Article types: Overview

Кардиореабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца

В.И. Савченко, Центральная районная поликлиника Святошинского района, г. Киев

В развитых странах ежегодно отмечается сокращение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 2,5-3%. Таких результатов удалось достичь благодаря внедрению на государственном уровне комплексных программ, включающих профилактические мероприятия и реабилитацию. В США впервые были установлены причины эпидемического роста заболеваемости ишемической болезни сердца (ИБС) и обоснованность профилактических мероприятий. Последние сводились к внедрению в стране программ первичной и вторичной профилактики, интенсивному внедрению высокотехнологичных методов хирургического лечения и реабилитации ИБС, комплексному внедрению липидснижающей терапии. В результате смертность от ИБС за период с 1965-1969 по 1995-1998 гг. сократилась с 330,5 до 121,2 на 100 тыс. мужчин (разница – 63,3%) и с 166,0 до 67,1 на 100 тыс. женщин (разница – 59,6%).

В настоящее время неоспорима эффективность реабилитационных программ после инфаркта миокарда (ИМ), операций на сердце и в ряде случаев при ИБС в качестве альтернативы чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). При этом отмечены благоприятное соотношение стоимость/эффективность и высокая степень безопасности программ физических тренировок (1 фатальный случай на 8 484 нагрузочных теста, 1 фатальный случай на 49 565 человеко-часов физических тренировок; частота остановки сердца – 1,3 случая на 1 млн человеко-часов тренировок). Так, в США использование программ кардиореабилитации позволяет сэкономить от 2 193 до 28 193 долларов США на год жизни одного пациента. Эти данные послужили поводом для расширения показаний для проведения кардиореабилитации в реабилитационных центрах. Правильность этого направления подтверждается и научными исследованиями. Так, в одном из регионов Испании проводилась программа с приоритетным распределением ресурсов в пользу лечения острых состояний и меньшей направленностью на вторичную профилактику и кардиореабилитацию. При наблюдении за 1 330 больными молодого возраста, перенесшими острые коронарные осложнения, в течение 6,5 лет отмечена высокая частота проведения у них коронарографии (у 93% пациентов) и реваскуляризации миокарда (у 64%, в том числе у 90% ЧКВ и у 15% – операция аортокоронарного шунтирования [АКШ]), на что потребовалось около 83 млн евро. На лекарственную терапию (антитромбоцитарные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-блокаторы, статины и др.) потребовалось еще дополнительно 11 млн евро в течение периода наблюдения. Однако при этом менее 10% больных группы высокого риска достигли целевых уровней липопротеидов низкой плотности (< 700 мг/дл). Как следствие, еще 21 млн евро был потрачен на лечение больных с повторным острым коронарным синдромом. По мнению авторов, сочетание активной тактики реваскуляризации и неадекватной вторичной профилактики нецелесообразно, что привело в итоге к наиболее высокой смертности от ИБС по сравнению с другими регионами Испании, в которых более активно использовалась вторичная профилактика.

Основу кардиореабилитации составляют: программа физических тренировок, образовательные программы, психологическая коррекция, рациональное трудоустройство больных.

