Вегетативная регуляция сердца и риск кардиальных осложнений при ишемическом инсульте

Нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизации [1, 2]. В России смертность при инсульте составляет около 1 случая на 1 тыс. населения в год [1]. Летальность больных с инсультом в ранние сроки (30-дневная) достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% [3].

Согласно аналитическим данным, причиной смерти в течение первой недели заболевания чаще является непосредственно церебральное поражение. Начиная со второй недели, снижение двигательной активности пациента может приводить к смерти от вторичных осложнений: пневмонии, легочной эмболии или сепсиса. В то же время сердечно-сосудистые осложнения отмечаются в течение всего первого месяца и занимают доминирующее положение в структуре смертности у больных с умеренным неврологическим дефицитом [4]. В целом, в первый месяц после инсульта причиной 51% летальных исходов становятся осложнения непосредственно поражения мозга, 22% – респираторные инфекции, 12% – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые, однако, в течение года увеличиваются до 28% [5]. В конечном итоге, у пациентов с ишемическим поражением головного мозга смертность от кардиальных причин превалирует над таковой непосредственно от инсульта [6, 7].

С одной стороны, это обусловлено широким распространением заболеваний сердца в популяции больных. Так, у большинства пациентов с ишемическим инсультом (до 75%) выявляется сопутствующая кардиальная патология: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфекционно-воспалительные заболевания сердца, пороки сердца различной этиологии и нарушения ритма сердца [8, 9, 10]. Кроме того, более 80% больных с инсультом страдают артериальной гипертензией [2], сопровождающейся формированием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). На этом неблагоприятном фоне стрессовое воздействие острого сосудистого поражения мозга провоцирует развитие фатальных аритмий, которые становятся причиной смерти больного.

С другой стороны, нарушения работы сердца могут быть обусловлены непосредственно повреждением головного мозга. Так, показано появление различных электрокардиографических феноменов в острейшей фазе инсульта: изменения сегмента ST или инверсия зубца T, периодическое появление волн Q, напоминающих изменения при инфаркте миокарда [11-13]. Продемонстрировано сочетанное поражение гипоталамуса и развитие некротических изменений миокарда у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Причем при последующей терапии фентоламином и пропранололом в одной группе больных и плацебо – в другой, некротические изменения миокарда нивелировали в первой группе [14]. Полученные данные указывают на активацию связей между сердцем и головным мозгом при поражении центральной нервной системы (ЦНС). Это позволяет обсуждать сложное и многостороннее влияние мозгового поражения на функцию органов и систем, нарушение деятельности которых, в свою очередь, способно привести к срыву витальных функций и внезапной смерти [15, 16]. Внезапная смерть может наступить вследствие ряда причин, некоторые из которых определяются при аутопсии (разрыв аневризмы, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда), другие – остаются неизвестными. Большинство исследователей полагают, что в последнем случае наиболее вероятно развитие фатальных сердечных аритмий [17, 18].

Одними из первых работ, доказавшими взаимосвязь между поражениями головного мозга и нарушениями ритма сердца, а также смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную сердечную смерть, стали исследования L. Reinstein, S. Lavy и J.R. Mikolich [12, 19, 21]. Обнаружено, что стимуляция отдельных зон гипоталамуса, преимущественно задней группы ядер, вызывала появление желудочковых аритмий, а стимуляция передней группы ядер у кошек на фоне приема дигиталиса оказывала протекторное действие [20].

Результаты исследований нарушений иннервации миокарда при внезапной смерти и сопоставление полученных данных с морфобиохимическими особенностями гипоталамуса, продолговатого мозга и состоянием экстракардиальных рецепторных зон подтвердили их связь с нервно-регуляторными метаболическими расстройствами. Установлено, что после значительного истощения содержания норадреналина во внутрисердечных сплетениях, то есть после нарастающей десимпатизации миокарда, возникает предрасположенность к развитию фибрилляции желудочков вследствие развивающейся повышенной чувствительности кардиомиоцитов к медиатору, усиленный выброс которого, возможно, связан с повышением функциональной активности гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы [22].

