Кардиореабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца

В развитых странах ежегодно отмечается сокращение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 2,5-3%. Таких результатов удалось достичь благодаря внедрению на государственном уровне комплексных программ, включающих профилактические мероприятия и реабилитацию. В США впервые были установлены причины эпидемического роста заболеваемости ишемической болезни сердца (ИБС) и обоснованность профилактических мероприятий. Последние сводились к внедрению в стране программ первичной и вторичной профилактики, интенсивному внедрению высокотехнологичных методов хирургического лечения и реабилитации ИБС, комплексному внедрению липидснижающей терапии. В результате смертность от ИБС за период с 1965-1969 по 1995-1998 гг. сократилась с 330,5 до 121,2 на 100 тыс. мужчин (разница – 63,3%) и с 166,0 до 67,1 на 100 тыс. женщин (разница – 59,6%).

В настоящее время неоспорима эффективность реабилитационных программ после инфаркта миокарда (ИМ), операций на сердце и в ряде случаев при ИБС в качестве альтернативы чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). При этом отмечены благоприятное соотношение стоимость/эффективность и высокая степень безопасности программ физических тренировок (1 фатальный случай на 8 484 нагрузочных теста, 1 фатальный случай на 49 565 человеко-часов физических тренировок; частота остановки сердца – 1,3 случая на 1 млн человеко-часов тренировок). Так, в США использование программ кардиореабилитации позволяет сэкономить от 2 193 до 28 193 долларов США на год жизни одного пациента. Эти данные послужили поводом для расширения показаний для проведения кардиореабилитации в реабилитационных центрах. Правильность этого направления подтверждается и научными исследованиями. Так, в одном из регионов Испании проводилась программа с приоритетным распределением ресурсов в пользу лечения острых состояний и меньшей направленностью на вторичную профилактику и кардиореабилитацию. При наблюдении за 1 330 больными молодого возраста, перенесшими острые коронарные осложнения, в течение 6,5 лет отмечена высокая частота проведения у них коронарографии (у 93% пациентов) и реваскуляризации миокарда (у 64%, в том числе у 90% ЧКВ и у 15% – операция аортокоронарного шунтирования [АКШ]), на что потребовалось около 83 млн евро. На лекарственную терапию (антитромбоцитарные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-блокаторы, статины и др.) потребовалось еще дополнительно 11 млн евро в течение периода наблюдения. Однако при этом менее 10% больных группы высокого риска достигли целевых уровней липопротеидов низкой плотности (< 700 мг/дл). Как следствие, еще 21 млн евро был потрачен на лечение больных с повторным острым коронарным синдромом. По мнению авторов, сочетание активной тактики реваскуляризации и неадекватной вторичной профилактики нецелесообразно, что привело в итоге к наиболее высокой смертности от ИБС по сравнению с другими регионами Испании, в которых более активно использовалась вторичная профилактика.

Основу кардиореабилитации составляют: программа физических тренировок, образовательные программы, психологическая коррекция, рациональное трудоустройство больных.

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по реабилитации и вторичной профилактике (1993) выступает за доступность кардиореабилитации для всех пациентов. Медицинский персонал должен быть осведомлен о необходимости и важности кардиореабилитации. Кардиореабилитация должна быть интегрирована в систему национального здравоохранения и включать три уровня организации: местный или общинный; уровень межрайонной или городской больницы; уровень, ассоциированный с крупными больницами или медицинскими центрами. Кардиореабилитация осуществляется последовательно. После острой сердечно-сосудистой патологии первый этап осуществляется в стационаре (стационарный этап). Однако зачастую на стационарном этапе в настоящее время реабилитационная помощь сводится фактически к соблюдению врачами режима быстрой активизации, а рекомендуемые лечебная физкультура и врачебный контроль за расширением режима больных c острым ИМ не осуществляются. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре в среднем составляет 18-19 дней. Фаза реконвалесценции (выздоровления) проходит в специализированном реабилитационном отделении санатория (санаторный этап). После санатория начинается поддерживающая фаза реабилитации, практически – постоянная вторичная профилактика. На практике она фактически заменяется неэффективным так называемым диспансерно-поликлиническим наблюдением, где больному предоставляется возможность находиться под наблюдением участкового врача и периодически консультироваться у кардиолога. Образовательная программа, играющая важнейшую роль в повышении мотивации пациентов к продолжительному и осознанному выполнению мероприятий по вторичной профилактике, предполагающая соблюдение антиатеросклеротической диеты, систематические умеренно-интенсивные тренировки, отказ от вредных привычек (в первую очередь от курения), практически не используется. Вся оказываемая помощь сводится к неадекватному медикаментозному лечению (Р.Г. Оганов и соавт., 2003).

