Разделы: Рекомендации

Перспективы в диагностике, терапии и  профилактике инсульта

По материалам 8-го Международного конгресса по профилактике и лечению инсульта Всемирной организации инсульта (Бразилиа, Бразилия, 10-13 октября, 2012 г.)
В октябре 2012 г. в Бразилии под руководством Всемирной организации инсульта про­шел 8-й Международный конгресс по профилактике и лечению инсульта. На конгрессе медицинской общественности была предоставлена возможность обсудить многие вопросы инсультологии, открыть для себя самые последние исследования в данной области и обменяться опытом. Кроме того, рассматривались вопросы, касающиеся особенностей инсульта в странах с низким и средним уровнем дохода, а также организации предоставления медицинской помощи на различных этапах. Значительная часть программы мероприятия была отведена проблемам первичной профилактики, ухода за постинсультными пациентами, реабилитации и междисциплинарным связям.

Всвоем докладе D.W. Derk Krieger (Дания) представил анализ перспектив использования охлаждения тканей при инсульте. Методику терапевтического охлаждения впервые реализовали в  начале 1960-х гг. при асистолии сердца. С тех пор в многочисленных исследованиях были про­демонстрированы различные результаты. В последних метаанализах китайских и японских ученых показано, что длительное охлаждение, выполненное в  период от 2 до 5 дней после инсульта, способствует лучшему исходу по сравнению с применением умеренной гипотермии или пассивного согревания. В еще незавершенном исследова­нии EUROTHERM также продемонстрирована польза охлаждения в диапазоне от 23 до 35 °С с титрованием внутричерепного давления < 20 мм рт. ст. на протяже­нии 2-5 дней после инсульта. Ученые уверены, что тера­певтическая гипотермия в острый период ишемического инсульта может обеспечить защиту тканей до восстанов­ления кровообращения с помощью тромболизиса или тромбоэктомии. Основные трудности носят организаци­онно-технический характер и связаны с необходимостью пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, что сопряжено с большими материальными расходами.
Сообщение V. Caso (Италия) было посвящено особен­ностям применения варфарина с целью профилактики повторного инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий. Учитывая высокий риск повторного инсульта у  таких пациентов, а также геморрагической трансформации в первые 4 дня, рациональным представляется назначение варфарина в течение 2-3 дней после инсульта, когда со­стояние больного становится неврологически стабиль­ным. Автор также отметил, что на  сегодняшний день есть более эффективные и безопасные препараты из группы антикоагулянтов, чем варфарин, но их эффективность в острой и подострой фазах инсульта не  изучалась, и по­этому они не могут быть рекомендованы.
К. Bettermann et al. (США) выступили с  докладом на тему «NMDA-рецепторы как биомаркер церебральной функции при диабете». Диабет является фактором ри­ска для инсульта, хронической ишемической болезни белого вещества головного мозга и сосудистой деменции, поскольку вызывает эндотелиальные дисфункции и структурные повреждения сосудов. В исследовании определяли концентрацию NR2-пептида в плазме крови у 27 больных сахарным диабетом, у 14 – с предиабетом и у 9 здоровых людей, что было соотнесено с показателями цереброваскулярной функции. Вазореактивность сред­ней мозговой артерии (СМА) измеряли с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии в состоянии покоя и гиперкапнии при вдыхании 5% С02. Были получены следующие результаты: количество NR2-пептида значительно отличалось в разных группах (р = 0,033, 95% доверительный интервал). У больных сахарным диабетом уровень NR2-пептида (0,24 мг) повысился по сравнению с таковыми при предиабете (0,07 мг/л) и у здоровых лиц (0,09 мг/л), но у склонных к диабету не наблюдалось значительного повышения уровня пептида в сравнении с контрольной группой (р = 0,99).
Регрессивный анализ показал, что повышение уровня NR2-пептида было в значительной мере связано с повышением показателей пульсации СМА (р < 0,001) и ин­декса резистентности сосудов (р < 0,001), и, возможно, нарушениями мозговой вазореактивности (р = 0,056). Таким образом, можно предположить, что NR2-пептид указывает на  повреждение сосудов головного мозга у пациентов с сахарным диабетом и повышенный риск развития цереброваскулярной патологии, однако необходимы даль­нейшие исследования в этом направлении.
Большой интерес вызвал доклад H.C. Abeysinghe et al. (Австралия) об использовании стволовых клеток в  терапии инсульта, что в будущем позволит облегчить процессы восстановления мозга в  период реабилитации после инсульта.
Авторы эксперимента выделили из организма человека и охарактеризовали нейронные клетки-предшествен­ники (hNPCs), которые могут быть дифференцированы в нервные клетки. Целью их исследования было изучение недифференцированных и низкодифференцированных hNPCs, трансплантированных в мозг крысы на 7-й день по­сле инсульта. В ходе испытания СМА была сужена эндотелином 1. На 7-й день после инсульта недифференциро­ванные, низко- и среднедифференцированные hNPCs были стереотаксически введены в головной мозг крыс в область стриатума (полосатого тела) и коры головного мозга. Мозг был изъят на 28-й день после трансплантации. Выживание hNPCs, их пролиферация и разрастание нейритов оце­нивали с помощью иммуногистохимии и конфокальной микроскопии. Как оказалось, во всех группах лечения на­блюдалось спонтанное выздоровление.
