Об эффективности применения современного церебропротективного препарата кортексин у лиц с прогрессирующими церебральными дисгемическими поражениями

Изучение хронических дисгемических поражений головного мозга, отражающих клиническую форму дисциркуляторной энцефалопатии вследствие возникающей и постепенно нарастающей гипоперфузии ткани мозга, привлекает все большее внимание клиницистов в связи со значительным возрастанием частоты. Последняя приводит к появлению разнообразных неврологических синдромов, нарушению интеллектуальных функций, в дальнейшем – к снижению трудоспособности и при отсутствии адекватных терапевтических воздействий – к развитию сосудистой деменции. Помимо указанных хронических прогрессирующих дисгемий головного мозга, определенное значение имеют и сосудистые заболевания, инициированные острыми нарушениями мозгового кровообращения – мозговыми инсультами [1-3]. Последние, вызывая морфологический дефект ткани мозга, индуцируют нарастание его атрофии вследствие увеличения скорости нейронального апоптоза, инициированного экспрессией генов апоптоза и, следовательно, способствуют определенной прогредиентности течения церебральных дисгемий [4, 5].

Таким образом, проблема дальнейшего изучения хронических прогрессирующих церебральных дисгемий (ХПЦД) как в аспекте их углубленной диагностики, так и с целью проведения адекватных терапевтических воздействий является актуальной и глубоко целесообразной [1, 5].

Использование в комплексе терапевтических воздействий многочисленной группы церебропротективных препаратов вполне обосновано, так как позволяет воздействовать на различные звенья церебрального метаболизма и, прежде всего, обеспечивать ноотропные эффекты, способствовать определенному увеличению скорости синтеза белков в нейронах, реализации мембраностабилизирующих воздействий, другим позитивным эффектам. В настоящее время доказаны интенсивные нейропротективные и нейротрофические эффекты, ингибирующие дегенеративные изменения церебральных образований и сосудистой системы мозга, таких препаратов, как кортексин, семакс, церебролизин [6-8]. Среди них особая роль принадлежит кортексину. Литературные данные свидетельствуют о его высокой эффективности в лечении сосудистых заболеваний мозга [7].

Кортексин представляет сбалансированный комплекс нейропептидов, аминокислот, витаминов и микроэлементов. Входящие в его состав нейропептиды состоят из фракций низкомолекулярных субстанций, обеспечивающих их высокую степень проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Препарат создан на основе современных технологий получения тканеспецифических нуклеопротективных комплексов, обеспечивающих их сохранность, в которых содержатся эндогенные белки-регуляторы. Кортексин состоит из комплекса пятнадцати левовращающих аминокислот, выделенных из мозга новорожденных телят, имеет массу от 5-10 кДА. Позитивные эффекты препарата во многом обусловлены и его способностью восстанавливать баланс между возбудительными аминокислотами-нейромедиаторами (аспартатом, глутатионом, глутаминовой кислотой) и тормозными (гамма-аминомасляной кислотой, серином, глицином), что ингибирует механизмы формирования эксайтотоксичности в тканях мозга. Препарат также обладает антиоксидантными и выраженными антиапоптогенными эффектами.

Таким образом, цель данного исследования – изучение степени терапевтической эффективности препарата кортексин в комплексном лечении больных, страдающих ХПЦД.

Задачи исследования:
• детализированное неврологическое обследование больных, страдающих ХПЦД, с использованием количественных оценок основных неврологических критериев, в том числе шкалы Гольдблата, шкалы Бартела, нейропсихологического исследования с использованием шкалы оценки психического статуса Mini-mental state examination (MMSE);
• проведение нейрофизиологического исследования – электроэнцефалографии с топоселективным картированием (ЭЭГ-ТСК) с целью определения электрогенеза ткани мозга при ХПЦД;
• анализ динамики течения ХПЦД при проведении терапевтических воздействий с использованием кортексина;
• сравнительная оценка регресса ведущих неврологических синдромов у лиц, которым проводилось лечение с использованием кортексина, с контрольной группой пациентов с ХПЦД, которым комплексное лечение проводилось без использования кортексина.

