Об эффективности применения современного церебропротективного препарата кортексин у лиц с прогрессирующими церебральными дисгемическими поражениями

Л.А. Шевченко, В.А. Евдокимов, Запорожский государственный медицинский университет

Изучение хронических дисгемических поражений головного мозга, отражающих клиническую форму дисциркуляторной энцефалопатии вследствие возникающей и постепенно нарастающей гипоперфузии ткани мозга, привлекает все большее внимание клиницистов в связи со значительным возрастанием частоты. Последняя приводит к появлению разнообразных неврологических синдромов, нарушению интеллектуальных функций, в дальнейшем – к снижению трудоспособности и при отсутствии адекватных терапевтических воздействий – к развитию сосудистой деменции. Помимо указанных хронических прогрессирующих дисгемий головного мозга, определенное значение имеют и сосудистые заболевания, инициированные острыми нарушениями мозгового кровообращения – мозговыми инсультами [1-3]. Последние, вызывая морфологический дефект ткани мозга, индуцируют нарастание его атрофии вследствие увеличения скорости нейронального апоптоза, инициированного экспрессией генов апоптоза и, следовательно, способствуют определенной прогредиентности течения церебральных дисгемий [4, 5].

Таким образом, проблема дальнейшего изучения хронических прогрессирующих церебральных дисгемий (ХПЦД) как в аспекте их углубленной диагностики, так и с целью проведения адекватных терапевтических воздействий является актуальной и глубоко целесообразной [1, 5].

Использование в комплексе терапевтических воздействий многочисленной группы церебропротективных препаратов вполне обосновано, так как позволяет воздействовать на различные звенья церебрального метаболизма и, прежде всего, обеспечивать ноотропные эффекты, способствовать определенному увеличению скорости синтеза белков в нейронах, реализации мембраностабилизирующих воздействий, другим позитивным эффектам. В настоящее время доказаны интенсивные нейропротективные и нейротрофические эффекты, ингибирующие дегенеративные изменения церебральных образований и сосудистой системы мозга, таких препаратов, как кортексин, семакс, церебролизин [6-8]. Среди них особая роль принадлежит кортексину. Литературные данные свидетельствуют о его высокой эффективности в лечении сосудистых заболеваний мозга [7].

Кортексин представляет сбалансированный комплекс нейропептидов, аминокислот, витаминов и микроэлементов. Входящие в его состав нейропептиды состоят из фракций низкомолекулярных субстанций, обеспечивающих их высокую степень проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Препарат создан на основе современных технологий получения тканеспецифических нуклеопротективных комплексов, обеспечивающих их сохранность, в которых содержатся эндогенные белки-регуляторы. Кортексин состоит из комплекса пятнадцати левовращающих аминокислот, выделенных из мозга новорожденных телят, имеет массу от 5-10 кДА. Позитивные эффекты препарата во многом обусловлены и его способностью восстанавливать баланс между возбудительными аминокислотами-нейромедиаторами (аспартатом, глутатионом, глутаминовой кислотой) и тормозными (гамма-аминомасляной кислотой, серином, глицином), что ингибирует механизмы формирования эксайтотоксичности в тканях мозга. Препарат также обладает антиоксидантными и выраженными антиапоптогенными эффектами.

Таким образом, цель данного исследования – изучение степени терапевтической эффективности препарата кортексин в комплексном лечении больных, страдающих ХПЦД.

Задачи исследования:
• детализированное неврологическое обследование больных, страдающих ХПЦД, с использованием количественных оценок основных неврологических критериев, в том числе шкалы Гольдблата, шкалы Бартела, нейропсихологического исследования с использованием шкалы оценки психического статуса Mini-mental state examination (MMSE);
• проведение нейрофизиологического исследования – электроэнцефалографии с топоселективным картированием (ЭЭГ-ТСК) с целью определения электрогенеза ткани мозга при ХПЦД;
• анализ динамики течения ХПЦД при проведении терапевтических воздействий с использованием кортексина;
• сравнительная оценка регресса ведущих неврологических синдромов у лиц, которым проводилось лечение с использованием кортексина, с контрольной группой пациентов с ХПЦД, которым комплексное лечение проводилось без использования кортексина.

Материал и методы исследования

Эффективность кортексина изучена в комплексном лечении пациентов, страдающих ХПЦД и находившихся на лечении в городском ангионеврологическом центре на базе Городской клинической больницы № 6 и на амбулаторном лечении на базе Городской клинической больницы № 10. Обследовано 57 больных, страдающих ХПЦД и перенесших мозговой супратенториальный инсульт. Всем пациентам в комплексном лечении был назначен кортексин в виде десяти внутримышечных инъекций, содержащих 10 мг препарата.

С целью подтверждения очаговых и диффузных изменений ткани мозга пациентам была проведена стандартная компьютерно-томографическая (КТ) нейровизуализация головного мозга.

