Кардиогенная энцефалопатия: клиника поражения головного мозга и церебральная гемодинамика

В.В. Машин, В.Вл. Машин, Н.Р. Васицкий, А.С. Атаян, М.М. Асадулаева, Ульяновский государственный университет; А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, ГУ «Научный центр неврологии РАМН», г. Москва

* Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

 

Смертность населения от болезней системы кровообращения в России не только остается крайне высокой, но и продолжает увеличиваться. Изучение сердечно-сосудистых заболеваний предполагает системный подход, включающий оценку не только состояния церебральной и центральной гемодинамики, но и их взаимоотношения, что представляет несомненную актуальность в целях совершенствования лечения и профилактики хронической сосудистой патологии мозга при заболеваниях сердца.

Одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [2, 3]. Наиболее часто ХСН развивается при артериальной гипертензии (АГ), пороках сердца, ишемической болезни сердца [34, 36]. Причем степень выраженности ХСН может служить маркером глубины поражения миокарда.

Понятие «хроническая сердечная недостаточность» включает в себя нарушение диастолической и систолической функции миокарда. Большинство кардиологов считает, что при гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных с АГ в первую очередь нарушается диастолическая функция, то есть расслабление миокарда ЛЖ в фазе диастолы и его наполнение кровью [15, 18]. Нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению признаков и симптомов ХСН [29, 32, 33].

Одним их основных механизмов кардиогенного поражения мозга является недостаточность кровоснабжения и гипоксия головного мозга, обусловленные снижением сердечного выброса [9, 25]. Гипертоническое ремоделирование сердца приводит к нарушению сократимости ЛЖ и появлению ХСН, что в сочетании с церебральной ангиопатией дополнительно увеличивает риск поражения мозга [12, 22, 35]. При этом утяжеление функционального класса ХСН, свидетельствующее о прогрессирующем нарушении систолической функции ЛЖ, коррелирует с четырехкратным увеличением риска развития инсульта (SOLVD, PROMISE, CONSENSUS), а снижение сердечного выброса является самостоятельным фактором развития сосудистой мозговой недостаточности [21, 26].

Среди параметров кардиальной гемодинамики, существенно влияющих на кровоток по мозговым артериям, выделяют ударный и минутный объем сердца. Кроме того, дополнительное воздействие на гемодинамику оказывают реологические свойства крови. Изменение данных величин приводит к диффузному снижению скорости кровотока во всем сосудистом русле [14].

В ряде исследований предпринималась попытка установить взаимосвязь между особенностями изменений кардиальной гемодинамики, а также выраженностью и стадией сосудистой патологии мозга. Было показано, что снижение показателей общей гемодинамики в виде недостаточной сократимости сердца является одним из гемодинамических факторов, лежащих в основе формирования начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) [10]. В I стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у трети больных выявляется уменьшение сократительной способности миокарда и ухудшение периферического кровообращения [5]. В целом, при ДЭ отмечалось отчетливое уменьшение ударного объема, сердечного выброса и резкое нарастание общего периферического сопротивления. У больных, перенесших малый инсульт, также отмечается снижение сократимости миокарда [24].

К неадекватному кровоснабжению мозга может приводить не только контрактильная дисфункция ЛЖ [19, 28]. Основной механизм редукции мозгового кровотока связан с активацией многочисленных нейроэндокринных и системных процессов и развитием дисбаланса вазоконстрикторных (ангиотензин II и эндотелин) и вазодилатирующих медиаторов (эндотелий-зависимый релаксирующий фактор, эндотелий-зависимый деполяризующий фактор, брадикинин, простациклин) [20]. На первых этапах эти механизмы запускаются с целью поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза, чтобы нормализовать сердечный кровоток и тканевую перфузию, но позже они начинают оказывать негативное воздействие на сердечно-сосудистую гемодинамику, так как повышают общее периферическое сопротивление сосудов и ведут к дальнейшему нарушению сократимости миокарда [28]. При ХСН периферические артерии находятся в состоянии хронической констрикции, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна тяжести сердечной недостаточности [20, 30]. Это приводит к уменьшению кровоснабжения органов, в частности недостаточной перфузии головного мозга, что может результировать развитием и прогрессированием ДЭ [28, 31]. Кроме того, нейроэндокринный дисбаланс в виде активации локальных нейрогормональных систем и выраженной дисфункции эндотелия инициирует процессы сосудистого ремоделирования: толщина стенок артерий увеличивается, а просвет уменьшается [22].