Материал и методы исследования

Эффективность кортексина изучена в комплексном лечении пациентов, страдающих ХПЦД и находившихся на лечении в городском ангионеврологическом центре на базе Городской клинической больницы № 6 и на амбулаторном лечении на базе Городской клинической больницы № 10. Обследовано 57 больных, страдающих ХПЦД и перенесших мозговой супратенториальный инсульт. Всем пациентам в комплексном лечении был назначен кортексин в виде десяти внутримышечных инъекций, содержащих 10 мг препарата.

С целью подтверждения очаговых и диффузных изменений ткани мозга пациентам была проведена стандартная компьютерно-томографическая (КТ) нейровизуализация головного мозга.

ЭЭГ-ТСК была проведена 21 больному с целью уточнения характера изменений биоэлектрической активности ткани мозга. Использовали аппарат Quattuor лаборатории медицинских и диагностических систем Национального аэрокосмического университета им. Н.Е. Жуковского (г. Харьков). Монополярная запись ЭЭГ осуществлялась с применением схемы отведений «10-20». Регистрировали фоновую ЭЭГ, ЭЭГ при функциональных пробах с открытыми глазами, с применением свето- и звукостимуляции низкой (4 Гц) и высокой (20 Гц) частот, также проводилась гипервентиляция.

Результаты клинико-нейропсихологических исследований сравнивали с результатами исследований у больных контрольной группы (25 лиц, страдающих ХПЦД), а также проводили сравнение в динамике течения ХПЦД при лечении с использованием кортексина и без него. Статистическая обработка результатов исследования была проведена с определением степени достоверности при помощи критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Детализированное клинико-нейропсихологическое исследование проведено у 57 пациентов, страдающих ХПЦД и перенесших мозговой супратенториальный инсульт (МСИ). Давность МСИ до года была диагностирована у 36 пациентов (63,15%) и у 21 (36,85 %) – имел место резидуальный период МСИ. Среди обследованных больных было 33 мужчины (57,89%) и 24 женщины (42,11%). Средний возраст пациентов составил 54,4 ± 1,3 года. Более 50% пациентов составили лица в возрасте 51-60 лет. Мозговой ишемический инсульт перенесли 39 больных (68,42%), мозговой геморрагический инсульт – 18 (31,58%). Левополушарная локализация МСИ имела место у 34 больных (59,6%), правополушарная – у 23 (40,36%).

Этиологические факторы представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, основной причиной ХПЦД явилось сочетание ЦА и АГ. Вместе с тем, у большинства больных имело место сочетание указанных причин с ишемической болезнью сердца, у ряда больных – с патологией МАГ, подтвержденных ультразвуковой доплерографией, с сахарным диабетом и заболеваниями почек.

Неврологическая симптоматика у лиц с ХПЦД и пациентов, перенесших МСИ, была представлена нарушениями произвольной моторики – вариабельно выраженными гемипарезами (от 2,0 до 4-4,5 балла по шкале Гольдблата), синдромом дисфазий (при левополушарной локализации очага инсульта), апрактико-агностическим синдромом, изменениями когнитивных функций, подтвержденными оценкой психического статуса по шкале MMSE.

Результаты клинико-нейропсихологического обследования лиц с ХПЦД (основная группа) представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, у всех пациентов с ХПЦД, перенесших МСИ, имели место двигательные расстройства (наблюдались вариабельно выраженные гемипарезы; дисфункции экстрапирамидной системы [ЭПС], проявлявшиеся гипокинезией, пластической мышечной ригидностью и не резко выраженным гемитремором в паретических конечностях – у 16 больных [28,08%]). Речевые расстройства были диагностированы при левополушарной локализации и проявлялись преимущественно нарушениями экспрессивной речи. Апрактико-агностический синдром был представлен элементами астереогнозии при правополушарной локализации очага МСИ и элементами идеаторной апраксии (всего у 5 [8,77%] пациентов).

Психопатологический синдром, включавший понижение мотивационно-волевых установок, изменение фона настроения (преимущественно имела место депрессия), некритичность, реже неадекватность и апатико-абулические феномены, был диагностирован у 10 (22,72%) больных.

Данные исследований физической активности пациентов с ХПЦД по шкале Бартела представлены в таблице 3.

Как следует из таблицы 3, суммарная физическая активность у пациентов с ХПЦД до проведения лечения с использованием кортексина составила 2 790 баллов (при среднем балле 93,02 ± 2,01).

