Руководство по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2008)

Текст рекомендаций подготовлен Рабочей группой по диагностике и лечению острой хронической недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC)

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 6 (17), 2008.

Медикаментозное лечение

Бета-блокаторы

При отсутствии противопоказаний препараты группы β-блокаторов должны применяться у всех пациентов с симптомами СН и ФВЛЖ < 40%. Назначение средств данной группы пациентам с СН значительно улучшает самочувствие, показатели функции ЛЖ и выживаемости, уменьшает процент госпитализации. По возможности β-блокаторы следует назначать всем госпитализированным пациентам до выписки (класс I, уровень доказательности В).

Ключевые доказательства:
• Бета-блокаторы были значительно лучше исследованы в больших РКИ, чем иАПФ.
• В трех ключевых РКИ (CIBIS II, COPERNICUS и MERIT-HF), включавших около 9 тыс. пациентов с умеренной и тяжелой СН, сравнивались эффекты от применения β-блокаторов (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат [CR]) и плацебо. Большинство пациентов (около 90%) при этом получали препараты из групп иАПФ или БРА. Более половины – диуретики и дигоксин.
• В каждом из РКИ было показано, что присоединение к терапии β-блокаторов снижало показатели смертности (RRR ≈ 34%), связанной с СН госпитализации (RRR 28-36%) в течение одного года после начала лечения. Кроме того, улучшалось общее самочувствие пациентов. Эти преимущества были дополнительными к обычному лечению.
• ARR по показателю смертности в течение одного года лечения пациентов с умеренной тяжестью течения СН, согласно исследованиям CIBIS II и MERIT-HF, составил 4,3%, что соответствует NNT, равному 23 (отсрочена одна смерть на протяжении одного года). Для тяжелого течения СН эти показатели составили 7,1% и 14 соответственно.
• Данные результаты были подтверждены в другом РКИ (SENIORS), в котором изучалась эффективность небиволола у 2 128 пациентов старше 70 лет, из которых у 36% ФВЛЖ > 35%. RRR по показателю смертности или госпитализации в результате сердечно-сосудистых причин составило 14%.
• Результаты этого исследования подтверждаются более ранними РКИ, проводившимися в США и изучавшими эффект карведилола при СН, метаанализами небольших исследований с применением β-блокаторов, контролируемым плацебо РКИ с участием 1 959 пациентов после ИМ и с ФВЛЖ ≤ 40%. Так, в последнем RRR по показателю смертности составляло 23% за 1,3 года.
• Одно большое РКИ (BEST) по изучению эффективности бусиндолола, β-блокатора со свойствами частичного агониста, не подтвердило существенного снижения показателя смертности. Хотя по другим критериям результаты исследования были подобны предыдущим.
• Еще одно РКИ (COMET) показало эффективность карведилола по показателю выживаемости в сравнении с метопрололом тартратом (отличающегося от метопролола сукцината коротким периодом действия).
• Назначение β-блокаторов было успешным в исследовании COPERNICUS у пациентов, у которых недавно произошла декомпенсация СН. Хотя, согласно основным правилам назначения, препараты этой группы при первичном использовании должны применяться в период стабильного течения процесса и в условиях стационара.
• При ухудшении состояния больного в результате прогрессирования СН может возникнуть необходимость в уменьшении дозировки β-блокаторов, а в некоторых тяжелых случаях – полная их отмена. При стабилизации состояния препараты этой группы назначаются в низкой дозировке с постепенным ее увеличением.

Показания к назначению

• ФВЛЖ ≤ 40%.
• Пациентам с клинически выраженной тяжелой СН и II-IV функциональным классом по NYHA. Больные с бессимптомным нарушением систолической функции ЛЖ после ИМ.
• При оптимальной терапии препаратами группы иАПФ и/или БРА и антагонисты альдостерона.
• Пациенты, у которых достигнута стабилизация состояния (например, назначению не предшествовало изменение дозировки диуретиков). В условиях стационара назначение β-блокатора возможно не позднее чем за 24 часа до выписки и при условии, что пациенты находятся в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки.

