Вегетативная регуляция сердца и риск кардиальных осложнений при ишемическом инсульте

А.В. Фонякин, Е.В. Самохвалова, Л.А. Гераскина, Научный центр неврологии РАМН, г. Москва

Нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизации [1, 2]. В России смертность при инсульте составляет около 1 случая на 1 тыс. населения в год [1]. Летальность больных с инсультом в ранние сроки (30-дневная) достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% [3].

Согласно аналитическим данным, причиной смерти в течение первой недели заболевания чаще является непосредственно церебральное поражение. Начиная со второй недели, снижение двигательной активности пациента может приводить к смерти от вторичных осложнений: пневмонии, легочной эмболии или сепсиса. В то же время сердечно-сосудистые осложнения отмечаются в течение всего первого месяца и занимают доминирующее положение в структуре смертности у больных с умеренным неврологическим дефицитом [4]. В целом, в первый месяц после инсульта причиной 51% летальных исходов становятся осложнения непосредственно поражения мозга, 22% – респираторные инфекции, 12% – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые, однако, в течение года увеличиваются до 28% [5]. В конечном итоге, у пациентов с ишемическим поражением головного мозга смертность от кардиальных причин превалирует над таковой непосредственно от инсульта [6, 7].

С одной стороны, это обусловлено широким распространением заболеваний сердца в популяции больных. Так, у большинства пациентов с ишемическим инсультом (до 75%) выявляется сопутствующая кардиальная патология: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфекционно-воспалительные заболевания сердца, пороки сердца различной этиологии и нарушения ритма сердца [8, 9, 10]. Кроме того, более 80% больных с инсультом страдают артериальной гипертензией [2], сопровождающейся формированием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). На этом неблагоприятном фоне стрессовое воздействие острого сосудистого поражения мозга провоцирует развитие фатальных аритмий, которые становятся причиной смерти больного.

С другой стороны, нарушения работы сердца могут быть обусловлены непосредственно повреждением головного мозга. Так, показано появление различных электрокардиографических феноменов в острейшей фазе инсульта: изменения сегмента ST или инверсия зубца T, периодическое появление волн Q, напоминающих изменения при инфаркте миокарда [11-13]. Продемонстрировано сочетанное поражение гипоталамуса и развитие некротических изменений миокарда у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Причем при последующей терапии фентоламином и пропранололом в одной группе больных и плацебо – в другой, некротические изменения миокарда нивелировали в первой группе [14]. Полученные данные указывают на активацию связей между сердцем и головным мозгом при поражении центральной нервной системы (ЦНС). Это позволяет обсуждать сложное и многостороннее влияние мозгового поражения на функцию органов и систем, нарушение деятельности которых, в свою очередь, способно привести к срыву витальных функций и внезапной смерти [15, 16]. Внезапная смерть может наступить вследствие ряда причин, некоторые из которых определяются при аутопсии (разрыв аневризмы, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда), другие – остаются неизвестными. Большинство исследователей полагают, что в последнем случае наиболее вероятно развитие фатальных сердечных аритмий [17, 18].

Одними из первых работ, доказавшими взаимосвязь между поражениями головного мозга и нарушениями ритма сердца, а также смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную сердечную смерть, стали исследования L. Reinstein, S. Lavy и J.R. Mikolich [12, 19, 21]. Обнаружено, что стимуляция отдельных зон гипоталамуса, преимущественно задней группы ядер, вызывала появление желудочковых аритмий, а стимуляция передней группы ядер у кошек на фоне приема дигиталиса оказывала протекторное действие [20].

Результаты исследований нарушений иннервации миокарда при внезапной смерти и сопоставление полученных данных с морфобиохимическими особенностями гипоталамуса, продолговатого мозга и состоянием экстракардиальных рецепторных зон подтвердили их связь с нервно-регуляторными метаболическими расстройствами. Установлено, что после значительного истощения содержания норадреналина во внутрисердечных сплетениях, то есть после нарастающей десимпатизации миокарда, возникает предрасположенность к развитию фибрилляции желудочков вследствие развивающейся повышенной чувствительности кардиомиоцитов к медиатору, усиленный выброс которого, возможно, связан с повышением функциональной активности гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы [22].

При остром инсульте высокая активность симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением уровня катехоламинов, приводит к развитию аритмий, изменениям на электрокардиограмме и ишемическим поражениям миокарда, которые оказывают влияние на исход заболевания и ведут к увеличению риска внезапной смерти [12, 20, 21, 23-26].