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по реабилитации и вторичной профилактике (1993) выступает за доступность кардиореабилитации для всех пациентов. Медицинский персонал должен быть осведомлен о необходимости и важности кардиореабилитации. Кардиореабилитация должна быть интегрирована в систему национального здравоохранения и включать три уровня организации: местный или общинный; уровень межрайонной или городской больницы; уровень, ассоциированный с крупными больницами или медицинскими центрами. Кардиореабилитация осуществляется последовательно. После острой сердечно-сосудистой патологии первый этап осуществляется в стационаре (стационарный этап). Однако зачастую на стационарном этапе в настоящее время реабилитационная помощь сводится фактически к соблюдению врачами режима быстрой активизации, а рекомендуемые лечебная физкультура и врачебный контроль за расширением режима больных c острым ИМ не осуществляются. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре в среднем составляет 18-19 дней. Фаза реконвалесценции (выздоровления) проходит в специализированном реабилитационном отделении санатория (санаторный этап). После санатория начинается поддерживающая фаза реабилитации, практически – постоянная вторичная профилактика. На практике она фактически заменяется неэффективным так называемым диспансерно-поликлиническим наблюдением, где больному предоставляется возможность находиться под наблюдением участкового врача и периодически консультироваться у кардиолога. Образовательная программа, играющая важнейшую роль в повышении мотивации пациентов к продолжительному и осознанному выполнению мероприятий по вторичной профилактике, предполагающая соблюдение антиатеросклеротической диеты, систематические умеренно-интенсивные тренировки, отказ от вредных привычек (в первую очередь от курения), практически не используется. Вся оказываемая помощь сводится к неадекватному медикаментозному лечению (Р.Г. Оганов и соавт., 2003).

Новые данные по применению различных методов кардиореабилитации

Физические тренировки являются ключевым компонентом реабилитационных программ. В Великобритании активно ведется изучение нагрузок со статическим компонентом. Известно, что функциональное состояние скелетных мышц не только в значительной мере определяет физическую работоспособность пациентов, но и имеет прогностическое значение у кардиологических больных. Наиболее мощное влияние на мышечный статус оказывают статические нагрузки, но их использование при сердечно-сосудистых заболеваниях до настоящего времени вызывает опасения у врачей. Существующие в настоящее время рекомендации чрезмерно ограничивают пациентов после ИМ, имплантации электрокардиостимулятора и операции на сердце. Это приводит к ненужной длительной бездеятельности, а в некоторых случаях может способствовать развитию у больных страха перед физической активностью. Наиболее часто пациентам после операций на сердце врачи рекомендуют «не поднимать ничего тяжелее 3 кг», в рекомендациях по тренировкам после кардиохирургических операций фигурируют ограничения 0,5-3 кг. Опасения врачей понятны: они боятся, что подъем тяжестей может повысить риск повреждения в зоне хирургического вмешательства (например, диастаз грудины после операции коронарного шунтирования или смещение кардиостимулятора). Однако после тщательного измерения сил, которые приходится прилагать пациентам в повседневной жизни, выяснилось, что для преодоления большинства изученных видов нагрузок требовались значительно большие усилия, чем рекомендовали врачи.

Так, для открывания двери в реабилитационный центр требовалось усилие величиной 7 кг, открывание двери автомашины – 6 кг, двери холодильника – 4 кг. Это означает, что при тщательном выполнении рекомендаций врачей больной практически не может обходиться без посторонней помощи. Конечно, это не тот результат, к которому необходимо стремиться.

J. Adams et al. для каждой группы пациентов (после ИМ, операций реваскуляризации миокарда, имплантации электрокардиостимуляторов) разработали шкалу, позволяющую учитывать как пользу, так и возможный риск, связанный с резистивными упражнениями для различных групп мышц. Так, если разведение рук с гантелями в стороны возможно для больных после ИМ, то для двух других категорий больных оно нежелательно в течение 4-6 недель. В то же время упражнения, направленные на укрепление бицепса и трицепса, вполне допустимы для больных всех категорий. При использовании такой шкалы можно легко разработать реабилитационные программы для каждой категории пациентов. Кроме того, данный подход помогает индивидуализировать реабилитационные нагрузки с учетом исходного физического состояния больных, пола и возраста, чего нельзя сделать, если просто использовать какие-то фиксированные весы для тренировок. Понятно, что если пациент способен поднять вес 30 кг, то тренировки с 3-килограммовым грузом будут составлять лишь 10% возможной нагрузки, что существенно ниже рекомендуемых для статических усилий 50% от максимального поднятого груза. В этом случае тренировки с таким грузом не дадут никакого эффекта. Напротив, если ослабленный больной может поднимать не более 3 кг, то тренировки с таким грузом приведут к перегрузке и к ухудшению состояния пациента, что иногда отмечается в реабилитационных программах. Какие еще есть опасения относительно статических нагрузок? Существует мнение, что такого рода нагрузки могут приводить к увеличению нагрузки на сердце за счет избыточного повышения артериального давления (АД) и, как следствие, двойного произведения (т.е. произведения частоты сердечных сокращений [ЧСС] и систолического АД). Однако в реальности такое происходит только при неправильном преодолении статических нагрузок, когда пациенты задерживают дыхание и отмечается эффект Вальсальвы. Во всех остальных случаях при статических нагрузках двойное произведение возрастает в меньшей степени, чем при динамических, и эти нагрузки хорошо переносятся больными, в том числе после недавнего ИМ и операции АКШ. Пациентам после хирургических вмешательств важно оставаться активными для предотвращения физиологической атрофии и снижения функционального состояния. Резистивные тренировки улучшают силу и выносливость мышц, что имеет большое значение для безопасного возвращения к нагрузкам в повседневной жизни.

