Влияние кортексина на артериальную гипертензию у больных с церебральным инсультом

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что наличие артериальной гипертензии (АГ) повышает риск развития инсульта. На II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» в своем докладе директор Федерального государственного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава», академик РАМН и РАН Е.И. Чазов акцентировал внимание на АГ: «Сегодня смертность населения у нас на 60-80% превышает европейские показатели. В прошлом году в России умерло 2 млн 303 тыс. человек, из них более миллиона (1 млн 291 тыс., то есть почти 56%) – от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: 620 тыс. унесла ишемическая болезнь сердца и 464 тыс. – кровоизлияния в мозг (инсульты). В возникновении этих роковых заболеваний решающую роль играет АГ. В 2001 г. в России была принята национальная программа по борьбе с этим бичом нашего времени». По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1986), артериальной гипертензией принято называть мультифакториальное, генетически обусловленное заболевание, характеризующееся стойким хроническим повышением систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в результате усиления работы сердца и увеличения периферического сопротивления сосудов.

Среди АГ различают гипертоническую болезнь (ГБ) и симптоматическую гипертензию (СГ). По данным экспертов ВОЗ, 90-95% приходится на ГБ и только 5-10% – на СГ. Гипертонической болезнью принято называть нозологическую форму, в основе которой лежит невроз высших корковых и гипоталамических центров, регулирующих артериальное давление (АД). Наибольшее признание в патогенезе ГБ получила нейрогенная теория Ланга, по которой среди этиологических факторов ГБ ведущее значение имеют психоэмоциональные воздействия, стрессы, вызывающие расстройства высшей нервной деятельности с первичными нарушениями корковых и подкорковых регуляций, приводящими к запуску ренин-ангиотензинового механизма. Метаанализ проведенных многоцентровых исследований показал, что инсульт является более АД-зависимым состоянием, нежели инфаркт миокарда (Ж.Д. Кобалава, 2005; З.А. Суслина, 2006). Таким образом, задача оптимизации лечения пациентов указанных категорий является актуальной. Понятно, что эта проблема может быть решена путем внедрения в практику невролога эффективных современных препаратов. При ишемическом инсульте (ИИ) данные факторы также имеют ведущее влияние, на что мы хотели бы обратить внимание в данном исследовании.

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности и переносимости отечественного препарата кортексин при лечении острого церебрального инсульта пациентов с АД.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в Городском противоинсультном центре г. Уфы на базе Больницы скорой медицинской помощи (БСМП).

Дизайн исследования включал два этапа.

Первый – введение кортексина врачом скорой помощи больному с ИИ на догоспитальном этапе, у постели больного дома, на производстве, на улице и т. п. Дозировка препарата: 10 мг внутримышечно (растворитель – новокаин, физраствор). Критериями включения были: ИИ, время от начала заболевания до поступления больного в стационар не должно превышать 24 часа (желательно первые 3-6 часов), возраст – не более 75 лет. Критерии исключения: кома II-III (наличие витальных нарушений), эпилептический припадок в начале заболевания, беременность, индивидуальная непереносимость препарата, злокачественные новообразования, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Второй этап осуществлялся при поступлении в клинику Городского противоинсультного центра г. Уфы. После постановки диагноза пациенты были распределены и рандомизированы по группам: первая – получала нейропротекцию кортексином и стандартное лечение (за исключением применения других нейропротекторных препаратов пептидной структуры); вторая (сравнения) – стандартное лечение без кортексина. Все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, периоду заболевания и тяжести состояния. С первого дня пребывания в клинике пациентам первой группы назначали нейропротекторную терапию кортексином по 10 мг внутримышечно два раза в сутки (в утреннее и дневное время) в течение 10 дней.

В обеих группах проводили лечение, направленное на регулирование АД, улучшение кровоснабжения головного мозга и метаболических процессов в нем. У пациентов с АГ регулярно проводили контроль АД и назначали антигипертензивные средства.

Для оценки эффективности применялись стандартные методики и критерии оценки неврологического и клинического статуса больных. АД учитывалось с момента приезда «инсультной» бригады скорой помощи на место происшествия, в приемном покое БСМП и велось ежедневное наблюдение за уровнем АД в нейрососудистом отделении у исследуемых пациентов, а также проводилось суточное мониторирование АД. Неврологическую симптоматику оценивали в баллах по шкале Оргогозо и Международной шкалы инсульта до и после лечения в динамике. Средняя сумма баллов до лечения была приблизительно одинаковой во всех сравниваемых группах. Компьютерная томография (КТ), лабораторные исследования, включая общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, были проведены у всех пациентов, ультразвуковая доплерография магистральных сосудов головы и шеи, электроэнцефалограмма головного мозга, электрокардиография, эхокардиография и мониторинг АД – у 73,3%.

Результаты исследования и их обсуждение

Под наблюдением находились 60 больных в остром периоде ИИ, 30 из них – пациенты, получавшие кортексин на фоне стандартной терапии, и 30 – группа сравнения, пациенты которой получали стандартную терапию (24 женщины [40%] и 36 мужчин [60%]) (табл. 1).

Как видно из таблицы, в возрасте 50-59 лет среди больных отмечается преобладание мужчин, эта же тенденция выявилась и в возрасте 70-79 лет. Пенсионеры и инвалиды составили 63,3% пациентов, работающее население – 36,7%.