Противопоказания

• Бронхиальная астма (при хронических обструктивных заболеваниях легких не противопоказаны).
• Нарушения проводимости: АВ-блокады II и III степени, синдром слабости синусового узла (при отсутствии постоянного кардиостимулятора), синусовая брадикардия (< 50 уд./мин

Принципы назначения (табл. 10)

Начальные дозировки:
• Стартовые дозы при назначении в амбулаторных условиях: бисопролол 1,25 мг один раз в день; карведилол 3,125-6,25 мг два раза в день; метопролол CR/XL
12,5-25 мг один раз в день; небиволол 1,25 мг один раз в день.
• Терапия b-блокаторами может быть начата в амбулаторных условиях до госпитализации, если отсутствует декомпенсация СН.
Титрование дозы:
• Дозу β-блокаторов увеличивают каждые 2-4 недели (однако могут потребоваться более длительные сроки). Дозировку не увеличивают, если появляются симптомы ухудшения СН, такие как гипотензия (головокружение), выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений [ЧСС] < 50 уд./мин).
• При отсутствии симптомов ухудшения СН дозировку β-блокаторов увеличивают в два раза до достижения целевой и наиболее эффективной по результатам РКИ или максимально переносимой: бисопролол 10 мг один раз в день; карведилол 25-50 мг два раза в день; метопролол CR/XL 200 мг один раз в день; небиволол 10 мг один раз в день.

Возможные побочные эффекты

• Часто возникают связанные с артериальной гипотензией жалобы, которые со временем проходят; в случае появления – необходимо снизить дозировку других гипотензивных препаратов (кроме иАПФ/БРА), например диуретиков и нитратов. Бессимптомная гипотензия не требует вмешательства.
• Ухудшение СН – следует увеличить дозу диуретиков (зачастую временно) и по возможности продолжить терапию b-блокаторами (при необходимости – в более низкой дозировке).
• Выраженная брадикардия – необходимо провести ЭКГ (или постоянное наблюдение в амбулаторных условиях) для исключения блокады. Прекратить прием сердечных гликозидов. Дозировка β-блокаторов должна быть уменьшена или отменена.

Антагонисты альдостерона

Антагонисты альдостерона в низких дозировках должны назначаться всем пациентам с тяжелыми проявлениями СН и ФВЛЖ ≤ 35% (III-IV функциональный класс по NYHA), при отсутствии противопоказаний, непереносимости, гиперкалиемии и выраженных нарушений функции почек. Антагонисты альдостерона снижают показатель госпитализации при ухудшении СН и улучшают выживаемость при добавлении к терапии. Лечение антагонистами альдостерона должно быть начато у госпитализированных пациентов до выписки из стационара (класс I, уровень доказательности B).

Ключевые доказательства:
• Только в одном большом РКИ (RALES) изучали эффекты антагонистов альдостерона при тяжелой СН.
• В исследовании RALES участвовали 1 663 пациента с тяжелой СН III функционального класса по NYHA и ФВЛЖ ≤ 35% (у большинства на протяжении предыдущих шести месяцев определялся IV функциональный класс по NYHA). Больные были рандомизированы и получали совместно с обычным лечением спиронолактон в дозе 25-50 мг один раз в день или плацебо. Обычное лечение у большинства включало прием диуретиков и иАПФ (95%), дигоксина (74%). Бета-блокаторы применялись только у 11% пациентов, так как на момент проведения РКИ широко не использовались в лечении СН.
• RRR по показателям смертности при терапии спиронолактоном составило 30% и 35% – по показателям госпитализации в среднем в течение двух лет от начала лечения. Также улучшался класс по NYHA.
• ARR по показателю смертности пациентов с тяжелой СН (после двух лет лечения) составило 11,4%, NNT – 9 (один случай отсроченой смерти за два года).
• Эти результаты подтверждаются другим РКИ
(EPHESUS), в котором участвовали 6 632 пациента с СН и ФВЛЖ ≤ 40% или сахарным диабетом спустя 3-14 дней после острого ИМ. В этом исследовании пациенты были рандомизированы и получали эплеренон 25-50 мг один раз в сутки или плацебо в дополнение к обычному лечению. БРА/иАПФ получали 87% и b-блокаторы – 75% пациентов. RRR по показателю смертности составило 15%.
• Спиронолактон и эплеренон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. Эти изменения редко отмечались в РКИ, но могут встречаться более часто в обычной клинической практике, особенно у лиц пожилого возраста. Данные препараты должны применяться только у пациентов с нормальными функцией почек и показателем К+ в крови и при постоянном контроле биохимических показателей.
• У мужчин спиронолактон может вызывать гинекомастию (по данным RALES, около 10% пациентов). При приеме эплеренона гораздо реже возникают данные побочные эффекты, поэтому именно он назначается мужчинам в постинфарктный период при непереносимости спиронолактона.