При остром инсульте высокая активность симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением уровня катехоламинов, приводит к развитию аритмий, изменениям на электрокардиограмме и ишемическим поражениям миокарда, которые оказывают влияние на исход заболевания и ведут к увеличению риска внезапной смерти [12, 20, 21, 23-26].

Поскольку внезапная смерть представляет собой значительную медико-социальную проблему, выявление лиц с риском этого события имеет большое значение. У пациентов с наличием сердечно-сосудистого заболевания риск внезапной смерти повышается при уменьшении таких маркеров активности блуждающего нерва, как чувствительность барорефлекса [27], изменчивость частоты сердечных сокращений (ЧСС) [28], восстановление ЧСС после теста с физической нагрузкой [29]. Доказано, что реакции вегетативной нервной системы (ВНС) могут служить провоцирующим фактором развития аритмий у больных с патологическими изменениями в сердце, например при наличии дополнительных проводящих путей или при дилатации предсердий, ИБС и гипертрофии ЛЖ [17, 30]. Предполагается, что дисфункция вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы влияет на выживаемость после инсульта [31].

Вариабельность сердечного ритма как индикатор состояния ВНС

Изменение деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе сердечного ритма, является наиболее ярким индикатором отклонений, возникающих в регулирующих системах. Они предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и могут быть наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия у пациента. Так, в эпидемиологических исследованиях установлена взаимосвязь между профилем ЧСС до и после физической нагрузки и показателями ЧСС в покое и смертностью от сердечно-сосудистых причин [29, 30]. В последнее время для оценки риска развития неблагоприятных сердечных событий широко используется анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), которая представляет собой временные колебания интервалов между последовательными ударами сердца (интервалов RR) и рассматривается как маркер активности ВНС [28, 33-36].

Ранее для оценки состояния автономной нервной системы использовались такие показатели, как ЧСС, величина артериального давления (АД), частота дыхания, вегетативный индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта, а также клинические показатели, отражающие суммарную активность ВНС [37]. Однако эти методы не позволяют оценить значение симпатического и парасимпатического звеньев ВНС в зависимости от особенностей адаптационной реакции организма на стрессовое воздействие [38], тогда как анализ ВСР предоставляет возможность оценки всех составляющих нейрогуморальной регуляции сердца [39, 40].

В зависимости от научных или практических задач динамический ряд кардиоинтервалов можно анализировать на основе использования различных теоретических концепций [41]. Наиболее близкая клинической практике концепция рассматривает изменения сердечного ритма как результат активности различных звеньев ВНС, модулирующих сердечную деятельность. С этой точки зрения спектральный анализ ВСР с выделением мощности основных периодов колебаний (высокочастотного, низкочастотного, очень низкочастотного) позволяет изучать активность составляющих автономной нервной системы (парасимпатическое и симпатическое звено) и влияние определенных мозговых структур на деятельность ВНС.

Нейрогенная природа колебаний ВСР подтверждается тем, что компоненты спектра исчезают после денервации сердца. Например, они отсутствуют у пациентов с трансплантированным сердцем [42] и у собак при фармакологической блокаде вегетативных влияний [43].

По мнению многих авторов, высокочастотная составляющая спектра ВСР связана с активностью ядра блуждающего нерва и оказываемыми влияниями на синусовый узел [39, 40, 43-45]. Кроме того, рассматривают возможный центральный механизм формирования высокочастотных колебаний в результате прямого взаимодействия дыхательного и сосудистого центров, а также барорефлекторный механизм за счет колебаний АД [46]. В целом, по значениям спектральной мощности в высокочастотном диапазоне судят о состоянии парасимпатической нервной системы, что подтверждается клиническими наблюдениями у пациентов с автономными нейропатиями [20].