Поскольку внезапная смерть представляет собой значительную медико-социальную проблему, выявление лиц с риском этого события имеет большое значение. У пациентов с наличием сердечно-сосудистого заболевания риск внезапной смерти повышается при уменьшении таких маркеров активности блуждающего нерва, как чувствительность барорефлекса [27], изменчивость частоты сердечных сокращений (ЧСС) [28], восстановление ЧСС после теста с физической нагрузкой [29]. Доказано, что реакции вегетативной нервной системы (ВНС) могут служить провоцирующим фактором развития аритмий у больных с патологическими изменениями в сердце, например при наличии дополнительных проводящих путей или при дилатации предсердий, ИБС и гипертрофии ЛЖ [17, 30]. Предполагается, что дисфункция вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы влияет на выживаемость после инсульта [31].

Вариабельность сердечного ритма как индикатор состояния ВНС

Изменение деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе сердечного ритма, является наиболее ярким индикатором отклонений, возникающих в регулирующих системах. Они предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и могут быть наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия у пациента. Так, в эпидемиологических исследованиях установлена взаимосвязь между профилем ЧСС до и после физической нагрузки и показателями ЧСС в покое и смертностью от сердечно-сосудистых причин [29, 30]. В последнее время для оценки риска развития неблагоприятных сердечных событий широко используется анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), которая представляет собой временные колебания интервалов между последовательными ударами сердца (интервалов RR) и рассматривается как маркер активности ВНС [28, 33-36].

Ранее для оценки состояния автономной нервной системы использовались такие показатели, как ЧСС, величина артериального давления (АД), частота дыхания, вегетативный индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта, а также клинические показатели, отражающие суммарную активность ВНС [37]. Однако эти методы не позволяют оценить значение симпатического и парасимпатического звеньев ВНС в зависимости от особенностей адаптационной реакции организма на стрессовое воздействие [38], тогда как анализ ВСР предоставляет возможность оценки всех составляющих нейрогуморальной регуляции сердца [39, 40].

В зависимости от научных или практических задач динамический ряд кардиоинтервалов можно анализировать на основе использования различных теоретических концепций [41]. Наиболее близкая клинической практике концепция рассматривает изменения сердечного ритма как результат активности различных звеньев ВНС, модулирующих сердечную деятельность. С этой точки зрения спектральный анализ ВСР с выделением мощности основных периодов колебаний (высокочастотного, низкочастотного, очень низкочастотного) позволяет изучать активность составляющих автономной нервной системы (парасимпатическое и симпатическое звено) и влияние определенных мозговых структур на деятельность ВНС.

Нейрогенная природа колебаний ВСР подтверждается тем, что компоненты спектра исчезают после денервации сердца. Например, они отсутствуют у пациентов с трансплантированным сердцем [42] и у собак при фармакологической блокаде вегетативных влияний [43].

По мнению многих авторов, высокочастотная составляющая спектра ВСР связана с активностью ядра блуждающего нерва и оказываемыми влияниями на синусовый узел [39, 40, 43-45]. Кроме того, рассматривают возможный центральный механизм формирования высокочастотных колебаний в результате прямого взаимодействия дыхательного и сосудистого центров, а также барорефлекторный механизм за счет колебаний АД [46]. В целом, по значениям спектральной мощности в высокочастотном диапазоне судят о состоянии парасимпатической нервной системы, что подтверждается клиническими наблюдениями у пациентов с автономными нейропатиями [20].

Природу низкочастотной составляющей ВСР ранее объясняли изменением тонуса симпатической нервной системы. В дальнейшем большинство авторов подтвердили связь низкочастотных колебаний с барорецепторной функцией регуляции АД [43, 45, 47], которая осуществляется с участием как парасимпатической (афферентное звено барорефлекса, эфферентные волокна блуждающего нерва), так и симпатической (кардиоакселераторные постганглионарные волокна) вегетативной иннервации [48]. Таким образом, этот параметр отражает суммарный эффект вегетативной регуляции на ритм сердца.

