Микроэмболия как главная причина церебральных осложнений при операциях с искусственным кровообращением

О тяжелых случаях воздушной и жировой эмболии в хирургической практике клиницистам известно с XIX столетия. Воздушная и жировая эмболии описаны не только у больных после обширных кардиохирургических и ортопедических операций, но и при рутинных и относительно простых хирургических вмешательствах, таких как артроскопия, вакуумные аборты, гастроинтестинальная эндоскопия и т. д. [28]. Тяжелая воздушная эмболия может иметь место даже при таких малоинвазивных манипуляциях, как катетеризация лучевой артерии, инфузионная терапия через периферическую вену, катетеризация эпидурального пространства.

С появлением современных визуализационных технологий стали выявляться случаи «бессимптомной» интраоперационной воздушной и жировой эмболии. Самые первые исследования в данной области проводились в популяциях кардиохирургических пациентов. Было показано, что микроэмболизация церебральных артерий является обычным событием не только при операциях с искусственным кровообращением (ИК), но и при кардиохирургических вмешательствах без ИК, а также при любых других общехирургических операциях и целом ряде хирургических манипуляций. Например, M.J. Koessler et al. [23] в процессе артропластики тазобедренного сустава выявили взвесь микроэмболов в правых отделах сердца у 93,5% больных, при этом в 52% случаев размер частиц превышал 5 мм. Кроме того, по меньшей мере в двух исследованиях компьютерная томография показала, что инфузия контрастного раствора в периферическую вену сопровождается бессимптомной воздушной эмболией в 11-23% случаев [15, 40]. Важно, что ни у одного из описанных в данных публикациях пациентов не было зарегистрировано клинических симптомов инсульта или тяжелой энцефалопатии.

Воздушная эмболия

Источники интраоперационных микроэмболов разнообразны. По-видимому, самым распространенным типом микроэмболов, достигающих церебральных артерий при операциях с ИК, являются пузырьки воздуха. Так, современные доплерографические технологии обычно регистрируют преобладание воздушных микроэмболов в проекции церебральных артерий в 3-4 раза по сравнению с твердыми микрочастицами [3]. В то же время ряд исследователей отмечают большую чувствительность доплерографии к воздуху по сравнению с жировыми или атероматозными партикулами, что может искажать получаемые с помощью доплерографии данные о составе микроэмболического потока [14].

В процессе операций на открытом сердце регистрируется в 2-5 раз больше микроэмболов в средних мозговых артериях (СМА) по сравнению с аортокоронарным шунтированием (АКШ) с ИК [3, 8, 10, 29]. Один из максимумов эмболического потока в этих случаях регистрируется в момент возобновления сердечной деятельности, что, очевидно, связано с массовым поступлением пузырьков воздуха из камер сердца и русла аорты в кровоток [8, 29].

В нашем исследовании микроэмболические сигналы в проекции СМА были зарегистрированы у всех 63 пациентов, обследованных в процессе выполнения операций с трансплантацией клапанов сердца или АКШ с ИК. Однако частота микроэмболических сигналов значительно варьировала у разных больных. Так, во время операций на открытом сердце частота микроэмболов в проекции правой СМА составляла от 11 до 1 403 (среднее количество – 561 352), а в проекции левой СМА – от 4 до 1 293 (средний показатель – 332 266). Важно, что среднегрупповой показатель количества микроэмболов на правой СМА был достоверно большим по сравнению с левой при операциях на открытом сердце (t = 3,14, p = 0,003). При этом параметрическая корреляция между количеством микроэмболов в проекциях СМА полностью отсутствовала (r = -0,018, p = 0,915). В то же время ранговая корреляция количества микроэмболов в обеих артериях являлась слабой, но достоверной (RSp = 0,34, p = 0,042).

