Антиатерогенные эффекты телмисартана

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 3-4 (22-23), 2009.

Противовоспалительные эффекты телмисартана

Противовоспалительные эффекты ТС связаны как со способностью блокировать рецепторы AT₁R, так и активировать рецепторы PPARγ и PPARα.

Противовоспалительное и антиатерогенное действие PPAR

PPAR экспрессируются в макрофагах, Т- и В-лимфоцитах и эндотелиальных клетках, что в совокупности вносит вклад в воспалительные и иммунные реакции. Активация PPAR наиболее эффективно снижает хронические воспалительные процессы и в меньшей степени влияет на острое воспаление [55]. Противовоспалительные эффекты PPAR реализуются через взаимодействие с транскрипционными факторами, такими как ядерный фактор каппа В (NF-κB), передатчики сигнала и активаторы транскрипции (SSAT), ядерный фактор активированных Т-лимфоцитов (NF-AT), протеин, связывающийся с энхансером СААТ (С/ЕВР) и активатор протеин 1 (АР-1). Эти взаимодействия ингибируют экспрессию большинства провоспалительных цитокинов, хемокинов и энзимов. Другой механизм, с помощью которого PPAR реализуют провоспалительные эффекты, связан с секвестрацией коактиваторов и корепрессоров факторов транскрипции. Так, PPARα и С/ЕВРβ конкурируют за связь с коактиватором протеина 1, взаимодействующего с глюкокортикоидным рецептором/фактором посредником транскрипции (GRIP-1/TIF) и подавляют экспрессию воспалительных генов [55].

PPARα не только влияет на метаболизм и транспорт липидов, окисление ЖК и гомеостаз глюкозы, но также проявляет противовоспалительные эффекты. Эти эффекты связаны с ингибированием провоспалительных цитокинов, молекул адгезии и белков экстрацеллюлярного матрикса или со стимуляцией продукции противовоспалительных молекул. В целом, PPARα  снижает выработку провоспалительных цитокинов, что ограничивает воспалительные реакции и атерогенез. Предполагают, что пути, опосредованные PPARα , ингибируют инициацию и прогрессирование атеросклероза, особенно связанные с ним воспалительные ответы [9, 55].

Экспрессия PPARγ обнаружена в сосудах, в том числе эндотелиоцитах и гладкомышечных клетках (ГМК), а также в моноцитах/макрофагах. Лиганды PPARγ  оказывают различное влияние на эти клетки, проявляя антиатерогенное действие. В эксперименте на животных лиганды PPARγ  уменьшали атеросклеротическое поражение и гиперплазию интимы. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что различные агонисты PPARγ  уменьшают воспаление и прогрессирование атеросклероза [55]. Агонисты PPARγ  снижали экспрессию CD36, что сопровождалось уменьшением захвата окисленных липопротеинов и торможением развития атеросклероза. Активация глитазонами PPARγ  подавляла продукцию моноцитами/макрофагами воспалительных цитокинов, в том числе молекул адгезии, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина (ИЛ) 1β, индуцибельной NO синтазы (iNOS) и желатиназы В. Кроме того, PPARγ  индуцируют LXRα, стимулируя таким образом АВСА1-зависимый выход ХС из макрофагов, с чем связан антиатерогенный эффект лигандов PPARγ . В клинических исследованиях глитазоны снижали уровень циркулирующих маркеров воспаления, таких как ФНО-α, металлопротеиназы (ММР)-9, МСР-1, матриксного растворимого лиганда CD40, СРП и количество лейкоцитов. Эти исследования показывают, что PPARγ  ингибирует активацию макрофагов, а синтетические лиганды PPARγ  оказывают противовоспалительное и антиатерогенное действие [55].

Роль AT₁R в воспалении и атерогенезе

В современных исследованиях установлена тесная связь между АГ и воспалением. Показано, что у пациентов с эссенциальной АГ и у животных с индуцированной АГ повышен уровень маркеров воспаления, таких как СРП, ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО-α, хемоаттрактант моноцитов протеина 1 (МСР-1), молекулы 1 внутриклеточной адгезии (ICAM-1) и молекулы 1 адгезии клеток сосудов (VCAM-1), что связано с активацией системы NF-κB [28].