Формирование очень низкочастотных волн в спектре ВСР, по-видимому, обусловлено влиянием надсегментарных отделов ВНС, эндокринных или гуморальных факторов на синусовый узел. Показано, что в ВСР имеются очень низкочастотные ритмы, обусловленные секрецией ренина [43], а также связанные с колебаниями в крови уровня адреналина, норадреналина и 17-оксикортикостероидов [49]. Полагают, что основной (околонулевой) пик данного диапазона связан с активностью надсегментарных (гипоталамических) эрготропных центров вегетативной регуляции [39]. Причем очень низкочастотная составляющая минимальна в спектре у здоровых лиц и грубо нарушается при органических поражениях (опухоли, инсульты, паркинсонизм) правого полушария, ответственного за вегетативную регуляцию [37, 50]. Таким образом, ВСР представляет собой маркер деятельности ВНС, а высокочастотная, низкочастотная и очень низкочастотная составляющие ВСР имеют вегетативные корреляты и могут использоваться для количественной неинвазивной оценки разных уровней автономной регуляции у пациентов и здоровых лиц.

Структурно-функциональные уровни вегетативной регуляции сердечного ритма

Изменение ритма сердца – универсальная реакция целостного организма в ответ на воздействие внешней и внутренней среды, отражающая результат многочисленных регуляторных влияний на сердечно-сосудистую систему. Иерархическая структура уровней регуляции включает нервный аппарат самого сердца, спинной мозг, ствол мозга, область гипоталамуса и кору головного мозга [20, 37].

Сердце представляет собой обильно иннервированный орган. Его основная функция – обеспечение системной гемодинамики и жизнедеятельности всех органов. Первым уровнем системы регуляции работы сердца можно считать механизм внутрисердечного регулирования [51]. Именно поэтому влияние на формирование картины ВСР оказывают не только тонус автономной нервной системы, но и состояние миокарда, проводящей системы сердца, что особенно значительно именно у больных с кардиальной патологией. Модулирующее воздействие ВНС изменяет порог спонтанной деполяризации пейсмекеров синусового узла. Можно выделить два уровня вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы: сегментарный (периферический) и надсегментарный (центральный) [20, 37].

Истинно вегетативные аппараты составляют сегментарную ВНС, которая в 1903 г. была разделена Лэнгли на симпатическую и парасимпатическую на основании различного положения клеточных групп в спинном мозге и стволе головного мозга, функционального антагонизма этих двух частей и их различной фармакологической реакции на адреналин, пилокарпин и атропин. Вегетативная иннервация различных отделов сердца неоднородна и несимметрична. В частности, в узловой ткани преобладают эффекты парасимпатической нервной системы, реализуемые через блуждающий нерв, а в миокарде желудочков – симпатического отдела. В норме регуляция ритма сердца находится под доминирующим влиянием парасимпатического отдела ВНС, увеличение тонуса которого значительно уменьшает склонность миокарда нормальных и ишемизированных желудочков к развитию фибрилляций [52].

На спинальном уровне регуляция сердечного ритма представлена симпатической составляющей. У пациентов с тетраплегией вследствие поражения шейного отдела спинного мозга симпатические нервные волокна, направляющиеся к синусовому узлу, интактны, а симпатические нейроны лишены влияния супраспинальных структур. При этом присутствие низкочастотного компонента в спектре ВСР объясняют его формированием за счет барорефлекторного механизма и влияний блуждающего нерва, не требующих активации симпатических нейронов спинного мозга вышележащими структурами [53].

Образования ствола мозга обеспечивают поддержание вегетативного тонуса в условиях обычной жизнедеятельности. В продолговатом мозге афферентные нервные волокна от хеморецепторов и рецепторов растяжения миокарда, идущие в составе блуждающих нервов или симпатических нервных волокон спинного мозга, заканчиваются в ядре одиночного пучка, дорсальном ядре блуждающего нерва и вставочных нейронах бульбарного сосудодвигательного центра (СДЦ). Согласно традиционному представлению о СДЦ, замыкание большинства кардиорефлекторных дуг происходит на этом уровне, однако в настоящее время установлено, что афферентные проекции достигают гипоталамуса, лимбической коры и коры полушарий головного мозга. Поэтому СДЦ можно охарактеризовать как диффузную сеть функционально связанных нейронов, расположенных на различных уровнях ЦНС. В целом, в стволе мозга выделяют два функциональных блока ядер: обеспечивающий парасимпатическую эфферентную импульсацию и катехоламинсодержащие клеточные группы [20].