В группе АКШ количество зарегистрированных микроэмболов было достоверно меньшим по сравнению с операциями на открытом сердце как в проекции правой СМА, так и левой (ts > 3,5, ps < 0,001). Так, во время операций АКШ в проекции правой СМА было зарегистрировано от 0 (один пациент) до 790 микроэмболов (среднее количество – 284 257), а в проекции левой СМА – от 2 до 435 микроэмболов (среднее количество – 150 118). Аналогично операциям на открытом сердце, количество микроэмболов, зарегистрированных в процессе АКШ в правой СМА, было достоверно большим по сравнению с левой (t = 3,4, p = 0,002). Однако в данной группе пациентов количество микроэмболов в правой и левой СМА высоко коррелировало как при использовании параметрического, так и непараметрического теста (r = 0,58 или RSp = 0,50, ps < 0,01).

Таким образом, данные проведенного нами исследования интраоперационной микроэмболии у кардиохирургических пациентов подтвердили данные предыдущих трайлов о достоверно более объемном потоке воздушных микроэмболов в проекции церебральных артерий при операциях на открытом сердце по сравнению с АКШ с ИК. При этом мы наблюдали асимметричность потока церебральных микроэмболов в обследованной популяции кардиохирургических пациентов с преобладанием правополушарной микроэмболии как при операциях на открытом сердце, так и при АКШ с ИК. Важно отметить, что в проанализированных нами аналогичных публикациях, представленных разными кардиохирургическими центрами, церебральные микроэмболы распределялись по-разному: как с преобладанием правополушарной, так и левополушарной асимметрии, либо симметрично в обеих СМА. Различия в распределении микроэмболического потока в разных кардиохирургических центрах могут объясняться различиями в технике канюляции аорты.

Профилактике воздушной микроэмболизации магистрального кровотока при операциях с ИК посвящено значительное количество исследований. Показано, что особенности конструкции аппаратов искусственного кровообращения (АИК) связаны со значительными различиями в их способности удалять воздушные эмболы из кровотока [20, 34]. Это обстоятельство имеет особенно большое значение при длительных операциях с ИК [33]. Важно, что ни один из современных АИК не способен удалить все воздушные эмболы в объеме 60 мл, поступающие в венозную магистраль [20].

Авторы данных исследований призывают хирургов и перфузиологов быть столь же внимательными к воздушным эмболам, поступающим в венозное русло, как и к поступающим в артериальное русло.

Показано большое значение скорости кровотока, создаваемой АИК, и объема крови в венозном резервуаре [33]. По мнению авторов, высокая скорость кровотока не позволяет воздушным пузырькам растворяться, а низкий уровень крови в венозном резервуаре (< 800 мл) способствует возникновению турбулентности и сокращению времени контакта крови с активным покрытием резервуара.

Согласно результатам данного исследования, рекомендуется поддерживать высокий объем крови в венозном резервуаре (> 800 мл) в сочетании с низкой скоростью потока крови, создаваемого АИК.

По меньшей мере в двух исследованиях АКШ с ИК была продемонстрирована прямая связь между количеством зарегистрированных в СМА воздушных микроэмболов и деятельностью перфузиолога [33, 37]. Болюсное введение препаратов в венозный резервуар АИК и особенно профилактическая «промывка» магистрали с целью взятия крови для анализа являлись главными источниками микроэмболов. Склонность перфузиолога промывать магистраль перед взятием крови была достоверным предиктором количества интраоперационных микроэмболов [33]. Следует отметить, что связанная с болюсным введением растворов воздушная микроэмболия была продемонстрирована в исследованиях катетеризаций камер сердца, при которых введение контрастного раствора было ответственно примерно за 70% микроэмболов, регистрируемых во время таких процедур [7, 26].

Рекомендуются следующие мероприятия:
• отказаться от промывки магистрали венозного резервуара АИК перед взятием крови на анализ;
• тщательно удалять воздух из шприца перед инъекцией препаратов;
• по возможности заменять болюсное введение препаратов на инфузионное.

В нашем исследовании длительность ИК достоверно коррелировала с количеством микроэмболических сигналов в каждой СМА. Коэффициенты корреляций составили: для показателя на правой СМА – RSp = 0,32, p = 0,018; для левой СМА – RSp = 0,30, p = 0,027. В статистической модели, включавшей тип операции как группирующий фактор, а длительность ИК как ковариату, оба показателя независимо предсказывали как количество микроэмболов в проекции правой СМА (Fs > 6,5, ps < 0,05), так и левой (Fs > 5,5, ps < 0,05). В совокупности тип операции и длительность ИК предсказывали 30% вариабельности количества микроэмболов в правой СМА и 26% вариабельности уровня микроэмболии – в левой.

