Разделы: Конференция

Академия инсульта (продолжение)

Начало читать здесь

Н.Ю. Бачинская, д.мед.н., профессор, руководитель отдела возрастной физиологии и  патологии нервной системы ГУ  «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» выступила с  докладом «Сосудистые когнитивные нарушения: современные представления».
Сегодня бремя когнитивных нарушений становится все тяжелее в  связи с  глобальным увеличением продолжительности жизни людей, т.е. старением населения планеты. В то  время как болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее часто диагностируемой причиной деменции, нарушение когнитивных функций при ЦВЗ является достаточно распространенным диагнозом и  независимым фактором развития когнитивной дисфункции.
По  данным Gorelick et  al. (2011), деменция в  целом в  экономически развитых странах встречается у 5-10% людей в  возрасте 65 лет и  старше; в  развивающихся странах ее частота выше. В  настоящее время во  всем мире насчитывается более 30 млн больных деменцией, при этом к  2040 г. их  количество достигнет 81,1 млн, а  к  2050 г. их  число превысит 100 млн (рис. 7). Распространенность БА  удваивается каждые 4,3 года, сосудистой деменции – каждые 5,3 года. Показатель заболеваемости возраст-зависимой деменцией составляет для БА  19,2 на  1000 человек в год, сосудистой деменции – 14,6.