Показания к применению, основанные на РКИ

• ФВЛЖ ≤ 35%.
• Умеренные и тяжелые симптомы СН (III-IV функциональный класс по NYHA).
• Оптимальная дозировка β-блокаторов и иАПФ или БРА (но не одновременное применение иАПФ и БРА).

Противопоказания

• К⁺ плазмы крови > 5,0 ммоль/л.
• Креатинин крови > 220 мкмоль/л (≈ 2,5 мг/дл).
• Гипокалиемия вследствие приема диуретиков или гиперкалиемия при приеме препаратов калия.
• Комбинация иАПФ и БРА.

Принципы назначения (табл. 11)

Начальные дозировки:
• Перед назначением антагонистов альдостерона необходимо определить функцию почек и уровень электролитов крови.
• Стартовая доза: спиронолактон 25 мг один раз в день (или эплеренон 25 мг один раз в день).
• Через одну и четыре недели необходимо повторно определить функцию почек и уровень электролитов крови.
Титрование дозы:
• Увеличение дозировки осуществляют через 4-8 недель от первичного назначения антагонистов альдостерона. Дозировку не увеличивают при гиперкалиемии и нарушении функции почек. Спустя 1-4 недели после увеличения дозировок необходимо повторно определить функцию почек и уровень электролитов крови.
• При отсутствии непереносимости и побочных явлений дозировку спиронолактона или эплеренона увеличивают до 50 мг один раз в день или до максимально переносимых.
• Необходимо повторно определять функцию почек и уровень электролитов крови через 1, 2, 3 и 6 месяцев, а в последующем – каждые 6 месяцев.

Возможные побочные эффекты

• Гиперкалиемия – повышение уровня калия в крови > 5,5 ммоль/л. Необходимо сократить дозу спиронолактона (эплеренона) вдвое, минимально – 25 мг через день с постоянным контролем биохимических показателей крови. При гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л необходимо отменить антагонисты альдостерона, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние.
• Ухудшение функции почек – повышение креатинина в крови > 220 мкмоль/л (≈ 2,5 мг/дл). Необходимо сократить дозу спиронолактона (эплеренона) вдвое, минимально – 25 мг через день с постоянным контролем биохимических показателей крови. При повышении уровня креатинина крови > 310 мкмоль/л (≈ 3,5 мг/дл) необходимо отменить антагонисты альдостерона, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние.
• Признаки гинекомастии – вместо спиронолактона назначить эплеренон.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА должны назначаться пациентам при наличии симптомов СН и ФВЛЖ ≤ 40%, несмотря на терапию иАПФ, β-блокаторами и антагонистами альдостерона. Они улучшают показатели функции ЛЖ и самочувствие пациента, уменьшает показатель госпитализации при ухудшении СН (класс I, уровень доказательности А).

Лечение БРА уменьшает риск смерти от сердечно-сосудистых причин (класс IIa, уровень доказательности B).

БРА рекомендованы пациентам с непереносимостью иАПФ. В этой группе больных БРА уменьшают риск смерти от сердечно-сосудистых причин и показатель госпитализации в результате ухудшения СН. Госпитализированным пациентам БРА назначаются перед выпиской из стационара (класс I, уровень доказательности В).

