этой целью используют двухмерную эхокардиографию (В-режим), допплеровское исследование и цветное допплеровское картирование (ЦДК) потоков. Большой информативностью обладают так называемые дуплексные системы, сочетающие двухмерное сканирование сосуда в В-режиме и спектральный анализ допплеровского сигнала.

Датчик устанавливают в типичной области прохождения исследуемого сосуда. Положение пациента при исследовании сонной артерии – горизонтальное с приподнятой грудной клеткой (при помощи подушки), с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону от исследователя головой.

Для уточнения топографии сосудов проводят сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяют взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Далее производят поперечное сканирование вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. Затем проводят продольное сканирование сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием М-режима), состояние просвета сосуда. Измеряют толщину комплекса интима-медиа (КИМ) (по дальней стенке). Проводят допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая по возможности больший участок сосуда.

Оптимальной является следующая схема допплеровского исследования сосудов:
• ЦДК на основании анализа направления или энергии потока для поиска участков с аномальным кровотоком;
• допплеросонография сосуда в импульсном режиме (D), позволяющая оценивать скорость и направление потока в исследуемом объеме крови;
• допплеросонография сосуда в постоянном волновом режиме для исследования высокоскоростных потоков.

Если исследование проводится линейным датчиком, а ось сосуда проходит почти перпендикулярно поверхности, используют функцию наклона допплеровского луча, позволяющую наклонить допплеровский фронт на 15-30 градусов относительно поверхности. Затем совмещают указатель угла с истинным ходом сосуда, получают устойчивый спектр, устанавливают масштаб изображения и положение нулевой линии. При исследовании артерий основной спектр принято располагать выше базовой линии, при исследовании вен – ниже. Ряд авторов рекомендуют для всех сосудов, включая вены, располагать антеградный спектр вверху, ретроградный – внизу. Функция меняет местами положительную и отрицательную полуоси на оси ординат (скоростей) и таким образом изменяет направление спектра на экране в противоположную сторону. Выбранная скорость временной развертки должна быть достаточной для наблюдения двух-трех комплексов на экране.

Расчет скоростных характеристик потоков в режиме импульсной допплерографии возможен при скорости потока не более 1-1,5 м/с. Для получения более точного представления о распределении скоростей необходимо установить контрольный объем не менее 2/3 просвета исследуемого сосуда.

Датчик устанавливают поочередно на каждой стороне шеи в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции общей сонной артерии. При этом визуализируются общие сонные артерии, их бифуркации, внутренние яремные вены. Оценивают контур артерий, их внутренний просвет, измеряют и сравнивают диаметр с обеих сторон на одном уровне. Чтобы отличить внутреннюю сонную артерию (ВСА) от наружной (НСА), используют следующие признаки:
• ВСА имеет больший диаметр, чем НСА;
• начальный отдел ВСА лежит латеральнее НСА;
• НСА на шее дает ветви, может иметь «рассыпной» тип строения; у ВСА на шее ветвей нет.

Для контроля используется проба D. Russel. После получения допплеровского спектра с лоцируемой артерии проводится кратковременная компрессия поверхностной височной артерии (непосредственно перед козелком уха) на стороне исследования. При локации НСА на доплерограмме появятся дополнительные пики, при локации ВСА – форма кривой не изменится.

КИМ измеряется по методике P. Pignoli как расстояние между характерной эхо-зоной, образованной поверхностями просвет-интимы и медиа-адвентиции, в поперечном сечении вручную при помощи электронного штангенциркуля (рис. 2) [4].

Количественные допплеросонографические параметры артериального кровотока:
1. Максимальная систолическая амплитуда линейной скорости кровотока в точке ультразвуковой локации (Smax).
2. Максимальный диастолический пик скорости (Dmax).
3. Индекс спектрального расширения (SB), характеризующий степень турбулентности кровотока в месте локации: SB = (Smax – A)/Smax, где А – скорость максимальной интенсивности кровотока, то есть амплитуда наиболее ярких точек спектра.
4. Индекс пульсации (PI), характеризующий циркуляторное сопротивление в бассейне лоцируемой артерии: PI = (Smax - Dmax)/M, где М – средняя скорость кровотока в точке локации.
5. Индекс циркуляторного сопротивления – IR (индекс Пурселло): IR = (Smax – Dmах)/Smax. Отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения.

PI, IR важно использовать вместе, так как они отражают разные свойства кровотока в артерии. Использование лишь одного из них без учета другого может быть причиной диагностических ошибок.