В  большинстве случаев (40-50%) деменция вызвана БА, в  20-40% – имеет место сосудистая деменция, в  20% – смешанная деменция, в  10-20% случаев – другие причины (Maurer K., Ihl R.  et  al., 1993).
За последние несколько десятилетий произошла значительная эволюция в терминологии когнитивного дефицита, ассоциированного с ЦВЗ. В 1974 г.  V.C. Ha­chinski et  al. предложил термин «мультиинфарктная деменция», который использовался для идентификации пациентов с деменцией, развивающейся после множественных инсультов. C. Loeb (1985) ввел более широкое понятие «васкулярная деменция» – тяжелое когнитивное и  функциональное снижение, связанное с  ЦВЗ. V.C. Hachinski, I.V. Bowler et al. (1999) сформулировали современную концепцию васкулярного когнитивного снижения, согласно которой оно представлено всеми когнитивными нарушениями, связанными с  ЦВЗ, от  мягкого дефицита до  выраженной деменции.
В  течение 1980-х годов практически все цереброваскулярные повреждения, ведущие к  деменции, относились к  большим кортикальным и  субкортикальным инфарктам (так называемая мультиинфарктная деменция). Концепция васкулярной деменции появилась позже с  более рафинированным описанием причин деменции в  виде инфарктов различного размера, включая небольшие лакунарные инфаркты и  микроинфаркты. Васкулярная деменция соответственно включает группу гетерогенных синдромов сосудистого происхождения, среди которых кортикальная и  субкортикальная васкулярная болезнь рассматриваются как ключевые субтипы. Хотя это был важный шаг вперед, для полного описания васкулярных причин начальных стадий когнитивного снижения этого было недостаточно.
Васкулярное когнитивное снижение – современный термин, относящийся к  сосудистому поражению мозга, отражающий все эффекты ЦВЗ на  когнитивную сферу. Он  включает все уровни когнитивных нарушений от  умеренного дефицита в  одном или более когнитивных доменах до  более выраженного синдрома деменции; объединяет весь комплекс взаимодействий между васкулярными факторами риска, этиологией ЦВЗ, клеточными изменениями в  мозге и  когнитивной деятельностью.
К  васкулярному когнитивному снижению относятся:
• продромальные состояния: недементное васкулярное когнитивное снижение или васкулярное умеренное когнитивное нарушение (УКН);
• «чистая» сосудистая деменция;
• смешанное заболевание (сочетание васкулярной деменции с  другой патологией, чаще всего с  БА).
Васкулярное когнитивное снижение представляет собой состояние, которое включает как васкулярную деменцию, так и васкулярное УКН. Критерии васкулярного когнитивного снижения базируются на  таких факторах, как наличие когнитивных нарушений при нейропсихологическом тестировании, клинически выраженные инсульты в анамнезе или ЦВЗ при нейровизуализации (предполагающей связь между когнитивным нарушением и  ЦВЗ). Васкулярное когнитивное снижение связано со  всеми этиологическими составляющими ЦВЗ, в  т.ч. с  кардиоэмболией, атеросклерозом, ишемией, геморрагией или генетически детерминированным ЦВЗ.
Для постановки диагноза васкулярной деменции необходимо проведение нейровизуализационного исследования. По  его результатам можно выявить кортикальные, субкортикальные инфаркты и  другие повреждения мозга, критические для ассоциации инсульта с  сосудистой деменцией.
Период возникновения когнитивного дефицита после инсульта может быть различным (вскоре после инсульта, через 3 мес и  позже). Повреждения белого вещества, часто определяющиеся при нейровизуализации у  лиц старшего возраста, ассоциируются с  расстройствами когнитивных функций, настроения, двигательной активности и  прочими нарушениями (уринарными). Повреждение белого вещества (лейкоараиозис) является критическим симптомом в  диагностике церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с  субкортикальными инфарктами и  лейкоэнцефалопатией (CADASIL-синдрома) – генетической формы васкулярной деменции у  относительно молодых лиц.
Васкулярная деменция может сочетаться со  многими церебральными и  системными нарушениями, которые могут оказывать серьезное влияние на  когнитивную сферу у  пожилых людей, особенно с  БА. Как правило, достаточно тяжело определить, связано ли  когнитивное снижение только с  сосудистыми факторами или с  патогенетическими механизмами БА. Определение наличия и  влияния БА  на  формирование деменции, ассоциированной с  ЦВЗ, является одним из  наиболее сложных аспектов диагностики васкулярной деменции.
УКН – синдром, характеризующийся нерезкими признаками ухудшения памяти и/или общим когнитивным снижением при отсутствии деменции (Golomb J.  et  al.).
Диагностическими критериями синдрома УКН являются (Petersen R., 1999):
• снижение памяти, по  словам пациента и/или его ближайшего окружения;
• низкие показатели мнестической функции по  данным нейропсихологического тестирования (снижение результатов тестов на  память не  менее чем на  1,5 стандартного отклонения от  среднестатистической возрастной нормы);
• отсутствие ограничений в  повседневной жизни;
• сохранность когнитивных функций в  целом;
• отсутствие деменции: результат исследования состояния когнитивных функций с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE) составляет более 24  баллов;
• оценка по  клинической рейтинговой шкале деменций составляет 0,5 балла.
Современные критерии синдрома УКН включают: амнестический синдром УКН и  УКН, ассоциированные с  другими когнитивными нарушениями (амнестический синдром + когнитивный дефицит в  другом домене; неамнестический однодоменный синдром УКН; неамнестический мультидоменный синдром УКН).