Мы также изучали связь между количеством интраоперационных микроэмболов и особенностями гемореологии у кардиохирургических пациентов. Достоверными предикторами количества микроэмболических сигналов в правой СМА являлись предоперационные уровень гемоглобина (F = 6,4, p = 0,014) и время агрегации тромбоцитов (F = 5,8, p = 0,020). Достоверным предиктором левополушарных микроэмболов являлся уровень гематокрита в предоперационном периоде (F = 4,3, p = 0,043). Следует отметить, что данный показатель предсказывал количество левополушарных микроэмболов независимо от типа операции и длительности ИК. В то же время гемореологические величины делили влияние на дисперсию правополушарных микроэмболов с типом операции. Последнее обстоятельство объяснялось более низкими показателями уровня гемоглобина в предоперационном периоде у пациентов с операциями на клапанах сердца.

Последующий корреляционный анализ показал, что предоперационные показатели гемоглобина и гематокрита обратно коррелировали с интраоперационными микроэмболами в проекциях СМА. То есть у пациентов с относительно низкими показателями гемоглобина и гематокрита было зарегистрировано больше микроэмболических сигналов по сравнению с больными с относительно высоким уровнем гемоглобина. Так, корреляция между количеством микроэмболов в проекции правой СМА и предоперационным уровнем гемоглобина составила r = -0,46 (p < 0,001), а предоперационным гематокритом – r = -0,11 (p = 0,42). Корреляции между количеством микроэмболов на левой СМА и уровнем гемоглобина составила r = -0,37 (p = 0,006), а гематокритом – r = -0,33 (p = 0,017). В то же время корреляции между количеством интраоперационных микроэмболов и временем агрегации тромбоцитов в предоперационном периоде являлись положительными: r = 0,39 (p = 0,003) для правой СМА и r = 0,16 (p = 0,25) – для левой. То есть количество микроэмболов было большим у пациентов с более низкой скоростью агрегации тромбоцитов.

В целом, полученные нами данные следует рассматривать как предварительные, поскольку в начале настоящего исследования мы предполагали найти противоположную взаимосвязь, то есть выявить больший объем эмболизации церебральных артерий у пациентов с большим гематокритом и более короткими показателями времени свертываемости крови. Однако можно предположить, что больший объем воздушной эмболии у больных с низким гематокритом был обусловлен большей способностью растворять воздух вследствие большего относительного содержания воды в составе циркулирующей крови. Таким образом, предварительные данные настоящего исследования свидетельствуют, что относительно низкий уровень гемоглобина/гематокрита в предоперационном периоде способствует интраоперационной микроэмболизации церебральных артерий при операциях с ИК.

По мнению M.A. Mirski, при операциях без ИК попаданию воздушных микроэмболов в сосудистое русло способствуют возвышенное по отношению к сердцу положение операционной раны и наличие множественных зияющих венозных сосудов в операционном поле [28].

Многие исследователи неврологических исходов кардиохирургии склонны оценивать воздушные микроэмболы как фактор менее патогенный по сравнению с партикулярными микроэмболами. Однако экспериментальных подтверждений такой точки зрения, по-видимому, не существует. Так, болюсное введение воздуха или углекислого газа в общую сонную артерию приводит к формированию очагов ишемии как в ипсилатеральном, так и в контралатеральном полушарии [27]. Пузырьки воздуха закупоривают просвет капилляров, что приводит к формированию множественных «бесперфузионных» очагов площадью до 1,2 мм² [17]. Способность массивной воздушной эмболии приводить к развитию обширных ишемических инсультов также описана и в клинической кардиохирургической практике [2].

