Разделы:
Лекция
Гіпертонічна хвороба і вагітність: основні клінічні питання
Артеріальна гіпертензія (АГ) у вагітних залишається однією з основних причин, що призводить до інвалідизації жінок і материнської смертності, а також дитячої перинатальної захворюваності та смертності.
Серед різних гіпертензивних станів у вагітних важливе місце займає гіпертонічна хвороба (ГХ). Ця патологія досить поширена серед даної категорії пацієнток, а виношування вагітності на її фоні супроводжується значною кількістю тяжких ускладнень, причому дуже часто страждають плід і новонароджений, високим є рівень перинатальних втрат.
Незважаючи на значущість проблеми ГХ у вагітних, сьогодні майже не існує доказової бази щодо надання лікувально-профілактичної допомоги таким хворим. Рекомендації, опубліковані останнім часом в різних країнах, дещо відрізняються між собою. Головним їх недоліком є відсутність інформації щодо ефективних заходів профілактики тяжких ускладнень вагітності.
Питаннями екстрагенітальної патології у вагітних, у т.ч. ГХ, в нашій країні протягом багатьох десятиріч плідно займаються спеціалісти ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» (ІПАГ). Останніми роками було створено низку лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращення закінчення вагітності для матері та дитини на фоні цієї патології. Зокрема, було розроблено індивідуальний патогенетичний підхід до проведення антигіпертензивної терапії у вагітних з ГХ та вдосконалено шляхи його реалізації за допомогою нових високоефективних препаратів, дозволених до призначення вагітним. Його використання дає можливість значною мірою запобігти розвитку поєднаної прееклампсії та порушень стану плода у даної категорії хворих.
З урахуванням цього в представлених для широкого загалу лікарів матеріалах з питань надання медичної допомоги вагітним з ГХ поряд зі світовими передусім пропонуються рекомендації, що базуються на досвіді вітчизняних фахівців. Здебільшого вони знайшли відображення в нещодавно виданих оновлених і адаптованих клінічних настановах «Артеріальна гіпертензія», затверджених наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384.
Під АГ у вагітних розуміють підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) до 140 мм рт. ст. і вище та/або діастолічного артеріального тиску (ДАТ) до 90 мм рт. ст. і вище.
Виділяють декілька станів, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску (АТ) під час вагітності. Їх класифікацію представлено в таблиці 1.
 |
Первинна АГ, або ГХ, або есенціальна гіпертензія – це постійне (часте) підвищення АТ, зумовлене порушенням нейроендокринної регуляції судинного тонусу в генетично схильних осіб, що виникає під впливом негативних факторів зовнішнього середовища.
ГХ на відміну від вторинної (симптоматичної) АГ не пов’язана з будь-якою відомою причиною.
Згідно з даними експертів Європейського товариства з боротьби з артеріальною гіпертензією (European Society of Hypertension, ESH) і Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC), поширеність ГХ у вагітних коливається від 1 до 5%. В Україні ГХ у вагітних зустрічається у 3,5% жінок та становить близько 50% всіх випадків АГ у вагітних.
Діагноз АГ, не пов’язаної з вагітністю, у т.ч. ГХ, встановлюється за наявності даних про підвищення АТ до вагітності та/або в першій її половині. З метою діагностики АГ, що передує вагітності, рекомендується вимірювати АТ при кожному зверненні вагітної до медичного закладу, починаючи з найбільш раннього строку. При визначенні АТ у вагітних дотримуються загальновизнаних правил. Враховуючи можливу гіпотензивну дію вагітності в першій її половині, особливо на 14-20-му тижні, що найчастіше спостерігається при нетяжкому перебігу АГ, слід обов’язково розпитати жінку про рівень АТ до вагітності та ознайомитися з її випискою з амбулаторної картки.
Факторами ризику розвитку АГ у жінок молодого віку є обтяжена спадковість, наявність в анамнезі прееклампсії при попередній вагітності, надмірна вага. Оцінка маси тіла у вагітної проводиться за показником індексу маси тіла незадовго до настання вагітності або в перші її тижні.
