-
-
-
И.И. Князькова
-
О.М. Радченко
-
-
-
Академия инсульта (продолжение)
-
А.Н. Беловол, И.И. Князькова
Академия инсульта (продолжение)
Начало читать здесь
Н.Ю. Бачинская, д.мед.н., профессор, руководитель отдела возрастной физиологии и патологии нервной системы ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» выступила с докладом «Сосудистые когнитивные нарушения: современные представления».
Сегодня бремя когнитивных нарушений становится все тяжелее в связи с глобальным увеличением продолжительности жизни людей, т.е. старением населения планеты. В то время как болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее часто диагностируемой причиной деменции, нарушение когнитивных функций при ЦВЗ является достаточно распространенным диагнозом и независимым фактором развития когнитивной дисфункции.
По данным Gorelick et al. (2011), деменция в целом в экономически развитых странах встречается у 5-10% людей в возрасте 65 лет и старше; в развивающихся странах ее частота выше. В настоящее время во всем мире насчитывается более
30 млн больных деменцией, при этом к 2040 г. их количество достигнет 81,1 млн, а к 2050 г. их число превысит 100 млн (рис. 7). Распространенность БА удваивается каждые 4,3 года, сосудистой деменции – каждые 5,3 года. Показатель заболеваемости возраст-зависимой деменцией составляет для БА 19,2 на 1000 человек в год, сосудистой деменции – 14,6.
|
В большинстве случаев (40-50%) деменция вызвана БА, в 20-40% – имеет место сосудистая деменция, в 20% – смешанная деменция, в 10-20% случаев – другие причины (Maurer K., Ihl R. et al., 1993).
За последние несколько десятилетий произошла значительная эволюция в терминологии когнитивного дефицита, ассоциированного с ЦВЗ. В 1974 г. V.C. Hachinski et al. предложил термин «мультиинфарктная деменция», который использовался для идентификации пациентов с деменцией, развивающейся после множественных инсультов. C. Loeb (1985) ввел более широкое понятие «васкулярная деменция» – тяжелое когнитивное и функциональное снижение, связанное с ЦВЗ. V.C. Hachinski, I.V. Bowler et al. (1999) сформулировали современную концепцию васкулярного когнитивного снижения, согласно которой оно представлено всеми когнитивными нарушениями, связанными с ЦВЗ, от мягкого дефицита до выраженной деменции.
В течение 1980-х годов практически все цереброваскулярные повреждения, ведущие к деменции, относились к большим кортикальным и субкортикальным инфарктам (так называемая мультиинфарктная деменция). Концепция васкулярной деменции появилась позже с более рафинированным описанием причин деменции в виде инфарктов различного размера, включая небольшие лакунарные инфаркты и микроинфаркты. Васкулярная деменция соответственно включает группу гетерогенных синдромов сосудистого происхождения, среди которых кортикальная и субкортикальная васкулярная болезнь рассматриваются как ключевые субтипы. Хотя это был важный шаг вперед, для полного описания васкулярных причин начальных стадий когнитивного снижения этого было недостаточно.
Васкулярное когнитивное снижение – современный термин, относящийся к сосудистому поражению мозга, отражающий все эффекты ЦВЗ на когнитивную сферу. Он включает все уровни когнитивных нарушений от умеренного дефицита в одном или более когнитивных доменах до более выраженного синдрома деменции; объединяет весь комплекс взаимодействий между васкулярными факторами риска, этиологией ЦВЗ, клеточными изменениями в мозге и когнитивной деятельностью.
К васкулярному когнитивному снижению относятся:
• продромальные состояния: недементное васкулярное когнитивное снижение или васкулярное умеренное когнитивное нарушение (УКН);
• «чистая» сосудистая деменция;
• смешанное заболевание (сочетание васкулярной деменции с другой патологией, чаще всего с БА).
Васкулярное когнитивное снижение представляет собой состояние, которое включает как васкулярную деменцию, так и васкулярное УКН. Критерии васкулярного когнитивного снижения базируются на таких факторах, как наличие когнитивных нарушений при нейропсихологическом тестировании, клинически выраженные инсульты в анамнезе или ЦВЗ при нейровизуализации (предполагающей связь между когнитивным нарушением и ЦВЗ). Васкулярное когнитивное снижение связано со всеми этиологическими составляющими ЦВЗ, в т.ч. с кардиоэмболией, атеросклерозом, ишемией, геморрагией или генетически детерминированным ЦВЗ.