Отдельным, по-видимому, наиболее важным для пациентов видам нагрузок посвящены специальные научные исследования. Так, в одной из работ провели изучение вопроса о том, можно ли пациентам после операций на сердце выкашивать газон (обычно данный вид нагрузки запрещается). Исследователи смоделировали нагрузку, возникающую при толкании газонокосилки, в лабораторных условиях. Ни у одного больного при этом не возникало болей в грудной клетке, аритмии, снижения АД. В области шва на грудине при пальпации и при рентгенографии также не выявлено никаких неблагоприятных последствий. Авторы пришли к выводу, что нет оснований запрещать больным такую повседневную нагрузку, как скашивание газонов с помощью газонокосилки. Более того, предложено использовать физические тренировки у пациентов с хронической нестабильностью грудины после операций на сердце. Специальные упражнения, направленные на укрепление абдоминальных мышц и стабилизацию туловища, оказались способны по сравнению с контрольным периодом не только уменьшить диастаз грудины в среднем на 6,2 мм, но и заметно снизить выраженность болевых ощущений при преодолении повседневных нагрузок.

Длительный постельный режим, особенно при продолжительной искусственной вентиляции легких, вызывает истощение и атрофию скелетных мышц, снижая их функциональные возможности. Такие изменения возникают уже на 4-8-й день отсутствия нагрузки на скелетные мышцы. В Бельгии провели исследование по изучению функциональной электростимуляции (ЭСМ) бедра в условиях блока интенсивной терапии в течение недели у данной группы больных. Непосредственно в ходе ЭСМ не отмечалось отрицательной динамики АД, ЧСС, частоты дыхания и насыщения крови кислородом, что подтверждает безопасность данного вида терапии. Кроме того, через 7 дней в группе ЭСМ отмечено отсутствие уменьшения окружности бедра, которое наблюдалось в контрольной группе. В более ранних исследованиях у пациентов с заболеваниями легких, находящихся на длительной искусственной вентиляции, на фоне ЭСМ также удалось существенно улучшить силу мышц, снизить частоту дыхания и ускорить активизацию организма в целом. В частности, длительность постельного режима уменьшилась с 14,3 ± 2,5 дня в контрольной группе до 10,8 ± 2,4 дня в основной (p = 0,001).

Имеются новые данные по совершенствованию реабилитации после операций на сердце. Так, в работе V. Goeber et al. шкалу EuroSCORE по оценке хирургического риска использовали для прогнозирования интенсивности послеоперационного лечения и реабилитации. На основании ее показателей 56,6% больных были переведены из блока интенсивного наблюдения на 3-й день после операций на сердце и аорте, причем только у 9% из них возникали в последующем послеоперационные осложнения, быстро купировавшиеся на фоне терапии. Авторы делают заключение, что шкала EuroSCORE обладает высокой прогностической ценностью в отношении осложнений и необходимости последующей реабилитации. В частности, оценка по шкале EuroSCORE более 4 баллов свидетельствует о необходимости стационарной реабилитации.