Качественная оценка допплеровского спектра

Выделяют ламинарный, турбулентный и смешанный типы потока.

Ламинарный тип – нормальный вариант кровотока в сосудах. Признаком ламинарного кровотока является наличие «спектрального окна» на допплерограмме при оптимальном угле между направлением ультразвукового луча и осью потока.

Турбулентный тип кровотока характерен для мест стеноза или неполных окклюзий сосуда и характеризуется отсутствием «спектрального окна» на допплерограмме. При ЦДК выявляется мозаичность окрашивания в связи с движением частиц в разных направлениях.

Смешанный тип кровотока может в норме определяться в местах физиологических сужений сосуда, бифуркациях артерий. Характеризуется наличием небольших зон турбулентности при ламинарном потоке. При ЦДК выявляется точечная мозаичность потока в области бифуркации или сужения.

Отличие допплерограмм сосудов головы и шеи от допплерограмм конечностей заключается в том, что диастолическая фаза на допплерограммах артерий брахиоцефальной системы никогда не бывает ниже 0 (не опускается ниже base line). Это связано с особенностями кровоснабжения головного мозга. При этом на допплерограммах сосудов системы ВСА диастолическая фаза выше, а системы НСА – ниже.

С методологической точки зрения необходимо подчеркнуть, что измерения, ограничивающиеся КИМ общей сонной артерии, в основном отражают гипертрофию медиа. Поэтому для оценки атеросклеротических изменений необходимо также анализировать область бифуркации (в участке, в наибольшей степени подверженном отрицательному гемодинамическому воздействию повышенного артериального давления [АД] и развитию атеросклероза) и определять изменение числа бляшек.

Ремоделирование с точки зрения патофизиологии означает обретение новой функции биологической структурой [2, 5].

Суть ремоделирования заключается в способности органа изменять структуру и геометрию в ответ на долговременное воздействие патологических стимулов. Значимость толщины КИМ как фактора риска развития сосудистых катастроф в настоящее время достаточно не определена [6].

Ремоделирование сосудов начинается обычно как адаптивный процесс в ответ на изменение условий гемодинамики или активности тканевых и циркулирующих гуморальных факторов. Длительно существующая адаптация сменяется нарушением структуры сосудов в ответ на прямое повреждение, в том числе токсичными веществами и метаболитами, на воздействие атерогенных факторов или изменение гемодинамической нагрузки. В последующем структурные повреждения сосудов проявляются нарушениями их функций (проводящей и/или демпфирующей), что последовательно ведет к расстройству кровообращения органов и нарушению их функций [2, 5].

Различают концентрическое ремоделирование, при котором уменьшается просвет сосуда, и эксцентрическое, при котором просвет увеличивается. В отношении сосудистой массы выделяют гипотрофический, эутрофический и гипертрофический типы ремоделирования в зависимости от снижения, отсутствия изменений или увеличения клеточных компонентов (рис. 3) [7].

Не все формы ремоделирования являются отображением патологического процесса и не все формы связаны с ухудшением тока крови в кровоснабжаемых отделах. Происходящие структурные и даже количественные изменения на самом деле показывают долгий процесс адаптации сосудистой системы к изменениям сердечного выброса. Результат хронической перегрузки давлением участков артериальных сосудов (в частности, на уровне периферических сосудов) проявляется значительными изменениями геометрии и архитектоники сосудов.

Наиболее значимые патофизиологические аспекты изменений затрагивают мелкие сосуды.

Согласно закону Пуайзеля, детерминантами артериального сопротивления являются вязкость крови, длина и калибр сосуда. Но так как длина сосуда и вязкость крови являются относительно постоянными величинами, размер сосуда может изменяться в результате резких изменений тонуса или вследствие длительного процесса ремоделирования. Свойства стенки сосуда зависят от двух характеристик:
• растяжимости (прямо пропорциональной давлению и радиусу и обратно пропорциональной толщине стенки);
• напряжению сдвига (комплекс сил, действующих на сосудистую стенку в результате тока крови).

Изменения радиуса и толщины стенки поддерживают эти две величины в относительно постоянном состоянии (рис. 4) [8, 9].

При повышенном токе крови радиус сосуда увеличивается для снижения напряжения сосудистой стенки. При высоком внутрисосудистом давлении компенсаторно увеличивается толщина сосуда и уменьшается диаметр. С одной стороны, увеличение толщины сосудистой стенки снижает растяжимость и сохраняет поток крови. С другой стороны, эффект прогрессирующего уменьшения внутреннего диаметра заключается в снижении доставки крови к тканям, что приводит к повреждению органа. Эти эффекты более выражены на уровне почек, так как они приводят к дальнейшему повышению напряжения артериол и самоподдержанию прогрессирования заболевания.