Для постановки диагноза васкулярной деменции необходимо проведение нейровизуализационного исследования. По его результатам можно выявить кортикальные, субкортикальные инфаркты и другие повреждения мозга, критические для ассоциации инсульта с сосудистой деменцией.
Период возникновения когнитивного дефицита после инсульта может быть различным (вскоре после инсульта, через 3 мес и позже). Повреждения белого вещества, часто определяющиеся при нейровизуализации у лиц старшего возраста, ассоциируются с расстройствами когнитивных функций, настроения, двигательной активности и прочими нарушениями (уринарными). Повреждение белого вещества (лейкоараиозис) является критическим симптомом в диагностике церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL-синдрома) – генетической формы васкулярной деменции у относительно молодых лиц.
Васкулярная деменция может сочетаться со многими церебральными и системными нарушениями, которые могут оказывать серьезное влияние на когнитивную сферу у пожилых людей, особенно с БА. Как правило, достаточно тяжело определить, связано ли когнитивное снижение только с сосудистыми факторами или с патогенетическими механизмами БА. Определение наличия и влияния БА на формирование деменции, ассоциированной с ЦВЗ, является одним из наиболее сложных аспектов диагностики васкулярной деменции.
УКН – синдром, характеризующийся нерезкими признаками ухудшения памяти и/или общим когнитивным снижением при отсутствии деменции (Golomb J. et al.).
Диагностическими критериями синдрома УКН являются (Petersen R., 1999):
• снижение памяти, по словам пациента и/или его ближайшего окружения;
• низкие показатели мнестической функции по данным нейропсихологического тестирования (снижение результатов тестов на память не менее чем на 1,5 стандартного отклонения от среднестатистической возрастной нормы);
• отсутствие ограничений в повседневной жизни;
• сохранность когнитивных функций в целом;
• отсутствие деменции: результат исследования состояния когнитивных функций с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE) составляет более 24 баллов;
• оценка по клинической рейтинговой шкале деменций составляет 0,5 балла.
Современные критерии синдрома УКН включают: амнестический синдром УКН и УКН, ассоциированные с другими когнитивными нарушениями (амнестический синдром + когнитивный дефицит в другом домене; неамнестический однодоменный синдром УКН; неамнестический мультидоменный синдром УКН).
Зачастую васкулярные УКН характеризуются нарушениями исполнительных функций, хотя могут регистрироваться и более обширные когнитивные сдвиги (неамнестический тип когнитивного снижения). С возрастом наблюдается некоторое снижение когнитивных функций (например возраст-зависимое снижение памяти). На определенном этапе эти нарушения достигают уровня синдрома УКН, который под влиянием сосудистых факторов может развиться в клинически выраженную деменцию – васкулярную или смешанную (сосудистая деменция + БА). Однако при определенных условиях может наступить стабилизация или в некоторых случаях обратное развитие процессов. Именно этим феноменом объяснятся интерес специалистов к проблеме васкулярной деменции, так как предполагается, что на данном этапе лечение может быть более эффективным, чем на стадии выраженной патологии. Кроме того, у пациентов с УКН сосудистого генеза может произойти обратное развитие симптомов при наличии депрессии, сердечной недостаточности, аутоиммунных нарушений и т.д. в случае своевременной и адекватной их терапии. Также восстановление когнитивных функций у больных в постинсультном периоде может способствовать переходу от УКН к нормальному состоянию.
У пациентов при подозрении на васкулярное когнитивное снижение проводят нейропсихологическое исследование с помощью трех протоколов, разработанных Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта США и Канадской инсультной сетью (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network, NINDS-CSN) (2006). Протоколы по оценке когнитивных функций используют в зависимости от имеющегося времени (5, 30 или 60 мин). Набор тестов, включенных в наиболее полный 60-минутный протокол, позволяет исследовать четыре основных домена: исполнительные функции, речь, зрительно-пространственное восприятие и память (нейропсихиатрические особенности пациента). В наиболее краткий 5-минутный протокол, который предназначен главным образом для скрининга и исследования по телефону, включено тестирование ориентации, немедленного и отсроченного воспроизведения слов, а также генерации слов, начинающихся на определенную букву.
Таким образом, в понятие васкулярного когнитивного снижения входят все формы когнитивного дефицита от синдрома УКН до деменции сосудистой этиологии. Эти критерии не могут быть использованы у лиц с наркотической или алкогольной зависимостью или делирием.