Недифференцированные и низкодифференцированные hNPCs выжили после прививочных процедур, но только предварительно дифференцированные hNPCs были найдены в областях с обширным повреждением вследствие инсульта. Иммуногистохимический анализ показал, что низкодифференцированные hNPCs сохра­нили нейронный фенотип после трансплантации, о чем свидетельствует наличие человеческого ядерного анти­гена, помеченного ?-III-тубулином и ГАМК.
В заключение следует отметить, что низкодифференцированные hNPCs более приоритетны для трансплан­тации среди большого числа выделенных популяций hNPC-нейронов в  поврежденной инсультом области мозга. Полученные данные указывают на  возможность использования hNPCs для восстановления пострадав­шего от  инсульта головного мозга.
Среди докладов, посвященных перспективам фармакогеномики в лечении инсульта, внимание привлекло сообщение доктора А. Slowik (Польша), в котором был сделан акцент на том, что существуют генетические факторы, определяющие ответ на  ход терапии и про­филактики инсульта. Многие исследования основыва­ются на методе выявления генов-кандидатов, когда раз­личные генетические варианты реакции на рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA) определяются качеством жизни пациентов при лечении, темпом реканализации или геморрагической трансформации ишемического очага. Лишь у немногих из них определено, что некоторые единичные нуклеотидные полиморфизмы (SNPs) повлияли на ответ на rtPA, например полиморфизм ACE I/D или фактор полиморфизма XIII Val34Leu. Это показало, что генетический фактор оказывает влияние на  риск инсульта при антигипертензивной терапии. Например, полиморфизм Gly460Trp гена ?-аддуцина влияет на  риск развития инсульта у пациентов, получающих диу­ретики, а  полиморфизм Val110 Leu гена KCNMB1 – у больных при приеме антагонистов кальция. В некото­рых исследованиях проанализировано взаимодействие статинов и  генов в связи с риском инсульта при пер­вичной или вторичной профилактике, однако только в  одном испытании, проведенном при участии пациентов с  инфарктом миокарда или инсультом, было выявлено, что некоторые полиморфизмы среди шести связанных генами липидов и статинов были результативными. Как известно, антикоагулянты снижают риск инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий. Было обнаружено, что не­которые генетические вариации в пределах цитохрома Р450 или гена VCORC1 играют важную роль в мета­болизме варфарина. Генетические механизмы также имеют существенное значение в формировании реакции на лечение антитромбоцитарными препаратами. Данные последних метаанализов подтвердили, что наличие сни­женной функции аллели в гене CYP2C19 определяет от­вет на терапию клопидогрелем. Тем не менее, сведения о генетических факторах, которые могли бы  повлиять на устойчивость к лечению аспирином, отсутствуют.
В современной медицине эндоваскулярные проце­дуры широко используются для восстановления моз­гового кровообращения и предотвращения инсульта. Церебральное кровообращение, как правило, стабиль­ное, даже при увеличении кровотока после возобнов­ления мозгового кровообращения. Тем не менее, в не­которых случаях могут развиваться гиперперфузии. Внутричерепные геморрагические осложнения вслед­ствие гиперперфузии возникают редко, и этиология их  не определена. F.Y. Tsai (Тайвань) в своей работе обратил внимание, что внутричерепное кровоизлияние может быть связано с нарушением венозного оттока. Ретроспективно было обследовано 317 пациентов, 54 из которых выполнялись эндоваскулярные процедуры (стентирования или тромболизис) для лечения ишемического инсульта. Соотношение мужчин и женщин составило 30 : 24, возрастной диапазон – 15-89 лет (в среднем 56,2 года).
Докладчик сделал выводы, что патология венозной системы снижает церебральный венозный отток, а  вслед­ствие восстановления мозгового кровообращения при ишемическом инсульте есть вероятность развития гипер­перфузии и  венозной гипертензии. Венозная гипертензия из-за патологического венозного оттока может привести к геморрагическим осложнениям. Также фатальные гемор­рагические осложнения часто могут возникать при атрезии ипсилатерального поперечного синуса.
Значительное внимание на конференции привлекло выступление H.J. Audebert (Германия), которое было посвящено программе «Телеинсульт» (Telestroke) – инновационному виду удаленной экстренной по­мощи лицам с инсультом. Программа стартовала в Онтарио в 2002 г. «Телеинсульт» представляет собой живое двухстороннее общение врача и пациента, находящихся иногда за сотни километров друг от друга, посредством современных телекоммуникационных технологий. Эту программу стали часто применять в острый период инсульта. Ее возможности были продемонстрированы в удаленном неврологическом обсле­довании и осуществлении лечения инсульта в неспе­циализированных больницах, включая использование внутривенного тромболизиса. Данный подход базиру­ется в основном на телерадиологии и телеобследовании больных с помощью видеоконференции. Конечно же, «Телеинсульт» может применяться не только в острый период инсульта, но также для наблюдения и монито­ринга пациентов, выписанных домой. С помощью про­граммы можно обеспечить адекватную амбулаторную реабилитацию в сельских и труднодоступных районах, минуя необходимость транспортировки больного или ожидания прибытия терапевта.