Ключевые доказательства:
• Препараты группы БРА (валсартан и кандесартан) изучались при умеренной и тяжелой СН в двух контролируемых плацебо трайлах (Val-HEFT и CHARM-Added), в которых участвовали 7 600 пациентов. В исследовании Val-HEFT 93% больных получали иАПФ, 35% – β-блокаторы и 5% – спиронолактон; в CHARM-Added 100% – иАПФ, 55% – β-блокаторы и 17% – спиронолактон.
• В обоих испытаниях наблюдалось снижение показателя госпитализации при ухудшении СН (RRR составляло 24% в Val-HEFT и 17% – в CHARM-Added), но не всех случаев госпитализации. В CHARM-Added было показано снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин в результате приема кандесартана (RRR – 16%). Эти преимущества были дополнительными к обычному лечению.
• ARR по комбинированной конечной точке смерть-осложнения от СН у пациентов с умеренным течением в исследовании CHARM-Added составляло 4,4%, NNT – 23 (для отсрочки одного события на протяжении 41 месяца). В исследовании Val-HEFT ARR составило 3,3%, NNT – 30 на протяжении 23 месяцев.
• Оба исследования Val-HEFT и CHARM-Added показали, что БРА уменьшают проявления СН и улучшают качество жизни пациентов. В других трайлах наблюдалось увеличение порога функциональных проб.
• В контролируемом плацебо исследовании CHARM-Alternative, в котором изучался кандесартан, с участием 2 028 пациентов с непереносимостью иАПФ и ФВЛЖ ≤ 40% RRR по показателям смертности от сердечно-сосудистых причин или госпитализации составило 23% (ARR – 7%, NNT – 14 на протяжении 34 месяцев).
• Дополнительные данные, подтверждающие эффективность БРА при СН, были получены в РКИ VALIANT, в котором участвовали 14 703 пациента с СН и нарушением систолической функции ЛЖ после ИМ. Они получали каптоприл, валсартан или их комбинацию. В данном исследовании было подтверждено, что валсартан не менее эффективен, чем каптоприл. В трайле OPTIMAAL были получены сходные результаты при сравнении лозартана и каптоприла.

Показания к применению, основанные на РКИ

• ФВЛЖ ≤ 40%.
• В качестве альтернативы при умеренной и тяжелой СН (II-IV функциональный класс по NYHA) с непереносимостью к иАПФ.
• У пациентов с персистирующим течением СН (II-IV функциональный класс по NYHA) и неэффективной терапией иАПФ и β-блокаторами.
• БРА могут вызывать нарушение почечной функции, гиперкалиемию, симптоматическую гипотензию подобно иАПФ. Однако они не вызывают кашель.

Противопоказания

• Те же, что и при иАПФ (исключение – ангионевротический отек).
• Пациенты, принимающие комбинацию иАПФ и блокаторов альдостерона.
• При приеме БРА необходимо постоянно контролировать функцию почек и уровень электролитов крови (особенно при приеме в комплексе с иАПФ).

Принципы назначения БРА (табл. 12)

Начальные дозировки:
• Перед назначением БРА необходимо определить функцию почек и уровень электролитов крови.
• Стартовая доза: кандесартан 4-8 мг один раз в день или валсартан 40 мг два раза в день.
• В течение одной недели необходимо повторно проконтролировать функцию почек и уровень электролитов крови.
Титрование дозы:
• Увеличение дозировки осуществляют через 2-4 недели от начала лечения БРА. Дозировку не увеличивают при гиперкалиемии и нарушении функции почек. Спустя одну и четыре недели после увеличения дозировок необходимо повторно проверить функцию почек и уровень электролитов крови.
• При отсутствии непереносимости и побочных явлений увеличивают дозировку кандесартана до 32 мг один раз в день или валсартана до 160 мг два раза в день, или до максимально переносимых.
• Необходимо повторно проверить функцию почек и уровень электролитов крови через 1, 3 и 6 месяцев, в последующем – каждые 6 месяцев.