На этиологическую значимость микроэмболов в формировании когнитивных нарушений после операций с ИК указывают результаты многочисленных исследований. Так, достоверная связь между количеством интраоперационных микроэмболов и послеоперационным снижением когнитивных функций была выявлена, по меньшей мере, в девяти нейропсихологических исследованиях [1]. В обследованной нами популяции кардиохирургических больных пациенты после операций с открытием камер сердца выполняли когнитивные тесты, чувствительные к функциям правого полушария, достоверно хуже по сравнению с группой после АКШ (Fs = 10,2 и 23,4, ps > 0,01), несмотря на молодой возраст и меньшую выраженность атеросклероза церебральных сосудов в первой группе. Важно, что в обеих группах кардиохирургических пациентов имело место достоверное ухудшение вербальной памяти в послеоперационном периоде, что свидетельствует об особенной чувствительности левополушарных височных структур к микроэмболическому повреждению мозга (ts > 2,4, ps < 0,05). В группе пациентов после операций на открытом сердце снижение вербальной памяти в послеоперационном периоде достоверно коррелировало с количеством микроэмболических сигналов, зарегистрированных в проекции левой СМА интраоперационно (r = -0,37, p = 0,03), а снижение невербальной памяти – с количеством правополушарных микроэмболов (r = -0,39, p = 0,05). В группе АКШ ухудшение вербальной памяти достоверно коррелировало с длительностью ИК (r = -0,43, p = 0,03). Аналогичная тенденция обнаружена и после операций на открытом сердце (r = -0,28, p = 0,10).

Прямая зависимость между формированием послеоперационных инфарктов головного мозга и количеством микроэмболов, зарегистрированных интраоперационно в проекции СМА, была также продемонстрирована в нескольких исследованиях [5, 19, 36]. Так, в испытании D. Barbut et al. [5] количество интраоперационных микроэмболов было достоверно большим у пациентов с послеоперационным инсультом по сравнению с больными контрольной группы (449 против 169, p = 0,005). Важно, что даже при отсутствии выраженных осложнений пациенты с массивной микроэмболией оставались в стационаре достоверно дольше остальных больных. Таким образом, данные исследования указывают на необходимость принимать все возможные меры для профилактики попадания воздуха и других субстанций в магистральный кровоток.

Жировая эмболия

Жировая микроэмболия также неминуемо сопутствует всем хирургическим вмешательствам с обширной травматизацией подкожной жировой клетчатки или костных структур, в частности вследствие стернотомии при кардиохирургических операциях. В эксперименте было продемонстрировано, что реинфузия аспирированной из операционного поля крови больного через АИК – важнейший источник церебральных жировых микроэмболов, которые в свою очередь являются производными хирургического травмирования адипоцитов в медиастинуме, подкожной жировой ткани и костном мозге в процессе стернотомии [11]. Такие жировые микроэмболы могут быть легко визуализированы в аспирированной крови кардиохирургических больных при микроскопии [21] и, по мнению многих авторов, являются одним из главных субстратов повреждения головного мозга при кардиохирургических вмешательствах.

Используемые в настоящее время фильтры (даже с величиной пор 25 мкм) в артериальном русле АИК не способны удалить большинство интраоперационных жировых и воздушных микроэмболов [11, 31]. Однако развитие технологий удаления микроэмболов, по-видимому, до определенной степени позволит решить данную проблему. Так, H. Jo..nsson et al. [21] показали, что воздействие стоячей акустической волны позволяет сепарировать жировые микроэмболы и эритроциты с эффективностью около 66-94% в зависимости от уровня гематокрита, при этом гемолизом данная процедура не сопровождалась. В то же время используемая в настоящее время технология cell saver, основанная на центрифугировании, позволяет снизить число жировых микроэмболов на 50% и приводит при этом к достаточно выраженному гемолизу.

Атероматозные эмболы

Гистологические исследования содержимого интрааортальных фильтров показывают, что около 70% улавливаемых такими фильтрами частиц являются атероматозными эмболами, около 40% – содержат тромбоциты и фибрин, 8-25% – эритроциты (истинный тромб), 2-3% – представляют собой обломки сосудистой адвентиции, хрящевых тканей, миокарда, легочной ткани, шовного материала, тефлоновых тампонов и др. [18, 32]. В исследовании K.A. Horvath и G.J. Berry [18] интрааортальные фильтры с размером пор 120 мкм улавливали по меньшей мере по одному интраоперационному эмболу у 98% из 2 297 пациентов. Среднее количество уловленных микроэмболов составляло 8,3 частицы на пациента при средней площади таких частиц около 6 мм2 и максимальной площади до 188 мм2. Очевидно, что состав микроэмболов, достигающих головного мозга, значительно отличается от состава отфильтрованных частиц, поскольку размер пор фильтра намного превышает размер воздушных пузырьков или жировых микроэмболов [12].

