1. Рекомендации 2014 года по ведению пациентов с высоким артериальным давлением.

   Н.Т. Ватутин, Е.В. Ещенко, Ю.П. Гриценко

2. Выбор антигипертензивного препарата для лечения артериальной гипертензии

   О.Д. Остроумова, И.И. Копченов, А.И. Евдокимова

3. Возможности препарата Фезам® в лечении цереброваскулярных заболеваний

   А.С. Шатковская, Н.И. Пирогова

4. Метаболическая коррекция острых нарушений мозгового кровообращения с помощью препарата Цитофлавин®

5. Фібро-м’язова дисплазія селезінкової артерії (аналіз випадку)

   Ю.І. Кузик, Т.М. Гудима

6. Лечение критической ишемии нижних конечностей: где мы находимся сегодня?

7. Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TASC II)

Проблема цереброваскулярной патологии не теряет актуальности во всем мире уже в течение нескольких десятилетий. В большинстве стран острое нарушение мозгового кровообращения является главной причиной тяжелой инвалидности и смертности. По данным Министерства здравоохранения Украины различные формы цереброваскулярных заболеваний наблюдаются у более 3 млн жителей страны. В 2011 году этот показатель составил 8493 случая на 100 тысяч человек населения, в том числе 282 случая – мозгового инсульта [1].

Важность проблемы сосудистых заболеваний объясняется многопрофильным характером этих состояний, поскольку решение задач по диагностике и лечению нарушений кровообращения является сферой деятельности кардиологов, неврологов, нейрохирургов, реабилитологов и врачей общей практики. В 2006 году Всемирная организация здравоохранения провозгласила инсульт эпидемией, угрожающей здоровью и жизни населения планеты, выдвинув лозунг «Инсульт – заболевание, которое можно предупредить, если объединить все усилия» [1].

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о ежегодном росте частоты сосудистой патологии головного мозга, что выводит проблему за рамки исключительно медицинской тематики и делает ее социально значимой. Согласно статистическим данным только 10–20% пациентов, перенесших инсульт, остаются трудоспособными, а 43% – нуждаются в постоянном уходе. Вследствие различных неврологических нарушений, возникающих после острого нарушения мозгового кровообращения, резко снижается качество жизни больных: у 45% из них наблюдается гемипарез, у 30% – речевые нарушения, 30% – страдает депрессией, у 25% – к концу первого года после острого периода развивается деменция, у 45% – наблюдаются умеренные когнитивные нарушения, у 20% – возникают эпилептические припадки [2].

Разработка тактики своевременного лечения сосудистых заболеваний приобретает особую остроту с учетом данных об «омоложении» патологии – в современных условиях жизни треть инсультов происходит у лиц трудоспособного возраста.

Однако следует отметить, что в структуре цереброваскулярной патологии мозговой инсульт составляет 3,3-4%, а доминирующее место занимают хронические нарушения мозгового кровообращения [3].

В Украине, как и в других странах СНГ, для обозначения хронической ишемии мозга по Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) укоренился термин «дисциркуляторная энцефалопатия», введенный в классификацию сосудистой патологии головного и спинного мозга еще в 1984 году и используемый до настоящего времени [3].

Согласно определению И.Н. Яхно и соавторов (2005), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) представляет собой синдром хронического прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга различной этиологии. Он проявляется разнообразными неврологическими, нейропсихологическими и психическими нарушениями и развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга [4].

В патогенезе ДЭ важную роль играет гипертоническая макро- и микроангиопатия, а также эндотелиальная дисфункция, обусловленная атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки. В некоторых случаях ДЭ развивается в результате нарушения липидного и углеводного обмена, полицитемии, повышенного внутрисосудистого тромбообразования. Формирование клинических симптомов ДЭ обусловлено феноменом «разобщения», т.е. нарушением связей между корой и подкорковыми структурами. Причиной этого процесса являются диффузные изменения белого вещества головного мозга, коры, базальных ядер, которые происходят в результате хронической ишемии глубинных церебральных структур на фоне артериальной гипертензии и связанных с ней липогиалиноза и артериосклероза сосудов небольшого калибра [5, 12].