Стационарный этап реабилитации в своей работе изучали R. Stein et al. Авторы отметили, что стационарная фаза реабилитации после операций АКШ широко рекомендуется, однако данные о ее влиянии на функциональное состояние больных отсутствуют. Этот пробел они попытались устранить в своей работе. В основной группе в первые 7 дней после операции АКШ, помимо дыхательных упражнений, использовали кардиопульмональную и циркуляторную тренировки; в контрольной группе ограничивались традиционной схемой реабилитации. После курса стационарной реабилитации существенно увеличились показатели давления как на вдохе (4,6 ± 1,8 и 5,0 ± 1,8 кПа), так и на выдохе (6,1 ± 2,0 и 6,9 ± 2,6 кПа), а также такие параметры спирометрии, как форсированная жизненная емкость легких (73 ± 11 и 80,4 ± 14%) и объем форсированного выдоха за первую секунду (76 ± 11 и 83 ± 9%). Кроме того, в основной группе по сравнению с контрольной на 7-й день после операции отмечено существенное увеличение расстояния при тесте шестиминутной ходьбы (6-МХ), а на 30-й день максимальное потребление кислорода было на 28% выше. Авторы делают вывод, что курс 7-дневной стационарной реабилитации после операции АКШ улучшает функциональное состояние больных, дыхательную функцию и силу респираторных мышц.

В Австрии провели исследование по оценке эффективности дополнительной программы аэробных тренировок у больных пожилого возраста после операции АКШ. Программа продолжительностью 210 минут в неделю включала ходьбу или тренировки на велотренажере. Контрольной группой служили пациенты с обычным курсом физической реабилитации, состоявшим из занятий общей продолжительностью 240 минут в неделю. После 4 недель тренировок у больных основной группы были выше максимальное потребление кислорода и пороговая мощность нагрузки при велоэргометрии, больше расстояние при тесте 6-МХ и выше качество жизни, чем в контрольной группе. У пациентов старше 70 лет после кардиохирургических операций отмечалась зависимость расстояния при тесте 6-МХ от фракции выброса левого желудочка (ЛЖ). У пациентов с фракцией выброса ≥ 40% расстояние при тесте 6-МХ было больше как до осуществления программы реабилитации, так и после. Однако увеличение расстояния при тесте 6-МХ после реабилитационного курса было больше у пациентов с фракцией выброса < 40%. Это подчеркивает необходимость реабилитационных мероприятий для данной категории больных, несмотря на опасения о возможности у них физических тренировок. В реабилитационных программах после операций на клапанах сердца отмечены не только возрастание максимального потребления кислорода и фракции выброса ЛЖ, но и улучшение других гемодинамических показателей, в частности диастолической функции ЛЖ в группе аэробных тренировок.

Еще один немаловажный аспект проблемы физических тренировок у больных ИБС после ИМ и операций АКШ – наличие симптомов периферического атеросклероза. До недавнего времени оставалось неясным, насколько симптомы окклюзионного поражения периферических сосудов могут влиять на возможность проведения и эффективность тренировок. В работе, выполненной в Швейцарии, проанализировали результаты амбулаторной реабилитации 99 таких больных. Несмотря на более низкую исходную толерантность к физической нагрузке по сравнению с таковой у больных c ИБС без проявлений атеросклероза периферических артерий, прирост физической работоспособности был схожим в обеих группах. Подобным образом в группах улучшалось и качество жизни пациентов. Однако больные c ИБС с атеросклерозом периферических сосудов чаще прекращали физические тренировки, чем пациенты группы сравнения (18 и 10% соответственно, p = 0,18), несмотря на сопоставимое число осложнений. Авторы исследования пришли к выводу, что больных с сочетанием ИБС и атеросклероза периферических сосудов надо шире привлекать в реабилитационные программы, учитывая их высокую эффективность. Однако требуются специальные меры по улучшению приверженности пациентов к тренировкам, в частности физические упражнения, адаптированные к их возможностям.