Большинство больных было госпитализировано в первые сутки заболевания, причем 50% пациентов были доставлены в первые 6 часов от начала заболевания, 96,3% – в первые сутки и только 3,7% – более суток от начала инсульта.

В 73,4% случаев ИИ развился в каротидной системе: 46,6% – в правом каротидном бассейне, 26,6% – в левом, реже – в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Повторный инсульт выявился у 20% исследуемых, из них у 13,4% мужчин и 6,6% женщин. Мужчины в два раза чаще поступали с повторным инсультом, что может указывать на недостаточную вторичную профилактику у лиц мужского пола.

Установлено, что у мужчин правая каротидная система более уязвима, чем у женщин (в 2,5 раза, что на 33,3% меньше). По тяжести состояния более тяжелые больные были с поражением в ВББ.

По патогенетическим подтипам ИИ больные были распределены таким образом: 80% (48 человек) – атеротромботический подтип ИИ, 20% – другие патогенетические типы инсульта: 6,6% – гемодинамический, 8,33% – лакунарный, 3,3% – кардиоэмболический и 1,67% – по типу гемореологической микроокклюзии. При рассмотрении данных КТ было определено, что корреляция степени тяжести течения ИИ и категорий встречаемости признаков у исследуемых свидетельствует о том, что совокупность КТ-признаков прямо пропорциональна степени тяжести ИИ (табл. 2).

Анализ факторов риска позволил установить следующее (представлено в порядке убывания): 100% пациентов страдают атеросклерозом сосудов (по данным липидограммы и ультразвукового дуплексного сканирования); 98,3% – ГБ; по 96,7% – переживали стресс, гиподинамию, имели заболевания сердца и сосудов; 93,3% – пренебрегают алиментарными факторами; 91,7% – страдают гиперхолестеринемией; 90% – имеют наследственный характер передачи заболевания; 76,6% – страдают ожирением; 26,7% – курят и 10% – злоупотребляют алкоголем.

Одним из ведущих факторов риска является АГ. Ее степень определялась в соответствии с классификацией ВОЗ (1980) по уровню АД (степени АГ). Показания АД при поступлении у всех пациентов были выше нормы: среднее значение САД – 181,83 ± 31,6 мм рт. ст., ДАД – 103 ± 12,6 мм рт. ст. ГБ I степени наблюдалась у 66,6% пациентов (из них в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин), у 43,3% – более высокие показатели АД (табл. 3).
Заслуживает внимания достоверное преобладание ДАД у мужчин в сравнении с лицами женского пола в группе АГ І степени.

При рассмотрении взаимосвязи локализации инсульта и показателей АД установлено, что наибольшее количество больных было с АД, повышенным до умеренных цифр, причем с локализацией поражения в правом каротидном бассейне – 28 человек (46,6%) и с поражением в ВББ – 18 человек (30%).

При оценке АД в динамике выявлено, что стабилизация давления была более заметна и имела более четкую тенденцию к нормализации показателей в группе кортексина, по сравнению с группой контроля (табл. 4).

Также в неврологическом статусе выявилась положительная динамика, которая была более заметной в группе кортексина (табл. 5).

Из таблицы видно, что неврологическая картина при поступлении в обеих группах была однородная. Через 10 дней в группе стандартного лечения была более значима выраженность неврологического дефицита, чем в группе кортексина. При выписке наблюдался явный регресс общемозговых симптомов почти в 1,5 раза, улучшение речи на 30% по сравнению с контрольной группой, двигательных функций и общего состояния больных. Сопоставление неврологических показателей в сравниваемых группах по шкале Оргогозо и Международной шкале инсульта показало достоверное ускорение регресса неврологических нарушений на фоне лечения кортексином (р < 0,01) по сравнению с группой сравнения.

Вышеприведенные результаты исследований указывают на то, что применение кортексина в терапии АГ при ИИ дает более выраженный эффект стабилизации целевого уровня АД уже на десятый день лечения. К концу курса лечения кортексином у всех обследованных наблюдался значительный регресс неврологического дефицита, а показатели уровней САД и ДАД достоверно опережали по выраженности показатели в группе сравнения (р < 0,05). Положительное действие кортексина проявлялось при разных вариантах течения инсульта. Результаты оценки динамики АД у больных ИИ свидетельствуют о преимущественном влиянии препарата не только на функции центральной нервной системы, но и на состояние гемодинамики головного мозга. Кроме того, отмечена ранняя стабилизация витальных функций и гемодинамики у больных с церебральным инсультом тяжелой степени. Это связано с тем, что кортексин улучшает микроциркуляцию, межнейронную и межполушарную передачу, ускоряет обмен и восполнение дефицита нейромедиаторов, что диктует необходимость назначения данного препарата в комплексной терапии ИИ, включая больных с острой гипертонией.

Таким образом, нейропротекторная терапия больных с ИИ способствует предупреждению гибели нейронов, поддержанию биоэнергетических процессов в головном мозге, мембранопротектированию и сохранению структурной целостности гематоэнцефалического барьера и, тем самым, недопущению развития неврологического дефицита.

Полученные результаты впервые позволили установить положительное влияние кортексина на стабилизацию показателей АД у лиц с цереброваскулярным инсультом.