1. Рекомендации 2014 года по ведению пациентов с высоким артериальным давлением.

   Н.Т. Ватутин, Е.В. Ещенко, Ю.П. Гриценко

2. Выбор антигипертензивного препарата для лечения артериальной гипертензии

   О.Д. Остроумова, И.И. Копченов, А.И. Евдокимова

3. Возможности препарата Фезам® в лечении цереброваскулярных заболеваний

   А.С. Шатковская, Н.И. Пирогова

4. Метаболическая коррекция острых нарушений мозгового кровообращения с помощью препарата Цитофлавин®

5. Фібро-м’язова дисплазія селезінкової артерії (аналіз випадку)

   Ю.І. Кузик, Т.М. Гудима

6. Лечение критической ишемии нижних конечностей: где мы находимся сегодня?

7. Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TASC II)

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – состояния, вызывающие разрушительные последствия в организме. Многими исследованиями в области цереброваскулярной патологии установлено, что при недостаточном кровоснабжении головного мозга возникает каскад биохимических изменений. Благодаря достижениям нейрофизиологии, внедрению новейших методов нейровизуализации с применением спектрального анализа в настоящее время стало возможным проследить процессы, происходящие в мозговой ткани в случае инсульта.

Важнейшим этапом патофизиологических нарушений как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте является недостаток энергообеспечения клеток мозга. Уменьшение кровотока и снижение перфузионного давления приводит к гипоксии, исчезновению ауторегуляторного барьера и развитию ишемии.

При развитии ишемии включается анаэробный путь расщепления глюкозы. Это вызывает повышенное образование молочной кислоты, вследствие чего развивается ацидоз, усугубляющий дальнейшие метаболические нарушения. В результате лактатацидоза происходит выход ионов калия из клетки во внеклеточное пространство и перемещение ионов натрия и кальция в клетку. Большое значение в патогенезе инсульта имеет механизм глутаматной эксайтотоксичности: повышенный выброс во внеклеточное пространство возбуждающих нейромедиаторов – глутамата и аспартата, что приводит к перевозбуждению глутаматных N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов и раскрытию контролируемых ими кальциевых каналов. В результате происходит дополнительный приток ионов кальция в нейроны и развивается цитотоксический отек мозга. Избыточное внутриклеточное содержание кальция активирует энзимы (липазы, протеазы, эндонуклеазы), вызывает перегрузку митохондрий с разобщением окислительного фосфорилирования и усиливает процессы катаболизма. Распад фосфолипидов в мембранах внутриклеточных органелл и наружной клеточной мембране усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов, оказывающих цитотоксический эффект и вызывающих нарушение обмена белков и синтеза трансмиттеров. Таким образом, нарушения, возникающие в условиях оксидантного стресса, приводят к гибели клетки путем некроза или апоптоза [8, 9].

Совершенствование представлений о причинах и механизмах повреждения ткани мозга вследствие острого нарушения мозгового кровообращения определяет основные направления терапии церебрального инсульта. Результаты клинико-экспериментальных исследований последних лет свидетельствуют о необходимости проведения ранней комбинированной патогенетической терапии, включающей восстановление кровоснабжения ткани головного мозга, комбинированную нейропротекцию, стимуляцию регенераторно-репаративных процессов, а также компоненты вторичной профилактики, направленной на предотвращение повторного ишемического повреждения мозга [3].

На сегодняшний день существует большое количество препаратов, которые могут оказывать влияние на процессы восстановления функционального состояния нейронов. Наиболее эффективным признается применение антиоксидантов, способных понижать уровень свободных радикалов в тканях [5]. Учитывая катастрофические последствия ОНМК для всего организма, обусловливающие необходимость фармакологической поддержки витальных функций, важнейшей задачей терапии является максимально возможное ограничение полипрагмазии. По этой причине в последние годы широко проводится апробация лекарственных средств с комплексным, многосторонним механизмом действия, способных эффективно влиять на разные звенья «ишемического каскада».

Одним из таких средств является полимодальный препарат Цитофлавин. Компоненты Цитофлавина представляют собой самостоятельные лекарственные средства, которые давно известны и широко используются в медицинской практике.

В состав препарата входят:

• инозин (20 мг/1 мл) – производное пурина, предшественник АТФ; обладает способностью активировать ряд ферментов цикла Кребса, стимулируя синтез ключевых ферментов-нуклеотидов; ослабляет реакции эксайтотоксичности;

• янтарная кислота (100 мг/1 мл) – эндогенный внутриклеточный метаболит цикла Кребса, выполняющий универсальную энергосинтезирующую функцию; стимулирует аэробный гликолиз и синтез АТФ в клетках; улучшает тканевое дыхание за счет активации транспорта электронов в митохондриях; является важным компонентом процессов биосинтеза гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – основного тормозного нейромедиатора в центральной нервной системе (ЦНС);

• рибофлавин (2 мг/1 мл) – флавиновый кофермент, активирующий окислительно-восстановительные реакции цикла Кребса; обеспечивает полноценную реализацию дыхательной функции митохондрий, входя в состав ферментов дегидрогеназ;

• никотинамид (10 мг/1 мл) – витаминный препарат РР, путем каскада биохимических реакций в клетках трансформируется в форму никотинамидадениннуклеотида (НАД) и его фосфата (НАДФ), активируя ферменты цикла Кребса, необходимые для клеточного дыхания и стимуляции синтеза АТФ; ингибирует индуцируемый ишемией процесс апоптоза нейронов.

Все ингредиенты и их дозы подобраны таким образом, чтобы исключить взаимодействие веществ в водном растворе и обеспечить их фармакологическое действие. Существенной особенностью Цитофлавина является однонаправленное действие всех его составляющих через различные рецепторные, ферментные и медиаторные системы [2].