ЭЭГ-ТСК была проведена 21 больному с целью уточнения характера изменений биоэлектрической активности ткани мозга. Использовали аппарат Quattuor лаборатории медицинских и диагностических систем Национального аэрокосмического университета им. Н.Е. Жуковского (г. Харьков). Монополярная запись ЭЭГ осуществлялась с применением схемы отведений «10-20». Регистрировали фоновую ЭЭГ, ЭЭГ при функциональных пробах с открытыми глазами, с применением свето- и звукостимуляции низкой (4 Гц) и высокой (20 Гц) частот, также проводилась гипервентиляция.

Результаты клинико-нейропсихологических исследований сравнивали с результатами исследований у больных контрольной группы (25 лиц, страдающих ХПЦД), а также проводили сравнение в динамике течения ХПЦД при лечении с использованием кортексина и без него. Статистическая обработка результатов исследования была проведена с определением степени достоверности при помощи критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Детализированное клинико-нейропсихологическое исследование проведено у 57 пациентов, страдающих ХПЦД и перенесших мозговой супратенториальный инсульт (МСИ). Давность МСИ до года была диагностирована у 36 пациентов (63,15%) и у 21 (36,85 %) – имел место резидуальный период МСИ. Среди обследованных больных было 33 мужчины (57,89%) и 24 женщины (42,11%). Средний возраст пациентов составил 54,4 ± 1,3 года. Более 50% пациентов составили лица в возрасте 51-60 лет. Мозговой ишемический инсульт перенесли 39 больных (68,42%), мозговой геморрагический инсульт – 18 (31,58%). Левополушарная локализация МСИ имела место у 34 больных (59,6%), правополушарная – у 23 (40,36%).

Этиологические факторы представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, основной причиной ХПЦД явилось сочетание ЦА и АГ. Вместе с тем, у большинства больных имело место сочетание указанных причин с ишемической болезнью сердца, у ряда больных – с патологией МАГ, подтвержденных ультразвуковой доплерографией, с сахарным диабетом и заболеваниями почек.

Неврологическая симптоматика у лиц с ХПЦД и пациентов, перенесших МСИ, была представлена нарушениями произвольной моторики – вариабельно выраженными гемипарезами (от 2,0 до 4-4,5 балла по шкале Гольдблата), синдромом дисфазий (при левополушарной локализации очага инсульта), апрактико-агностическим синдромом, изменениями когнитивных функций, подтвержденными оценкой психического статуса по шкале MMSE.

Результаты клинико-нейропсихологического обследования лиц с ХПЦД (основная группа) представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, у всех пациентов с ХПЦД, перенесших МСИ, имели место двигательные расстройства (наблюдались вариабельно выраженные гемипарезы; дисфункции экстрапирамидной системы [ЭПС], проявлявшиеся гипокинезией, пластической мышечной ригидностью и не резко выраженным гемитремором в паретических конечностях – у 16 больных [28,08%]). Речевые расстройства были диагностированы при левополушарной локализации и проявлялись преимущественно нарушениями экспрессивной речи. Апрактико-агностический синдром был представлен элементами астереогнозии при правополушарной локализации очага МСИ и элементами идеаторной апраксии (всего у 5 [8,77%] пациентов).

Психопатологический синдром, включавший понижение мотивационно-волевых установок, изменение фона настроения (преимущественно имела место депрессия), некритичность, реже неадекватность и апатико-абулические феномены, был диагностирован у 10 (22,72%) больных.

Данные исследований физической активности пациентов с ХПЦД по шкале Бартела представлены в таблице 3.

Как следует из таблицы 3, суммарная физическая активность у пациентов с ХПЦД до проведения лечения с использованием кортексина составила 2 790 баллов (при среднем балле 93,02 ± 2,01).

Данные КТ-нейровизуализации, которая была проведена с целью определения плотности вещества мозга у лиц с ХПЦД и перенесенным МСИ, свидетельствовали о значительно выраженных ее изменениях. Субатрофический процесс имел место у 33 (97,6%) пациентов, степень его выраженности носила вариабельный характер, преобладала субатрофия фронтопариетальных образований мозга. Внутренняя асимметричная гидроцефалия была выявлена у 6 (15,38%) больных; дислокационная гидроцефалия – у 14 (35,85%) пациентов и полифокальная лейкоэнцефалопатия, отражающая выраженное разрежение плотности белого вещества мозга субкортикальной локализации, была визуализирована у 6 пациентов (15,38%).