Природу низкочастотной составляющей ВСР ранее объясняли изменением тонуса симпатической нервной системы. В дальнейшем большинство авторов подтвердили связь низкочастотных колебаний с барорецепторной функцией регуляции АД [43, 45, 47], которая осуществляется с участием как парасимпатической (афферентное звено барорефлекса, эфферентные волокна блуждающего нерва), так и симпатической (кардиоакселераторные постганглионарные волокна) вегетативной иннервации [48]. Таким образом, этот параметр отражает суммарный эффект вегетативной регуляции на ритм сердца.

Формирование очень низкочастотных волн в спектре ВСР, по-видимому, обусловлено влиянием надсегментарных отделов ВНС, эндокринных или гуморальных факторов на синусовый узел. Показано, что в ВСР имеются очень низкочастотные ритмы, обусловленные секрецией ренина [43], а также связанные с колебаниями в крови уровня адреналина, норадреналина и 17-оксикортикостероидов [49]. Полагают, что основной (околонулевой) пик данного диапазона связан с активностью надсегментарных (гипоталамических) эрготропных центров вегетативной регуляции [39]. Причем очень низкочастотная составляющая минимальна в спектре у здоровых лиц и грубо нарушается при органических поражениях (опухоли, инсульты, паркинсонизм) правого полушария, ответственного за вегетативную регуляцию [37, 50]. Таким образом, ВСР представляет собой маркер деятельности ВНС, а высокочастотная, низкочастотная и очень низкочастотная составляющие ВСР имеют вегетативные корреляты и могут использоваться для количественной неинвазивной оценки разных уровней автономной регуляции у пациентов и здоровых лиц.

Структурно-функциональные уровни вегетативной регуляции сердечного ритма

Изменение ритма сердца – универсальная реакция целостного организма в ответ на воздействие внешней и внутренней среды, отражающая результат многочисленных регуляторных влияний на сердечно-сосудистую систему. Иерархическая структура уровней регуляции включает нервный аппарат самого сердца, спинной мозг, ствол мозга, область гипоталамуса и кору головного мозга [20, 37].

Сердце представляет собой обильно иннервированный орган. Его основная функция – обеспечение системной гемодинамики и жизнедеятельности всех органов. Первым уровнем системы регуляции работы сердца можно считать механизм внутрисердечного регулирования [51]. Именно поэтому влияние на формирование картины ВСР оказывают не только тонус автономной нервной системы, но и состояние миокарда, проводящей системы сердца, что особенно значительно именно у больных с кардиальной патологией. Модулирующее воздействие ВНС изменяет порог спонтанной деполяризации пейсмекеров синусового узла. Можно выделить два уровня вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы: сегментарный (периферический) и надсегментарный (центральный) [20, 37].

Истинно вегетативные аппараты составляют сегментарную ВНС, которая в 1903 г. была разделена Лэнгли на симпатическую и парасимпатическую на основании различного положения клеточных групп в спинном мозге и стволе головного мозга, функционального антагонизма этих двух частей и их различной фармакологической реакции на адреналин, пилокарпин и атропин. Вегетативная иннервация различных отделов сердца неоднородна и несимметрична. В частности, в узловой ткани преобладают эффекты парасимпатической нервной системы, реализуемые через блуждающий нерв, а в миокарде желудочков – симпатического отдела. В норме регуляция ритма сердца находится под доминирующим влиянием парасимпатического отдела ВНС, увеличение тонуса которого значительно уменьшает склонность миокарда нормальных и ишемизированных желудочков к развитию фибрилляций [52].

На спинальном уровне регуляция сердечного ритма представлена симпатической составляющей. У пациентов с тетраплегией вследствие поражения шейного отдела спинного мозга симпатические нервные волокна, направляющиеся к синусовому узлу, интактны, а симпатические нейроны лишены влияния супраспинальных структур. При этом присутствие низкочастотного компонента в спектре ВСР объясняют его формированием за счет барорефлекторного механизма и влияний блуждающего нерва, не требующих активации симпатических нейронов спинного мозга вышележащими структурами [53].