Новые данные по применению различных методов кардиореабилитации

Физические тренировки являются ключевым компонентом реабилитационных программ. В Великобритании активно ведется изучение нагрузок со статическим компонентом. Известно, что функциональное состояние скелетных мышц не только в значительной мере определяет физическую работоспособность пациентов, но и имеет прогностическое значение у кардиологических больных. Наиболее мощное влияние на мышечный статус оказывают статические нагрузки, но их использование при сердечно-сосудистых заболеваниях до настоящего времени вызывает опасения у врачей. Существующие в настоящее время рекомендации чрезмерно ограничивают пациентов после ИМ, имплантации электрокардиостимулятора и операции на сердце. Это приводит к ненужной длительной бездеятельности, а в некоторых случаях может способствовать развитию у больных страха перед физической активностью. Наиболее часто пациентам после операций на сердце врачи рекомендуют «не поднимать ничего тяжелее 3 кг», в рекомендациях по тренировкам после кардиохирургических операций фигурируют ограничения 0,5-3 кг. Опасения врачей понятны: они боятся, что подъем тяжестей может повысить риск повреждения в зоне хирургического вмешательства (например, диастаз грудины после операции коронарного шунтирования или смещение кардиостимулятора). Однако после тщательного измерения сил, которые приходится прилагать пациентам в повседневной жизни, выяснилось, что для преодоления большинства изученных видов нагрузок требовались значительно большие усилия, чем рекомендовали врачи.

Так, для открывания двери в реабилитационный центр требовалось усилие величиной 7 кг, открывание двери автомашины – 6 кг, двери холодильника – 4 кг. Это означает, что при тщательном выполнении рекомендаций врачей больной практически не может обходиться без посторонней помощи. Конечно, это не тот результат, к которому необходимо стремиться.

J. Adams et al. для каждой группы пациентов (после ИМ, операций реваскуляризации миокарда, имплантации электрокардиостимуляторов) разработали шкалу, позволяющую учитывать как пользу, так и возможный риск, связанный с резистивными упражнениями для различных групп мышц. Так, если разведение рук с гантелями в стороны возможно для больных после ИМ, то для двух других категорий больных оно нежелательно в течение 4-6 недель. В то же время упражнения, направленные на укрепление бицепса и трицепса, вполне допустимы для больных всех категорий. При использовании такой шкалы можно легко разработать реабилитационные программы для каждой категории пациентов. Кроме того, данный подход помогает индивидуализировать реабилитационные нагрузки с учетом исходного физического состояния больных, пола и возраста, чего нельзя сделать, если просто использовать какие-то фиксированные весы для тренировок. Понятно, что если пациент способен поднять вес 30 кг, то тренировки с 3-килограммовым грузом будут составлять лишь 10% возможной нагрузки, что существенно ниже рекомендуемых для статических усилий 50% от максимального поднятого груза. В этом случае тренировки с таким грузом не дадут никакого эффекта. Напротив, если ослабленный больной может поднимать не более 3 кг, то тренировки с таким грузом приведут к перегрузке и к ухудшению состояния пациента, что иногда отмечается в реабилитационных программах. Какие еще есть опасения относительно статических нагрузок? Существует мнение, что такого рода нагрузки могут приводить к увеличению нагрузки на сердце за счет избыточного повышения артериального давления (АД) и, как следствие, двойного произведения (т.е. произведения частоты сердечных сокращений [ЧСС] и систолического АД). Однако в реальности такое происходит только при неправильном преодолении статических нагрузок, когда пациенты задерживают дыхание и отмечается эффект Вальсальвы. Во всех остальных случаях при статических нагрузках двойное произведение возрастает в меньшей степени, чем при динамических, и эти нагрузки хорошо переносятся больными, в том числе после недавнего ИМ и операции АКШ. Пациентам после хирургических вмешательств важно оставаться активными для предотвращения физиологической атрофии и снижения функционального состояния. Резистивные тренировки улучшают силу и выносливость мышц, что имеет большое значение для безопасного возвращения к нагрузкам в повседневной жизни.