Возможные побочные эффекты

• Те же, что и при иАПФ (исключение – кашель).

Гидралазин и изосорбид динитрат

Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата используется у пациентов с симптомами СН и ФВЛЖ ≤ 40%, при наличии толерантности к иАПФ и БРА. Данная комбинация используется при наличии симптомов СН, несмотря на лечение иАПФ, β-блокаторами, блокаторами альдостерона или БРА. У данной категории пациентов применение гидралазина и изосорбида динитрата может уменьшить риск смерти (класс IIa, уровень доказательности B). Уменьшает показатель госпитализации при ухудшении СН (класс IIa, уровень доказательности B). Улучшает показатели функции желудочков сердца и толерантность к нагрузке (класс IIa, уровень доказательности А).

Ключевые доказательства:
• Два контролируемых плацебо исследования
(V-HeFT-I и A-HeFT) и одно контролируемое (V-HeFT-II) изучали эффекты применения гидралазина и изосорбида динитрата.
• В исследовании V-HeFT-I 642 пациента были рандомизированы в группы препаратов (плацебо, празозин или гидралазин/изосорбида динитрат с диуретиком и дигоксином). При этом больные не получали иАПФ или БРА. Показатель смертности не отличался у пациентов, принимавших плацебо и празозин. Тогда как в группе, принимавшей гидралазин/изосорбида динитрат показатель смертности от всех причин снижался (на протяжении 2,3 года): RRR – 22%, ARR – 5,3%, NNT – 19. Комбинация этих препаратов повышала порог нагрузочных тестов и улучшала ФВЛЖ в сравнении с плацебо.
• В исследовании A-HeFT 1 050 афроамериканцев с СН III или IV функционального класса по NYHA были рандомизированы в группы плацебо или гидралазина и изосорбида динитрата. Кроме того, 90% пациентов получали диуретики, 60% – дигоксин, 70% – иАПФ, 17% – БРА, 74% – β-блокаторы и 39% – спиронолактон. Исследование было прекращено преждевременно после 10 месяцев из-за значительного сокращения смертности (RRR – 43%; ARR – 4%; NNT – 25). Использование комбинации гидралазина и изосорбида динитрата также уменьшало риск госпитализации, связанной с СН (RRR 33%), и улучшало качество жизни пациентов.
• В исследовании V-HeFT-II 804 пациента с СН II и III функционального класса по NYHA были рандомизированы в группы эналаприла или гидралазина и изосорбида динитрата. Кроме того, пациенты получали диуретики и дигоксин. Согласно полученным результатам, в группе гидралазина и изосорбида динитрата отмечалось увеличение показателя смертности от всех причин за весь период (2,5 года). Таким образом, RRR смерти составило 28%.
• Побочные эффекты при приеме гидралазина и изосорбида динитрата могут проявляться головной болью, головокружением, гипотензией и тошнотой. Артралгия, приводящая к отмене или снижению дозировок гидралазина и изосорбида динитрата, встречалась у 5-10% пациентов в исследовании H-ISDN. Длительное повышение антиядерных антител отмечалось у 2-3% пациентов в исследованиях V-HeFT I и V-HeFT II (при этом проявления синдрома лекарственной волчанки отмечались редко).

Показания к применению, основанные на РКИ

• В качестве альтернативы иАПФ/БРА при непереносимости препаратов обеих групп.
• В комбинации с иАПФ при непереносимости БРА или антагонистов альдостерона.
• Особенно показаны афроамериканцам.

Противопоказания

• Клинически проявляющаяся гипотензия.
• Лекарственный волчаночный синдром.
• Тяжелая почечная недостаточность.

Принципы назначения

Начальные дозировки:
• Гидралазин 37,5 мг и изосорбид динитрат 20 мг три раза в день.
Титрование дозы:
• Дозировку повышают после 2-4 недель лечения. Не увеличивают при наличии клинических проявлений гипотензии.
• При хорошей переносимости необходимо стремиться достичь целевых доз 75 мг гидралазина и 40 мг изосорбида динитрата три раза в день.