Диагноз деменции должен базироваться на снижении когнитивных функций по сравнению с преморбидным уровнем, а также на наличии дефицита в двух или более когнитивных доменах в достаточно высокой степени, чтобы оказывать влияние на ежедневную активность пациента. Эти нарушения выявляют при когнитивном тестировании, в ходе которого должны быть оценены минимум четыре домена – исполнительные функции, память, речь и зрительно-пространственное восприятие. Дефицит активности в повседневной жизни не зависит от моторных/сенсорных осложнений сосудистого события.
О вероятном наличии васкулярного когнитивного снижения (деменции) при нейровизуализационном подтверждении ЦВЗ можно судить по:
• очевидной временной связи между васкулярным событием (например клиническим инсультом) и началом развития когнитивного дефицита или
• очевидной связи между тяжестью и паттерном когнитивного снижения и наличием диффузной, субкортикальной цереброваскулярной патологии (например CADASIL-синдрома);
• отсутствию у пациентов симптомов постепенно прогрессирующего когнитивного дефицита до или после инсульта, что свидетельствовало бы о наличии несосудистого нейродегенеративного заболевания.
О возможном наличии васкулярного когнитивного снижения (деменции) при нейровизуализационном подтверждении ЦВЗ можно судить по таким факторам, как:
• отсутствие очевидной связи (по времени, тяжести, когнитивному паттерну) между васкулярным заболеванием (например «немые» инфаркты, субкортикальная ишемическая васкулярная болезнь малых сосудов) и когнитивным снижением или
• недостаточное количество сведений для диагноза васкулярной деменции (например клинические симптомы предполагают наличие сосудистого заболевания, однако данные КТ/МРТ по какой-то причине отсутствуют), или
• тяжелая афазия препятствует проведению надлежащего исследования когнитивной сферы; в то же время пациенты с документированным свидетельством нормального когнитивного функционирования (ежегодное обследование когнитивной сферы) до клинического события, приведшего к афазии, могут быть отнесены в категорию больных вероятной васкулярной деменцией, или
• наличие доказательств другого нейродегенеративного заболевания или состояния, которое сочетается с ЦВЗ и может оказывать влияние на когнитивные функции:
а) другое нейродегенеративное заболевание в анамнезе – болезнь Паркинсона, прогрессирующий супрануклеарный паралич, деменция с тельцами Леви;
б) наличие симптомов БА, подтвержденной биомаркерами (PET, CSF, амилоидные лиганды) или генетическими исследованиями (PS1-мутации);
в) рак, психиатрические или метаболические расстройства, которые могут оказывать влияние на когнитивные функции.
Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта США и Международной ассоциацией по исследованиям и образованию в области нейронаук (NINDS-AIREN) были разработаны критерии диагностики сосудистой деменции, представленные на схеме 1.
|
С патофизиологической точки зрения, сосудистой деменции предшествует ряд кардиоваскулярных факторов риска, таких как гипертензия, диабет, курение, гиперхолестеринемия, заболевания сердца. Эти факторы приводят к нарушению церебрального кровообращения, вследствие чего возникают множественные поражения: инфаркты больших и малых сосудов, геморрагии, гипоперфузия. В финальном каскаде происходит повреждение кортикальных и субкортикальных структур, прерывание субкортикальных кругов и проекций, что влечет за собой нейротрансмиттерные нарушения. Это приводит к развитию синдрома сосудистой деменции (схема 2).
|
Ведущую роль в формировании деменции при сосудистых заболеваниях головного мозга играет поражение его белого вещества, базальных ганглиев, структур гиппокампова круга, таламуса, что приводит к нарушению связи лобных отделов и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Артериальная гипертензия вызывает изменения сосудистой стенки (микроатероматоз, липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. В результате этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение артериального давления (в т.ч. вследствие неадекватной гипотензивной терапии) приводит к снижению перфузии и развитию ишемии белого вещества головного мозга и множественных лакунарных инфарктов (в результате их кумулятивного эффекта происходит потеря мозговой ткани).
Факторы риска сосудистой деменции таковы:
• возраст старше 60 лет;
• артериальная гипертензия;
• артериальная гипотония;
• сахарный диабет;
• дислипидемия (атеросклероз);
• болезни сердца (фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, пороки развития);
• патология периферических сосудов;
• курение;
• ожирение;
• злоупотребление алкоголем;
• мужской пол;
• наследственность (семейный анамнез, патогенные мутации);
• низкий образовательный уровень и др.
У пожилых больных имеется несколько факторов риска васкулярной деменции. При этом происходит усиление их неблагоприятного воздействия, а не просто сочетание эффектов каждого из них.