Помимо регуляции тонуса сосудов, AT-II играет важную роль в реакциях воспаления. Так, инфильтрованные макрофаги, которые экспрессируют высокое количество АПФ, вносят вклад в выработку и аккумуляцию AT-II в области ишемии миокарда после экспериментального инфаркта миокарда (ИМ) [28]. Уровень AT-II в интиме-медии сосудов в местах атеросклеротического поражения снижался параллельно с уменьшением инфильтрации макрофагов в процессе регрессии экспериментального атеросклероза. Моноциты периферической крови пациентов с АГ под действием AT-II активированы и вырабатывают повышенное количество ИЛ-1b по сравнению со здоровыми лицами. AT-II индуцирует активацию NF-κB, запуская продукцию таких воспалительных цитокинов, как ФНО-α и ИЛ-1β, и стимулирует МСР-1. В ГМК AT-II усиливает продукцию анионов О₂ и нарушает расслабление сосудов [28]. Большинство известных эффектов AT-II, вовлеченных в воспалительный ответ, реализуются через рецепторы AT₁R , в то время как рецепторы AT₂R участвуют в регенерации тканей, процессах репарации и противовоспалительных реакциях.

Данные экспериментальных и клинических исследований ТС

В исследовании Kaschina et al. на крысах показано, что ТС снижал уровень ММР3, катепсина D, NF-κB, ФНО-α, трансформирующего ростового фактора (TGF) 1β, каспазы 3, р53 и белков лигандов FAS, а также уровень хемоаттрактанта моноцитов протеина 1 [25].

Link et al. в проспективном двойном слепом исследовании изучали влияние ТС на маркеры воспаления у пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) [29]. ТС применялся в суточной дозе 40 мг в течение 12 недель у 21 больного, такое же число пациентов принимали плацебо. Показано, что ТС достоверно снижал уровень экспрессии лимфоцитами провоспалительного интегрина β₂ МАС-1. Дополнительно провели исследование на культуре лимфоцитов человека, которые обрабатывали AT-II. Влияния AT-II на экспрессию интегрина β₂ МАС-1 не отмечено, в то время как ТС дозозависимо ингибировал его экспрессию как в присутствии, так и в отсутствие AT-II. Авторы заключили, что данный эффект ТС не опосредован AT₁R [29].

В исследовании Koulouris et al. ТС применяли у 37 пациентов с СД 2-го типа без ИБС [27]. Показано достоверное снижение уровня СРП и ХС окисленных ЛПНП (р < 0,001).

В исследовании Chujo et al. при применении ТС у больных АГ и ожирением I ст. (в том числе у 14 пациентов с МС) в течение 24 недель достоверно снижался уровень ИЛ-6 плазмы – с 2,26 ± 0,27 до 1,60 ± 0,14 пкг/мл, р < 0,01. Уровень СРП имел тенденцию к снижению (р = 0,055) [7]. В работе Miura et al. также отмечается снижение уровня СРП при применении ТС [34].

Показано, что в культуре микроваскулярных эндотелиальных клеток ТС снижал уровень СРП путем уменьшения экспрессии рецептора AGE, опосредованного PRARγ [60]. ТС подавлял экспрессию рецептора AGE (RAGE) как на уровне мРНК, так и белка, которая восстанавливалась применением ингибитора PPARγ . Кроме того, ТС ингибировал экспрессию мРНК моноцитарного хемоаттрактанта протеина-1, внутриклеточной молекулы адгезии-1 и эндотелиального фактора роста сосудов при экспозиции эндотелиальных клеток продуктами AGE. Ось AGE-RAGE играет центральную роль в патогенезе диабетической микроангиопатии. Поэтому, как отмечают авторы, ТС может действовать как противовоспалительный агент и выполнять защитную функцию при этой патологии [57].