Образования ствола мозга обеспечивают поддержание вегетативного тонуса в условиях обычной жизнедеятельности. В продолговатом мозге афферентные нервные волокна от хеморецепторов и рецепторов растяжения миокарда, идущие в составе блуждающих нервов или симпатических нервных волокон спинного мозга, заканчиваются в ядре одиночного пучка, дорсальном ядре блуждающего нерва и вставочных нейронах бульбарного сосудодвигательного центра (СДЦ). Согласно традиционному представлению о СДЦ, замыкание большинства кардиорефлекторных дуг происходит на этом уровне, однако в настоящее время установлено, что афферентные проекции достигают гипоталамуса, лимбической коры и коры полушарий головного мозга. Поэтому СДЦ можно охарактеризовать как диффузную сеть функционально связанных нейронов, расположенных на различных уровнях ЦНС. В целом, в стволе мозга выделяют два функциональных блока ядер: обеспечивающий парасимпатическую эфферентную импульсацию и катехоламинсодержащие клеточные группы [20].

В надсегментарном уровне вегетативной регуляции отсутствуют морфофункциональные особенности, характерные для ВНС, и невозможно выделить специфические вегетативные центры. Гипоталамус обеспечивает координацию вегетативных, поведенческих и эмоциональных реакций [37]. Активность ядер передней группы гипоталамуса вызывает реакции организма, направленные на восстановление и сохранение его резервов, так называемые трофотропные функции, реализуемые за счет преимущественной деятельности парасимпатической нервной системы, то есть системы ацетилхолина, а также гистамина и серотонина. Деятельность ядер задней группы обеспечивает эрготропные функции, которые определяются уровнем катехоламинов и их предшественников и реализуются симпатической частью ВНС. К эрготропным системам относят систему «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников».

Лимбическая система также участвует в обеспечении вегетативных, висцеральных и гормональных функций. Она включает в себя анатомические образования головного мозга, объединенные между собой функциональными связями и участвующие в организации эмоционально-мотивационного поведения [37]. Структуры, составляющие лимбическую систему, относятся к конечному, промежуточному, среднему мозгу и мосту. Миндалина – одно из полифункциональных образований лимбической системы. Ее функции непосредственно связаны с обеспечением вегетативных эффектов и регуляцией сердечной деятельности.

Кора головного мозга является высшим регуляторным центром интегративной деятельности, активируя как моторные, так и вегетативные центры. Обеспечение функций ВНС на этом уровне находится в тесной взаимосвязи с теорией функциональной межполушарной асимметрии [54, 55]. Подчеркивается преимущественно правополушарное обеспечение вегетативной регуляции ритма сердца [37, 50], хотя до сих пор этот вопрос остается недостаточно изученным.

Таким образом, ВСР отражает результат многоступенчатого регуляторного влияния ЦНС на работу сердца и патологические изменения на любом из уровней, как сегментарном, так и надсегментарном, могут приводить к неблагоприятным последствиям, в том числе к внезапной смерти.

Клиническое значение ВСР

Клиническое значение ВСР впервые оценили в 1965 г., когда Hon и Lee отметили, что дистрессу плода предшествовала альтернация интервалов между сокращениями до того, как произошли какие-либо различимые изменения сердечного ритма [40]. Двадцать лет спустя B.M. Sayers et al. обратили внимание на присутствие физиологических ритмов в сигнале сердцебиения [56].

В настоящее время анализ ВСР наиболее широко применяется при кардиоваскулярных патологиях, таких как острый инфаркт миокарда, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, а также при внезапной смерти [28, 34-36, 57]. В мультицентровом исследовании ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) отмечено, что изменение ВСР дополнительно оказывает влияние при стратификации риска у постинфарктных больных и лиц со снижением фракции выброса ЛЖ < 35% [58].

Использование анализа вегетативной регуляции в области физиологии труда и при оценке различных физиологических состояний также широко распространено. Обнаружено, что волновая структура ВСР в покое зависит от возраста, пола, времени суток, уровня физической тренированности [39].