Хирургические манипуляции на аорте, включая канюляцию и деканюляцию, пережатие аорты и снятие зажима, наложение и снятие частичного зажима, являются одним из главных источников атероматозных микроэмболов при АКШ и других операциях с ИК [3, 10, 13, 25, 29, 36]. По данным R.E. Clark et al. [13], «хирургические» микроэмболы сопряжены со значительно большим риском неврологических осложнений по сравнению с «перфузиологическими», поскольку чаще имеют атероматозную природу. В исследовании Y. Abu-Omar et al. [3] во время операций АКШ 56% микроэмболов были зарегистрированы во время манипуляций на аорте.

В целом ряде исследований была продемонстрирована связь периоперационных инсультов с выраженным атеросклерозом аорты [5, 22, 38]. В исследовании J. van der Linden et al. [38] у пациентов с атеросклерозом 3-12 сегментов аорты (из 12) частота послеоперационных инсультов составила 16-33%. При этом дистально-передний сегмент восходящей части аорты, который многие хирурги используют для канюляции, был поражен у половины пациентов с выраженным атеросклерозом. Важно, что, по данным E. Kumral et al. [24], у больных с выраженным атеросклерозом аорты церебральные микроэмболы регистрировались также в предоперационном и, особенно, в послеоперационном периоде. При этом у пациентов с послеоперационными инсультами количество микроэмболов выросло в 10 раз по сравнению с предоперационным периодом.

При прямом сопоставлении выраженности атеросклеротического поражения аорты и послеоперационных когнитивных нарушений в исследовании S. Bar-Yosef et al. [6] достоверных корреляций выявлено не было. Однако, по данным двух других исследовательских групп, модификация хирургических подходов с целью минимизации манипуляций на аорте, а также ультразвуковое сканирование аорты перед канюляцией и другими процедурами привели к достоверному снижению количества интраоперационных микроэмболов и частоты когнитивных нарушений в послеоперационном периоде [16, 35]. В другом исследовании модификация хирургических подходов, включавшая в том числе эпиаортальное сканирование перед выбором места канюляции и пережатия аорты, а также отказ от частичного пережатия аорты при наложении проксимальных анастомозов, сопровождалась снижением частоты развития инсультов у пациентов после АКШ с ИК до 0,6%.

Предполагается, что значительно меньшая «эмбологенность» и «инсультогенность» кардиохирургических вмешательств без ИК по сравнению с традиционным АКШ является следствием снижения манипуляций на аорте. Однако по меньшей мере в двух исследованиях не было выявлено различий в частоте инсультов в группах пациентов после реваскуляризаций миокарда без ИК, отличавшихся разной интенсивностью вмешательств на аорте [22, 30]. В то же время в обоих исследованиях частота инсультов в группе АКШ с ИК была достоверно большей по сравнению с группами без ИК. Эти данные свидетельствуют о том, что интенсивность интраоперационных воздействий на атеросклеротически измененную аорту не является единственной причиной интраоперационных инсультов в кардиохирургии.

Ряд данных указывает на связь между формой аортальных канюлей и локализацией послеоперационных инфарктов мозга [4, 33, 39]. По мнению G.S. Weinstein, использование канюлей с отверстием на конце, а не на боковой поверхности, сопряжено с особым риском развития интраоперационных инфарктов в левом полушарии головного мозга [39]. При использовании канюлей с отверстием на конце кровь поступает в аорту под сильным давлением в виде струи, направленной к основанию левых сонной и подключичной артерий. В то же время поток крови при использовании канюлей с множественными отверстиями на боковой поверхности имеет меньшую скорость и направлен более диффузно, что приближает его характеристики к физиологическим параметрам. Автор предполагает, что описанная в ряде исследований тенденция к формированию послеоперационных инфарктов главным образом в задних отделах головного мозга может объясняться преимущественным попаданием микроэмболов в левую подключичную артерию и через ее русло в сосуды вертебрально-базилярной системы.