Зачастую васкулярные УКН характеризуются нарушениями исполнительных функций, хотя могут регистрироваться и  более обширные когнитивные сдвиги (неамнестический тип когнитивного снижения). С  возрастом наблюдается некоторое снижение когнитивных функций (например возраст-зависимое снижение памяти). На  определенном этапе эти нарушения достигают уровня синдрома УКН, который под влиянием сосудистых факторов может развиться в  клинически выраженную деменцию – васкулярную или смешанную (сосудистая деменция +  БА). Однако при определенных условиях может наступить стабилизация или в  некоторых случаях обратное развитие процессов. Именно этим феноменом объяснятся интерес специалистов к  проблеме васкулярной деменции, так как предполагается, что на  данном этапе лечение может быть более эффективным, чем на  стадии выраженной патологии. Кроме того, у  пациентов с  УКН сосудистого генеза может произойти обратное развитие симптомов при наличии депрессии, сердечной недостаточности, аутоиммунных нарушений и т.д. в случае своевременной и  адекватной их терапии. Также восстановление когнитивных функций у  больных в  постинсультном периоде может способствовать переходу от  УКН к  нормальному состоянию.
У  пациентов при подозрении на  васкулярное когнитивное снижение проводят нейропсихологическое исследование с  помощью трех протоколов, разработанных Национальным институтом неврологических расстройств и  инсульта США и  Канадской инсультной сетью (National Institute of  Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network, NINDS-CSN) (2006). Протоколы по  оценке когнитивных функций используют в  зависимости от  имеющегося времени (5, 30  или 60 мин). Набор тестов, включенных в  наиболее полный 60-минутный протокол, позволяет исследовать четыре основных домена: исполнительные функции, речь, зрительно-пространственное восприятие и  память (нейропсихиатрические особенности пациента). В  наиболее краткий 5-минутный протокол, который предназначен главным образом для скрининга и  исследования по  телефону, включено тестирование ориентации, немедленного и  отсроченного воспроизведения слов, а  также генерации слов, начинающихся на  определенную букву.
Таким образом, в  понятие васкулярного когнитивного снижения входят все формы когнитивного дефицита от  синдрома УКН до  деменции сосудистой этиологии. Эти критерии не  могут быть использованы у  лиц с наркотической или алкогольной зависимостью или делирием.
Диагноз деменции должен базироваться на  снижении когнитивных функций по  сравнению с  преморбидным уровнем, а  также на  наличии дефицита в  двух или более когнитивных доменах в  достаточно высокой степени, чтобы оказывать влияние на  ежедневную активность пациента. Эти нарушения выявляют при когнитивном тестировании, в ходе которого должны быть оценены минимум четыре домена – исполнительные функции, память, речь и  зрительно-пространственное восприятие. Дефицит активности в повседневной жизни не  зависит от  моторных/сенсорных осложнений сосудистого события.
О  вероятном наличии васкулярного когнитивного снижения (деменции) при нейровизуализационном подтверждении ЦВЗ можно судить по:
• очевидной временной связи между васкулярным событием (например клиническим инсультом) и  началом развития когнитивного дефицита или
• очевидной связи между тяжестью и  паттерном когнитивного снижения и  наличием диффузной, субкортикальной цереброваскулярной патологии (например CADASIL-синдрома);
• отсутствию у  пациентов симптомов постепенно прогрессирующего когнитивного дефицита до  или после инсульта, что свидетельствовало бы  о  наличии несосудистого нейродегенеративного заболевания.
О  возможном наличии васкулярного когнитивного снижения (деменции) при нейровизуализационном подтверждении ЦВЗ можно судить по  таким факторам, как:
• отсутствие очевидной связи (по времени, тяжести, когнитивному паттерну) между васкулярным заболеванием (например «немые» инфаркты, субкортикальная ишемическая васкулярная болезнь малых сосудов) и  когнитивным снижением или
• недостаточное количество сведений для диагноза васкулярной деменции (например клинические симптомы предполагают наличие сосудистого заболевания, однако данные КТ/МРТ по  какой-то причине отсутствуют), или
• тяжелая афазия препятствует проведению надлежащего исследования когнитивной сферы; в  то  же  время пациенты с документированным свидетельством нормального когнитивного функционирования (ежегодное обследование когнитивной сферы) до  клинического события, приведшего к  афазии, могут быть отнесены в категорию больных вероятной васкулярной деменцией, или
• наличие доказательств другого нейродегенеративного заболевания или состояния, которое сочетается с  ЦВЗ и может оказывать влияние на  когнитивные функции:
а) другое нейродегенеративное заболевание в  анамнезе – болезнь Паркинсона, прогрессирующий супрануклеарный паралич, деменция с  тельцами Леви;
б)  наличие симптомов БА, подтвержденной биомаркерами (PET, CSF, амилоидные лиганды) или генетическими исследованиями (PS1-мутации);
в)  рак, психиатрические или метаболические расстройства, которые могут оказывать влияние на  когнитивные функции.
Национальным институтом неврологических расстройств и  инсульта США и  Международной ассоциацией по  исследованиям и  образованию в  области нейронаук (NINDS-AIREN) были разработаны критерии диагностики сосудистой деменции, представленные на  схеме 1. 