Рядом экспериментальных и клинических исследований показан ренопротекторный эффект ТС, в частности при диабетической нефропатии. В исследовании Matsui et al. показано, что взаимодействие AGE с их рецепторами RAGE играют главную роль в патогенезе диабетической нефропатии. В этом заболевании также задействован переговорный механизм между системой AGE-RAGE и AT-II. ТС снижал экспрессию мРНК RAGE, ингибировал образование супероксида и экспрессию гена МСР-1 в мезангиальных клетках [33]. Эти процессы блокировались ингибитором PPARγ  GW9662. Кандесартан не подавлял индуцированную AGE продукцию супероксида. ТС и антиоксидант N-ацетилцистеин полностью ингибировали индуцированную AGE избыточную выработку мезангиальными клетками МСР-1. Таким образом, ТС ингибирует сигналы AGE к экспрессии МСР-1 мезангиальными клетками, снижая экспрессию гена RAGE и соответствующий оксидативный стресс посредством активации PPARγ . Авторы считают, что ТС может играть защитную функцию при диабетической нефропатии [33].

В исследовании Yao et al. показано, что ТС ингибировал индуцированную TGF-β экспрессию актина-a ГМК и секрецию коллагена IV мезангиальными клетками [58]. Антагонист PPARγ  GW9662 блокировал ингибирующий эффект ТС на индуцированный TGF-β гломерулосклероз мезангиальных клеток. Авторы предполагают, что ТС может быть мощным защитным средством при диабетической нефропатии и почечной патологии, вызванной АГ [58].

В работе Takahashi et al. на крысах со спонтанной АГ (индуцированной L-NAME – ингибитором NOS) изучалось влияние применения ТС в высокой дозе (3 мг/кг/сут), спиронолактона (100 мг/кг/сут) и комбинированной терапии (ТС 1 мг/кг и спиронолактон 100 мг/кг/сут) в течение 3 недель на предупреждение поражения почек [51]. Показано, что на данной модели АГ ингибиторы АПФ и сартаны предупреждают развитие тяжелого гипертензивного нефросклероза. У крыс, получавших ТС и комбинированную терапию, уровень TGF-β₁ был существенно снижен, в то время как в группе спиронолактона достоверного снижения не наблюдалось. TGF-β₁ является цитокином, который ингибирует миграцию и пролиферацию клеток сосудов, с одной стороны, с другой – усиливает продукцию экстрацеллюлярного матрикса и способствует фиброзу тканей сердечно-сосудистой системы и почек [11, 42]. Известно, что AT-II стимулирует продукцию TGF-β₁. Снижение уровня мРНК TGF-β₁ может быть также опосредовано активацией ТС PPARγ , поскольку показано, что пиоглитазон снижал экспрессию TGF-β₁ и уменьшал поражение почек у диабетических крыс [40]. Takahashi et al. показали, что моно- и комбинированная терапия ТС достоверно увеличивала уровень мРНК PPARγ  в кортикальных тканях почек и уменьшала периваскулярный фиброз и инфильтрацию клеток [51]. Авторы полагают, что механизмы обнаруженной ренопротекции связаны с противовоспалительным и антифиброзным действием активации PPARγ  и супрессии TGF-β₁.

В исследовании Yano et al. применение ТС у пациентов с МС сопровождалось снижением микроальбуминурии (с 28,1 до 18,9 мг/г; р = 0,001) и уровня СРП (с 0,77 до 0,60 мг/л; р = 0,022) [56].

Jung et al. изучали влияние ТС на течение экспериментальной внутрицеребральной геморрагии у нормотензивных крыс [23]. ТС уменьшал размер геморрагии, отек мозга и количество воспалительных или апоптотических клеток в перигематомной области. ТС индуцировал экспрессию эндотелиальной NOS (еNOS) и PPARγ , уменьшал оксидативный стресс, апоптотические сигналы и экспрессию ФНО-α и циклооксигеназы-2 (СОХ-2).

В ряде исследований показано влияние ТС на функцию макрофагов. Современные исследования свидетельствуют, что транскрипционный каскад, идущий через PPARγ  и печеночные рецепторы Х (LRX), важен для внутриклеточного гомеостаза ХС в макрофагах, а активация PPARγ  ведет к усилению экспрессии LRXγ, что в свою очередь трансактивирует гены-мишени [5]. Усиливается экспрессия связывающего АТФ кассетного транспортера А1 (ABCA1) [5] и G1 (ABCG1) [37], а также скавенджер-рецепторов класса В типа 1 (SR-B1) [6], что сопровождается усилением выхода ХС из макрофагов [37, 54]. Утрата макрофагами способности к экспрессии PPARγ , LRX, ABCA1, ABCG1 и SR-B1 ускоряет прогрессирование атеросклероза, а применение лигандов PPARγ  и LRX тормозит этот процесс [1, 5].