Возможные побочные эффекты

• Клинические проявления гипотензии (например, головокружение) – во многих случаях могут проходить со временем. При их появлении необходимо снизить дозировки других гипотензивных препаратов (кроме иАПФ/БРА/β-блокаторов/антагонистов альдостерона). Бессимптомная гипотензия не требует дополнительных вмешательств.
• Артралгии или миалгии, отек в области суставов, перикардит или плеврит, высыпание или повышение температуры тела – рассматриваются как проявления синдрома лекарственной волчанки. При этом необходимо проверить уровень антиядерных антител и отменить гидралазин и изосорбид динитрат.

Дигоксин

У пациентов с клиническими проявлениями СН и фибрилляцией предсердий (ФП) дигоксин может использоваться для снижения частоты сокращений желудочков сердца. У больных с ФП и ФВЛЖ ≤ 40% – для контроля за ЧСС до назначения β-блокаторов или в комбинации с ними (класс I, уровень доказательности С).

У пациентов с синусовым ритмом и клиническими проявлениями СН и ФВЛЖ ≤ 40% лечение дигоксином (в дополнение к иАПФ) улучшает функцию желудочков и самочувствие пациентов, уменьшает показатель госпитализации, связанный с ухудшением СН, но не оказывает влияния на показатель выживаемости пациентов (класс IIa, уровень доказательности B).

Ключевые доказательства:
I. Дигоксин у пациентов с СН и ФП:
• Дигоксин полезен для контроля желудочкового ритма в начале лечения у пациентов с ФП и может использоваться у больных с декомпенсацией СН до начала лечения b-блокаторами.
• На протяжении терапии β-блокаторы в монотерапии или в комбинации с дигоксином являются основными препаратами для контроля ЧСС у пациентов с ФВЛЖ < 40%.
• С помощью монотерапии дигоксином можно успешно контролировать желудочковый ритм в состоянии покоя (целевая ЧСС < 80 уд./мин), однако во время физической нагрузки этого нельзя достигнуть в полной мере (целевая ЧСС < 110-120 уд./мин).
• У пациентов с ФВЛЖ > 40% верапамил или дилтиазем могут использоваться в комбинации с дигоксином для контроля желудочкового ритма.
II. Дигоксин у пациентов с синусовым ритмом, СН и ФВЛЖ < 40%:
• Только в одном проспективном РКИ изучалось применение дигоксина у пациентов с клиническими проявлениями СН и сниженной ФВЛЖ.
• В трайле DIG принимали участие 6 800 пациентов с ФВЛЖ < 45% и II-IV функциональным классом по NYHA, которые были рандомизированы в группы плацебо или дигоксина (0,25 мг один раз в сутки). Кроме того, больные принимали диуретики и иАПФ. Данное исследование проводилось до применения β-блокаторов в лечении СН.
• Лечение с дигоксином не влияло на показатель смертности от всех причин, но улучшало связанный с ухудшением СН показатель RRR по госпитализации, который составлял 28% на протяжении трех лет от начала лечения. ARR составляло 7,9%, NNT – 13 (отсрочить госпитализацию одного пациента на протяжении трех лет).
• Качество жизни улучшено не было. Не было никакого преимущества по применению дигоксина у пациентов с СН-ССФ (подтверждено метаанализом, но не исследованием DIG).
• Дигоксин может вызвать предсердные и желудочковые аритмии, особенно на фоне гипокалиемии, поэтому при его применении обязательно контролировать уровень электролитов крови и функцию почек.

Показания к применению, основанные на РКИ

Фибрилляция предсердий:
• При ЧСС в покое > 80 уд./мин и физической нагрузке > 110-120 уд./мин.
Синусовый ритм:
• Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ < 40%).
• II-IV функциональный класс по NYHA.
• Оптимально подобранные дозировки иАПФ или/и БРА, β-блокаторов и антагонистов альдостерона.