Концентрическое сосудистое ремоделирование обычно развивается при повышенном внутрисосудистом давлении или снижении тока крови, в то время как эксцентрическое ремоделирование развивается при повышении тока крови [10].

Гистологическими характеристиками эксцентрического ремоделирования являются: истончение стенки сосуда, снижение гладкомышечного компонента медиа, уменьшение экстрацеллюлярного матрикса и снижение отношения толщины стенки сосуда и внутреннего диаметра [11]. При этом варианте ремоделирования сосудов выявляют дегенеративные изменения медиа с повышением в ней уровня коллагена, фиброэластическое утолщение интимы, фрагментацию эластической мембраны с вторичным фиброзом и кальцинозом медиа и изменения экстрацеллюлярного матрикса [12].

У больных с АГ часто выявляются структурные изменения сосуда, преимущественно по гипертрофическому типу [13]. Происходит увеличение массы кровеносного сосуда за счет утолщения его мышечного слоя (медиа) и/или субэндотелиальных слоев интимы вследствие увеличения количества ГМК (гиперплазия) в сосудах крупного и среднего калибра или клеточной массы (гипертрофия) в резистивных сосудах, а также сочетания этих процессов [2, 5].

Увеличение толщины КИМ, как правило, процесс сопряженный и связанный с активацией, пролиферацией и миграцией ГМК, а также с перестройкой клеточных элементов и экстрацеллюлярного матрикса сосудистой стенки. Его результатом является увеличение толщины сосудистой стенки, при этом эластические свойства артерий снижаются, развивается их жесткость, ригидность.

Отношение толщины стенки к просвету сосуда увеличивается, происходит сужение сосуда, ведущее к развитию гемодинамически значимых препятствий кровотоку.

Сочетание диффузной дилатации артерий гипертрофии больших проводящих артерий и жесткости артериальной стенки характеризуется как артериосклероз [14].

Чаще всего в условиях определенной патологии ремоделирование сосудов определяет доминирующий причинный фактор: длительная АГ, атеросклероз, сердечная недостаточность.

Поражение сосудов при АГ включает дисфункцию эндотелия, утолщение КИМ крупных артерий, прежде всего сонных, и впоследствии развитие и прогрессирование атеросклероза.

В работах B. Folkow впервые показана роль структурных изменений сосудистой стенки, преимущественно артериол и капилляров, в повышении периферического сопротивления при АГ, причиной которых является ремоделирование [15-17].

J.D. Ollerenshaw et al. создали экспериментальную модель, позволившую доказать значимость механического влияния гипертензии на стенку сосуда [18]. Они использовали искусственно созданную коарктацию аорты, чтобы отдельно оценить вклад механических и гуморальных факторов в развитие гипертрофии сосудов. В этой модели АД выше сужения было значительно повышенным, а ниже места сужения – относительно нормальным. И хотя аорта ниже места сужения была подвержена влиянию тех же гуморальных факторов, что и участок аорты выше сужения, развитие гипертрофии стенки сосуда только в области высокого давления свидетельствует, что именно механический стимул является одним из пусковых механизмов в развитии гипертрофии сосуда. Указанная работа была одной из первых, подтвердивших значимость механических факторов в процессе гипертрофии сосудистой стенки.

Толщина КИМ в сонных артериях – один из независимых факторов риска развития транзиторных ишемических атак и инсульта [19, 20]. Чем она больше, тем выше вероятность развития инсульта.

Подтверждение компенсаторной роли утолщения КИМ для обеспечения адекватности кровотока и зависимости толщины просвета сонной артерии от толщины КИМ получены в ходе исследования, проведенного R. Kazmierski et al. [21]. После проведения УЗИ общих сонных артерий у 233 пациентов ученые обнаружили, что увеличение индекса интима-медиа общей сонной артерии до 1,2 мм сопровождается пропорциональным увеличением просвета сосуда. Дальнейший рост индекса (> 1,3 мм) ведет к обратному процессу – концентрическому сужению просвета артерии.

Дуплексное сканирование сонных артерий, проведенное в ходе исследования ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis), выявило нормальное значение индекса интима-медиа у 1% обследованных, в 17% случаев было обнаружено утолщение КИМ, в 82% – наличие атеросклеротических бляшек.