Таким образом, согласно литературным данным, развитие и прогрессирование сосудистой патологии головного мозга происходит на фоне снижения сократительной способности миокарда и нарастающей зависимости мозгового кровообращения от центральной гемодинамики [4, 16]. Вместе с тем, у больных с АГ наиболее часто отмечается скрытое снижение насосной функции сердца, выявляемое лишь при целенаправленном инструментальном (ультразвуковом) обследовании [1]. Поэтому особенно важным является оценка роли скрытой сердечной недостаточности в развитии и прогрессировании патологии головного мозга на фоне АГ, что окажет несомненное влияние на выбор терапии и предупреждение критических кардиальных и церебральных изменений, определяющих прогноз жизни пациента.

Целью исследования было оценить клиническую картину поражения головного мозга и состояние церебральной гемодинамики у больных с различной патологией сердца.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования 217 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы различного характера, из них 113 – с АГ без признаков атеросклероза магистральных артерий головы (МАГ); 45 – с артериальной гипотонией и остальные 57 – с приобретенными пороками сердца. Среди пациентов с артериальной гипотонией и приобретенными пороками сердца ни один больной не имел в анамнезе указаний на перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения. Средний возраст больных составил 50,3 ± 13,2 лет. В контрольную группу вошли 34 практически здоровые участника, сопоставимые по полу и возрасту с основной группой.

С целью верификации формы сосудистой мозговой патологии и поражения сердца все больные прошли тщательное клинико-инструментальное обследование. Терапевтическое обследование было направлено на уточнение характера поражения сердца, выявление признаков ХСН. Всем пациентам и лицам контрольной группы выполнена трансторакальная эхокардиография (SSH-140A, Toshiba, Япония) по стандартному протоколу [27].

Исследование кровотока в МАГ проводили с помощью ультразвуковых сканеров SSD-2000 (Aloka, Япония) и SSH-140A (Toshiba, Япония) по общепринятой методике [14]. Оценивали наличие изменений в просвете сосудов, диаметр сосудов, наличие деформаций. При сканировании общих сонных артерий (ОСА) и позвоночных артерий (ПА) определяли усредненную по времени среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК), индексы резистентности (ИР) и пульсации (ИП), а также вычисляли объемную скорость кровотока (Vvol) по формуле: Vvol = TAV * S, где TAV – усредненная по времени средняя скорость кровотока, S – площадь поперечного сечения сосуда.

Статистическую обработку проводили с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Во всех случаях предварительно проводили проверку на правильность распределения и затем выбирали параметрические или непараметрические методы анализа. Достоверность различия пропорций определялась с применением метода углового преобразования Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе АГ по совокупности жалоб и на основании объективной неврологической симптоматики у 35 больных была диагностирована ДЭ I стадии, у 40 – ДЭ II стадии, у 38 больных – ДЭ III стадии. Кроме стадий ДЭ важным для прогноза течения заболевания является характер неврологического синдрома. У всех больных ДЭ I стадии отмечалась микроочаговая симптоматика. У больных ДЭ II стадии неврологическая симптоматика была представлена характерным неврологическим синдромом: пирамидный синдром был диагностирован у 30% больных, псевдобульбарный – у 18%, вестибуло-мозжечковые нарушения выявлены у 43%, экстрапирамидный синдром – в 10% наблюдений. При ДЭ III стадии отмечено сочетание двух и более неврологических синдромов, у 9 обследованных в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения. В этой стадии заболевания у 63% больных диагностирован пирамидный синдром, причем у 7 (18%) – он был представлен парезами вследствие перенесенных инсультов. Столь же часто встречался псевдобульбарный синдром – у 63% больных. У 10 (28%) больных ДЭ III стадии был диагностирован экстрапирамидный синдром, у 6 (16%) – выраженные интеллектуально-мнестические нарушения.