Перенесенная острая или хроническая ишемия может привести к острому ишемическому некрозу (инфаркту) и/или запускать процессы апоптоза нервных клеток. Степень и длительность снижения кровотока определяют выраженность неврологического дефицита и темпы его прогрессирования [7]. С помощью современных методов нейровизуализации, нейрофизиологии и нейроморфологии стало возможным понять, что диффузные изменения структур мозга возникают не только в результате острых нарушений мозгового кровообращения. В большинстве случав хроническая ишемия играет ведущую роль в формировании синдрома диффузного многоочагового повреждения мозга (энцефалопатии) [5].

В последние десятилетия во многих странах проводятся исследования патофизиологических процессов в очагах ишемии и изучение механизмов нейропластичности, позволившие сформулировать положения о потенциальной обратимости церебральной ишемии и, следовательно, о необходимости проведения мероприятий по восстановлению мозгового кровотока и защите головного мозга от ишемического поражения [8].

Для клинической картины ДЭ характерны неврологические, эмоциональные, вегетативные и когнитивные симптомы. Выделяют следующие нозологические варианты:

• гипертоническую ДЭ;

• атеросклеротическую энцефалопатию;

• хроническую сосудистую вертебрально-базилярную недостаточность (ВБН);

• смешанные формы.

Клинические проявления ДЭ могут варьировать от легких астенических и неврозоподобных нарушений до выраженного неврологического дефекта или деменции, что зависит от степени и распространенности нарушенного кровообращения. Изменения когнитивных функций чаще проявляются в виде синдрома умеренных когнитивных расстройств, включающего снижение памяти, внимания и/или способности к обучению, а также субъективные жалобы на повышенную утомляемость при умственной работе.

Следует отметить, что из всех форм ДЭ чаще всего встречается хроническая сосудистая недостаточность в вертебрально-базилярной системе [9].

В настоящее время ВБН рассматривается как обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями. В МКБ-10 ВБН отнесена к классу V «Сосудистые заболевания нервной системы» как «Синдром вертебро-базилярной артериальной системы» (рубрика G45) [10].

Хотя у большинства пациентов симптомы ВБН имеют обратимый характер, в мозговом веществе происходят морфологические изменения. В результате ВБН поражаются ствол головного мозга, мост, мозжечок, затылочные доли больших полушарий. Результаты нейровизуализационных методов исследования, секционные данные позволяют выявить у больных с ВБН последствия перенесенных эпизодов острой церебральной ишемии (кисты, глиальные рубцы), расширение периваскулярных пространств [10].

Клиническая симптоматика, развивающаяся при ВБН, включает:

• частые приступы головокружений, сопровождающиеся тошнотой и рвотой;

• статическую и динамическую атаксию;

• диплопию;

• зрительные нарушения в виде затуманивания зрения, появления пятен и зигзагов перед глазами;

• снижение памяти на текущие события;

• постоянную или приступообразную затылочную головную боль, часто иррадиирующую в шейно-затылочную область и сопровождающуюся шумом в ушах;

• нарушение ритма сна и бодрствования;

• приступы внезапного падения без потери сознания («дроп-атаки»), возникающие при поворотах или запрокидывании головы;

• приступы дезориентации в окружающем пространстве [9].

Стойкий неврологический дефицит, возникающий после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, значительное снижение качества жизни пациентов с хронической ишемией мозга требуют разработки эффективного лечения, воздействующего на разные звенья патогенеза.

С целью восстановления мозгового кровотока и защиты мозга от ишемии оправданным является применение вазоактивных препаратов и средств, регулирующих систему гемостаза в сочетании с нейропротекцией и влиянием на метаболизм головного мозга.