В надсегментарном уровне вегетативной регуляции отсутствуют морфофункциональные особенности, характерные для ВНС, и невозможно выделить специфические вегетативные центры. Гипоталамус обеспечивает координацию вегетативных, поведенческих и эмоциональных реакций [37]. Активность ядер передней группы гипоталамуса вызывает реакции организма, направленные на восстановление и сохранение его резервов, так называемые трофотропные функции, реализуемые за счет преимущественной деятельности парасимпатической нервной системы, то есть системы ацетилхолина, а также гистамина и серотонина. Деятельность ядер задней группы обеспечивает эрготропные функции, которые определяются уровнем катехоламинов и их предшественников и реализуются симпатической частью ВНС. К эрготропным системам относят систему «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников».

Лимбическая система также участвует в обеспечении вегетативных, висцеральных и гормональных функций. Она включает в себя анатомические образования головного мозга, объединенные между собой функциональными связями и участвующие в организации эмоционально-мотивационного поведения [37]. Структуры, составляющие лимбическую систему, относятся к конечному, промежуточному, среднему мозгу и мосту. Миндалина – одно из полифункциональных образований лимбической системы. Ее функции непосредственно связаны с обеспечением вегетативных эффектов и регуляцией сердечной деятельности.

Кора головного мозга является высшим регуляторным центром интегративной деятельности, активируя как моторные, так и вегетативные центры. Обеспечение функций ВНС на этом уровне находится в тесной взаимосвязи с теорией функциональной межполушарной асимметрии [54, 55]. Подчеркивается преимущественно правополушарное обеспечение вегетативной регуляции ритма сердца [37, 50], хотя до сих пор этот вопрос остается недостаточно изученным.

Таким образом, ВСР отражает результат многоступенчатого регуляторного влияния ЦНС на работу сердца и патологические изменения на любом из уровней, как сегментарном, так и надсегментарном, могут приводить к неблагоприятным последствиям, в том числе к внезапной смерти.

Клиническое значение ВСР

Клиническое значение ВСР впервые оценили в 1965 г., когда Hon и Lee отметили, что дистрессу плода предшествовала альтернация интервалов между сокращениями до того, как произошли какие-либо различимые изменения сердечного ритма [40]. Двадцать лет спустя B.M. Sayers et al. обратили внимание на присутствие физиологических ритмов в сигнале сердцебиения [56].

В настоящее время анализ ВСР наиболее широко применяется при кардиоваскулярных патологиях, таких как острый инфаркт миокарда, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, а также при внезапной смерти [28, 34-36, 57]. В мультицентровом исследовании ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) отмечено, что изменение ВСР дополнительно оказывает влияние при стратификации риска у постинфарктных больных и лиц со снижением фракции выброса ЛЖ < 35% [58].

Использование анализа вегетативной регуляции в области физиологии труда и при оценке различных физиологических состояний также широко распространено. Обнаружено, что волновая структура ВСР в покое зависит от возраста, пола, времени суток, уровня физической тренированности [39].

Учитывая, что сердце находится под постоянным тоническим влиянием симпатической и парасимпатической нервной системы, которое, в свою очередь, модулируется надсегментарными структурами, можно предполагать изменение ВСР при органическом поражении ЦНС. В клинической неврологии накоплен большой материал, касающийся нарушений вегетативной регуляции при диабетической нейропатии, невротических расстройствах, опухолях головного мозга [37, 50, 59, 60]. Выявлена симпатоадреналовая активация по ЧСС, АД, частоте дыхания со снижением амплитуды всех составляющих спектра, зависимость этих изменений от локализации опухолевого процесса и уровня поражения. Причем поражение структур правого полушария приводило к грубой недостаточности низкочастотных компонентов ВСР, что косвенно подтверждает правостороннюю регуляцию сердечного ритма.

Особое место в исследованиях ВСР при неврологических заболеваниях как модель церебральной дофаминергической недостаточности занимает паркинсонизм. В своих работах В.Л. Голубев [61] показал, что при правостороннем и двустороннем паркинсонизме вегетативные нарушения более выражены и наблюдаются у большего числа больных, а поражение левого полушария ведет к недостаточности влияний блуждающего нерва. Сходные результаты получены у больных с латерализованным паркинсонизмом [50]. Участие дофаминергических систем правого полушария в регуляции сердечной деятельности подтверждается выявленным грубым снижением низкочастотного пика у пациентов с левосторонним двигательным дефектом и активацией этого диапазона у больных с правосторонним двигательным дефектом.