Противопоказания

• АВ-блокада II-III степени (без постоянного кардиостимулятора); возможность появления синдрома слабости синусового узла.
• Синдром WPW.
• Непереносимость дигоксина.

Принципы назначения

• Коррекция дозы насыщения дигоксином не требуется у пациентов со стабильным состоянием и синусовым ритмом. Поддерживающая доза 0,25 мг один раз в сутки обычно назначается взрослым с нормальной функцией почек. У пациентов пожилого возраста и при нарушении функции почек должна использоваться сниженная доза 0,125 мг или 0,0625 мг один раз в день.
• При длительной терапии дигоксином на начальных этапах лечения проводят контроль его концентрации у пациентов с нормальной функцией почек. Более длительный контроль осуществляется при изменении функции почек.
• Не существует доказательств того, что регулярные измерения концентрации дигоксина в плазме крови обеспечивают лучшие результаты. Терапевтическая концентрация в плазме крови должна быть в пределах 0,6-1,2 нг/мл, что ниже, чем рекомендовалось ранее.
• Некоторые лекарственные средства могут увеличивать плазменные уровни дигоксина (амиодарон, дилтиазем, верапамил, некоторые антибиотики, квинидин).

Возможные побочные эффекты

• Синусовые и АВ-блокады.
• Предсердные и желудочковые аритмии, особенно на фоне гипокалиемии – необходимо определить уровень специфичных для дигоксина антител против Fab-фрагментов.
• Симптомы отравления дигоксином: нарушения сознания, тошнота, анорексия и нарушение цветоощущения.

Диуретики

Рекомендованы больным с СН и клиническими симптомами или признаками накопления жидкости и отеков (класс I, уровень доказательности В).

Ключевые доказательства:
• Диуретики уменьшают выраженность проявлений и симптомов застоя жидкости в легких и системного венозного застоя у пациентов с СН.
• Диуретики вызывают активацию альдостерон-
ангиотензин-рениновой системы у больных с умеренными симптомами СН и должны применяться в комбинации с иАПФ/БРА.
• Дозировка подбирается индивидуально для каждого пациента и требует тщательного клинического контроля.
• Петлевые диуретики в основном назначаются при умеренной или тяжелой СН.
• Тиазидные диуретики могут использоваться в комбинации с петлевыми при рефрактерном отеке, но с осторожностью, так как возможна дегидратация, гиповолемия, гипонатриемия или гипокалиемия.
• При терапии диуретиками необходимо проводить контроль электролитов крови и уровня креатинина.

Комбинация диуретиков и иАПФ/БРА/антагонистов альдостерона

• При комбинированном лечении иАПФ/БРА и диуретиками могут возникать гиповолемия и гипонатриемия в результате повышения диуреза, что в свою очередь может увеличить риск возникновения гипотензии и нарушений почечной функции.
• Если иАПФ/БРА/антагонисты альдостерона используются в комбинации с диуретиками, то в добавлении к лечению препаратов калия, как правило, нет необходимости.
• Выраженная гиперкалиемия может появляться при использовании калийсберегающих диуретиков, включая антагонистов альдостерона в комбинации с иАПФ/БРА. Калийсберегающие диуретики, не относящиеся к группе антагонистов альдостерона в лечении СН, применять не рекомендуется. Терапия комбинацией антагонистов альдостерона и иАПФ/БРА должна проводиться под тщательным контролем.

Принципы назначения (табл. 13)

• Перед назначением диуретиков необходимо проверить функцию почек и электролитный состав крови.
• У большинства пациентов целесообразно назначение петлевых диуретиков, а не тиазидных, так как первые более эффективны.

