Возрастные особенности реорганизации церебральной гемодинамики и метаболизма у больных с ишемическим инсультом в восстановительный период

С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко, ГП «Институт геронтологии АМН Украины», г. Киев

Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

Инсульт относится к высоко инвалидизирующим заболеваниям, что определяет медико-социальную актуальность проблемы реабилитации [7]. Известно, что одним из важных факторов как риска развития, так и течения инсульта является возраст [10]. Это обусловлено тем, что в процессе старения сужается диапазон функциональной активности и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой, нервной и иммунной систем и формируются лимитирующие звенья, предрасполагающие к развитию цереброваскулярных заболеваний и в частности – инсульта [16]. В последнее десятилетие не только увеличивается частота инсульта, но и изменяется возрастная структура заболеваемости инсультом за счет увеличения доли больных среднего возраста [8]. К факторам, обусловливающим «омоложение» инсульта, относят:
• повышение уровня психоэмоционального напряжения;
• неблагоприятную экологию;
• увеличение количества и расширение спектра вирусных заболеваний, которым отводится значительная роль в формировании клеточных механизмов развития атеросклероза [2, 21].

В настоящее время установлено наличие возрастных особенностей патогенетических механизмов клинического оформления и течения инсульта, что определяет необходимость разработки эффективных реабилитационных мероприятий наряду с общими принципами реабилитации, учитывающих возрастные особенности метаболической, гемодинамической и морфометрической реорганизации мозга у больных, перенесших инсульт [4, 19].

Важным положением в стратегии реабилитации является ликвидация или уменьшение устойчивого патологического состояния, которое формируется в острый период инсульта, когда на фоне деструктивных процессов, обусловленных ишемией мозга, устанавливаются функционально-биохимические связи между отдельными структурами мозга, направленные на компенсацию нарушенных функций мозга [1, 22]. От структуры и уровня этой острой компенсации в значительной степени зависит исход острого периода и тип постинсультных синдромов [6]. В восстановительный период у больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), сформировавшиеся «жесткие» и «мягкие» звенья в системе устойчивого патологического состояния тормозят процессы восстановления и формирования новых стереотипов [2].

Тип устойчивого патологического состояния, обусловленного инсультом, определяется многими факторами, такими как локализация и размер очага, конституциональные особенности морфофункциональной организации мозга, наличие сопутствующих заболеваний, а также возрастом больных [3, 14]. Для изучения возрастных особенностей механизмов формирования устойчивого патологического состояния, обусловленного инсультом, необходимо знание структуры реорганизации метаболизма мозга, церебральной гемодинамики у больных с инсультом в восстановительный период [20].

Целью настоящей работы было изучить у больных среднего и пожилого возраста, перенесших ИИ, состояние церебральной гемодинамики, метаболизма головного мозга и их взаимоотношений.

Материалы и методы исследования

Обследовано 282 пациента среднего (52,5 ± 3,8 года) и пожилого возраста (68,2 ± 2,1 года), перенесших ИИ в каротидном бассейне в восстановительный период (до 1 года после острого периода).

Всем больным было проведено ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи с помощью установки EN VISOR (PHILIPS) и Sonoline Elegra (SIEMENS) [5, 11]. Оценивали: толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА); степень стеноза; частоту выявления и структуру атеросклеротических бляшек; диаметр сосудов; скоростные показатели церебральной гемодинамики: линейную систолическую скорость кровотока (ЛССК) и объемную скорость кровотока (ОСК) в интра- и экстракраниальных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Содержание N-ацетиласпартата (NAA), креатина (Сr), холина (Cho) и лактата в белом веществе лобной области и сером веществе затылочной области головного мозга определяли в относительных единицах методом 1Н МРС на томографе 1.5 Т Magnetom Vision Plus (SIEMENS) [12, 17, 23]. Полученные результаты исследований были статистически обработаны на компьютере при помощи стандартного статистического пакета Microsoft® Excel 97, Statistica® for Windows 6,0.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ состояния церебральной гемодинамики и метаболизма у больных среднего и пожилого возраста, перенесших атеротромботический ИИ, показал наличие возрастных особенностей механизмов постинсультной реорганизации как гемодинамики, так и метаболизма мозга.

Так, для больных среднего возраста характерно значительное снижение скоростных показателей церебральной гемодинамики в сосудах как пораженного, так и интактного каротидного бассейнов по сравнению с соответствующими показателями у лиц среднего возраста без цереброваскулярной патологии. У больных пожилого возраста снижение церебральной гемодинамики менее выражено в сосудах пораженного и интактного каротидного бассейнов (рис. 1).