Следует упомянуть применение ВСР при дифференциации цереброгенного и кардиогенного генеза приступов утраты сознания при эпилепсии, при этом анализ сердечного ритма проводят в сочетании с синхронной регистрацией электроэнцефалограммы. Преждевременные сердечные сокращения у некоторых больных были отчетливо связаны с пароксизмальными разрядами на электроэнцефалограмме, за которыми они следовали с некоторой задержкой (2-3 секунды). Последняя, по мнению авторов, обусловлена временем, необходимым для распространения возбуждения под влиянием пароксизмальной активности полисинаптических надсегментарных вегетативных центров к сердцу [62].

Полагают, что дисфункция вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы влияет на выживаемость после инсульта, поэтому вопросы о состоянии вегетативного гомеостаза у больных с ишемическим инсультом также привлекают внимание исследователей [23, 26, 55, 63-65]. Вместе с тем исследования, отражающие динамику вегетативных изменений в течение острого периода церебрального инсульта, на сегодняшний день остаются единичными. В частности, было показано, что в динамике острого периода церебрального инсульта (как ишемического, так и геморрагического) наблюдается перераспределение роли вегетативных механизмов регуляции с надсегментарного уровня в сторону усиления активности сегментарного аппарата. При этом тяжелая степень патологического процесса в сочетании с низкой ВСР имеет неблагоприятное значение для жизни пациента [66]. Проспективное наблюдение в течение 6 месяцев за больными с локализацией ишемического поражения в полушариях головного мозга показало снижение всех показателей ВСР по сравнению с контролем в острой стадии процесса и сохранение этой разницы спустя месяц и шесть месяцев [63, 67]. При этом показатели ВСР коррелировали с тяжестью неврологического дефицита, и за весь период наблюдения не было выявлено аритмий или других кардиальных изменений. В ряде исследований изучали характер вегетативных изменений у больных с инсультом, их длительность, зависимость от локализации и уровня поражения головного мозга, вовлечения в область поражения коры островковой доли. Так, в проспективном 6-месячном наблюдении за пациентами с острым ишемическим инсультом было выявлено снижение показателей ВСР в ответ на парасимпатические стимулы по сравнению со здоровыми лицами в течение всего периода наблюдения, причем стволовая локализация поражения сопровождалась более выраженными изменениями [63]. Авторы предполагали повреждение кардиоингибиторных нейронов продолговатого мозга или нарушение связи с вышележащими модулирующими образованиями. Это соотносится с данными экспериментов на животных, где стимуляция кардиоингибиторных нейронов продолговатого мозга, гипоталамуса, коры островка провоцировала развитие брадикардии и гипотензии. У человека стимуляция коры правого островка связана с развитием тахикардии, а коры левого островка – с брадикардией [68].

Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о функциональной межполушарной асимметрии мозга. Так, нарушения сердечного ритма наиболее часто встречаются при правополушарном поражении [25, 64, 69]. При этом основное влияние на сердечно-сосудистую автономную регуляцию оказывают кора островка, амигдалярная область, латеральные ядра гипоталамуса [64]. Оценка сердечно-сосудистой автономной регуляции и риска развития аритмий при поражении правого полушария с вовлечением островка была проведена F. Colivicchi et al. (уровень патологического значения SDNN принят <100 мс) [69]. Наблюдение проводилось в течение года после инсульта, и первичной конечной точкой была возможная смерть пациента за этот период. На основании полученных результатов авторы считают, что возраст, тяжесть инсульта на момент поступления, наличие поражения правого островка, а также низкие значения SDNN и наличие желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании можно считать независимыми предикторами смертельного исхода в течение первого года после инсульта. В другом исследовании, напротив, поражение левого островка было сопряжено с неблагоприятным кардиальным прогнозом [70].