Таким образом, даже краткий анализ механизмов действия Цитофлавина позволяет говорить о наличии полимодальности фармакологических эффектов данного препарата, отличающей его от других нейропротекторных средств. Основными из упомянутых эффектов Цитофлавина являются: антиишемический, антигипоксический, антиоксидантный, нейротрофический, нейромедиаторный, антиапоптозный [4].

В условиях ишемии мозга Цитофлавин препятствует резкому снижению уровня АТФ, стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет снизить содержание лактата, улучшает оксигенацию крови, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы [13].

Возможности действия Цитофлавина на каждом этапе ишемического каскада представлены в таблице [6].

В клинических условиях благодаря этим эффектам препарата происходит восстановление сознания и когнитивных способностей головного мозга, улучшение коронарного и мозгового кровотока, купируются расстройства чувствительности и нарушения рефлекторной деятельности, стабилизируется метаболическая активность ЦНС.

Следует особо отметить, что Цитофлавин нашел применение как при геморрагическом, так и при ишемическом инсульте.

При геморрагическом поражении мозга снижение локального кровотока в тканях, окружающих кровоизлияние, запускает известный ишемический патобиохимический каскад. После исключения необходимости хирургического лечения больным c ОНМК по геморрагическому типу проводится консервативная терапия. Для восстановления гомеостаза необходима коррекция оксидантного стресса путем назначения антиоксидантов и антигипоксантов, что обеспечит коррекцию функции дыхательной цепи и других метаболических процессов, поставляющих энергетические субстраты.

В ходе пятилетнего исследования, охватившего достаточно большую выборку пациентов с ОНМК различного характера (302 человека с ишемическим и 79 человек с геморрагическим инсультом) установлено, что включение антиоксидантов в комплексную терапию способствует более быстрому восстановлению сознания, а также более быстрому и опережающему группу сравнения регрессу очагового неврологического дефицита. Сравнительный анализ эффективности различных препаратов, способных регулировать оксидантный стресс, выявил преимущества Цитофлавина: в соответствующей подгруппе больных летальность составила 12,2%, в том числе 8,7% – у больных с ишемическим инсультом и 16,5% – у больных с внутримозговым кровоизлиянием, что достоверно меньше, чем в группе сравнения и в подгруппе пациентов, получавших другой препарат [12].

Несколько многоцентровых рандомизированных исследований посвящено изучению эффективности Цитофлавина у больных, перенесших ишемический инсульт.

Применение Цитофлавина в качестве метаболического нейропротектора в острый период ишемического инсульта способствовало уменьшению летальности в 2,4 раза по сравнению с плацебо при назначении препарата в первые 6–12 часов от начала развития заболевания и в 1,7 раза – при назначении в более поздние сроки. Кроме того, в процессе лечения у больных, получавших Цитофлавин, наблюдалась положительная динамика неврологического статуса к концу раннего восстановительного периода, а индекс социальной адаптации на 120-е сутки после начала инсульта приблизился к показателям «легкая зависимость» от помощи окружающих [14].

Оценка динамики изменений неврологического статуса в зависимости от сроков применения терапии Цитофлавином показало, что наиболее эффективным является введение препарата в первые 2–24 часа от появления начальных симптомов заболевания. Раннее назначение коррекции Цитофлавином обеспечивает снижение летальности в среднем на 5–6% [10, 14].

Аналогичные результаты получены и в других плацебо-контролируемых исследованиях применения Цитофлавина в лечении пациентов с инфарктом головного мозга в острый и ранний восстановительный периоды [1, 3, 14]. Использование Цитофлавина обеспечивает положительную динамику неврологического статуса у 94% больных, в то время как в группе плацебо улучшение зафиксировано только у 40,7% пациентов. Клинический эффект антиоксидантного препарата Цитофлавин проявляется в увеличении двигательной активности, восстановлении речи, улучшении концентрации, внимания, памяти, запоминания, увеличении скорости сенсомоторных реакций, чем обеспечивается оптимальная социальная адаптация.

Определение функционального состояния нервной системы основывается как на клинических, так и на нейрофизиологических критериях. Изменение биоритмов мозга всегда напрямую коррелирует с патологическими нарушениями в структуре ткани. Изучение показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у больных инсультом показало выраженные сдвиги биоэлектрической активности при введении Цитофлавина. Выявленная перестройка ЭЭГ отражала повышение активности ЦНС, что клинически проявилось сокращением времени угнетения сознания [7].

В общей структуре ишемических инсультов 10–14% составляет поражение вертебробазилярного бассейна, занимающее второе место после инфаркта в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. Изучение использования Цитофлавина как нейрометаболического препарата установило целесообразность его назначения в острый период вертебробазилярного инсульта для поддержания жизненно важных функций стволового отдела мозга. Применение данного лекарственного средства повышает уровень восстановления нарушенных процессов уже на 10-е сутки его использования [11].

Следует подчеркнуть, что все исследователи, изучавшие действие Цитофлавина на состояние больных с ОНМК, отмечают необходимость назначения препарата в максимально ранние сроки (в первые 12 часов) от начала развития инсульта. Препарат вводится только внутривенно капельно медленно (60 капель в 1 минуту) в дозе 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора или 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациентам в тяжелом состоянии разовая доза может быть увеличена до 20 мл. Учитывая «омоложение» цереброваскулярной патологии, очень важной особенностью Цитофлавина является отсутствие возрастных ограничений использования.

Таким образом, основываясь на данных литературы об эффективности Цитофлавина в лечении различных вариантов острых мозговых инсультов, можно сделать вывод о целесообразности применения данного препарата как важного компонента патогенетической терапии острых цереброваскулярных нарушений.