Учитывая, что сердце находится под постоянным тоническим влиянием симпатической и парасимпатической нервной системы, которое, в свою очередь, модулируется надсегментарными структурами, можно предполагать изменение ВСР при органическом поражении ЦНС. В клинической неврологии накоплен большой материал, касающийся нарушений вегетативной регуляции при диабетической нейропатии, невротических расстройствах, опухолях головного мозга [37, 50, 59, 60]. Выявлена симпатоадреналовая активация по ЧСС, АД, частоте дыхания со снижением амплитуды всех составляющих спектра, зависимость этих изменений от локализации опухолевого процесса и уровня поражения. Причем поражение структур правого полушария приводило к грубой недостаточности низкочастотных компонентов ВСР, что косвенно подтверждает правостороннюю регуляцию сердечного ритма.

Особое место в исследованиях ВСР при неврологических заболеваниях как модель церебральной дофаминергической недостаточности занимает паркинсонизм. В своих работах В.Л. Голубев [61] показал, что при правостороннем и двустороннем паркинсонизме вегетативные нарушения более выражены и наблюдаются у большего числа больных, а поражение левого полушария ведет к недостаточности влияний блуждающего нерва. Сходные результаты получены у больных с латерализованным паркинсонизмом [50]. Участие дофаминергических систем правого полушария в регуляции сердечной деятельности подтверждается выявленным грубым снижением низкочастотного пика у пациентов с левосторонним двигательным дефектом и активацией этого диапазона у больных с правосторонним двигательным дефектом.

Следует упомянуть применение ВСР при дифференциации цереброгенного и кардиогенного генеза приступов утраты сознания при эпилепсии, при этом анализ сердечного ритма проводят в сочетании с синхронной регистрацией электроэнцефалограммы. Преждевременные сердечные сокращения у некоторых больных были отчетливо связаны с пароксизмальными разрядами на электроэнцефалограмме, за которыми они следовали с некоторой задержкой (2-3 секунды). Последняя, по мнению авторов, обусловлена временем, необходимым для распространения возбуждения под влиянием пароксизмальной активности полисинаптических надсегментарных вегетативных центров к сердцу [62].

Полагают, что дисфункция вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы влияет на выживаемость после инсульта, поэтому вопросы о состоянии вегетативного гомеостаза у больных с ишемическим инсультом также привлекают внимание исследователей [23, 26, 55, 63-65]. Вместе с тем исследования, отражающие динамику вегетативных изменений в течение острого периода церебрального инсульта, на сегодняшний день остаются единичными. В частности, было показано, что в динамике острого периода церебрального инсульта (как ишемического, так и геморрагического) наблюдается перераспределение роли вегетативных механизмов регуляции с надсегментарного уровня в сторону усиления активности сегментарного аппарата. При этом тяжелая степень патологического процесса в сочетании с низкой ВСР имеет неблагоприятное значение для жизни пациента [66]. Проспективное наблюдение в течение 6 месяцев за больными с локализацией ишемического поражения в полушариях головного мозга показало снижение всех показателей ВСР по сравнению с контролем в острой стадии процесса и сохранение этой разницы спустя месяц и шесть месяцев [63, 67]. При этом показатели ВСР коррелировали с тяжестью неврологического дефицита, и за весь период наблюдения не было выявлено аритмий или других кардиальных изменений. В ряде исследований изучали характер вегетативных изменений у больных с инсультом, их длительность, зависимость от локализации и уровня поражения головного мозга, вовлечения в область поражения коры островковой доли. Так, в проспективном 6-месячном наблюдении за пациентами с острым ишемическим инсультом было выявлено снижение показателей ВСР в ответ на парасимпатические стимулы по сравнению со здоровыми лицами в течение всего периода наблюдения, причем стволовая локализация поражения сопровождалась более выраженными изменениями [63]. Авторы предполагали повреждение кардиоингибиторных нейронов продолговатого мозга или нарушение связи с вышележащими модулирующими образованиями. Это соотносится с данными экспериментов на животных, где стимуляция кардиоингибиторных нейронов продолговатого мозга, гипоталамуса, коры островка провоцировала развитие брадикардии и гипотензии. У человека стимуляция коры правого островка связана с развитием тахикардии, а коры левого островка – с брадикардией [68].

Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о функциональной межполушарной асимметрии мозга. Так, нарушения сердечного ритма наиболее часто встречаются при правополушарном поражении [25, 64, 69]. При этом основное влияние на сердечно-сосудистую автономную регуляцию оказывают кора островка, амигдалярная область, латеральные ядра гипоталамуса [64]. Оценка сердечно-сосудистой автономной регуляции и риска развития аритмий при поражении правого полушария с вовлечением островка была проведена F. Colivicchi et al. (уровень патологического значения SDNN принят <100 мс) [69]. Наблюдение проводилось в течение года после инсульта, и первичной конечной точкой была возможная смерть пациента за этот период. На основании полученных результатов авторы считают, что возраст, тяжесть инсульта на момент поступления, наличие поражения правого островка, а также низкие значения SDNN и наличие желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании можно считать независимыми предикторами смертельного исхода в течение первого года после инсульта. В другом исследовании, напротив, поражение левого островка было сопряжено с неблагоприятным кардиальным прогнозом [70].

Таким образом, изучение ВСР в клинической практике и неврологии широко распространено. Вегетативная дисфункция, проявляющаяся в изменениях ВСР, при ишемическом поражении головного мозга имеет большое значение в прогнозировании исхода заболевания и оказывает влияние на течение постинсультного периода. Однако стоит отметить некоторую противоречивость полученных данных, а также наличие жестких критериев отбора при включении в исследование, исключающих любые сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на ВНС [63, 64, 69]. Это позволяет выявлять изменения ВСР, зависящие непосредственно от инсульта. Однако у большинства пациентов с ишемическим поражением головного мозга выявляется сопутствующая кардиальная патология, которая может влиять на течение постинсультного периода и выживаемость больных. Также необходимо отметить, что лишь в одном исследовании [63] изучали состояние очень низкочастотного компонента ВСР как показателя активности надсегментарных структур, тогда как в других – анализировали только параметры мощности в области высокочастотного и низкочастотного диапазонов [64, 69]. Следовательно, требуется дальнейшее изучение ВСР и роли поражения надсегментарных структур во взаимосвязи с особенностями церебрального и кардиального поражения.