Отдельным, по-видимому, наиболее важным для пациентов видам нагрузок посвящены специальные научные исследования. Так, в одной из работ провели изучение вопроса о том, можно ли пациентам после операций на сердце выкашивать газон (обычно данный вид нагрузки запрещается). Исследователи смоделировали нагрузку, возникающую при толкании газонокосилки, в лабораторных условиях. Ни у одного больного при этом не возникало болей в грудной клетке, аритмии, снижения АД. В области шва на грудине при пальпации и при рентгенографии также не выявлено никаких неблагоприятных последствий. Авторы пришли к выводу, что нет оснований запрещать больным такую повседневную нагрузку, как скашивание газонов с помощью газонокосилки. Более того, предложено использовать физические тренировки у пациентов с хронической нестабильностью грудины после операций на сердце. Специальные упражнения, направленные на укрепление абдоминальных мышц и стабилизацию туловища, оказались способны по сравнению с контрольным периодом не только уменьшить диастаз грудины в среднем на 6,2 мм, но и заметно снизить выраженность болевых ощущений при преодолении повседневных нагрузок.

Длительный постельный режим, особенно при продолжительной искусственной вентиляции легких, вызывает истощение и атрофию скелетных мышц, снижая их функциональные возможности. Такие изменения возникают уже на 4-8-й день отсутствия нагрузки на скелетные мышцы. В Бельгии провели исследование по изучению функциональной электростимуляции (ЭСМ) бедра в условиях блока интенсивной терапии в течение недели у данной группы больных. Непосредственно в ходе ЭСМ не отмечалось отрицательной динамики АД, ЧСС, частоты дыхания и насыщения крови кислородом, что подтверждает безопасность данного вида терапии. Кроме того, через 7 дней в группе ЭСМ отмечено отсутствие уменьшения окружности бедра, которое наблюдалось в контрольной группе. В более ранних исследованиях у пациентов с заболеваниями легких, находящихся на длительной искусственной вентиляции, на фоне ЭСМ также удалось существенно улучшить силу мышц, снизить частоту дыхания и ускорить активизацию организма в целом. В частности, длительность постельного режима уменьшилась с 14,3 ± 2,5 дня в контрольной группе до 10,8 ± 2,4 дня в основной (p = 0,001).

Имеются новые данные по совершенствованию реабилитации после операций на сердце. Так, в работе V. Goeber et al. шкалу EuroSCORE по оценке хирургического риска использовали для прогнозирования интенсивности послеоперационного лечения и реабилитации. На основании ее показателей 56,6% больных были переведены из блока интенсивного наблюдения на 3-й день после операций на сердце и аорте, причем только у 9% из них возникали в последующем послеоперационные осложнения, быстро купировавшиеся на фоне терапии. Авторы делают заключение, что шкала EuroSCORE обладает высокой прогностической ценностью в отношении осложнений и необходимости последующей реабилитации. В частности, оценка по шкале EuroSCORE более 4 баллов свидетельствует о необходимости стационарной реабилитации.

Стационарный этап реабилитации в своей работе изучали R. Stein et al. Авторы отметили, что стационарная фаза реабилитации после операций АКШ широко рекомендуется, однако данные о ее влиянии на функциональное состояние больных отсутствуют. Этот пробел они попытались устранить в своей работе. В основной группе в первые 7 дней после операции АКШ, помимо дыхательных упражнений, использовали кардиопульмональную и циркуляторную тренировки; в контрольной группе ограничивались традиционной схемой реабилитации. После курса стационарной реабилитации существенно увеличились показатели давления как на вдохе (4,6 ± 1,8 и 5,0 ± 1,8 кПа), так и на выдохе (6,1 ± 2,0 и 6,9 ± 2,6 кПа), а также такие параметры спирометрии, как форсированная жизненная емкость легких (73 ± 11 и 80,4 ± 14%) и объем форсированного выдоха за первую секунду (76 ± 11 и 83 ± 9%). Кроме того, в основной группе по сравнению с контрольной на 7-й день после операции отмечено существенное увеличение расстояния при тесте шестиминутной ходьбы (6-МХ), а на 30-й день максимальное потребление кислорода было на 28% выше. Авторы делают вывод, что курс 7-дневной стационарной реабилитации после операции АКШ улучшает функциональное состояние больных, дыхательную функцию и силу респираторных мышц.