Данные КТ-нейровизуализации, которая была проведена с целью определения плотности вещества мозга у лиц с ХПЦД и перенесенным МСИ, свидетельствовали о значительно выраженных ее изменениях. Субатрофический процесс имел место у 33 (97,6%) пациентов, степень его выраженности носила вариабельный характер, преобладала субатрофия фронтопариетальных образований мозга. Внутренняя асимметричная гидроцефалия была выявлена у 6 (15,38%) больных; дислокационная гидроцефалия – у 14 (35,85%) пациентов и полифокальная лейкоэнцефалопатия, отражающая выраженное разрежение плотности белого вещества мозга субкортикальной локализации, была визуализирована у 6 пациентов (15,38%).

Очаговые изменения в виде постинсультных кист имели место у 33 (97,6%) пациентов . Их размеры были следующими: до 20 мм³ – у 7 (17,94%) пациентов; от 20 до 40 мм³ – у 12 (30,76%); более 40 мм³ – у 7 (17,94%). Кисты были преимущественно локализованы супракапсулярно и субкортикально, наиболее часто в очаговое поражение вовлекались височно-теменные, теменно-лобные и реже – теменно-лобно-височные доли мозга. Следует отметить, что наблюдалась определенная корреляция между величиной очага поражения (40 мм³ и более), значительно выраженным двигательным дефицитом (в пределах 2,5-3 баллов по шкале Гольдблата) и изменениями физической активности по шкале Бартела (у лиц с большими очагами поражения физическая активность в среднем соответствовала 65-70 баллам, что достоверно отличалось от минимально выраженных изменений физической активности [в пределах 100-105 баллов] у лиц с малыми размерами очагов поражения [менее 20 мм³], р < 0,05).

Анализ когнитивных нарушений у лиц с ХПЦД, исследованных по шкале MMSE, свидетельствовал об их наличии у 93,12%. Легкие (преддементные) расстройства (в пределах 27-25 баллов) имели место у 16 (36,4%) пациентов, умеренно выраженные нарушения когнитивных функций (в пределах 24-21 балла) были выявлены у 25 (56,81%) человек (табл. 2). Обнаруженные изменения когнитивных функций подтверждали наличие нарушений функциональной активности кортикально-субкортикальных образований, что могло быть обусловлено определенными морфологическими изменениями ткани мозга (вследствие гипоксии и увеличения скорости апоптоза, индуцированной экспрессией генов апоптоза), а также постинсультным морфологическим дефектом, инициирующим значительные изменения функциональной активности церебральных образований. Последнее обусловило нарушения познавательной деятельности мозга у обследованных больных.

ЭЭГ-ТСК, проведенная 21 пациенту с ХПЦД и перенесенным МСИ, подтверждала выраженные изменения ЭЭГ-паттерна у всех обследованных лиц. Наблюдалась асимметрично представленная дезорганизация биоэлектрической активности мозга с преобладанием волн средне- и высокоамплитудного диапазона (80-120 мкВт).

Была выражена медленноволновая активность преимущественно в дельта-диапазоне – у 16 (76,64%) больных и в тета-диапазоне – у 5 (23,36%), представленная в центральных отведениях. Определенные изменения претерпевала альфа-активность, наблюдалось ее замещение машиноподобным ритмом – у 8 (38,32%) больных или полифазной активностью – у 4 (18,55%) пациентов преимущественно низкоамплитудного характера. Данные изменения ЭЭГ-паттерна подтверждали значительно выраженные нарушения электрогенеза ткани мозга, что могли быть обусловлены как описанными ранее морфологическими изменениями, так и, возможно, развились вследствие изменения функциональной активности неспецифических систем мозга, частично локализованных в зонах смежного кровообращения и более всего подверженных негативным воздействиям гипоксии. Последняя является ведущей причиной морфологических изменений ткани мозга у лиц с ХПЦД [9, 10].

Всем пациентам основной группы была проведена комплексная терапия с использованием кортексина в дозе 10 мг вещества в форме десяти ежедневных внутримышечных инъекций.

Оценка динамики течения ХПЦД была проведена по предложенной нами градации:

1. Значительное улучшение (трактовалось при уменьшении когнитивных нарушений по шкале MMSE на 2 балла и более, увеличении объема активных движений в паретических конечностях на 1,5-2 балла).

2. Улучшение (трактовалось при уменьшении выраженности когнитивных расстройств на 1 балл, увеличении объема активных движений в паретических конечностях на 1-1,5 балла).