Вазоактивным препаратом, который оказывает положительное воздействие и на состояние артериального кровообращения, и на микроциркуляцию, является циннаризин. Как селективный блокатор кальциевых каналов циннаризин ингибирует поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, в результате чего снижается тонус артериол. При этом интересно отметить, что данный препарат характеризуется высокой тропностью к сосудам головного мозга. Кроме того, циннаризин обладает способностью уменьшать возбудимость вестибулярного аппарата, и, следовательно, может быть применен при вестибулярных дисфункциях. Важной особенностью препарата является существенное его влияние на реологические свойства крови: повышая деформируемость эритроцитов и снижая повышенную вязкость крови, он улучшает микроциркуляцию в тканях. В клинической практике существенным является легкий седативный эффект циннаризина, благодаря которому он может применяться для купирования астено-невротического синдрома и нарушений сна [5].

Развитие глубоких дегенеративных изменений вещества головного мозга вследствие недостаточного кровообращения обусловливает необходимость применения в терапии ишемических нарушений препаратов нейрометаболического действия. В течение многих лет в практической неврологии с целью нейропротекции используются препараты ноотропного ряда, в частности пирацетам – первый и основной препарат этой группы.

Экспериментальными работами доказано, что под действием пирацетама происходит повышение внутриклеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и кислорода. Вследствие усиления метаболических процессов на фоне применения пирацетама отмечается также увеличение кровоснабжения головного мозга. В клинической практике этот препарат зарекомендовал себя как эффективное средство при легких и умеренных когнитивных нарушениях возрастного характера, в восстановительный период ишемического инсульта, особенно при речевых нарушениях [11]. Кроме того, важнейшим свойством пирацетама является способность стимулировать процессы нейропластичности, в результате чего восстанавливаются нарушенные функции центральной нервной системы [7]. Исследованием Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) с участием большого количества пациентов (927 человек), перенесших ишемический инсульт, подтверждена возможность формирования в головном мозге новых функциональных структур, что клинически проявляется быстрым восстановлением двигательных и речевых расстройств [12].

Для успешного лечения цереброваскулярных заболеваний и их последствий необходимо воздействие на разные звенья патогенеза. С этой точки зрения интерес представляет использование комбинации пирацетама и циннаризина, поскольку они обладают разнообразными положительными эффектами. Примером такой комбинации является препарат Фезам®, содержащий 25 мг циннаризина и 400 мг пирацетама. В этих дозировках препараты оказывают положительный эффект при минимальном риске развития нежелательных побочных эффектов; в комбинации они обладают более выраженным антигипоксическим действием, чем при применении компонентов по отдельности. В отечественных и зарубежных научных изданиях опубликованы результаты многих клинических исследований, посвященных изучению применения препарата Фезам® у пациентов с различными формами цереброваскулярной патологии.

Так, М.А. Арабханова и соавторы представили результаты исследования эффективности препарата Фезам® при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу. На фоне применения в комплексной терапии препарата Фезам® наблюдалась быстрая динамика восстановления когнитивных функций, а также отдельных показателей церебральной гемодинамики, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. Этим исследованием подтверждены данные литературы о том, что наиболее высокий клинический эффект препарата Фезам® отмечается при наличии речевых нарушений: улучшается спонтанная речь, активность включения в речевой процесс, восстанавливается семантическая структура речи. Учитывая полученные результаты, авторы рекомендуют Фезам® для курсового применения в острый и ранний восстановительный периоды малого и неинвалидизирующего ишемического инсульта, протекающего с речевыми и умеренными когнитивными расстройствами [8].

Изучение эффективности препарата Фезам® в резидуальный период ишемического инсульта проводилось в отделении реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения на базе Института геронтологии НАМН Украины. Больным с остаточными явлениями ишемического инсульта после комплексного клинико-инструментального обследования назначали Фезам® по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2 месяцев. В этот период других препаратов больные не получали. В ходе исследования установлено, что Фезам® улучшает нейропсихологические процессы, способствует активации двигательных функций, положительно влияет на церебральную гемодинамику и биоэлектрическую активность головного мозга. На основании полученных данных разработаны рекомендации по применению препарата Фезам® для реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт [13].