В Австрии провели исследование по оценке эффективности дополнительной программы аэробных тренировок у больных пожилого возраста после операции АКШ. Программа продолжительностью 210 минут в неделю включала ходьбу или тренировки на велотренажере. Контрольной группой служили пациенты с обычным курсом физической реабилитации, состоявшим из занятий общей продолжительностью 240 минут в неделю. После 4 недель тренировок у больных основной группы были выше максимальное потребление кислорода и пороговая мощность нагрузки при велоэргометрии, больше расстояние при тесте 6-МХ и выше качество жизни, чем в контрольной группе. У пациентов старше 70 лет после кардиохирургических операций отмечалась зависимость расстояния при тесте 6-МХ от фракции выброса левого желудочка (ЛЖ). У пациентов с фракцией выброса ≥ 40% расстояние при тесте 6-МХ было больше как до осуществления программы реабилитации, так и после. Однако увеличение расстояния при тесте 6-МХ после реабилитационного курса было больше у пациентов с фракцией выброса < 40%. Это подчеркивает необходимость реабилитационных мероприятий для данной категории больных, несмотря на опасения о возможности у них физических тренировок. В реабилитационных программах после операций на клапанах сердца отмечены не только возрастание максимального потребления кислорода и фракции выброса ЛЖ, но и улучшение других гемодинамических показателей, в частности диастолической функции ЛЖ в группе аэробных тренировок.

Еще один немаловажный аспект проблемы физических тренировок у больных ИБС после ИМ и операций АКШ – наличие симптомов периферического атеросклероза. До недавнего времени оставалось неясным, насколько симптомы окклюзионного поражения периферических сосудов могут влиять на возможность проведения и эффективность тренировок. В работе, выполненной в Швейцарии, проанализировали результаты амбулаторной реабилитации 99 таких больных. Несмотря на более низкую исходную толерантность к физической нагрузке по сравнению с таковой у больных c ИБС без проявлений атеросклероза периферических артерий, прирост физической работоспособности был схожим в обеих группах. Подобным образом в группах улучшалось и качество жизни пациентов. Однако больные c ИБС с атеросклерозом периферических сосудов чаще прекращали физические тренировки, чем пациенты группы сравнения (18 и 10% соответственно, p = 0,18), несмотря на сопоставимое число осложнений. Авторы исследования пришли к выводу, что больных с сочетанием ИБС и атеросклероза периферических сосудов надо шире привлекать в реабилитационные программы, учитывая их высокую эффективность. Однако требуются специальные меры по улучшению приверженности пациентов к тренировкам, в частности физические упражнения, адаптированные к их возможностям.