Nakaya et al. на культуре клеток ТНР-1 изучали влияние ТС на выход ХС из макрофагов [38]. Показано, что ТС дозозависимо усиливал экспрессию макрофагами ABCA1 и ABCG1, а также SR-B1. Стимулированная ТС экспрессия этих генов регулировалась активацией PPARγ  как зависимо, так и независимо от LRXα и сопровождалась увеличением продукции соответствующих белков и усилением опосредованного аполипопротеином А-I (ароА-I) и ЛПВП выхода ХС из макрофагов.

Увеличение уровня мРНК ABCA1, вызванное применением ТС или пиоглитазона, практически полностью опосредуется PPARγ -LRX. Регуляция экспрессии ABCG может происходить как с участием LRX, так и без, а экспрессия мРНК SR-B1 реализуется независимо от LRX [38].

В исследовании [6] отмечено влияние PPARγ  на регуляцию экспрессии SR-B1 макрофагами в участках атеросклеротического повреждения, а в работе [31] активация PPARγ  усиливала экспрессию SR-B1 в печени.

В работе Schupp et al. показано влияние активаторов PPARγ  ТС и пиоглитазона на регуляцию экспрессии ABCA1 и ABCG1 в культуре клеток 3T3-L1 адипоцитов мыши [47]. Препараты по-разному влияли на экспрессию ABCA1 (пиоглитазон не влиял, а ТС снижал) и ABCG1 (пиоглитазон снижал, а ТС не влиял). Как видно из этих экспериментов, ТС на разных клеточных моделях действует по-разному, что может быть связано с влиянием различных кофакторов.

В исследовании Walcher et al. изучали влияние различных агонистов PPARγ  на миграцию CD4+ лимфоцитов – важную начальную ступень атерогенеза [53]. CD4+ лимфоциты экспрессируют как AT₁R, так и PPARγ . Стимуляция клеток стромальным клеточным фактором SDF-1 сопровождается усилением их миграции в 4,1 ± 3,1 раза. Предварительная обработка клеток ТС дозозависимо уменьшала этот эффект. Три различных агониста PPARγ  – розиглитазон, пиоглитазон и GW1929 – оказывали такой же эффект, в то время как эпросартан, не активирующий PPARγ , не оказывал влияния на хемокининдуцированную миграцию лимфоцитов. Показано, что влияние ТС на миграцию CD4+ лимфоцитов опосредовано ранним ингибированием индуцированной хемокином активности фосфатидилинозитол-3-киназы. На более поздних стадиях ТС ингибирует образование F-актина и внутриклеточную транслокацию молекулы адгезии 3. Авторы установили, что обнаруженный эффект ТС определяется его влиянием на PPARγ , а не блокадой AT₁R [53].

Blesing et al. в эксперименте на мышах, дефицитных по ароЕ, изучали влияние ТС и рамиприла на прогрессирование атеросклеротического поражения артерий [4]. Показано, что применение ТС в большей степени уменьшало атеросклеротическое повреждение (на 38%) по сравнению с рамиприлом (на 18%). Признаки нестабильности бляшки, такие как частота геморрагий внутри бляшки и величина некроза в группе, получавшей ТС, были значительно менее выраженными. Более того, у мышей, получавших ТС, уменьшалось количество макрофагов, снижалась экспрессия гена раннего роста 1 (Egr-1) и уменьшалась ДНК-связывающая активность NF-κB в аорте. Исследования in vitro на макрофагах мышей показали усиление промоторной активации PPARγ . После обработки ТС снижалась активность таких генов-мишеней PPARγ , как iNOS, NF-κB и Egr-1. Таким образом, антиатерогенный эффект ТС может быть связан со снижением активности таких провоспалительных транскрипционных факторов, как NF-κB и Egr-1, опосредованным PPARγ  [4].