Многие работы посвящены изучению терапевтического действия препарата Фезам® по сравнению с плацебо у больных с клиническими проявлениями церебрального атеросклероза, преходящими нарушениями мозгового кровообращения и с нетяжелым инсультом в анамнезе, не имеющих грубого когнитивного или очагового неврологического дефицита и сохраняющих трудовую деятельность. В начальных стадиях ДЭ доминируют субъективные ощущения астенического характера, пациентов нередко беспокоят головная боль, общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, несистемное головокружение, нарушения сна. При нейропсихологическом обследовании выявляют легкое и умеренное снижение памяти, концентрации внимания и нарушение других когнитивных функций. Прием препарата Фезам® наиболее эффективно влиял на расстройства ориентации, эмоциональные нарушения (беспокойство, тревогу, страх, депрессию, раздражительность), различные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (головокружение, шум в ушах, головную боль, нарушение сна). Примечательно, что на 23,1% улучшился процесс запоминания, на 63,6% возрос объем механической памяти, увеличилась способность воспроизведения информации. У значительной части пациентов значительно улучшились показатели концентрации внимания, повысилась умственная работоспособность. Отмечались изменения объективных симптомов при исследовании неврологического статуса: уменьшение анизорефлексии, тремора при нагрузках, нормализация статики и координации [9, 14, 15].

А.Н. Бойко, Т.Т. Батышева и соавторы применяли Фезам® для лечения синдрома хронической усталости у 50 больных, 29 из которых страдали рассеянным склерозом, остальные – энцефалопатиями различного генеза (травматического, воспалительного, сосудистого). Синдром хронической (постоянной) утомляемости при очаговом поражении головного мозга определяется как субъективное уменьшение физической и/или умственной активности длительностью более 6 недель, снижающее работоспособность и ухудшающее качество жизни больных. У больных с энцефалопатией наблюдалась прямая корреляция этого синдрома с высоким уровнем балльной оценки по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, что подтверждалось также высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности по шкале Спилбергера. Согласно данным нейропсихологического тестирования в генезе хронической усталости при энцефалопатиях психологический и личностный компоненты имеют большую значимость, нежели при рассеяном склерозе. На фоне приема препарата Фезам® выраженность хронической усталости достоверно снижалась, более заметно – в группе больных рассеянным склерозом. При этом у пациентов с энцефалопатиями это сопровождалось уменьшением выраженности депрессии. После окончания курса лечения (по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 1 месяца) отмечено достоверное улучшение в виде уменьшения симптомов астении, увеличения физической активности, улучшения настроения, сна и аппетита [16].

Работы А.С. Кадыкова и Н.В. Шахпароновой посвящены применению препарата Фезам® у больных с ВБН. Основной жалобой пациентов было системное головокружение различной степени выраженности, неустойчивость при ходьбе, шум в ушах, зрительные нарушения в виде затуманивания зрения, двоения; у одной больной наблюдались дроп-атаки. Практически все жаловались на слабость, сонливость днем, повышенную утомляемость, раздражительность, снижение настроения. Лечение препаратом Фезам® проводилось в дозе по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 3 месяцев. Помимо этого больные получали стандартную патогенетическую терапию (гипотензивные средства, дезагреганты). На фоне проведенной терапии у большинства (68,3%) из них отмечено значительное уменьшение или исчезновение головокружения, у части – уменьшение шума в ушах. Практически все пациенты ощутили улучшение самочувствия и настроения, углубление сна, стали менее раздражительными. Лишь небольшая часть (8,3%) обследованных не отметила изменений своего состояния [9].

В ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований была показана высокая эффективность препарата Фезам® при системном головокружении, обусловленном как центральными, так и периферическими вестибулярными расстройствами. Также наблюдалось уменьшение выраженности головокружения в рамках предобморочного состояния на фоне приема препарата [17].

Интересным представляется исследование А.А. Скоромца, А.В. Амелина и соавторов по изучению сравнительной эффективности применения циннаризина и препарата Фезам® для профилактики приступов мигрени. Согласно МКБ-Х мигрень относится к классу «Пароксизмальные состояния» (рубрика G43). В развитии приступа головной боли ведущая роль принадлежит изменениям сосудистого тонуса и последующей ишемии мозга. Эффективное действие препарата Фезам® в предупреждении мигренозных пароксизмов, по-видимому, обусловлено метаболическим эффектом пирацетама и свойством циннаризина вызывать вазодилатацию преимущественно мозговых сосудов, что способствует улучшению мозгового кровообращения. Авторами установлено, что через 3 месяца лечения снижение частоты приступов было получено у 50% больных, принимавших Фезам®, и у 48% – получавших только циннаризин. Число случаев рецидивов головной боли к концу курса лечения в группе принимавших Фезам® стало меньше, чем в группе циннаризина. Кроме того, в этой же группе пациентов выявлено достоверное улучшение внимания и памяти, повышение устойчивости к стрессам [18].

Таким образом, не вызывает сомнений высокая эффективность применения препарата Фезам® для лечения цереброваскулярных заболеваний (как последствий острых нарушений, так и хронических расстройств с астеническими, когнитивными и вестибулярными проявлениями). Практически во всех исследованиях отмечается, что применение препарата Фезам® характеризовалось хорошей переносимостью и практически полным отсутствием побочных эффектов. Рекомендуемые дозы для взрослых – 1-2 капсулы 3 раза в сутки, длительность применения определяется индивидуально и составляет 1,5–3 месяца. Противопоказанием к применению препарата Фезам® являются тяжелые нарушения функции печени, почек, паркинсонизм, беременность и лактация, детский возраст [19].

На фармакологическом рынке Украины препарат появился в 1995–1996 гг. и в течение десяти лет стал одним из самых популярных средств, купирующих проявления сосудистой недостаточности мозгового кровообращения. В 2006 году на ежегодном Национальном конкурсе профессионалов фармацевтической отрасли Украины «Панацея-2006» препарат Фезам® получил почетное звание «Препарат года», что говорит о высоком доверии фармацевтов.

Успех препарата во многом обусловлен его преимуществами как в воздействии на организм, так и в удобном режиме приема.

Сочетанием в одном препарате веществ, действующих на разные патобиохимические этапы, достигается возможность сокращения количества лекарств, использование более низких дозировок и уменьшение побочных эффектов. В препарате Фезам® подобрана оптимальная по взаимодействию комбинация: активизирующий эффект пирацетама уменьшает седативное действие циннаризина и позволяет оказывать нормотимическое действие. В то же время, нарушения сна и повышенная напряженность, возникающие у некоторых пациентов в ответ на прием пирацетама, нивелируются при его сочетании с циннаризином. Особенно важным является факт, что Фезам® хорошо переносится всеми категориями больных. Установлено, что за счет вазоактивных свойств препарата улучшается мозговое, коронарное, периферическое кровообращение. При этом отсутствует существенное влияние на показатели центральной гемодинамики, что позволяет использовать его у пациентов и с гипертензией, и с гипотонией. Нормализующее действие при вестибулопатиях любого генеза (ВБН, лабиринтиты и др.) обеспечивает возможность назначать препарат лицам как молодого, так и пожилого возраста. Благодаря разноплановым свойствам и многим преимуществам Фезам® может применяться в практике терапевтов, семейных врачей, кардиологов, неврологов.

На сегодняшний день Фезам® остается закономерно признанным врачами и пациентами препаратом, высокая эффективность которого проверена временем.