При артериальной гипотонии только 6 (13%) из 45 пациентов не имели клинических признаков поражения головного мозга, в то время как у 7 (15%) – выявлены симптомы НПНМК, у 34 (72%) – диагностирована ДЭ. При анализе неврологической симптоматики пирамидный синдром выявлен у 3 (9%) больных, псевдобульбарный – у 8 (24%) пациентов, мозжечковый синдром – у 11 (32%) обследованных. Экстрапирамидный синдром и выраженные когнитивные нарушения при артериальной гипотонии не встречались.

Неврологические расстройства обнаружены у 20 (74%) больных со стенозом устья аорты и у 11 (92%) пациентов с недостаточностью аортального клапана. При стенозе устья аорты у 5 (18%) больных имелась микроочаговая симптоматика, у 12 (44%) – пирамидный синдром, у 2 (7%) пациентов – экстрапирамидный, у 3 (11%) – псевдобульбарный, мозжечковый синдром выявлен у 11 (41%) больных, у 2 (7%) – отмечалось снижение когнитивных функций.

У больных с недостаточностью аортального клапана пирамидный и мозжечковый синдромы выявлены в 50% наблюдений, экстрапирамидный – у 2 (8%) пациентов, псевдобульбарный синдром – у 3 (25%) больных. Деменции в этой группе пациентов не зарегистрировано.

Церебральные нарушения диагностированы у 31 (83%) больного с митральным стенозом и у 9 (90%) пациентов с недостаточностью митрального клапана. При стенозе митрального клапана у 3 (8%) больных определялась микроочаговая симптоматика, у 11 (30%) – пирамидный синдром, у 2 (5%) – экстрапирамидный, у 5 (14%) – псевдобульбарный; мозжечковый синдром выявлен у 13 (35%) и у 2 (5%) пациентов отмечалось интеллектуальное снижение. У больных с недостаточностью митрального клапана пирамидный, экстрапирамидный и мозжечковый синдромы диагностировались в половине случаев, псевдобульбарный синдром и деменция выявлены не были.

От состояния кровотока по МАГ в значительной степени зависит церебральное кровоснабжение, которое, в свою очередь, определяет выраженность сосудистой энцефалопатии [6-8, 11, 13, 17]. Для всех больных ДЭ в группе с АГ независимо от стадии заболевания было характерно увеличение площади поперечного сечения ОСА по сравнению с контролем: 0,37 + 0,128 и 0,28 + 0,060 мм2 соответственно (р < 0,003). ИП ОСА имел тенденцию к более высоким значениям у пациентов с ДЭ I и II стадии: 1,69 + 0,464 и 1,64 + 0,355. Это может отражать повышение интрацеребрального сосудистого сопротивления, возникающего вследствие адаптивного ремоделирования артериолярного звена кровотока. Некоторое уменьшение этого параметра у больных ДЭ III стадии (1,50 + 0,378) свидетельствует, напротив, о нарушениях сосудистого резерва. Помимо перечисленных изменений у больных ДЭ I и ДЭ III стадии отмечалось снижение ЛСК по ОСА по сравнению с контролем: 42,9 + 9,51, 42,2 + 11,33 и 48,5 + 6,01 см/с (р < 0,03) соответственно. При ДЭ III стадии наряду с увеличением площади поперечного сечения ОСА было выявлено нарастание объемной средней скорости кровотока (1007,4 + 301,24 мл/мин, р < 0,05), что еще раз свидетельствует об исчерпывании адаптивных процессов. При изучении кровотока по ПА регистрировались изменения, сходные с аналогичными сдвигами параметров кровотока в ОСА.

Считается, что снижение системного артериального давления может лежать в основе формирования хронической сосудистой мозговой недостаточности вследствие уменьшения церебральной перфузии. Для всех больных с артериальной гипотонией независимо от характера и выраженности поражения головного мозга, увеличения площади поперечного сечения ОСА и ПА по сравнению с контролем выявлено не было. Вместе с тем, в этой группе по сравнению с контролем отмечалось снижение объемного кровотока по ОСА (580,4 ± 110,9 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,03), снижение ЛСК по ОСА (32,5 ± 7,9 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001), а также повышение ИР (0,72 ± 0,03 против 0,56 ± 0,01, p < 0,01).