При встановленні АГ, не пов’язаної з вагітністю, визначається тяжкість захворювання, а саме його стадія (з урахуванням ураження органів-мішеней) та ступінь за рівнем АТ (табл. 2, 3). Їх вказують при формулюванні діагнозу.
 |
 |
У переважної більшості вагітних з АГ, що існувала раніше, має місце первинна АГ, або ГХ. Діагноз ГХ встановлюють шляхом виключення вторинної АГ.
Серед захворювань, що зумовлюють вторинну (симптоматичну) АГ, зустрічаються паренхіматозні хвороби нирок – хронічний гломерулонефрит або пієлонефрит, діабетична нефропатія, ураження нирок; системні захворювання сполучної тканини, полікістоз; стеноз однієї або обох ниркових артерій (при фібром’язовій дисплазії, аортоартеріїті, рубцях, гематомах, пухлинах, що стискають судини нирок); коарктація аорти; ендокринні захворювання (первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома, патологія щитоподібної залози). Виключення або встановлення вторинної АГ у вагітних проводять за загальноприйнятими критеріями, хоча діагностичні можливості під час вагітності дещо обмежені.
Виношування вагітності на фоні ГХ супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів, порушеннями стану плода і новонародженого. Найбільш частим загрозливим ускладненням для здоров’я і навіть життя матері та дитини є поєднана прееклампсія.
Ознаками появи поєднаної прееклампсії у пацієнток з ГХ є: протеїнурія ≥ 0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака); прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (імовірна ознака); генералізовані набряки; виникнення таких загрозливих симптомів, як сильний головний біль, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія.
Поєднана прееклампсія у хворих на ГХ часто розвивається рано (до 32 і навіть 28 тиж вагітності), має тяжкий перебіг, дуже погано піддається лікуванню.
Приєднання прееклампсії на відміну від ГХ без цього ускладнення викликає значний ризик розвитку у матері гострого порушення мозкового кровообігу, тяжкої ретинопатії і відшарування сітківки, хронічної й гострої ниркової недостатності, набряку легень. Такі акушерські ускладнення, як передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, коагулопатичні кровотечі, також здебільшого виникають на фоні поєднаної прееклампсії.
У жінок з ГХ дуже часто страждають плід і новонароджений; високими є показники дитячої перинатальної смертності. У плода здебільшого спостерігається дистрес і синдром внутрішньоутробної затримки росту. Діти часто народжуються недоношеними, в стадії асфіксії, гіпотрофічними. Нерідко у них має місце синдром дихальних розладів, порушення гемо- і ліквородинаміки, мозковий крововилив. Зазвичай причиною значних порушень стану плода і новонародженого є поєднана прееклампсія, особливо тяжка і рання.
Виникнення поєднаної прееклампсії, у т.ч. тяжкої ранньої, прямо пропорційне тяжкості проявів АГ, що в першу чергу визначається ступенем підвищення АТ. Як показують проведені в ІПАГ дослідження, при АГ 1-го ступеня, яка зустрічається переважно, поєднана прееклампсія та інші ускладнення істотно частіше розвиваються у жінок з надлишковою масою тіла й ожирінням, а у пацієнток з нормальною вагою до вагітності – у випадку її патологічного збільшення до 28-30 тиж гестації. Наявність у жінки обтяженого акушерського анамнезу (тяжка прееклампсія, що розвинулася до 32 тиж вагітності і призвела до втрати дитини) є додатковим фактором ризику несприятливого закінчення нинішньої вагітності незалежно від тяжкості проявів ГХ.
Наукові розробки і багаторічний досвід їх клінічного використання в ІПАГ свідчать про те, що під час вагітності найбільш високоінформативним індивідуальним критерієм ризику розвитку поєднаної прееклампсії та порушень стану плода у пацієнток з ГХ є показники центрального кровообігу – хвилинний об’єм (ХО) і загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), що визначають рівень АТ. Оскільки кровопостачання матки, плаценти і плода значною мірою залежить від об’єму циркулюючої крові, виражене зниження ХО на фоні підвищення ЗПСО, що часто спостерігається у жінок з ГХ, особливо в другій половині вагітності, призводить до порушень функціонування матково-плацентарно-плодового комплексу і виникнення вищезазначених ускладнень. Визначення показників центрального кровообігу у кожної хворої в динаміці вагітності, починаючи з 12-14-го тижня, дає змогу прогнозувати її перебіг найближчим часом, а в разі загрози розвитку ускладнень – проводити їх медикаментозну профілактику.