Использование канюлей с прямым наконечником в исследовании A.A. Albert et al. чаще сопровождалось развитием тяжелых интраоперационных инсультов по сравнению с применением канюлей с загнутым наконечником [4]. Только при использовании канюлей с прямым наконечником инсульты локализовались в задних отделах мозга или имели билатеральное распределение в данной популяции больных. Описана также ассоциация между большей длиной канюли и более редким попаданием микроэмболов в СМА, по-видимому, в связи с перемещением основного потока крови в сторону более дистальных отделов аорты [33]. Отметим также, что при канюляции дистальных отделов дуги аорты также регистрируется меньше эмболических сигналов в СМА по сравнению с традиционной канюляцией восходящей аорты вследствие прохождения микроэмболов мимо мест ответвлений основных церебральных артерий [9].

Рекомендуются следующие подходы, направленные на профилактику церебральных осложнений:
• по возможности проводить кардиохирургические вмешательства в условиях естественного кровообращения (без ИК);
• минимизировать объем манипуляций на аорте и по возможности отказаться от частичного пережатия аорты при наложении проксимальных анастомозов;
• проводить ультразвуковое сканирование стенок аорты для выбора места канюляции и пережатия аорты;
• использовать канюли большей длины, с множественными отверстиями на боковой поверхности или канюли с загнутым наконечником;
• выбирать для канюляции дистальные отделы дуги аорты.

Выводы

Таким образом, данные приведенных выше и наших собственных исследований свидетельствуют, что, несмотря на значительный прогресс кардиохирургических и перфузионных технологий в течение последнего десятилетия, проблема периоперационного микроэмболического повреждения головного мозга остается не решенной. В то же время уже сейчас возможно принимать меры, позволяющие значительно уменьшить объем интраоперационной микроэмболизации церебральных артерий и соответственно снизить риск повреждения головного мозга в процессе проведения кардиохирургических операций в условиях ИК.