Одним из основных патогенетических факторов системных гемодинамических нарушений при пороках сердца является перегрузка миокарда с последующим развитием «синдрома изнашивания миокарда». Ремоделирование сердца приводит к нарушению сократимости ЛЖ и появлению ХСН [12, 23, 35]. Нарушение сократимости сердца может оказывать дополнительное неблагоприятное гемодинамическое влияние на церебральную перфузию. При митральном стенозе (по сравнению с контролем) отмечалось снижение объемного кровотока по ПА (38,8 ± 18,1 против 187,3 ± 38 мл/мин, p < 0,001) и ОСА (269,8 ± 76,7 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,001); снижение ЛСК по ОСА (21,4 ± 10,4 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001) и повышение ИР по ПА (0,68 ± 0,04 против 0,56 ± 0,01, p < 0,01) и ИР по ОСА (0,76 ± 0,07 против 0,62 ± 0,02, p < 0,01).

У больных с недостаточностью митрального клапана по сравнению с контрольной группой выявлено снижение объемного кровотока по ПА (37,5 ± 17,5 против 187,3 ± 38 мл/мин, p < 0,001) и ОСА (257,7 ± 71,2 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,001); снижение ЛСК по ОСА (22,7 ± 11,2 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001). Изменений ИП и ИР не зарегистрировано. В целом, существенных различий в состоянии церебрального кровотока по ОСА и ПА у больных с митральным стенозом и недостаточностью клапана обнаружено не было.

При стенозе устья аорты по сравнению с контролем отмечалось снижение объемного кровотока по ПА (37,3 ± 18,1 против 187,3 ± 38 мл/мин, p < 0,001) и ОСА (258,4 ± 88,9 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,001); снижение ЛСК по ОСА (21,5 ± 9,8 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001); повышение ИР (0,72 ± 0,04 против 0,56 ± 0,01, p < 0,01) и ИП (1,76 ± 0,45 против 1,52 ± 0,32, p < 0,01) по ОСА.

У больных с недостаточностью аортального клапана по сравнению с контрольной группой выявлено снижение объемного кровотока по ПА (42,5 ± 15,5 против 187,3 ± 38 мл/мин, p < 0,001) и ОСА (331,7 ± 87,2 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,001); снижение ЛСК по ОСА (19,7 ± 10,6 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001); повышение ИР (0,70 ± 0,04 против 0,56 ± 0,01, p < 0,01). Различий в состоянии церебрального кровотока по ОСА и ПА у больных со стенозом и недостаточностью аортального клапана не установлено.

Заключение

Анализ клинических данных продемонстрировал закономерное утяжеление неврологических расстройств при переходе к более выраженным стадиям энцефалопатии: от очаговой микросимптоматики, доминирующей при ДЭ I стадии, к очерченным синдромам (вестибуло-мозжечковый, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный) при ДЭ II стадии и их различным сочетаниям, а также развитию интеллектуально-мнестических нарушений при ДЭ III стадии. Обращает на себя внимание, что у больных с АГ все стадии ДЭ диагностировались с одинаковой частотой, при этом в большом проценте случаев диагностировались экстрапирамидный, псевдобульбарный синдромы и признаки интеллектуального снижения, свидетельствующие о поражении белого вещества головного мозга.

У больных с артериальной гипотонией церебральные нарушения также встречались у большинства лиц, однако они не достигали крайней степени выраженности – ДЭ III стадии. У пациентов данной группы не выявлено экстрапирамидного синдрома и когнитивных нарушений, что свидетельствует об интактности глубинных отделов головного мозга. У больных с приобретенными митральными и аортальными пороками сердца со сходной частотой встречались все стадии хронического сосудистого поражения головного мозга.

У пациентов с АГ не обнаружено грубых структурных изменений в стенке крупных сосудов, о чем (помимо отсутствия визуализации стенозирующего процесса) свидетельствует сохранность значений индексов резистентности. С другой стороны, повышенный пульсативный индекс и снижение при некоторых стадиях ДЭ ЛСК указывает на развивающееся гипертоническое сосудистое ремоделирование. Это сопровождается рядом адаптивных реакций: увеличением площади поперечного сечения МАГ и возрастанием объемной скорости кровотока. Однако наблюдающееся уменьшение индекса пульсации и продолжающееся увеличение объемной скорости кровотока в III стадии ДЭ знаменуют нарастающий срыв компенсаторных реакций.