За даними ІПАГ, у вагітних з ГХ також часто діагностують метаболічні порушення. Так, у 73% з них ще до початку вагітності мають місце надлишкова маса тіла та ожиріння. У цих хворих під час вагітності часто виникають патологічне збільшення маси тіла (у жінок з надмірною вагою – у кожної другої), гестаційний цукровий діабет (у пацієнток з надмірною вагою – у кожної третьої), гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, зниження рівня ліпопротеїнів високої щільності, підвищення рівня ліпопротеїнів низької щільності; часто страждає печінка.
З урахуванням ступеня ризику несприятливого закінчення вагітності для матері та дитини до 12-го тижня вагітності вирішують питання щодо можливості її виношування.
При АГ 1-го ступеня (підвищення AT до 140/90-159/99 мм рт. ст.) та I або II стадії хвороби ризик негативного закінчення вагітності підвищений; при АГ 2-го ступеня (AT 160/100-179/109 мм рт. ст.) та І або II стадії захворювання – високий; виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого нагляду в спеціалізованому лікувальному закладі.
У пацієнток з АГ 3-го ступеня (AT ≥ 180/110 мм
рт. ст.), а також із захворюванням III стадії, злоякісним перебігом ризик несприятливого закінчення вагітності дуже високий, виношування вагітності протипоказане. У таких хворих питання про неприпустимість виношування вагітності слід ставити ще до її виникнення, а якщо вагітність настала – переривати в І триместрі.
У разі виношування вагітності необхідним є постійне висококваліфіковане спостереження в спеціалізованому лікувальному закладі.
Відповідно до Клінічного протоколу «Гіпертензивні розлади під час вагітності», затвердженого наказом МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676, показання до переривання вагітності на пізніх строках такі:
• злоякісний перебіг АГ;
• розшаровуюча аневризма аорти;
• гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);
• раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.
Питання щодо необхідності переривання вагітності на пізніх строках вирішується консиліумом лікарів за участю акушера-гінеколога, кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.
Способом переривання вагітності на пізніх строках за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин.
Для визначення стану вагітної з ГХ, ризику виникнення у неї поєднаної прееклампсії та порушень стану плода, а також для своєчасної діагностики розвитку ускладнень за пацієнткою ретельно спостерігають. Згідно з клінічним протоколом, моніторинг стану вагітної включає:
• огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тиж, з 20-го до 28-го тижня – 1 раз на 2 тиж, після 28 тиж – щотижня;
• проведення загального аналізу сечі, а також визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації у першій половині вагітності 1 раз на 3 тиж, з 20-го до 28-го тижня – 1 раз на 2 тиж, після 28 тиж – щотижня;
• щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів;
• огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, потім на 28-му і 36-му тижні вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та на інших строках (визначається нашаруванням прееклампсії);
• ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, на 26-30-му тижні та після 36 тиж вагітності;
• біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тиж вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АЛТ і АСТ.
Відповідно до рекомендацій ІПАГ, дуже важливим є також визначення показників центрального кровообігу за допомогою методу тетраполярної реографії в динаміці вагітності (при кожному відвідуванні лікаря), починаючи з 12-14-го тижня, а також в процесі підбору антигіпертензивної терапії.
Згідно з рекомендаціями ESC (2011), цій категорії пацієнток необхідно також виконувати наступні обстеження:
• ультразвукове дослідження наднирників і визначення метанефрину та норметанефрину у сечі для виключення у жінки феохромоцитоми;
• проведення ультразвукової доплерографії маткових артерій в ІІ триместрі вагітності (після 16 тиж) для визначення матково-плацентарної гіпоперфузії, що свідчить про високий ризик розвитку прееклампсії та внутрішньоутробної затримки росту плода у жінок як з вихідним високим, так і з низьким ризиком ускладнень.