В исследовании Nagai et al. на клеточных моделях изучали влияние ТС на продукцию воспалительных факторов [36]. Показано, что ТС достоверно снижал уровень ICAM-1 и MCP-1 в эндотелиальных клетках и VEGF и ИЛ-6 – в макрофагах. При этом индуцированное ТС снижение уровня ICAM-1 и MCP-1 в эндотелиальных клетках и ИЛ-6 в макрофагах было обратимым при одновременном применении антагонистов PPARγ , что показывает роль активации PPARγ  в данном эффекте ТС [36]. В исследовании Yue et al. на модели реперфузии ишемии миокарда также показано, что активация PPARγ  улучшала функцию сердца путем ингибирования экспрессии ICAM-1 и MCP-1 и инфильтрации лейкоцитов [62].

В исследовании Cianchetti et al. изучали противовоспалительные и антиоксидантные свойства ТС на культуре эндотелиальных клеток пупочной вены [8]. Воспаление эндотелия сопровождается усилением индуцированной ФНО-α экспрессии VCAM-1 и ICAM-1 и гибелью клеток, вызванной Н₂О₂. Показано, что блокаторы AT₁R ТС и PDTC снижали стимулированную ФНО-α экспрессию VCAM-1. При этом агонисты или антагонисты PPARγ  не влияли на этот эффект ТС. Оба блокатора AT₁R подавляли индуцированную AT-II гибель клеток, но только ТС снижал гибель клеток, индуцированную Н₂О₂. ТС селективно элиминировал гидроксильные радикалы, не влияя на радикалы пероксида и пероксинитрита.

В эксперименте Usui et al. на мышах изучали влияние блокады AT₁R на васкуляризацию роговицы. Показано, что применение ТС уменьшало инфильтрацию макрофагов и площадь неоваскуляризации (на 70%). Антагонисты PPARγ  частично, но достоверно снимали супрессивный эффект ТС на индукцию васкуляризации роговицы. Применение ТС достоверно ингибировало экспрессию факторов воспаления VEGF, MCP-1, IL-6 и ICAM-1 [52].

Kobayashi et al. изучали влияние ТС на ремоделирование сердца в эксперименте на солечувствительных гипертензивных крысах линии Dahl [26]. Авторы показали, что кардиопротекторное действие ТС может быть частично обусловлено улучшением эндотелиальной функции, нарушение которой связано с оксидативным стрессом, PPARγ -eNOS и Rho-киназным путем [26].

В исследовании Ikejima et al. изучали влияние ТС и кандесартана на эндотелиальную функцию и атерогенез у кроликов с генетически обусловленной гиперлипидемией [20]. Защитный эффект препаратов на эндотелий оценивался по уровню продукции оксида азота, индуцированной ацетилхолином, уровню нитротирозина (продукта супероксида и NO) сосудов. ТС увеличивал продукцию NO, индуцированную ацетилхолином (на 5,5 нмоль/л больше, чем в контроле). Концентрация нитротирозина в контроле была достоверно выше, чем в группе ТС или кандесартана. Самый низкий уровень нитротирозина был в группе ТС. Гистологическое исследование торакальной аорты показало, что площадь атеросклеротического поражения в группе ТС была достоверно ниже, чем в группе кандесартана или в группе, в которой ТС применялся вместе с антагонистом PPARγ  GW9662. Таким образом, ТС может влиять на биодоступность NO и атерогенез путем, опосредованным PPARγ  [20].

Shao et al. на культуре мезангиальных клеток изучали влияние AT-II и ТС на оксидативный стресс [48]. ТС уменьшал оксидативный стресс, вызванный пероксидом водорода. Применение ТС уменьшало экспрессию ингибитора-1 активатора плазминогена (PAI-1), которая усиливается при оксидативном стрессе. ТС не влиял на уровень экспрессии антиоксидантных ферментов, таких как каталаза или глутатионпероксидаза. По мнению авторов, эти эффекты ТС не связаны с PPARγ , а могут определяться его липофильной и антиоксидантной структурой [48].