Подготовила Анастасия Билан

По материалам www.stroke-congress.com

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 7-8 (56-57), 2012

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Ещенко

  2. В.И. Маколкин

  3. І.М. Мелліна

  4. Т.В. Мироненко, О.А. Витаева, Н.В. Витаева

Содержание выпуска 3-4 (52-53), 2012

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. Д.О. Гонцарюк, Т.М. Христич, О.І. Федів та ін.

  4. Д.Д. Зербіно, Ю.І. Кузик

  5. Д.Д. Зербіно, Р.К. Жураєв, Ю.І. Кузик та ін.

  6. Р.К. Жураєв, О.В. Ольхова, Н.Б. Томащук

  7. Р.К. Жураєв

  8. О.В. Ольхова, Р.К. Жураєв

  9. Л.О. Тишко, Ю.І. Кузик

  10. О.В. Ольхова

  11. О.О. Зімба

  12. Т.М. Соломенчук, І.В. Білавка, І.М. Кравченко та ін.

Содержание выпуска 2-1, 2012

  1. В.А. Черняк, А.А. Богомольца

  2. О.А. Галушко, П.Л. Шупика

  3. В.В. Мороз, І.І. Скорохода, О.А. Цімейко та ін.

  4. Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський

  5. С.Г. Бурчинский

  6. А.В. Бильченко

Содержание выпуска 1-2 (50-51), 2012

  1. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. В.Ю. Лишневская

  4. А.Н. Беловол, И.И. Князькова, Л.В. Шаповалова

  5. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Ю.П. Гриценко и др.

  6. Т.В. Мироненко, А.М. Лошак, Л.В. Диденко

  7. Л.А. Шевченко