Згідно з клінічним протоколом, моніторинг стану плода передбачає:
• ультразвукове дослідження плода і плаценти на 9-11-му, 18-22-му, 30-32-му тижні;
• актографію (тест рухів плода) – щодня після 28 тиж вагітності з відміткою у щоденнику;
• дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) – в І, ІІ та ІІІ триместрах;
• кардіотокографію (після 30 тиж), доплерографію матково-плацентарно-плодового кровотоку;
• визначення екскреції естріолу – за показаннями.
Показаннями до госпіталізації вагітних з ГХ є:
• приєднання прееклампсії;
• неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
• поява або прогресування змін на очному дні;
• порушення мозкового кровообігу;
• коронарна патологія;
• серцева недостатність;
• порушення функції нирок;
• затримка росту плода;
• загроза передчасних пологів;
• значне погіршення показників центральної гемодинаміки (ХО < 4 л/хв на 18-37-му тижні), що потребує корекції (за результатами досліджень ІПАГ).
Лікувально-профілактичні заходи у вагітних з ГХ визначаються особливостями патогенезу захворювання під час вагітності і відрізняються від рекомендованих у загальній популяції хворих на АГ.
Метою лікування пацієнток з ГХ є запобігання ускладненням вагітності і перш за все поєднаної прееклампсії, особливо ранніх і тяжких її форм, а також антенатальний захист дитини.
Основою терапії вагітних з ГХ є охоронний режим, раціональне харчування. Ці жінки потребують максимального обмеження стресових ситуацій (вдома, на роботі, в побуті), фізичних, розумових та емоційних напружень; забезпечення достатнього нормального сну. У їхньому харчовому раціоні повинна міститися велика кількість білка, магнію, калію, кальцію, поліненасичених жирних кислот, вітамінів. Значно обмежувати споживання кухонної солі під час вагітності не слід у зв’язку з можливістю зменшення об’єму циркулюючої крові. Жінкам з нормальною масою тіла рекомендується не зловживати простими вуглеводами, а пацієнткам з надмірною вагою – уникати споживання продуктів, що містять прості вуглеводи і тваринні жири.
Під час вагітності не варто боротися із зайвою вагою. Однак при нормальній масі тіла рекомендується її збільшення за період вагітності до 10-12 (16) кг; при надлишковій – до 8-10 (12) кг; при ожирінні – до 6-8 кг.
Відмова від паління та вживання алкоголю суворо необхідна.
Досвід ІПАГ свідчить, що для покращення закінчення вагітності для матері та дитини при ГХ важливим є усунення дефіциту магнію. Для цього призначають пероральні магнієвмісні препарати, і перш за все магне-В6 по 2 таблетки тричі на день або магне-В6 преміум по 1 таблетці тричі на день упродовж усієї вагітності, починаючи з 12-14-го тижня. На фоні такої терапії у вагітних спостерігається нормалізація сну, зменшення дратівливості, пригніченості та відчуття тривоги; підвищується концентрація уваги. Крім того, відзначається зниження частоти розвитку поєднаної прееклампсії, особливо ранніх і тяжких її форм, порушень стану плода, передчасних пологів. Діти народжуються з кращими показниками загального стану та більшою масою тіла, у них рідше виникає асфіксія, гіпотрофія та інша патологія. Завдяки притаманній магнію антидіабетогенній дії у пацієнток з ГХ рідше розвивається гестаційний діабет, а за його наявності у них не виникає потреби в призначенні інсулінотерапії. Для усунення нервово-психічних розладів вагітним з ГХ доцільно призначати легкі седативні засоби рослинного походження (препарати валеріани, сухоцвіту, собачої кропиви). З метою покращення функціонального стану печінки, а також для досягнення антидисліпідемічного та антидіабетогенного ефектів використовується ессенціалє форте Н.
Для профілактики прееклампсії і порушень стану плода широко рекомендується призначення малих доз ацетилсаліцилової кислоти (100 мг один раз на день), починаючи з 14-го тижня вагітності і продовжуючи до пологів.