При артериальной гипотонии нарушение церебрального кровотока имеет гипоперфузионный характер, о чем свидетельствует снижение линейного и объемного кровотока по ОСА и ПА при сохранности ИП и ИР. Кроме того, об отсутствии сосудистого ремоделирования МАГ при гипотонии свидетельствует отсутствие адаптивных реакций со стороны артериального русла.

У больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца отмечалось снижение объемного кровотока и ЛСК в ПА и ОСА. Кроме этого, выявлено повышение индекса периферического сосудистого сопротивления в ОСА.

Таким образом, у больных с приобретенными пороками сердца и АГ были выявлены признаки системного сосудистого ремоделирования церебральный артерий, в то время как при артериальной гипотонии нарушение церебральной гемодинамики носило исключительно гипоперфузионный характер.

Литература

1. Беленков Ю.Н. Роль нарушения систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности. – Терапевтический архив. – 1994. – № 9. – С. 3-7.
2. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность. – 2003. – № 1. – С. 9-11.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков // Сердечная недостаточность. – 2000. – № 2: 3. – С. 4-9.
4. Белова Л.А. Венозная дисциркуляция головного мозга при гипертонической энцефалопатии: Дисс. …канд. мед. наук. – 2002. – С. 167.
5. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная /сосудистая/ энцефалопатия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1998. – № 1. – С. 45-48.
6. Варакин Ю.Я. Артериальная гипертония и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // Неврологический журнал. – 1996. – № 3. – С. 11-15.
7. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. – М.: Медицина, 1987. – 224 с.
8. Гераскина Л.А., Суслина З.А., Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н. Церебральная перфузия у больных артериальной гипертонией и с хроническими формами сосудистой патологии головного мозга // Терапевтический архив. – 2003. – № 12. – С. 32-36.
9. Глауров А.Г., Заин В.Н., Табакман В.И. Некоторые вопросы кардиальной патологии и цереброваскулярной недостаточности / В кн.: Съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Тезисы докладов. – Кишинев, 1981. – С. 37-38.
10. Гундаров И.А., Бритов А.Н., Константинов Е.Н. и соавт. Интегральная оценка мозговой гемодинамики в норме, при пограничном уровне артериального давления и артериальной гипертонии // Кардиологияю – 1988. – № XXVIII: 1. – С. 49-52.
11. Джибладзе Д.Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта // Клинические, ультразвуковые и гемодинамические аспекты. – М., 2002. – 207 с.
12. Дзизинский А.А., Погодин К.В. Допплеровские особенности начальных стадий хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста // Кардиология. – 1999. – № 12. – С. 26-31.
13. Кадыков А.С., Шведков В.В., Шахпаронова Н.В. Лакунарный инфаркт и дисциркуляторная энцефалопатия. Особенности восстановления движений / Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. – Казань, 2001. – С. 237.
14. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Современные представления о цереброваскулярном резерве при атеросклеротической патологии магистральных артерий головы (обзор литературы) // Ультразвуковая диагностика. – 1999. – № 1. – С. 43-55.
15. Мартынов А.И., Николаева Н.В., Калантаров К.Д., Вонкин А.Л. Оценка влияния вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику // Клинический вестник. – 1996, январь-март. – С. 18-20.
16. Машин В.Вл., Кадыков А.С. Гипертоническая энцефалопатия. Клиника и патогенез. – Ульяновск: УлГУ, 2002. – 139 с.
17. Никитин Ю.М., Чечеткин А.О., Лагода О.В. и соавт. Роль дуплексного сканирования в диагностике цереброваскулярных заболеваний / Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. – Казань, 2001. – С. 270.
18. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность // Кардиология. – 2003. – № 10. – С. 99-104.
19. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. – М.: Медицина, 2001. – 240 с.
20. Сумин А.Н., Касьянова Н.Н., Масин А.Н. Эндотелиальная функция при различных режимах электростимуляции мышц у больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2004. – № 5: 1. – С. 17-21.
21. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике // Клиническая фармакология и терапия. – 2003. – № 5. – С. 47-51.
22. Терещенко С.Н. Систолическая функция левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности и ингибиторы АПФ // Сердечная недостаточность. – 2002. – № 4: 11. – С. 598-602.
23. Терещенко С.Н. Хроническая сердечная недостаточность и нарушение мозгового кровообращения // Российский кардиологический журнал. – 2001. – № 6. – С. 1-4.
24. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство, 2-е изд., перераб. и доп. – Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. – 440 с.
25. Трошин В.Д., Жулина Н.И. Сосудистые заболевания мозга и кардиальные дисфункции. – Иркутск: Издательство Иркутского университета, 1991. – 264 с.
26. Фонякин А.В. Ишемический инсульт: кардиальная патология в патогенезе, течении и прогнозе. Автореферат дис. … док. мед. наук. – М., 2000. – 36 с.
27. Фонякин А.В. Основы эхокардиографии / В кн. Функциональная диагностика в кардиологии / Ред.: Л.А.Бокерия, Е.З. Голухова, А.В. Иваницкий. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. – С. 7-40.
28. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1987. – 832 с.
29. Brutsaert D.L., Sys S.U., Gillebert T.C. Diastolic failure: patophysiology and therapeutic implications heart function // J Am Coll Cardiol. – 1993. – Vol. 22. – Р. 318-325.
30. Doehner W., Rauchhaus M., Florea V.G. et al. Uric acid in cachectic and noncachectic patients with chronic heart failure: relationship to leg vascular resistance // Am Heart J. – 2001. Vol. 141. – № 5. – Р. 792-799.
31. Nakamura M. Peripheral vascular remodeling in chronic heart failure: clinical relevance and new conceptualization of its mechanisms // J Card Fail. – 1999. – Vol. 5. – № 2. – Р. 127-138.
32. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in heart and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta Stone // J Am Coll Cardiol. – 1997. – Vol. 30. –
Р. 8-18.
33. Ohno M., Cheng C.P., Little W.C. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the development of congestive heart failure // Circulation. – 1994. – Vol. 89. – Р. 2241-2250.
34. Simone G., Greco R., Mureddu G.F. Relation of left ventricular diastolic properties to systolic function in arterial hypertension // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – Р. 152-157.
35. Strauer B.E., Motz B., Schwartzkopff B. The Heart in Hypertension. London: Blackwell Scientific Publication. – 1994. –
Р. 21-23.
36. Zabalgoitia M., Rahman S.N.U., Haley W.E. Role left ventricular hypertrophy in diastolic dysfunction in age hypertensive patients // Hypertens. – 1997. – Vol. 15. – Р. 1175-1179.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 8 (27), 2009