В работе Clemenz et al. отмечено, что ТС обладает свойствами агониста PPARα  [9]. Телмисартан является слабым агонистом PPARα  in vitro и индуцирует экспрессию PPARα  in vivo и in vitro. В исследованиях in vivo телмисартан индуцировал опосредованную PPARα  регуляцию генов, участвующих в окислении ЖК в печени, что дало основания предположить, что этот эффект реализуется на уровне печени [9].

В исследовании Fujita et al. в эксперименте на крысах изучалось влияние ТС на развитие неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) [16]. ТС, но не валсартан заметно уменьшал стеатоз, воспаление и фиброз печени. Пиоглитазон и ТС в одинаковой степени корректировали эти параметры, однако только ТС существенно уменьшал количество подкожного и висцерального жира. Авторы считают, что ТС может быть препаратом первой линии для лечения пациентов с НАСГ [16].

Антипролиферативные эффекты телмисартана

Ряд последних исследований свидетельствуют о том, что ТС влияет на процессы пролиферации клеток. Benson et al. изучали способность ряда сартанов ингибировать пролиферацию ГМК сосудов и фибробластов сердца в культуре клеток [3]. Показано, что кандесартан, эпросартан и ирбесартан оказывали незначительное влияние или вообще не оказывали на пролиферацию клеток. Только ТС дозозависимо и обратимо ингибировал пролиферацию ГМК сосудов и фибробластов сердца на 50-70% (р < 0,05), а также достоверно тормозил повышение уровня циклина D1 и клеточную пролиферацию, индуцированную ростовым фактором тромбоцитов и инсулином. Антипролиферативные эффекты ТС наблюдались также в клетках яичников китайского хомячка, для которых характерна функциональная недостаточность рецепторов AT-II, а также в ГМК сосудов человека, обработанных антагонистом PPARγ  GW9662. Авторы отмечают, что эти эффекты ТС наблюдались при концентрациях препарата, которые достигаются в плазме при его пероральном применении в обычных дозах. Механизмы этого эффекта требуют дальнейшего изучения. По мнению авторов, они не ограничиваются блокированием AT₁R или активацией PPARγ  [3].

Yokoyama et al. ТС применяли у 64 пациентов, перенесших стентирование коронарных сосудов после ИМ, в суточной дозе 20-40 мг в течение 6 месяцев [59]. Другая группа пациентов (n = 60) применяла эналаприл в суточной дозе 2,5-5 мг. В группе пациентов, получавших ТС, процент стеноза коронарной артерии был достоверно меньше, чем в группе эналаприла (26,7 ± 18,6% против 38,0 ± 23,9%, р = 0,004). Уменьшение просвета коронарной артерии в группе ТС также было достоверно меньше, чем в группе эналаприла (0,97 ± 0,48 мм против 1,19 ± 0,68 мм, р = 0,039). Таким образом, ТС не только хорошо переносился пациентами с острым ИМ, но также уменьшал пролиферацию ткани неоинтимы после коронарной ангиопластики, что было достоверно более выражено по сравнению с эналаприлом [59].

Влияние ТС на пролиферацию клеток привлекли внимание онкологов. В ряде исследований показано, что ТС ингибирует пролиферацию раковых клеток, в то время как другие сартаны не оказывали такого эффекта [17, 22].

Таким образом, ТС обладает противовоспалительными и антипролиферативными свойствами, а также способностью блокировать рецепторы AT₁R и активировать рецепторы PPARα  и PPARγ , что вносит вклад в антиатерогенный эффект препарата. Кроме того, эти свойства ТС в совокупности с его способностью корректировать ИР обеспечивают эффективность препарата в лечении и предупреждении развития диабетической нефропатии и НАСГ.

Заключение

Таким образом, телмисартан проявляет антиатерогенные свойства, связанные с его способностью корректировать нарушения обмена липидов и глюкозы, ИР, снижать оксидативный стресс и уровень маркеров воспаления, а также с антипролиферативным действием. Эти эффекты связаны с двойным действием телмисартана – способностью блокировать рецепторы AT₁R и активировать рецепторы PPARα  и PPARγ , что выгодно выделяет его из других сартанов. Противовоспалительные свойства ТС в совокупности с его способностью корректировать ИР обеспечивают также эффективность препарата в предупреждении развития и лечении диабетической нефропатии и неалкогольного стеатогепатита.

Список литературы находится в редакции.