Литература

1. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии / Под ред. З.А. Суслиной. – М.: Атмосфера, 2005. – С. 66-81.
2. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации // Системные гипертензии (приложение к журналу Consilium medicum). – 2005. – Т. 7, № 1. – С. 3-10.
3. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с.
4. Silver F.L., Norris J.W., Lewis A.J. et al. Early mortality following stroke: a prospective review // Stroke. – 1984. – Vol. 15, № 3. – P. 492-496.
5. Vernino S., Brown R.D., James J.S. et al. Cause-specific mortality after first cerebral infarction (a population-based study) // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 1828.
6. European Stroke Prevention Study. ESPS Group // Stroke. – 1990. – Vol. 21, № 8. – P. 1122-1130.
7. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group // Lancet. – 1991. – Vol. 338, № 8779. – P. 1345-1349.
8. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. – СПб.: ИНКАРТ, 2005. – 224 с.
9. Rokey R., Rolak L.A., Harati Y. et al. Coronary artery disease in patients with cerebrovascular disease: a prospective study // Ann Neurol. – 1984. – Vol. 16, № 1. – P. 50-53.
10. Bartko D., Dukat A., Janco S. et al. The heart and the brain. Aspects of their interrelations // Vnitr Lek. – 1996. – Vol. 42, № 7. – P. 482-489.
11. Усман В.Б. Изменения миокарда в острой стадии мозгового инсульта (клинико-электрокардиографическое исследование). – М., 1973.
12. Lavy S., Yaar I., Melamed E. et al. The effect of acute stroke on cardiac functions as observed in an intensive stroke care unit // Stroke. – 1974. – Vol. 5. – P. 775-780.
13. Bozluolcay M., Ince B., Celik Y. et al. Electrocardiographic findings and prognosis in ischemic stroke // Neurol India. – 2003. – Vol.51, №4. – P. 500-2.
14. Neil-Dwyer, G., Walter, P., Cruickshank, J.M. Effect of propranolol and phentolamine on myocardial necrosis after subarachnoid hemorrhage // Br Med J. – 1978. – Vol. 2. – P. 990-992.
15. Algra A., Tijssen J.G., Roelandt J.R. et al. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death // Circulation. – 1993. – Vol. 88. – P. 180-185.
16. Algra A., Gates P.C., Fox A.J. et al. Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease // Stroke. – 2003. – Vol. 34, № 12. – P. 2871-2875.
17. Anderson K.P., DeCamilla J., Moss A.J. Clinical significance of ventricular tachycardia (3 beats or longer) detected during ambulatory monitoring after myocardial infarction // Circulation. – 1978. – Vol. 57, № 5. – P. 890-897.
18. Schwartz P.J., Zaza A., Locati E. et al. Stress and sudden death. The case of the long QT syndrome // Circulation. – 1991. – Vol. 83, № 4 (Suppl). – P. II71-80.
19. Reinstein L., Gracey J.G., Kline J.A. Cardiac monitoring of the acute stroke patient // Arch Phys Med Rehabil. – 1972. – Vol. 53. – P. 311-314.
20. Natelson B.H. Neurocardiology. An interdisciplinary area for the 80s // Arch Neurol. – 1985. – Vol. 42, № 2. – P. 178-184.
21. Mikolich J.R., Jacobs W.C., Fletcher G.F. Cardiac arrhythmias in patients with acute cerebrovascular accidents // JAMA. – 1981. – Vol. 246. – P. 1314-1317.
22. Швалев В.Н., Стропус Р.А., Абрайтис Р.И. и др. Нейрогуморальные нарушения в сердце и его интра- и экстраорганном нервном аппарате при внезапной сердечной смерти в сопоставлении с возрастным содержанием в этих отделах медиаторов нервной системы / Материалы 2-го советско-американского симпозиума по вопросам внезапной смерти. – Индианаполис, 1979.
23. Долгов А.М. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (часть 2) // Вестник интенсивной терапии. – 1995. – № 2. – С. 15-18.
24. Oppenheimer S.M., Cechetto D.F., Hachinski V.C. Cerebrogenic cardiac arrhythmias. Cerebral electrocardiographic influences and their role in sudden death // Arch Neurol. – 1990. – Vol. 47, № 5. – P. 513-519.
25. Lane R.D., Wallace J.D., Petrosky P.P. et al. Supraventricular tachycardia in patients with right hemisphere strokes // Stroke. – 1992. – Vol. 23, № 3. – P. 362-366.
26. Barron S.A., Rogovski Z., Hemli J. Autonomic consequences of cerebral hemisphere infarction // Stroke. – 1994. – Vol. 25. – P. 113-116.
27. Schwartz P.J. The autonomic nervous system and sudden death // Eur Heart J. – 1998. – Vol.19 (Suppl F). – P. F72-80.
28. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. et al. Multicenter post-infarction research group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Amer J Cardiol. – 1987. – Vol. 59. – P. 256-262.
29. Jouven X., Empana J.P., Schwartz P.J. et al. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 352, № 19. – P. 1951-1958.
30. Carney R.M., Blumenthal J.A., Stein P.K. et al. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction // Circulation. – 2001. – Vol. 104, № 17. – P. 2024-2028.
31. Dutsch M., Burger M., Dorfler C. et al. Cardiovascular autonomic function in poststroke patients // Neurology. – 2007. – Vol. 69, № 24. – P. 2249-2255.

Полный список литературы, включающий 70 пунктов, находится в редакции.