  1. К.Г. Кремец, В.А. Яцик

  2. Е.И. Чуканова

  3. Л.А. Шевченко, В.А. Евдокимов

  4. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  5. Н.С. Гончарова, О.М. Моисеева, В.А. Алмазова

Содержание выпуска 6-2, 2009

  1. Н.П. Копица, Л.Т. Малой

  2. Б.И. Голобородько

  3. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика, А.О. Лазаренко и др.

  4. А.И. Дядык, А.Э. Багрий

  5. В.И. Целуйко, Н.Е. Мищук

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  7. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  8. Н.П. Копица, Н.В. Титаренко, Н.В. Белая и др.

  9. В.И. Савченко

  10. В.И. Савченко

  11. Е.Б. Волошина, Е.А. Филиппова

Содержание выпуска 1 (20), 2009

  1. Л.К. Соколова

  2. Л.А. Бокерия, А.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова и др.

  3. О.Н. Ковалева, А.В. Демиденко

  4. Н.А. Шаповалов, И.Т. Котилевская, А.А. Баранишин и др.

  5. Ю.О. Войціцький, С.О. Чемерис

  6. В.М. Зелений, В.І. Лавський, М.Є. Саніна та ін.

  7. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, Б.А. Аляви

  8. Л.Б. Новикова, Г.Н. Аверцев

Содержание выпуска 1-1, 2009

  1. Т.С. Мищенко

  2. З.А. Суслина, А.В. Фонякин, М.А. Пирадов

  3. З.А. Суслина

  4. В.А. Яворская

  5. О.Г. Компаниец

  6. Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, З.А. Суслина

  7. Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова и др.

  8. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина

  9. Е.А. Широков

  10. В.Б. Симоненко

  11. С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  12. В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Н.В. Долог и др.