Изменение структуры сосудистой стенки по гипертрофическому типу может приводить к развитию атеросклероза с последующим исходом в ишемическую болезнь сердца и/или ишемический инсульт (атеротромботическй тип). Истончение стенки сосуда в результате изменения структуры базальной мембраны и коллагенового матрикса ведет к появлению микроаневризм и может служить причиной развития геморрагического инсульта [22]. В настоящее время данные о корреляционной связи между значением индекса интима-медиа и риском развития геморрагического инсульта недостаточны, требуется проведение дополнительных исследований [23]. Однако имеются работы, демонстрирующие связь между типом ишемического инсульта, его локализацией, размером очага ишемического повреждения и индексом интима-
медиа [24-26].

Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий (определяемые с помощью УЗИ сонных артерий
в В-режиме) вошли в Европейские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ как одна из характеристик поражения органов-мишеней [27].

В качестве нормы экспертами Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов в 2007 г. выбраны значения толщины стенки < 0,9 мм, утолщение КИМ 0,9-1,3 мм, а критерием бляшки обозначен КИМ, равный 1,3 мм. За бляшку принимается фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой > 1,3 мм. При их анализе учитывается размер, локализация, форма, структура, эхогенность. Размер бляшек определяется вручную при помощи электронного штангенциркуля [27].

Установлена тесная взаимосвязь увеличения КИМ с риском развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений, особенно при наличии АГ. Так, по данным M. Bots et al. (Роттердамское исследование) [28], утолщение КИМ уже в диапазоне нормальных значений (0,75-0,91 мм) сопровождается увеличением относительного риска развития первого инсульта в 4,8 раза. В исследовании ARIC был установлен рост частоты развития ишемической болезни сердца в 4,3 раза у мужчин и 19,5 раза у женщин при увеличении КИМ в диапазоне 0,6-1 мм [29]. Тесная взаимосвязь утолщения стенки сонной артерии и риска развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений [28, 29] ассоциируется с высокой частотой встречаемости повышенных значений КИМ у бессимптомных пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. A. Favre et al. [30] показали, что у 2 142 пациентов без признаков атеросклеротического заболевания, но с двумя факторами риска, такими как семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, АГ, дислипидемия, сахарный диабет, избыточная масса тела, курение, низкая физическая активность увеличение КИМ и атеросклеротические бляшки выявлены в 59,3% случаев. Иными словами, высокая прогностическая значимость увеличения КИМ (часто отмечаемая у бессимптомных больных) должна определить высокую потребность в выполнении УЗИ сонных артерий.

В современных рекомендациях УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий входит в число только дополнительных исследований, а не тех, выполнение которых обязательно для каждого пациента с АГ. Более того, при стратификации риска выявление более трех факторов риска (как правило, у больных с АГ выявляется несколько факторов) уже при высоком нормальном АД позволяет отнести пациента в группу высокого риска.

Ремоделирование сосудистой стенки является сложным полиэтиологическим процессом, влияя на отдельные звенья которого возможно предотвращение многих осложнений АГ и атеросклероза, снижение риска развития цереброваскулярных заболеваний, занимающих лидирующую позицию среди причин смертности населения. Поэтому определение КИМ имеет диагностическое значение для оценки особенностей ремоделирования и атеросклеротического поражения сосудов и практическое значение как предиктора сосудистых катастроф у пациентов с АГ и атеросклерозом.