3. Отсутствие улучшения (трактовалось при отсутствии позитивной динамики когнитивных дисфункций и отсутствии или минимальном увеличении объема активных движений).

Анализ динамики течения ХПЦД при проведении комплексной терапии с использованием кортексина свидетельствовал о выраженном терапевтическом эффекте. Последний проявлялся значительным улучшением у 4 (7,02%) больных; улучшением у 39 (58,02%) и отсутствием улучшения или его минимальной выраженностью – у 11 (19,29%). В то же время анализ динамики речевых расстройств подтверждал улучшение у всех 11 больных.

В связи с тем, что самую многочисленную группу (46 пациентов) составили лица, у которых наблюдалось улучшение и значительное улучшение, мы провели анализ клинико-компьютерно-томографических сопоставлений у пациентов данной группы. Последний свидетельствовал о том, что морфологические изменения в мозге у большинства больных были выражены очагами средних и малых размеров вследствие перенесенного МСИ. Субатрофический процесс был представлен конвекситально, не наблюдались признаки дислокационной гидроцефалии, не визуализировалась полифокальная лейкоэнцефалопатия.

В то же время такие изменения, как полифокальная лейкоэнцефалопатия, выявленная у 3 (7,14%) пациентов, и дислокационная гидроцефалия, обнаруженная у 4 (9,52%) человек , сочетавшиеся с субкортикальной субатрофией большого мозга, могли явиться одними из возможных причин отсутствия или слабо выраженной терапевтической эффективности у лиц с ХПЦД.

Данные представленного анализа позволяют высказать мнение о том, что степень выраженности морфологических изменений ткани мозга несомненно влияет на уровень и скорость репаративных процессов, способных инициировать позитивные изменения нарушенных церебральных функций у лиц с ХПЦД.

Проведено также изучение степени регресса двигательного дефицита у 30 пациентов основной группы при помощи шкалы Бартела (табл. 4).

Следовательно, проведение терапии лицам с ХПЦД с применением кортексина привело к выраженному увеличению физической активности – до 2 965 баллов при исходном суммарном количестве баллов – 2 790 (p < 0,05). Также наблюдалось увеличение среднего балла физической активности с 93,02 до 98,83 (p < 0,001).

Степень регресса когнитивных расстройств отражена в таблице 5.

Когнитивные расстройства, оцененные при помощи шкалы MMSE, регрессировали значительно больше у лиц, которым в комплексной терапии был назначен кортексин.

Проведена сравнительная оценка степени выраженности регресса неврологических синдромов у 57 лиц основной группы, страдающих ХПЦД, с контрольной группой (25 человек), которая была полностью репрезентативна по полу, возрасту и клинической структуре заболевания, но в комплексном лечении которой не был использован кортексин.

Подтвержден значительно более выраженный регресс неврологического дефицита, когнитивных расстройств, что коррелировало с результатами сравнительного анализа в динамике течения заболевания с использованием кортексина и без него. Средний балл степени выраженности когнитивных расстройств у лиц основной группы до проведения комплексной терапии с использованием кортексина составил 23,7 ± 0,98 и у лиц контрольной группы до проведения комплексной терапии – 23,2 ± 1,01 (p > 0,05). После проведения терапевтических воздействий в основной группе средний балл выраженности когнитивных нарушений был равен 28,2 ± 1,01 и у лиц контрольной группы – 25,6 ± 1,4 (p < 0,05). Обнаруженные показатели степени регресса когнитивных нарушений подтверждают более высокий терапевтический эффект у лиц основной группы, в комплексном лечении которых был использован кортексин.

Таким образом, проведенное научное исследование подтверждает терапевтическую эффективность кортексина в лечении сосудистых заболеваний головного мозга.

Выводы

Результаты исследований больных с ХПЦД в динамике их лечения с использованием кортексина и проведенным сравнительным анализом результатов лечения основной и контрольной групп пациентов свидетельствуют в пользу целесообразности применения данного препарата при лечении дисциркуляторных энцефалопатий, МСИ и ХПЦД.

Применение кортексина при указанных сосудистых заболеваниях несомненно будет способствовать выраженному регрессу таких неврологических расстройств, как двигательный дефицит и нарушения когнитивных функций, что будет обусловливать более высокое качество жизни пациентов.

Список литературы находится в редакции.