Очаговые изменения в виде постинсультных кист имели место у 33 (97,6%) пациентов . Их размеры были следующими: до 20 мм3 – у 7 (17,94%) пациентов; от 20 до 40 мм3 – у 12 (30,76%); более 40 мм3 – у 7 (17,94%). Кисты были преимущественно локализованы супракапсулярно и субкортикально, наиболее часто в очаговое поражение вовлекались височно-теменные, теменно-лобные и реже – теменно-лобно-височные доли мозга. Следует отметить, что наблюдалась определенная корреляция между величиной очага поражения (40 мм3 и более), значительно выраженным двигательным дефицитом (в пределах 2,5-3 баллов по шкале Гольдблата) и изменениями физической активности по шкале Бартела (у лиц с большими очагами поражения физическая активность в среднем соответствовала 65-70 баллам, что достоверно отличалось от минимально выраженных изменений физической активности [в пределах 100-105 баллов] у лиц с малыми размерами очагов поражения [менее 20 мм3], р < 0,05).

Анализ когнитивных нарушений у лиц с ХПЦД, исследованных по шкале MMSE, свидетельствовал об их наличии у 93,12%. Легкие (преддементные) расстройства (в пределах 27-25 баллов) имели место у 16 (36,4%) пациентов, умеренно выраженные нарушения когнитивных функций (в пределах 24-21 балла) были выявлены у 25 (56,81%) человек (табл. 2). Обнаруженные изменения когнитивных функций подтверждали наличие нарушений функциональной активности кортикально-субкортикальных образований, что могло быть обусловлено определенными морфологическими изменениями ткани мозга (вследствие гипоксии и увеличения скорости апоптоза, индуцированной экспрессией генов апоптоза), а также постинсультным морфологическим дефектом, инициирующим значительные изменения функциональной активности церебральных образований. Последнее обусловило нарушения познавательной деятельности мозга у обследованных больных.

ЭЭГ-ТСК, проведенная 21 пациенту с ХПЦД и перенесенным МСИ, подтверждала выраженные изменения ЭЭГ-паттерна у всех обследованных лиц. Наблюдалась асимметрично представленная дезорганизация биоэлектрической активности мозга с преобладанием волн средне- и высокоамплитудного диапазона (80-120 мкВт).

Была выражена медленноволновая активность преимущественно в дельта-диапазоне – у 16 (76,64%) больных и в тета-диапазоне – у 5 (23,36%), представленная в центральных отведениях. Определенные изменения претерпевала альфа-активность, наблюдалось ее замещение машиноподобным ритмом – у 8 (38,32%) больных или полифазной активностью – у 4 (18,55%) пациентов преимущественно низкоамплитудного характера. Данные изменения ЭЭГ-паттерна подтверждали значительно выраженные нарушения электрогенеза ткани мозга, что могли быть обусловлены как описанными ранее морфологическими изменениями, так и, возможно, развились вследствие изменения функциональной активности неспецифических систем мозга, частично локализованных в зонах смежного кровообращения и более всего подверженных негативным воздействиям гипоксии. Последняя является ведущей причиной морфологических изменений ткани мозга у лиц с ХПЦД [9, 10].

Всем пациентам основной группы была проведена комплексная терапия с использованием кортексина в дозе 10 мг вещества в форме десяти ежедневных внутримышечных инъекций.

Оценка динамики течения ХПЦД была проведена по предложенной нами градации:

1. Значительное улучшение (трактовалось при уменьшении когнитивных нарушений по шкале MMSE на 2 балла и более, увеличении объема активных движений в паретических конечностях на 1,5-2 балла).

2. Улучшение (трактовалось при уменьшении выраженности когнитивных расстройств на 1 балл, увеличении объема активных движений в паретических конечностях на 1-1,5 балла).

3. Отсутствие улучшения (трактовалось при отсутствии позитивной динамики когнитивных дисфункций и отсутствии или минимальном увеличении объема активных движений).

Анализ динамики течения ХПЦД при проведении комплексной терапии с использованием кортексина свидетельствовал о выраженном терапевтическом эффекте. Последний проявлялся значительным улучшением у 4 (7,02%) больных; улучшением у 39 (58,02%) и отсутствием улучшения или его минимальной выраженностью – у 11 (19,29%). В то же время анализ динамики речевых расстройств подтверждал улучшение у всех 11 больных.

В связи с тем, что самую многочисленную группу (46 пациентов) составили лица, у которых наблюдалось улучшение и значительное улучшение, мы провели анализ клинико-компьютерно-томографических сопоставлений у пациентов данной группы. Последний свидетельствовал о том, что морфологические изменения в мозге у большинства больных были выражены очагами средних и малых размеров вследствие перенесенного МСИ. Субатрофический процесс был представлен конвекситально, не наблюдались признаки дислокационной гидроцефалии, не визуализировалась полифокальная лейкоэнцефалопатия.