Выделяют следующие подтипы сосудистой деменции:
• с острым началом;
• мультиинфарктная;
• кортикальная;
• субкортикальная;
• смешанная кортикальная и субкортикальная;
• неопределенные формы сосудистой деменции.
К основным этиологическим факторам сосудистой деменции относят:
• ишемические инсульты (атеротромботический, эмболический при поражении больших сосудов, лакунарный);
• внутримозговые геморрагии (при артериальной гипертензии, амилоидной ангиопатии);
• подоболочечные геморрагии (субарахноидальные, субдуральные);
• повторная эмболизация вследствие кардиальной патологии (эндокардит, фибрилляция предсердий и др.);
• аутоиммунные васкулиты (системная красная волчанка, эритематоз);
• инфекционные васкулиты (нейросифилис, болезнь Лайма);
• неспецифические васкулопатии.
При сосудистой деменции могут наблюдаться следующие патоморфологические изменения: крупноочаговый инфаркт в структурах головного мозга, отвечающих за когнитивные функции (в коре больших полушарий, лобной, париетальной, угловой извилинах, базальном переднем мозге, гиппокампе); инфаркт в таламусе, хвостатом ядре, внутренней капсуле; хроническая ишемия мозга, микроинфаркты – разрушение корково-подкорковых проводящих путей (лейкоареоз). В результате таких патоморфологических изменений происходит дегенерация и гибель нейронов, разрушение холинергических проводящих путей.
Стратегически важными для когнитивной деятельности являются ассоциативные зоны лобной коры и зоны стыка теменно-височно-затылочной коры, а также структуры гиппокампова круга, таламус, угловая извилина, хвостатое ядро.
Существует несколько гипотез развития деменции:
• вследствие генетического дефекта увеличивается продукция и нарушается утилизация белка-предшественника
b-амилоида (
b-АРР), из которого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки. Полагают, что отложения
b-амилоида в виде агрегированных скоплений (сенильных бляшек) в экстрацеллюлярных пространствах коры головного мозга обладают нейротоксичностью и ответственны за развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах;
• нарушение процессов фосфорилирования-дефосфорилирования, вследствие чего образовывается аномальный тау-протеин, нити которого, связываясь друг с другом, слипаются в нейрофибриллярные клубочки и разрушают аксональную транспортную систему нейрона (причина расстройств нейротрофических процессов);
• метаболическая теория: в результате нарушения утилизации глюкозы накапливаются продукты перекисного окисления липидов, что приводит к нейродегенеративным процессам;
• иммунологическая теория: при активации микроглии происходит выработка воспалительных цитокинов (интерлейкинов), амилоида, что вызывает дополнительное повреждение нервной ткани.
Принципы лечения сосудистой деменции заключаются в следующем:
• этиопатогенетический подход;
• назначение препаратов для улучшения когнитивных функций;
• симптоматическая терапия;
• профилактические меры.
У данной категории пациентов необходима коррекция факторов риска инсульта и устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга.
Для улучшения когнитивных функций рекомендуются:
• препараты на основе стандартизированного экстракта листьев гинкго двулопастного EGB 761 (танакан, мемоплант и др.);
• ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ипидакрин, ривастигмин, галантамин и др.);
• нейротрофические препараты (церебролизин);
• ноотропы (прамирацетам, пирацетам);
• мембраностабилизирующие средства (цитиколин);
• антагонисты NMDA-глутаматных рецепторов (мемантин);
• антиоксиданты (витамины С, Е, каротиноиды, флавоноиды);
• вещества, влияющие на систему
g-аминомасляной кислоты (аминалон, пантогам, ноофен и др.);
• вазоактивные препараты (ницерголин, винпоцетин и др.).
Принимая во внимание вышеупомянутые факторы риска сосудистой деменции, лечение пациентов с когнитивными нарушениями должно включать:
• купирование артериальной гипертензии;
• антиоксидантную и противовоспалительную терапию;
• хирургическую коррекцию атеросклеротического сужения магистральных артерий;
• контроль гиперлипидемии (применение статинов), гипергликемии;
• назначение антиагрегантов;
• адекватное ведение других соматических заболеваний.
Не менее важным является здоровый образ жизни – отказ от вредных привычек, рациональное питание (средиземноморская диета), повышенная физическая активность. Такой терапевтический подход, по мнению докладчика, способствует предупреждению нарастания когнитивных расстройств, а в ряде случаев – уменьшению выраженности имеющегося когнитивного дефекта.
Подготовила Марина Малей