Таким образом, изучение ВСР в клинической практике и неврологии широко распространено. Вегетативная дисфункция, проявляющаяся в изменениях ВСР, при ишемическом поражении головного мозга имеет большое значение в прогнозировании исхода заболевания и оказывает влияние на течение постинсультного периода. Однако стоит отметить некоторую противоречивость полученных данных, а также наличие жестких критериев отбора при включении в исследование, исключающих любые сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на ВНС [63, 64, 69]. Это позволяет выявлять изменения ВСР, зависящие непосредственно от инсульта. Однако у большинства пациентов с ишемическим поражением головного мозга выявляется сопутствующая кардиальная патология, которая может влиять на течение постинсультного периода и выживаемость больных. Также необходимо отметить, что лишь в одном исследовании [63] изучали состояние очень низкочастотного компонента ВСР как показателя активности надсегментарных структур, тогда как в других – анализировали только параметры мощности в области высокочастотного и низкочастотного диапазонов [64, 69]. Следовательно, требуется дальнейшее изучение ВСР и роли поражения надсегментарных структур во взаимосвязи с особенностями церебрального и кардиального поражения.

Литература

1. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии / Под ред. З.А. Суслиной. – М.: Атмосфера, 2005. – С. 66-81.
2. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации // Системные гипертензии (приложение к журналу Consilium medicum). – 2005. – Т. 7, № 1. – С. 3-10.
3. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с.
4. Silver F.L., Norris J.W., Lewis A.J. et al. Early mortality following stroke: a prospective review // Stroke. – 1984. – Vol. 15, № 3. – P. 492-496.
5. Vernino S., Brown R.D., James J.S. et al. Cause-specific mortality after first cerebral infarction (a population-based study) // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 1828.
6. European Stroke Prevention Study. ESPS Group // Stroke. – 1990. – Vol. 21, № 8. – P. 1122-1130.
7. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group // Lancet. – 1991. – Vol. 338, № 8779. – P. 1345-1349.
8. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. – СПб.: ИНКАРТ, 2005. – 224 с.
9. Rokey R., Rolak L.A., Harati Y. et al. Coronary artery disease in patients with cerebrovascular disease: a prospective study // Ann Neurol. – 1984. – Vol. 16, № 1. – P. 50-53.
10. Bartko D., Dukat A., Janco S. et al. The heart and the brain. Aspects of their interrelations // Vnitr Lek. – 1996. – Vol. 42, № 7. – P. 482-489.
11. Усман В.Б. Изменения миокарда в острой стадии мозгового инсульта (клинико-электрокардиографическое исследование). – М., 1973.
12. Lavy S., Yaar I., Melamed E. et al. The effect of acute stroke on cardiac functions as observed in an intensive stroke care unit // Stroke. – 1974. – Vol. 5. – P. 775-780.
13. Bozluolcay M., Ince B., Celik Y. et al. Electrocardiographic findings and prognosis in ischemic stroke // Neurol India. – 2003. – Vol.51, №4. – P. 500-2.
14. Neil-Dwyer, G., Walter, P., Cruickshank, J.M. Effect of propranolol and phentolamine on myocardial necrosis after subarachnoid hemorrhage // Br Med J. – 1978. – Vol. 2. – P. 990-992.
15. Algra A., Tijssen J.G., Roelandt J.R. et al. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death // Circulation. – 1993. – Vol. 88. – P. 180-185.
16. Algra A., Gates P.C., Fox A.J. et al. Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease // Stroke. – 2003. – Vol. 34, № 12. – P. 2871-2875.
17. Anderson K.P., DeCamilla J., Moss A.J. Clinical significance of ventricular tachycardia (3 beats or longer) detected during ambulatory monitoring after myocardial infarction // Circulation. – 1978. – Vol. 57, № 5. – P. 890-897.
18. Schwartz P.J., Zaza A., Locati E. et al. Stress and sudden death. The case of the long QT syndrome // Circulation. – 1991. – Vol. 83, № 4 (Suppl). – P. II71-80.
19. Reinstein L., Gracey J.G., Kline J.A. Cardiac monitoring of the acute stroke patient // Arch Phys Med Rehabil. – 1972. – Vol. 53. – P. 311-314.
20. Natelson B.H. Neurocardiology. An interdisciplinary area for the 80s // Arch Neurol. – 1985. – Vol. 42, № 2. – P. 178-184.
21. Mikolich J.R., Jacobs W.C., Fletcher G.F. Cardiac arrhythmias in patients with acute cerebrovascular accidents // JAMA. – 1981. – Vol. 246. – P. 1314-1317.
22. Швалев В.Н., Стропус Р.А., Абрайтис Р.И. и др. Нейрогуморальные нарушения в сердце и его интра- и экстраорганном нервном аппарате при внезапной сердечной смерти в сопоставлении с возрастным содержанием в этих отделах медиаторов нервной системы / Материалы 2-го советско-американского симпозиума по вопросам внезапной смерти. – Индианаполис, 1979.
23. Долгов А.М. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (часть 2) // Вестник интенсивной терапии. – 1995. – № 2. – С. 15-18.
24. Oppenheimer S.M., Cechetto D.F., Hachinski V.C. Cerebrogenic cardiac arrhythmias. Cerebral electrocardiographic influences and their role in sudden death // Arch Neurol. – 1990. – Vol. 47, № 5. – P. 513-519.
25. Lane R.D., Wallace J.D., Petrosky P.P. et al. Supraventricular tachycardia in patients with right hemisphere strokes // Stroke. – 1992. – Vol. 23, № 3. – P. 362-366.
26. Barron S.A., Rogovski Z., Hemli J. Autonomic consequences of cerebral hemisphere infarction // Stroke. – 1994. – Vol. 25. – P. 113-116.
27. Schwartz P.J. The autonomic nervous system and sudden death // Eur Heart J. – 1998. – Vol.19 (Suppl F). – P. F72-80.
28. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. et al. Multicenter post-infarction research group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Amer J Cardiol. – 1987. – Vol. 59. – P. 256-262.
29. Jouven X., Empana J.P., Schwartz P.J. et al. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 352, № 19. – P. 1951-1958.
30. Carney R.M., Blumenthal J.A., Stein P.K. et al. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction // Circulation. – 2001. – Vol. 104, № 17. – P. 2024-2028.
31. Dutsch M., Burger M., Dorfler C. et al. Cardiovascular autonomic function in poststroke patients // Neurology. – 2007. – Vol. 69, № 24. – P. 2249-2255.