В то же время такие изменения, как полифокальная лейкоэнцефалопатия, выявленная у 3 (7,14%) пациентов, и дислокационная гидроцефалия, обнаруженная у 4 (9,52%) человек , сочетавшиеся с субкортикальной субатрофией большого мозга, могли явиться одними из возможных причин отсутствия или слабо выраженной терапевтической эффективности у лиц с ХПЦД.

Данные представленного анализа позволяют высказать мнение о том, что степень выраженности морфологических изменений ткани мозга несомненно влияет на уровень и скорость репаративных процессов, способных инициировать позитивные изменения нарушенных церебральных функций у лиц с ХПЦД.

Проведено также изучение степени регресса двигательного дефицита у 30 пациентов основной группы при помощи шкалы Бартела (табл. 4).

Следовательно, проведение терапии лицам с ХПЦД с применением кортексина привело к выраженному увеличению физической активности – до 2 965 баллов при исходном суммарном количестве баллов – 2 790 (p < 0,05). Также наблюдалось увеличение среднего балла физической активности с 93,02 до 98,83 (p < 0,001).

Степень регресса когнитивных расстройств отражена в таблице 5.

Когнитивные расстройства, оцененные при помощи шкалы MMSE, регрессировали значительно больше у лиц, которым в комплексной терапии был назначен кортексин.

Проведена сравнительная оценка степени выраженности регресса неврологических синдромов у 57 лиц основной группы, страдающих ХПЦД, с контрольной группой (25 человек), которая была полностью репрезентативна по полу, возрасту и клинической структуре заболевания, но в комплексном лечении которой не был использован кортексин.

Подтвержден значительно более выраженный регресс неврологического дефицита, когнитивных расстройств, что коррелировало с результатами сравнительного анализа в динамике течения заболевания с использованием кортексина и без него. Средний балл степени выраженности когнитивных расстройств у лиц основной группы до проведения комплексной терапии с использованием кортексина составил 23,7 ± 0,98 и у лиц контрольной группы до проведения комплексной терапии – 23,2 ± 1,01 (p > 0,05). После проведения терапевтических воздействий в основной группе средний балл выраженности когнитивных нарушений был равен 28,2 ± 1,01 и у лиц контрольной группы – 25,6 ± 1,4 (p < 0,05). Обнаруженные показатели степени регресса когнитивных нарушений подтверждают более высокий терапевтический эффект у лиц основной группы, в комплексном лечении которых был использован кортексин.

Таким образом, проведенное научное исследование подтверждает терапевтическую эффективность кортексина в лечении сосудистых заболеваний головного мозга.

Выводы

Результаты исследований больных с ХПЦД в динамике их лечения с использованием кортексина и проведенным сравнительным анализом результатов лечения основной и контрольной групп пациентов свидетельствуют в пользу целесообразности применения данного препарата при лечении дисциркуляторных энцефалопатий, МСИ и ХПЦД.

Применение кортексина при указанных сосудистых заболеваниях несомненно будет способствовать выраженному регрессу таких неврологических расстройств, как двигательный дефицит и нарушения когнитивных функций, что будет обусловливать более высокое качество жизни пациентов.

Список литературы находится в редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 8 (27), 2009

  1. К.Г. Кремец, В.А. Яцик

  2. Е.И. Чуканова

  3. Л.А. Шевченко, В.А. Евдокимов

  4. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  5. Н.С. Гончарова, О.М. Моисеева, В.А. Алмазова

Содержание выпуска 6-2, 2009

  1. Н.П. Копица, Л.Т. Малой

  2. Б.И. Голобородько

  3. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика, А.О. Лазаренко и др.

  4. А.И. Дядык, А.Э. Багрий

  5. В.И. Целуйко, Н.Е. Мищук

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  7. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  8. Н.П. Копица, Н.В. Титаренко, Н.В. Белая и др.

  9. В.И. Савченко

  10. В.И. Савченко

  11. Е.Б. Волошина, Е.А. Филиппова

Содержание выпуска 1 (20), 2009

  1. Л.К. Соколова

  2. Л.А. Бокерия, А.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова и др.

  3. О.Н. Ковалева, А.В. Демиденко

  4. Н.А. Шаповалов, И.Т. Котилевская, А.А. Баранишин и др.

  5. Ю.О. Войціцький, С.О. Чемерис

  6. В.М. Зелений, В.І. Лавський, М.Є. Саніна та ін.

  7. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, Б.А. Аляви

  8. Л.Б. Новикова, Г.Н. Аверцев

Содержание выпуска 1-1, 2009

  1. Т.С. Мищенко

  2. З.А. Суслина, А.В. Фонякин, М.А. Пирадов

  3. З.А. Суслина

  4. В.А. Яворская

  5. О.Г. Компаниец

  6. Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, З.А. Суслина

  7. Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова и др.

  8. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина

  9. Е.А. Широков

  10. В.Б. Симоненко

  11. С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  12. В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Н.В. Долог и др.