Дозировка диуретиков (табл. 14)

• Терапию начинают с наиболее низкой эффективной дозировки, которая постепенно увеличивается до исчезновения симптомов застоя жидкости в организме.
• При исчезновении симптомов застоя жидкости и достижении стабильной массы тела дозировка мочегонных средств считается адекватной при отсутствии признаков нарушения функции почек и дегидратации.
• Целью диуретической терапии является достижение стабильного «сухого веса» пациента с помощью минимальной дозировки диуретика.
• При амбулаторном ведении СН пациент может самостоятельно корректировать дозировку диуретика при постоянном контроле массы тела и динамики клинических симптомов. При этом необходимо обязательное обучение пациента принципам терапии диуретиками.
• Лечение при рефрактерных отеках представлено в таблице 13.

Антикоагулянты (антагонисты витамина K)

Варфарин рекомендуется пациентам с СН и постоянной, персистирующей или пароксизмальной ФП при отсутствии противопоказаний. Возможно использование и других пероральных антикоагулянтов. При назначении адекватных доз антикоагулянтов уменьшается риск тромбоэмболических осложнений, включая инсульт (класс I, уровень доказательности А).

Антикоагуляция также рекомендуется больным с интракардиальным тромбом, подтвержденным методами визуализации или симптомами системной эмболии (класс I, уровень доказательности С).

Ключевые доказательства:
• Доказательные данные по эффективному применению антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП представлены в соответствующих руководствах ACC/AHA/ESC.
• В ряду РКИ у пациентов с ФП и СН использование варфарина уменьшало риск инсульта на 60-70%. Варфарин был более эффективным в снижении риска инсульта, чем антитромбоцитарная терапия, и имел преимущество у пациентов с СН.
• Роль антикоагулянтов у других категорий пациентов с СН не изучена, кроме больных с протезированными клапанами.

Антитромбоцитарная терапия

Ключевые доказательства:
• Антитромбоцитарные препараты не являются эффективными в снижении риска возникновения тромбоэмболии у пациентов с ФП в сравнении с варфарином. В объединенном анализе двух небольших трайлов, сравнивающих варфарин и ацетилсалициловую кислоту у больных с СН, риск госпитализации был значительно выше при лечении последней.
• Доказательных данных, подтверждающих, что антитромбоцитарные средства уменьшают риск развития атеросклероза у больных с СН, нет.

Статины

У пациентов пожилого возраста с симптомами хронической СН и систолической дисфункцией при ИБС лечение статинами, вероятно, уменьшает показатель госпитализации, связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями (класс IIb, уровень доказательности В).

Ключевые доказательства:
• Большинство трайлов, изучавших статины, не включало пациентов с СН. Только в исследовании CORONA специально изучались эффекты статинов у пациентов с проявлениями СН ишемической этиологии и сниженной функцией желудочков. Розувастатин не влиял на первичные конечные точки (связанная с кардиоваскулярными заболеваниями смерть, ИМ или инсульт) или смертность от всех причин. Тем не менее, количество случаев госпитализации вследствие сердечно-сосудистых заболеваний было значительно меньше.
• Эффективность статинов у пациентов с СН неишемической этиологии неизвестна.

Ведение пациентов с СН-ССФ

• Не существует доказательных данных о специфическом лечении пациентов с СН-ССФ, способном уменьшить риск осложнений и смерти. Диуретики используются для контроля водного и электролитного баланса и уменьшения выраженности отеков и одышки. У таких пациентов адекватное лечение АГ и ишемии миокарда также важно, как и контроль желудочкового ритма при ФП. Два небольших исследования (с участием менее 30 пациентов в каждом) показали, что использование блокаторов кальциевых каналов, влияющих на ЧСС (верапамил), может увеличить порог переносимой физической нагрузки и уменьшить проявления СН у пациентов с СН-ССФ.
• Применение кандесартана у пациентов с СН-ССФ в исследовании CHARM не показало значительного сокращения риска по первичным комбинированным конечным точкам (смерть от сердечно-сосудистых причин или во время лечения СН), но оно наблюдалось по показателю госпитализации при СН.
• В исследовании PEP-CHF было показано значительное сокращение показателей смертности и госпитализации от сердечно-сосудистых причин в течение одного года у пациентов пожилого возраста при приеме периндоприла.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте http://www.escardio.org