Антигіпертензивна терапія, спрямована на зниження або нормалізацію АТ, не запобігає ускладненням вагітності у пацієнток з ГХ. Водночас досвід ІПАГ свідчить про те, що значно покращити закінчення вагітності для матері та дитини при цьому захворюванні можливо, якщо антигіпертензивне лікування націлювати на нормалізацію показників центральної гемодинаміки – зниження ЗПСО і забезпечення нормального для вагітних ХО, тобто проводити патогенетичну індивідуалізовану терапію. Це здійснюється шляхом ретельного контролю за показниками центрального кровообігу в динаміці вагітності у кожної хворої. За необхідності тривалого лікування призначають антигіпертензивні препарати з вазодилатуючою дією, а в разі недосягнення нормалізації рівня ХО проводять внутрішньовенне вливання розчинів, що збільшують об’єм циркулюючої крові і покращують мікроциркуляцію (рефортан).
Жоден з існуючих антигіпертензивних засобів не є абсолютно безпечним для ембріона і плода. З огляду на це проводити антигіпертензивну терапію в І триместрі вагітності (до 13 тиж) не слід. Виняток становлять хворі з АГ 3-го ступеня та жінки, які погано переносять будь-яке підвищення AT.
На більш пізніх строках вагітності пацієнтки з AT 140/90-149/94 мм рт. ст. зазвичай також не потребують лікування антигіпертензивними засобами. При значному зниженні ХО на фоні підвищеного ЗПСО або при поганому самопочутті за рахунок підвищення периферичного опору таким хворим призначають субтерапевтичні дози вазодилатуючих препаратів.
Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні AT до 150/95 мм рт. ст. і вище. При цьому застосовують препарати, найбільш безпечні для матері та плода.
У вагітних з ГХ доцільно використовувати наступні групи антигіпертензивних засобів.
Блокатори кальцієвих каналів з групи дигідропіридинів
Амлодипін. Як і в інших препаратів цієї групи, гемодинамічна дія амлодипіну зумовлена периферичною вазодилатацією, на фоні чого здебільшого зростає серцевий викид, покращується кровопостачання органів і тканин та мікроциркуляція. Препарат має нефропротекторний ефект, позитивно діє на ендотеліальну функцію, сприяє нормалізації ліпідного обміну, не впливає на обмін глюкози. Від ніфедипіну відрізняється високою ефективністю, дуже низькою частотою побічних реакцій, плавністю антигіпертензивної дії, великим діапазоном дозування; може призначатися один раз на добу. Згідно з інструкцією до використання, амлодипін не протипоказаний вагітним. Останніми роками він з успіхом застосовується в світовій акушерській практиці.
Досвід ІПАГ дає змогу на сучасному етапі вважати амлодипін препаратом першого вибору для лікування вагітних з АГ. При АТ ≥ 150/95 мм рт. ст. його призначаємо дозою 5-7,5-10 мг/доб в 1-2 прийоми у вигляді монотерапії або в поєднанні з невисокими дозами метилдофи (250 мг 1-2 рази на добу) чи метопрололу (25 мг 2-3 рази на добу). Для нормалізації показників центрального кровообігу у жінок з АТ 140/90-149/94 мм рт. ст. його використовуємо дозою 2,5-3,75 мг/доб одноразово.
Існує велика кількість препаратів амлодипіну різних виробників. Сьогодні в ІПАГ з успіхом використовують амлодипін вітчизняного виробництва – високоефективний препарат аладин.
Ніфедипін ретард (20 мг 2 рази на добу через 12 год) або ніфедипін (10 мг 3-4 рази на добу через 6-8 год) здебільшого призначається в поєднанні з метилдофою або b-адреноблокаторами. Багаторічний світовий досвід використання ніфедипіну вказує на ефективність і безпечність цього препарату при лікуванні АГ у вагітних.
Центральні a2-агоністи
Метилдофа (250-1000-2000 мг на добу в 1-2-3 прийоми). Враховуючи тривалий досвід безпечного безпосередньо для плода застосування препарату, його за необхідності можна призначати в І триместрі вагітності. Дія метилдофи повільна, проявляється через декілька годин – на 2-3-тю добу після прийому, зберігається протягом 24-48 год після припинення лікування.
Спостереженнями, проведеними в ІПАГ, показано, що метилдофа, так само як і клонідин, має подвійну гемодинамічну дію: у одних хворих зниження АТ відбувається за рахунок зменшення ЗПСО, на фоні чого ХО підвищується або не змінюється (позитивний гемодинамічний ефект); у інших (їх кількість значно більша) АТ знижується (а в ряді випадків не змінюється) за рахунок зменшення ХО і підвищення ЗПСО (негативний гемодинамічний ефект). З огляду на це використання метилдофи для планового лікування потребує обов’язкового гемодинамічного контролю.