С патофизиологической точки зрения, сосудистой деменции предшествует ряд кардиоваскулярных факторов риска, таких как гипертензия, диабет, курение, гиперхолестеринемия, заболевания сердца. Эти факторы приводят к  нарушению церебрального кровообращения, вследствие чего возникают множественные поражения: инфаркты больших и  малых сосудов, геморрагии, гипоперфузия. В  финальном каскаде происходит повреждение кортикальных и  субкортикальных структур, прерывание субкортикальных кругов и  проекций, что влечет за  собой нейротрансмиттерные нарушения. Это приводит к развитию синдрома сосудистой деменции (схема 2).

Ведущую роль в  формировании деменции при сосудистых заболеваниях головного мозга играет поражение его белого вещества, базальных ганглиев, структур гиппокампова круга, таламуса, что приводит к  нарушению связи лобных отделов и  подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Артериальная гипертензия вызывает изменения сосудистой стенки (микроатероматоз, липогиалиноз), преимущественно в  сосудах микроциркуляторного русла. В  результате этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение артериального давления (в т.ч. вследствие неадекватной гипотензивной терапии) приводит к  снижению перфузии и  развитию ишемии белого вещества головного мозга и  множественных лакунарных инфарктов (в  результате их  кумулятивного эффекта происходит потеря мозговой ткани).
Факторы риска сосудистой деменции таковы:
• возраст старше 60  лет;
• артериальная гипертензия;
• артериальная гипотония;
• сахарный диабет;
• дислипидемия (атеросклероз);
• болезни сердца (фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, пороки развития);
• патология периферических сосудов;
• курение;
• ожирение;
• злоупотребление алкоголем;
• мужской пол;
• наследственность (семейный анамнез, патогенные мутации);
• низкий образовательный уровень и  др.
У  пожилых больных имеется несколько факторов риска васкулярной деменции. При этом происходит усиление их  неблагоприятного воздействия, а  не  просто сочетание эффектов каждого из  них.
Выделяют следующие подтипы сосудистой деменции:
• с  острым началом;
• мультиинфарктная;
• кортикальная;
• субкортикальная;
• смешанная кортикальная и  субкортикальная;
• неопределенные формы сосудистой деменции.
К  основным этиологическим факторам сосудистой деменции относят:
• ишемические инсульты (атеротромботический, эмболический при поражении больших сосудов, лакунарный);
• внутримозговые геморрагии (при артериальной гипертензии, амилоидной ангиопатии);
• подоболочечные геморрагии (субарахноидальные, субдуральные);
• повторная эмболизация вследствие кардиальной патологии (эндокардит, фибрилляция предсердий и др.);
• аутоиммунные васкулиты (системная красная волчанка, эритематоз);
• инфекционные васкулиты (нейросифилис, болезнь Лайма);
• неспецифические васкулопатии.
При сосудистой деменции могут наблюдаться следующие патоморфологические изменения: крупноочаговый инфаркт в структурах головного мозга, отвечающих за  когнитивные функции (в  коре больших полушарий, лобной, париетальной, угловой извилинах, базальном переднем мозге, гиппокампе); инфаркт в  таламусе, хвостатом ядре, внутренней капсуле; хроническая ишемия мозга, микроинфаркты – разрушение корково-подкорковых проводящих путей (лейкоареоз). В  результате таких патоморфологических изменений происходит дегенерация и  гибель нейронов, разрушение холинергических проводящих путей.
Стратегически важными для когнитивной деятельности являются ассоциативные зоны лобной коры и  зоны стыка теменно-височно-затылочной коры, а  также структуры гиппокампова круга, таламус, угловая извилина, хвостатое ядро.
Существует несколько гипотез развития деменции:
• вследствие генетического дефекта увеличивается продукция и нарушается утилизация белка-предшественника b-амилоида (b-АРР), из которого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки. Полагают, что отложения b-амилоида в виде агрегированных скоплений (сенильных бляшек) в экстрацеллюлярных пространствах коры головного мозга обладают нейротоксичностью и ответственны за развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах;
• нарушение процессов фосфорилирования-дефосфорилирования, вследствие чего образовывается аномальный тау-протеин, нити которого, связываясь друг с другом, слипаются в нейрофибриллярные клубочки и разрушают аксональную транспортную систему нейрона (причина расстройств нейротрофических процессов);
• метаболическая теория: в результате нарушения утилизации глюкозы накапливаются продукты перекисного окисления липидов, что приводит к  нейродегенеративным процессам;
• иммунологическая теория: при активации микроглии происходит выработка воспалительных цитокинов (интерлейкинов), амилоида, что вызывает дополнительное повреждение нервной ткани.
Принципы лечения сосудистой деменции заключаются в  следующем:
• этиопатогенетический подход;
• назначение препаратов для улучшения когнитивных функций;
• симптоматическая терапия;
• профилактические меры.
У  данной категории пациентов необходима коррекция факторов риска инсульта и  устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга.
Для улучшения когнитивных функций рекомендуются:
• препараты на основе стандартизированного экстракта листьев гинкго двулопастного EGB 761 (танакан, мемоплант и др.);
• ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ипидакрин, ривастигмин, галантамин и др.);
• нейротрофические препараты (церебролизин);
• ноотропы (прамирацетам, пирацетам);
• мембраностабилизирующие средства (цитиколин);
• антагонисты NMDA-глутаматных рецепторов (мемантин);
• антиоксиданты (витамины С, Е, каротиноиды, фла­воноиды);
• вещества, влияющие на  систему g-аминомасляной кислоты (аминалон, пантогам, ноофен и  др.);
• вазоактивные препараты (ницерголин, винпоцетин и др.).
Принимая во  внимание вышеупомянутые факторы риска сосудистой деменции, лечение пациентов с  когнитивными нарушениями должно включать:
• купирование артериальной гипертензии;
• антиоксидантную и противовоспалительную терапию;
• хирургическую коррекцию атеросклеротического сужения магистральных артерий;
• контроль гиперлипидемии (применение статинов), гипергликемии;
• назначение антиагрегантов;
• адекватное ведение других соматических заболеваний.
Не менее важным является здоровый образ жизни – отказ от  вредных привычек, рациональное питание (средиземноморская диета), повышенная физическая активность. Такой терапевтический подход, по мнению докладчика, способствует предупреждению нарастания когнитивных расстройств, а в ряде случаев – уменьшению выраженности имеющегося когнитивного дефекта.