Состояние мозгового кровообращения оценивалось также и по показателям структуры атеросклеротических бляшек в сосудах каротидного бассейна. Различают три типа атеросклеротических бляшек: гипоэхогенные, гетерогенные и гиперэхогенные. Наиболее агрессивные и склонные к тромбоэмболизации гипоэхогенные бляшки [13]. У больных среднего возраста более высокая, чем у больных пожилого возраста, частота этого типа атеросклеротических бляшек, что свидетельствует о более агрессивном течении атеросклеротического процесса у больных среднего возраста (рис. 2).

Учитывая, что в системе реабилитации больных с инсультом разного возраста значительное место занимают фармакологические препараты метаболического спектра, изучен уровень метаболических процессов по данным магнитно-резонансной спектроскопии.

Результаты спектрального анализа содержания основных метаболитов в белом и сером веществе свидетельствуют о более выраженных изменениях метаболизма у больных пожилого возраста (рис. 3).

Так, у больных пожилого возраста снижено содержание NAA, метаболита, характеризующего уровень нейрональной активности и используемого для прогноза течения и исхода инсульта [9, 15], в лобной и затылочной области пораженного полушария. У пациентов среднего возраста – только в лобной области пораженного полушария на фоне компенсаторного повышения содержания NAA в затылочной области интактного полушария. У лиц пожилого возраста снижено также содержание Сr в затылочной области пораженного полушария, в группе больных среднего возраста отмечается повышение содержания Сr в этой области. У 70% пациентов пожилого возраста и у 30% среднего возраста констатируется наличие лактата в различных участках мозга, что указывает также на наличие более выраженной гипоксии у лиц пожилого возраста.

Принимая во внимание положение о прямой корреляционной взаимосвязи метаболизма и церебральной гемодинамики, данные о возрастных особенностях изменений содержания основных метаболитов и показателей церебральной гемодинамики, свидетельствующие о более значительном изменении метаболизма мозга, на фоне менее выраженного снижения церебральной гемодинамики у больных пожилого возраста, характеризуют изменения этих взаимосвязей [18]. Ответ на это, казалось бы, парадоксальное положение дает анализ взаимосвязи показателей церебральной гемодинамики в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов (ОСК) с содержанием основных метаболитов у больных двух возрастных групп (рис. 4).

Так, у больных среднего возраста содержание основных метаболитов в затылочной области статистически достоверно коррелирует с ОСК в экстракраниальных сосудах интактного каротидного бассейна, у больных пожилого возраста содержание метаболитов как в интактном, так и в пораженном полушарии преимущественно коррелирует с гемодинамикой в интактной СМА.

Исходя из этих данных, следует сделать следующее обобщение: с возрастом у больных с инсультом происходят изменения взаимосвязи метаболизма и гемодинамики, что, возможно, является одним из механизмов, определяющих возрастные особенности реорганизации метаболизма и церебральной гемодинамики у больных с инсультом в восстановительный период.

Итак, сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики и метаболизма мозга у больных среднего и пожилого возраста, перенесших атеротромботический ИИ в каротидном бассейне, показал, что у больных среднего возраста в восстановительный период инсульта более выражены изменения церебральной гемодинамики, у больных пожилого возраста более значительно снижение метаболизма мозга (по содержанию отдельных метаболитов).

Возрастные особенности реорганизации метаболизма и гемодинамики дают основание рекомендовать в системе реабилитации больных среднего возраста, перенесших ИИ, делать акцент на вазоактивную терапию, у пациентов пожилого возраста – на метаболическую.

Выводы

1. У больных среднего возраста в восстановительный период инсульта обнаружены более выраженные изменения церебральной гемодинамики, у пациентов пожилого возраста – метаболизма.
2. У больных пожилого возраста на уровень метаболизма в затылочной области преимущественно влияет гемодинамика в интракраниальных сосудах пораженного каротидного бассейна (СМА).
3. У больных среднего возраста, перенесших ИИ, в восстановительный период содержание основных метаболитов коррелирует с уровнем гемодинамики в экстракраниальных сосудах интактного каротидного бассейна.
4. Возрастные особенности метаболизма и церебральной гемодинамики у больных, перенесших ИИ, свидетельствуют о том, что в системе реабилитации лиц пожилого возраста акцент необходимо делать на активизацию метаболических процессов, у пациентов среднего возраста – на церебральную гемодинамику.