Клонідин (по 0,15-0,075 мг кожні 6 год). На відміну від метилдофи діє швидко (через 30 хв-1 год), але короткотривало. Планово призначається рідко: за необхідності швидкого зниження АТ у пацієнток з тяжкою АГ у поєднанні з дигідропіридинами (по досягненні зниження АТ замінюється на метилдофу), а також замість метилдофи при її неефективності. Тривало клонідин застосовують з урахуванням гемодинамічної дії. Відміняють поступово, щоб запобігти виникненню синдрому відміни препарату.
Бета-адреноблокатори
У вагітних з ГХ b-адреноблокатори останнім часом використовуються все рідше. Це пов’язано з тим, що препарати цієї групи можуть призводити до затримки розвитку плода, виникнення загрози невиношування вагітності, при прийомі наприкінці вагітності – до порушення постнатальної адаптації новонародженого. Згідно з настановами ESC (2011), у вагітних з АГ рекомендується використання метопрололу.
Бета-адреноблокатор з a-блокуючою дією лабеталол широко використовується у вагітних за кордоном. В Україні лабеталол для перорального прийому не зареєстрований.
Вагітним з ГХ протипоказані наступні групи препаратів:
• інгібітори АПФ: при прийомі матір’ю в I триместрі вагітності у дітей в 3 рази частіше виявлялися вроджені вади розвитку (особливо часто з боку серця і нервової системи); при використанні в II і III триместрах вагітності спостерігалися порушення функції нирок плода, і як наслідок, виражене маловоддя, деформація лицевого черепа, контрактури, загибель плода або новонародженого;
• блокатори рецепторів ангіотензину ІІ: в експерименті мали місце такі ж самі негативні впливи на плід і новонародженого, як і при використанні інгібіторів АПФ;
• сечогінні: зменшують об’єм циркулюючої крові, що може погіршити матково-плацентарно-плодове кровопостачання; категорично протипоказані за умов приєднання прееклампсії;
• препарати резерпіну: не виключена можливість тератогенної дії; при прийомі матір’ю на пізніх строках вагітності, особливо у високих дозах, призводять до виникнення так званого резерпінового симптомокомплексу у новонародженого (сірий колір шкіри, загальмованість, закладений ніс, порушення акту смоктання грудей).
Наявність у вагітної АТ ≥ 170/110 мм рт. ст. розцінюється як стан, що потребує негайної терапії. Для зниження АТ в таких випадках використовують лабеталол або урапідил внутрішньовенно, а також клонідин, ніфедипін сублінгвально чи per os. Нітропрусид натрію також залишається препаратом вибору, але його не слід застосовувати протягом тривалого часу у зв’язку з ризиком негативного впливу на плід метаболітів ціанідів. Нітрогліцерин призначають у разі тяжкої прееклампсії, що ускладнюється набряком легенів. Сульфат магнію, як було доведено, доцільно застосовувати внутрішньовенно для запобігання судомам або їх лікування.
Суворе виконання представлених рекомендацій дозволяє значно покращити перебіг і закінчення вагітності для матері і дитини у хворих на ГХ, зокрема знизити частоту виникнення поєднаної прееклампсії до 15,6%, уникаючи при цьому розвитку тяжкої ранньої прееклампсії, а також звести до загальнопопуляційного рівня випадки дитячої перинатальної смертності.
Ми усвідомлюємо, що сьогодні виконання повною мірою викладених рекомендацій є неможливим не тільки для акушерів-гінекологів жіночих консультацій і терапевтів поліклініки, але й для лікарів родопомічних закладів ІІ-ІІІ рівня. Тому нами було запропоновано двохетапну систему надання медичної допомоги вагітним з хронічною АГ, у т.ч. з ГХ. Вона включає жіночу консультацію за місцем проживання жінки та спеціалізований центр при родопомічній установі ІІ-ІІІ рівня або ІПАГ. У спеціалізованому центрі спостереження за пацієнтками будуть вести перш за все висококваліфіковані лікарі акушер-гінеколог і терапевт, які є добре обізнаними у питаннях АГ у вагітних. Передбачається також наявність у центрі відповідного обладнання для обстеження.