Литература

1. Levy B.I., Safar M.E. Remodelling of the vascular system in response to hypertension and drug therapy // Clin Exp Pharmacol Physiol Suppl. – 1992. – Vol. 19. – P. 33-37.
2. Dzau V.J., Gibbons G.Н. Vascular remodeling: mechanisms and implications // J Cardiovasc Pharmacol. – 1993. – Vol. 21 (suppl. I). – S1-S5.
3. Castro S. Рatophysiology of arterial disease // One way S.r.l. – Italy. – 2007. – 48 p.
4. Pignoli P., Tremoli E., Poli A., Oreste P., Paoletti R. Intimal plus medial thickness of thearterial wall: a direct measurement with ultrasoubd imaging // Circulation. – 1986. – Vol. 74. – P. 1399-1406.
5. Gibbons Н.Н., Dzau V.J. The emerging concept of vascular remodeling // N Engl J Med. – 1994. – Vol. 330. – P. 1431-1438.
6. Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Mannheim intima-media thickness Consensus // 13th European Stroke Conference, Mannheim Germany. – Cerebrovasc Dis. – 2004. – Vol. 18 (4). – P. 346-349.
7. Mulvany M.J. Vascular remodelling of resistance vessels: can we define this? // Cardiovascular Research. – 1999. – Vol. 41. – P. 9-13.
8. Iton H., Kazuwa N. Vascular stress response and endothelial vasoactive factors for vascular remodelling // Diabetes Res Clin Pract. – 1999. – Vol. 45 (2-3). – P. 83-88.
9. Mayet J., Hughes A. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension // Heart. – 2003. – Vol. 89 (9). – P. 1104-1109.
10. Ward M.R., Pasterkamp G., Yeung A.C., Borst C. Arterial remodelling. Mechanism and implications // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 1186-1191.
11. Intengan H.D., Schiffrin E.L. Structure and mechanical properties of resistance arteries in hypertension: role of adhesion molecules and extracellular matrix determinants // Hypertension. – 2000. – Vol. 36. – P. 312-318.
12. Avolio A., Cben S.G., Wang R.P. et al. Effects of aging on changing arterial compliance and left ventricular load in a northern Chinese urban community // Circulation. – 1983. – Vol. 68. – P. 50- 58.
13. Walsh K., Smith R.C., Kim H.S. Vascular cell apoptоsis in remodeling, restenosis, and plaque rupture // Circ Res. – 2000. – Vol. 87(3). – P. 184-188.
14. O'Rourke М. F. Mechanical principles in arterial disease // Hypertension. – 1995. – Vol. 26. – P. 2-9.
15. Boudier S.H. Arteriolar and capillary remodelling in hypertension. // Drugs. – 1999. – Vol. 59. – P. 37-40.
16. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension // Physiol Rev. – 1982. – Vol. 62. – P. 347-504.
17. Folkow B. The «structural factor» in hypertension with special emphasis on the hypertrophic adaptation of the systemic resistance vessels in: Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Raven Press, Ltd. – 1990. – P. 565-581.
18. Ollerenshaw J.D., Heagerty A.M., West P.W., Swales J.D. The effects of coarctation hypertension upon vascular inositol phospholipids hydrolysis in Wistar rats // J Hypertension. – 1988. – Vol. 6. – P. 733-738.
19. Dempsey R.J., Diana A.L., Moore R.W. Thickness of carotid artery atherosclerotic plaque and ischemic risk // Neurosurgery. – 1990. – Vol. 27 (3). – P. 343-348.
20. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from the stroke council of the American heart Association. – Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 280.
21. Kazmierski R., Watala C., Lukasik M., Kozubski W. Common carotid artery remodeling studied by sonomorphological criteria // J Neuroimaging. – 2004. – Vol. 14. – P. 258-264.

Полный список литературы, включающий 30 пунктов, находится в редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 8 (27), 2009

  1. К.Г. Кремец, В.А. Яцик

  2. Е.И. Чуканова

  3. Л.А. Шевченко, В.А. Евдокимов

  4. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  5. Н.С. Гончарова, О.М. Моисеева, В.А. Алмазова

Содержание выпуска 6-2, 2009

  1. Н.П. Копица, Л.Т. Малой

  2. Б.И. Голобородько

  3. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика, А.О. Лазаренко и др.

  4. А.И. Дядык, А.Э. Багрий

  5. В.И. Целуйко, Н.Е. Мищук

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  7. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  8. Н.П. Копица, Н.В. Титаренко, Н.В. Белая и др.

  9. В.И. Савченко

  10. В.И. Савченко

  11. Е.Б. Волошина, Е.А. Филиппова

Содержание выпуска 1 (20), 2009

  1. Л.К. Соколова

  2. Л.А. Бокерия, А.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова и др.

  3. О.Н. Ковалева, А.В. Демиденко

  4. Н.А. Шаповалов, И.Т. Котилевская, А.А. Баранишин и др.

  5. Ю.О. Войціцький, С.О. Чемерис

  6. В.М. Зелений, В.І. Лавський, М.Є. Саніна та ін.

  7. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, Б.А. Аляви

  8. Л.Б. Новикова, Г.Н. Аверцев

Содержание выпуска 1-1, 2009

  1. Т.С. Мищенко

  2. З.А. Суслина, А.В. Фонякин, М.А. Пирадов

  3. З.А. Суслина

  4. В.А. Яворская

  5. О.Г. Компаниец

  6. Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, З.А. Суслина

  7. Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова и др.

  8. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина

  9. Е.А. Широков

  10. В.Б. Симоненко

  11. С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  12. В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Н.В. Долог и др.