Литература

1. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полунина А.Г. Когнитивные нарушения у кардиохирургических больных: неврологические корреляты, диагностические подходы и клиническое значение // Креативная кардиология. – 2007. – № 1-2. – С. 231-243.
2. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
3. Abu-Omar Y., Balacumaraswami L., Pigott D.W. Solid and gaseous cerebral microembolization during off-pump, on-pump, and open cardiac surgery procedures. J. Thorac // Cardiovasc Surg. – 2004. – Vol. 127 (6). – Р. 1759-1765.
4. Albert A.A., Beller C.J., Arnrich B. Is there any impact of the shape of aortic end-hole cannula on stroke occurrence? clinical evaluation of straight and bent-tip aortic cannulae // Perfusion. – 2002. – Vol. 17 (6). – Р. 451-456.
5. Barbut D., Lo Y.W., Gold J.P. Impact of embolization during coronary artery bypass grafting on outcome and length of stay // Ann Thorac Surg. – 1997. – Vol. 63 (4). – Р. 998-1002.
6. Bar-Yosef S., Anders M., Mackensen G.B. Aortic atheroma burden and cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery // Ann Thorac Surg. – 2004. – Vol. 78. – Р. 1556-1563.
7. Bladin C.F., Bingham L., Grigg L. Transcranial Doppler detection of microemboli during percutaneous transluminal coronary angioplasty // Stroke. – 1998. – Vol. 29 (11). – Р. 2367-2370.
8. Bokeriia L.A., Golukhova E.Z., Breskina N.Y. Asymmetric Cerebral Embolic Load and Postoperative Cognitive Dysfunction in Cardiac Surgery // Cerebrovascular Diseases. – 2007. – Vol. 23. – Р. 50-56.
9. Borger M.A., Peniston C.M., Weisel R.D. Neuropsychologic impairment after coronary bypass surgery: effect of gaseous microemboli during perfusionist interventions // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2001. – Vol. 121. – Р. 743-749.
10. Brаеkken S.K., Reinvang I., Russell D. Association between intraoperative cerebral microembolic signals and postoperative neuropsychological deficit: comparison between patients with cardiac valve replacement and patients with coronary artery bypass grafting //
J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1998. – Vol. 65. – Р. 573-576.
11. Brooker R.F., Brown W.R., Moody D.M. Cardiotomy suction: a major source of brain lipid emboli during cardiopulmonary bypass // Ann Thorac Surg. – 1998. – Vol. 65. – № 6. – Р. 1651-5.
12. Brown W.R., Moody D.M., Challa V.r. et al. (2000). Longer duration of cardiopulmonary bypass is associated with greater numbers of cerebral microemboli // Stroke. – Vol. 31. – P. 707-713.
13. Clark R.E., Brillman J., Davis D.A. Microemboli during coronary artery bypass grafting. Genesis and effect on outcome // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1995. – Vol. 109. – № 2. – Р. 249-57
14. Grocott H.P., Homi H.M., Puskas F. Cognitive dysfunction after cardiac surgery: revisiting etiology // Semin Cardiothorac Vasc Anesth. – 2005. – Vol. 9. – № 2. –Р. 123-9.
15. Groell R., Schaffler G.J., Rienmueller R.Vascular air embolism: location, frequency, and cause on electron-beam CT studies of the chest //Radiology. – 1997. – Vol. 202. – № 2. – Р. 459-62.
16. Hammon J.W., Stump D.A., Kon N.D. et al. Risk factors and solutions for the development of neurobehavioral changes after coronary artery bypass grafting // Ann Thorac Surg. – 1997. – Vol. 63. – Р. 1613-1617.
17. Herren J.I., Kunzelman K.S., Vocelka C. et al. Angiographic and histological evaluation of porcine retinal vascular damage and protection with perfluorocarbons after massive air embolism // Stroke. – 1998. – Vol. 29. – № 11. – Р. 2396-403.
18. Horvath K.A., Berry G.J. (2005). The Incidence of Emboli
during Cardiac Surgery: A Histopathologic Analysis of 2297 Patients // The Heart Surgery Forum 8 (3): E161-E166.
19. Jacobs A., Neveling M., Horst M. et al. Alterations of neuropsychological function and cerebral glucose metabolism after cardiac surgery are not related only to intraoperative microembolic events // Stroke. – 1998. – Vol. 29. – Р. 660-667.
20, Jones T.J., Deal D.D., Vernon J.C. et al. How effective are cardiopulmonary bypass circuits at removing gaseous microemboli? // JECT. – 2002. – Vol. 34. – Р. 34-39.
21. Jonsson H., Holm C., Nilsson A. et al. Particle separation using ultrasound can radically reduce embolic load to brain after cardiac surgery // Ann Thorac Surg. – 2004. – Vol. 78. – № 5. – Р. 1572-7.
22. Kapetanakis E.I., Stamou S.C., Dullum M.K.C. et al. The impact of aortic manipulation on neurologic outcomes after coronary artery bypass surgery: a risk-adjusted study // Ann Thorac Surg. – 2004. – Vol. 78. – Р. 1564-71.
23. Koessler M.J., Fabiani R., Hamer H. et al. The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: a randomized clinical trial // Anesth Analg. – 2001. – Vol. 92. – № 1. – Р. 49-55
24. Kumral E., Balkir K., Yagdi T. et al. Microembolic signals in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Tex Heart Inst J. – 2001. – Vol. 28. – Р. 16-20.
25. Lee J.D., Lee S.J., Tsushima W.T. et al. Benefits of off-pump bypass on neurologic and clinical morbidity: a prospective randomized trial // Ann Thorac Surg. – 2003. – Vol. 76. – Р. 18-26.

Полный список литературы, включающий 40 пунктов, находится в редакции.

Статья впервые опубликована в «Трудах I Национального конгресса «Кардионеврология» под редакцией М.А. Пирадова, А.В. Фонякина. Москва, 1-2 декабря, 2008 г.