Подготовила Марина Малей

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 7-8 (56-57), 2012

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Ещенко

  2. В.И. Маколкин

  3. І.М. Мелліна

  4. Т.В. Мироненко, О.А. Витаева, Н.В. Витаева

Содержание выпуска 3-4 (52-53), 2012

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. Д.О. Гонцарюк, Т.М. Христич, О.І. Федів та ін.

  4. Д.Д. Зербіно, Ю.І. Кузик

  5. Д.Д. Зербіно, Р.К. Жураєв, Ю.І. Кузик та ін.

  6. Р.К. Жураєв, О.В. Ольхова, Н.Б. Томащук

  7. Р.К. Жураєв

  8. О.В. Ольхова, Р.К. Жураєв

  9. Л.О. Тишко, Ю.І. Кузик

  10. О.В. Ольхова

  11. О.О. Зімба

  12. Т.М. Соломенчук, І.В. Білавка, І.М. Кравченко та ін.

Содержание выпуска 2-1, 2012

  1. В.А. Черняк, А.А. Богомольца

  2. О.А. Галушко, П.Л. Шупика

  3. В.В. Мороз, І.І. Скорохода, О.А. Цімейко та ін.

  4. Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський

  5. С.Г. Бурчинский

  6. А.В. Бильченко

Содержание выпуска 1-2 (50-51), 2012

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. В.Ю. Лишневская

  4. А.Н. Беловол, И.И. Князькова, Л.В. Шаповалова

  5. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Ю.П. Гриценко и др.

  6. Т.В. Мироненко, А.М. Лошак, Л.В. Диденко

  7. Л.А. Шевченко