Литература

1. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Шеховцова К.В., Скворцова В.И. Постинсультный период: патофизиологические процессы, клинические проявления и лечение // Фарматека. – 2006. – № 19. – С. 38-42.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. – 250 с.
3. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. – М.: Медпресс-информ, 2006. – 251 с.
4. Кузнецова С.М. Возрастные аспекты реабилитации постинсультных больных // Медична газета «Здоров'я України». – 2006. – № 23. – С. 25.
5. Никитин Ю.М., Труханова А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике. – М.: МИК, 2004. – 491 с.
6. Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии. – 2007. – № 2. – С. 21-24.
7. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 254 с.
8. Суслина З.А. Ишемический инсульт: принципы лечения в острейшем периоде // Атмосфера. Нервные болезни. – 2004. – № 1. – С.14-18.
9. Уордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества // Журнал неврологии и психиатрии. – 2000. – № 8. – С. 35-37.
10. Фролькис В.В. Старение мозга // Ленинград «Наука». – 1991. – 227 с.
11. Alexandrov A.V. Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. – N.Y.: Blackwell Publishing, 2003. – 267 р.
12. Barker P., Gillard J., Waldman A. Fundamentals of MR Spectroscopy. – Cambridge: Cambridge University Press, 2005. – 260 р.
13. Brunser A., Lavados P., Lopez J. et al. Transcranial Doppler in the emergency room: extra- information given to an imaging stroke protocol // Intern J Stroke. – 2008. – Vol. 3 (Suppl 1). – P. 223-224.
14. Csiba L. Stroke units: how do they enhance stroke recovery? // Intern J Stroke. – 2008. – Vol. 3 (Suppl 1). – P. 8-9.
15. Del Zoppo GJ. Vascular targets for treatment in evolving cerebral ischemia and virchows triad // Intern J Stroke. – 2008. – Vol. 3 (Suppl 1). – P. 41.
16. Ebrahim S., Harwood R. Stroke. Epidemiology, evidence and clinical practice. – Oxford, 2002. – 305 p.
17. Fiebach J.B., P.D. Schellinger. Stroke MRI. – Heidelberg: Springer, 2002. – 108 p.
18. Kim J.S. Stroke mechanism and clinical syndrome // Intern J Stroke. – 2008. – Vol. 3 (Suppl 1). – P. 23.
19. Lindley R.I. Stroke. – Oxford: Oxford university press, 2008. – 132 p.
20. Marti-Canales J.S., Llistrri J.L., Cea-Calvo L. et al. Risk factors associated to stroke in Spanish population aged 60 or more. Differences related with the environment. The PREV-ICTUS study // Intern J Stroke. – 2008. – Vol. 3 (Suppl 1). – P. 375-376.
21. Merwick A., Marnane M., Sheehan O. et al. Stroke in young and middle-aged adults – the north Dublin population stroke study // Intern J Stroke. – 2008. – Vol. 3 (Suppl 1). – P. 8-9.
22. Nilsson M. Brain plasticity: how it works // Intern J Stroke. – 2008. – Vol. 3 (Suppl 1). – P. 8.
23. Rozhkova Z.Z. Metabolic markers of ischemia in patients with stenosis or occlusion of internal carotid artery: in vivo MRS study // Intern J Stroke. – 2008. – Vol. 3 (Suppl 1). – P. 213.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 8 (27), 2009

  1. К.Г. Кремец, В.А. Яцик

  2. Е.И. Чуканова

  3. Л.А. Шевченко, В.А. Евдокимов

  4. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  5. Н.С. Гончарова, О.М. Моисеева, В.А. Алмазова

Содержание выпуска 6-2, 2009

  1. Н.П. Копица, Л.Т. Малой

  2. Б.И. Голобородько

  3. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика, А.О. Лазаренко и др.

  4. А.И. Дядык, А.Э. Багрий

  5. В.И. Целуйко, Н.Е. Мищук

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  7. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  8. Н.П. Копица, Н.В. Титаренко, Н.В. Белая и др.

  9. В.И. Савченко

  10. В.И. Савченко

  11. Е.Б. Волошина, Е.А. Филиппова

Содержание выпуска 1 (20), 2009

  1. Л.К. Соколова

  2. Л.А. Бокерия, А.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова и др.

  3. О.Н. Ковалева, А.В. Демиденко

  4. Н.А. Шаповалов, И.Т. Котилевская, А.А. Баранишин и др.

  5. Ю.О. Войціцький, С.О. Чемерис

  6. В.М. Зелений, В.І. Лавський, М.Є. Саніна та ін.

  7. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, Б.А. Аляви

  8. Л.Б. Новикова, Г.Н. Аверцев

Содержание выпуска 1-1, 2009

  1. Т.С. Мищенко

  2. З.А. Суслина, А.В. Фонякин, М.А. Пирадов

  3. З.А. Суслина

  4. В.А. Яворская

  5. О.Г. Компаниец

  6. Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, З.А. Суслина

  7. Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова и др.

  8. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина

  9. Е.А. Широков

  10. В.Б. Симоненко

  11. С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  12. В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Н.В. Долог и др.