Актуальные вопросы кардиореабилитации

Одна из важных проблем реабилитационных программ – несоответствие между их доказанной клинической эффективностью и низким процентом участия пациентов в физических тренировках. Реабилитация после кардиохирургических операций обычно проводится недостаточно; в США оцениваемая частота участия в них составляет 10-20%, в Европе – около 35%. Теме повышения приверженности пациентов участию в реабилитационных программах было посвящено специальное заседание конгресса. В работе австралийских авторов удалось достигнуть 73% посещаемости реабилитационных занятий пациентами после операции АКШ. Наиболее важными компонентами реабилитации были отбор и начало занятий на стационарном этапе. Из индивидуальных факторов на посещаемость занятий влияло только время, затрачиваемое пациентами на поездку до реабилитационного центра. Одним из способов улучшить приверженность больных к участию в реабилитационных программах являются специальные программы по повышению мотивации пациентов и по изменению образа жизни после операций АКШ, которые предлагается проводить специально обученными психологами уже в стационаре в послеоперационный период. Наряду с этим отмечены многочисленные препятствия, которые приводят к недостаточному использованию реабилитационных возможностей: как врачебный отбор, так и доступность всесторонней реабилитации и профилактических программ остаются недостаточными по всей Европе, что негативно влияет на систематичность применения программ реабилитации. На конгрессе были представлены и успешные примеры вторичной профилактики после кардиохирургических операций. Так, у пациентов с протезированием аортального клапана в сочетании с АКШ после 6-месячного курса реабилитации (2-недельная программа ежедневных тренировок в стационаре, затем 10-недельная программа амбулаторных тренировок через день, после чего тренировки в виде ходьбы) удалось снизить число лиц с гиперхолестеринемией с 40 до 23,5% (р < 0,001), а число активных курильщиков – на 35%. Программа 12-недельной реабилитации после операции АКШ, заключавшаяся в 3-недельном госпитальном этапе и 9-недельном амбулаторном, привела к повышению физической работоспособности в среднем на 18%. При этом отмечалось благоприятное влияние на факторы риска: у 87% больных достигнут целевой уровень АД, у 61% – целевой уровень липопротеидов низкой плотности, 59% – отказались от курения и 73% – достигли снижения массы тела. Следует отметить, что в последнее десятилетие клиническая характеристика кардиохирургических пациентов радикально изменилась. Вследствие непрерывного прогресса в обеспечении безопасности хирургических вмешательств операции на сердце могут безопасно выполняться у больных в возрасте 75 лет и старше. В Италии доля оперированных на сердце больных данной возрастной группы возросла с 13% в 1999 г. до 25% в 2004 г.; в Германии 39% всех операций на сердце выполняются у лиц старше 70 лет. Кроме того, растет число пациентов с коронарной патологией и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и/или сопутствующей патологией, которые в настоящее время в общем порядке подвергаются операциям на сердце. У таких больных функциональное восстановление после операции, естественно, замедляется, но длительность послеоперационного пребывания в стационаре составляет, как правило, 7 дней и менее. Однако этого короткого временного промежутка недостаточно для функционального восстановления больных пожилого возраста либо пациентов с более тяжелым состоянием до операции.

Прием таких пациентов в реабилитационный центр является альтернативой продолжительного пребывания в стационаре, особенно для одиноких людей пожилого возраста. Пребывание в реабилитационном центре позволяет достигнуть улучшения и стабилизации состояния у всех оперированных больных, а также позволяет пролонгировать благоприятное влияние коронарной реваскуляризации путем комплексного подхода, направленного на всестороннее снижение коронарного риска. Это относится к больным пожилого возраста в такой же степени, как и к пациентам молодого возраста. Подобного благоприятного эффекта не удается достигнуть при амбулаторной реабилитации из-за отсутствия достаточной частоты, интенсивности и продолжительности реабилитационных воздействий.