Першочерговими завданнями лікарів жіночої консультації є виявлення хронічної АГ у жінки і направлення її до спеціалізованого центру. В останньому амбулаторно або в умовах стаціонару встановлюється тяжкість захворювання, можливі його причини, ризики несприятливого перебігу вагітності та розпочинається проведення лікування. У подальшому лікарі жіночої консультації здійснюють звичайні спостереження та обстеження вагітної, а фахівці центру виконують спеціальні дослідження та за необхідності проводять корекцію терапії. Позитивний досвід організації надання такої медичної допомоги вагітним з ГХ мають лікарі акушери-гінекологи м. Києва та співробітники ІПАГ.
Враховуючи поширеність АГ серед осіб молодого віку, дуже частий несприятливий перебіг і закінчення вагітності для матері і дитини у цієї категорії хворих, жінки, що страждають на АГ, потребують прегравідарної підготовки. Вона повинна включати:
• раннє виявлення АГ у жінок дітородного віку;
• взяття їх на диспансерний облік;
• ретельне всебічне обстеження з метою визначення тяжкості проявів захворювання, його можливої причини та наявності супутньої патології;
• хірургічне лікування захворювань, що призводять до вторинної АГ (коарктації аорти, стенозу ниркової артерії, ряду ендокринних патологій);
• оздоровлення жінки за допомогою раціонального харчування, усунення гіподинамії, нормалізації маси тіла, відмови від паління, психоемоційного розвантаження та релаксації;
• проведення раціональної антигіпертензивної терапії за необхідності;
• корекцію станів, що спричиняють вторинну АГ, усунення іншої патології.
Преконцепційне консультування має на меті інформування хворої, яка перебуває на диспансерному обліку, щодо таких питань:
• основи захворювання, особливості перебігу вагітності при ГХ, необхідність прегравідарної підготовки;
• ступінь ризику вагітності для здоров’я і життя жінки та майбутньої дитини.
Після проведення преконцепційного консультування хвора і лікар спільно приймають рішення щодо планування вагітності та проведення відповідної підготовки або використання контрацепції.
У разі планування вагітності пацієнтку інформують про:
• можливість негативного впливу медикаментів на плід;
• необхідність перегляду медикаментозної терапії, на фоні якої планується зачаття (відмова від прийому інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину, сечогінних та резерпіновмісних препаратів; заміна їх на інші, більш безпечні), за можливості відмову від використання антигіпертензивних препаратів до 10-12 тиж вагітності;
• необхідність ретельного медичного спостереження під час вагітності, у т.ч. у спеціалізованому закладі.
За необхідності контрацепції у пацієнток з ГХ, згідно з Клінічним протоколом «Планування сім’ї», затвердженим наказом МОЗ України від 27.12.2006 р. № 905, при адекватно контрольованій АГ, а також при АГ 1-го ступеня перш за все доцільно використовувати протизаплідні таблетки прогестагенового ряду (ПТП), левоноргестрел-імплантат (ЛНГ-імплантат), внутрішньоматкові контрацептиви, що містять мідь (Cu-ВМК) чи левоноргестрел (ЛНГ-ВМК). У таких хворих у більшості випадків немає протипоказань і щодо застосування депо-медроксипрогестерону ацетату та норетистерону енантату. У жінок з АГ 2-го і 3-го ступеня найбільш доцільно використовувати Cu-ВМК; здебільшого припускається застосування і ПТП, ЛНГ-імплантату та ЛНГ-ВМК.
/thumbs/widget_PA_2012_09-10_55d1a9e07b550e2f4eaafc72b941bc7f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2012_07-08_1fcb86c0033c9fbcde5abc20798e1972.jpg)
/thumbs/widget_PA_2012_05-06_4e19d559f0f26b2be02fb1a08f26e9ae.jpg)
/thumbs/widget_PA_2012_03-04_b40925d5186998567e787db215cb5835.jpg)
/thumbs/widget_PA_2012_01-02_7aa35ca222abafc65d62cde86b468aac.jpg)