Полный список литературы, включающий 70 пунктов, находится в редакции.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2008 Рік

Зміст випуску 7-8 (18-19), 2008

  1. Т.М. Бенца, Е.А. Фогель, П.Л. Шупика

  2. Т.В. Мироненко, С.Г. Перетятько

  3. Л.Б. Новикова, Г.Г. Валитова

  4. Н.Н. Каладзе, Л.А. Семеренко, С.И. Георгиевского

  5. В.И. Черний, А.Н. Колесников, Г.А. Городник и др.

Зміст випуску 6 (17), 2008

  1. М.Н. Долженко, П.Л. Шупика

  2. В.І. Денисюк, О.В. Ковальчук, О.В. Денисюк та ін.

  3. Н.Д. Чеботарев

  4. Л.М. Ена, В.О. Артеменко

  5. Н.К. Мурашко, П.Л. Шупика

  6. Т.В. Мироненко

Зміст випуску 5 (16), 2008

  1. А.В. Фонякин, Е.В. Самохвалова, Л.А. Гераскина

  2. И.М. Меллина, Л.Б. Гутман, А.А. Гудыменко

  3. І.П. Катеренчук

  4. В.И. Волков, С.А. Серик, Л.Т. Малой

  5. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, П.Л. Шупика

  6. В.А. Левченко

Зміст випуску 4 (15), 2008

  1. С.М. Кузнєцова

  2. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, Т.С. Мороз и др.

  3. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  4. В.С. Ткачишин, О.О. Богомольця

  5. В.К. Гаврисюк, Ф.Г. Яновского

  6. А.И. Фролов, Н.В. Пелех, Н.Д. Стражеско и др.

Зміст випуску 3 (14), 2008

  1. В.К. Тащук

  2. Б.И. Голобородько

  3. В.І. Смоланка

  4. О.Н. Ковалева, Т.Н. Амбросова

  5. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  6. А.И. Фролов, Н.В. Пелех, Н.Д. Стражеско и др.

Зміст випуску 2 (13), 2008

  1. В.І. Паньків

  2. Ю.С. Рудык, Л.Т. Малой, Н.А. Кравченко и др.

  3. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  4. В.И. Черний, Т.В. Островая, И.А. Андронова и др.

  5. П.И. Никульников, А.О. Данилец, А.А. Шалимова

Зміст випуску 1 (12), 2008

  1. В.А. Шульман

  2. Н.К. Рунихина, Б.Я. Барт, О.Н. Ткачева

  3. В.И. Савченко

  4. П.И. Никульников, Г.Г. Влайков, А.А. Гуч и др.

  5. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  6. В.К. Гринь, О.И. Столика, В.Б. Костогрыз и др.