Заключение

В настоящее время во всем мире происходит развитие реабилитационных программ, отмечается тенденция к их индивидуализации и включению новых методик, расширению показаний для их назначения. Это позволяет шире и эффективнее применять возможности восстановительной медицины. Однако следует помнить, что реабилитация должна использоваться в комплексе с методами профилактики и медикаментозного лечения и советы врача типа «больше ходить», «похудеть», «ограничить потребление жиров» малоэффективны во вторичной профилактике. Только участие пациентов в кардиологической реабилитации повышает длительную приверженность пациентов к изменению образа жизни.

Литература

1. Аронов Д.М. Кардиореабилитация больных ИБС: рецепт для России // Лечащий врач. – 2007. – № 3.
2. Аронов Д.М., Николаева М.Ф., Полторанов В.В. и др. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда // Тер. архив. – 1983. – № 1. – С. 33-38.
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-
сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – № 3. – С. 4-8.
4. Сумин А.Н. Вопросы кардиохирургической реабилитации в материалах Международного конгресса EUROPREVENT 2008 (Париж, Франция, 1-3 мая 2008 г.) // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – № 6. – Р. 24-30.
5. Сумин А.Н., Кобякова О.В., Галимзянов Д.М. Прогностическое значение показателей диастолической функции левого желудочка и мышечного статуса у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. – 2007. – № 6. – Р. 45-50.
6. Чумакова Г.А., Киселева Е.В., Чурсина В.И., Лычев В.Г. Влияние физических тренировок различной интенсивности на постинфарктное моделирование и функцию левого желудочка // Кардиология. – 2003. – № 2. – Р. 71-72.
7. Adams J., Cline M.J., Hubbard M. et al. A new paradigm for postcardiac event resistance exercise guidelines // Am J Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – №2. – Р. 281-286.

Our journal in
social networks:

Issues Of 2009 Year

Contents Of Issue 8 (27), 2009

  1. К.Г. Кремец, В.А. Яцик

  2. Е.И. Чуканова

  3. Л.А. Шевченко, В.А. Евдокимов

  4. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  5. Н.С. Гончарова, О.М. Моисеева, В.А. Алмазова

Contents Of Issue 6-2, 2009

  1. Н.П. Копица, Л.Т. Малой

  2. Б.И. Голобородько

  3. О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика, А.О. Лазаренко и др.

  4. А.И. Дядык, А.Э. Багрий

  5. В.И. Целуйко, Н.Е. Мищук

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  7. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  8. Н.П. Копица, Н.В. Титаренко, Н.В. Белая и др.

  9. В.И. Савченко

  10. В.И. Савченко

  11. Е.Б. Волошина, Е.А. Филиппова

Contents Of Issue 1 (20), 2009

  1. Л.К. Соколова

  2. Л.А. Бокерия, А.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова и др.

  3. О.Н. Ковалева, А.В. Демиденко

  4. Н.А. Шаповалов, И.Т. Котилевская, А.А. Баранишин и др.

  5. Ю.О. Войціцький, С.О. Чемерис

  6. В.М. Зелений, В.І. Лавський, М.Є. Саніна та ін.

  7. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, Б.А. Аляви

  8. Л.Б. Новикова, Г.Н. Аверцев

Contents Of Issue 1-1, 2009

  1. Т.С. Мищенко

  2. З.А. Суслина, А.В. Фонякин, М.А. Пирадов

  3. З.А. Суслина

  4. В.А. Яворская

  5. О.Г. Компаниец

  6. Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, З.А. Суслина

  7. Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова и др.

  8. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина

  9. Е.А. Широков

  10. В.Б. Симоненко

  11. С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

  12. В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Н.В. Долог и др.