Актуальные вопросы кардиореабилитации

Одна из важных проблем реабилитационных программ – несоответствие между их доказанной клинической эффективностью и низким процентом участия пациентов в физических тренировках. Реабилитация после кардиохирургических операций обычно проводится недостаточно; в США оцениваемая частота участия в них составляет 10-20%, в Европе – около 35%. Теме повышения приверженности пациентов участию в реабилитационных программах было посвящено специальное заседание конгресса. В работе австралийских авторов удалось достигнуть 73% посещаемости реабилитационных занятий пациентами после операции АКШ. Наиболее важными компонентами реабилитации были отбор и начало занятий на стационарном этапе. Из индивидуальных факторов на посещаемость занятий влияло только время, затрачиваемое пациентами на поездку до реабилитационного центра. Одним из способов улучшить приверженность больных к участию в реабилитационных программах являются специальные программы по повышению мотивации пациентов и по изменению образа жизни после операций АКШ, которые предлагается проводить специально обученными психологами уже в стационаре в послеоперационный период. Наряду с этим отмечены многочисленные препятствия, которые приводят к недостаточному использованию реабилитационных возможностей: как врачебный отбор, так и доступность всесторонней реабилитации и профилактических программ остаются недостаточными по всей Европе, что негативно влияет на систематичность применения программ реабилитации. На конгрессе были представлены и успешные примеры вторичной профилактики после кардиохирургических операций. Так, у пациентов с протезированием аортального клапана в сочетании с АКШ после 6-месячного курса реабилитации (2-недельная программа ежедневных тренировок в стационаре, затем 10-недельная программа амбулаторных тренировок через день, после чего тренировки в виде ходьбы) удалось снизить число лиц с гиперхолестеринемией с 40 до 23,5% (р < 0,001), а число активных курильщиков – на 35%. Программа 12-недельной реабилитации после операции АКШ, заключавшаяся в 3-недельном госпитальном этапе и 9-недельном амбулаторном, привела к повышению физической работоспособности в среднем на 18%. При этом отмечалось благоприятное влияние на факторы риска: у 87% больных достигнут целевой уровень АД, у 61% – целевой уровень липопротеидов низкой плотности, 59% – отказались от курения и 73% – достигли снижения массы тела. Следует отметить, что в последнее десятилетие клиническая характеристика кардиохирургических пациентов радикально изменилась. Вследствие непрерывного прогресса в обеспечении безопасности хирургических вмешательств операции на сердце могут безопасно выполняться у больных в возрасте 75 лет и старше. В Италии доля оперированных на сердце больных данной возрастной группы возросла с 13% в 1999 г. до 25% в 2004 г.; в Германии 39% всех операций на сердце выполняются у лиц старше 70 лет. Кроме того, растет число пациентов с коронарной патологией и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и/или сопутствующей патологией, которые в настоящее время в общем порядке подвергаются операциям на сердце. У таких больных функциональное восстановление после операции, естественно, замедляется, но длительность послеоперационного пребывания в стационаре составляет, как правило, 7 дней и менее. Однако этого короткого временного промежутка недостаточно для функционального восстановления больных пожилого возраста либо пациентов с более тяжелым состоянием до операции.

Прием таких пациентов в реабилитационный центр является альтернативой продолжительного пребывания в стационаре, особенно для одиноких людей пожилого возраста. Пребывание в реабилитационном центре позволяет достигнуть улучшения и стабилизации состояния у всех оперированных больных, а также позволяет пролонгировать благоприятное влияние коронарной реваскуляризации путем комплексного подхода, направленного на всестороннее снижение коронарного риска. Это относится к больным пожилого возраста в такой же степени, как и к пациентам молодого возраста. Подобного благоприятного эффекта не удается достигнуть при амбулаторной реабилитации из-за отсутствия достаточной частоты, интенсивности и продолжительности реабилитационных воздействий.

Заключение

В настоящее время во всем мире происходит развитие реабилитационных программ, отмечается тенденция к их индивидуализации и включению новых методик, расширению показаний для их назначения. Это позволяет шире и эффективнее применять возможности восстановительной медицины. Однако следует помнить, что реабилитация должна использоваться в комплексе с методами профилактики и медикаментозного лечения и советы врача типа «больше ходить», «похудеть», «ограничить потребление жиров» малоэффективны во вторичной профилактике. Только участие пациентов в кардиологической реабилитации повышает длительную приверженность пациентов к изменению образа жизни.

Литература

1. Аронов Д.М. Кардиореабилитация больных ИБС: рецепт для России // Лечащий врач. – 2007. – № 3.
2. Аронов Д.М., Николаева М.Ф., Полторанов В.В. и др. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда // Тер. архив. – 1983. – № 1. – С. 33-38.
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-
сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – № 3. – С. 4-8.
4. Сумин А.Н. Вопросы кардиохирургической реабилитации в материалах Международного конгресса EUROPREVENT 2008 (Париж, Франция, 1-3 мая 2008 г.) // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – № 6. – Р. 24-30.
5. Сумин А.Н., Кобякова О.В., Галимзянов Д.М. Прогностическое значение показателей диастолической функции левого желудочка и мышечного статуса у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. – 2007. – № 6. – Р. 45-50.
6. Чумакова Г.А., Киселева Е.В., Чурсина В.И., Лычев В.Г. Влияние физических тренировок различной интенсивности на постинфарктное моделирование и функцию левого желудочка // Кардиология. – 2003. – № 2. – Р. 71-72.
7. Adams J., Cline M.J., Hubbard M. et al. A new paradigm for postcardiac event resistance exercise guidelines // Am J Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – №2. – Р. 281-286.