Данные Women’s Health Initiative (WHI) — рандомизированного исследования, в котором изучалось воздействие конъюгированного конского эстрогена в комбинации с медроксипрогестерон ацетатом и плацебо у женщин в возрасте 55–79 лет, стали основой для практики применения этих препаратов в качестве терапии в постменопаузальный период [372]. Несмотря на то что в более ранних исследованиях по вторичной профилактике инсульта таких, как The Heart Estrogen Replacement Study [373] и The Women Estrogen Stroke Trial [374], не было показано защитного воздействия, по данным WHI, были сделаны выводы о повышении риска при применении любой терапии, содержащей конский эстроген [371–375]. Таким образом, согласно практическим рекомендациям AHA по сердечно-сосудистой профилактике у женщин не рекомендовано назначать гормональную терапию для предотвращения ССЗ [376].
В исследовании WHI был проведен дополнительный анализ определенных подгрупп женщин для выявления у них высокой степени риска развития инсульта [377]. Применение конского эстрогена обусловливало риск развития ИИ (ОР 1,55; 95% ДИ 1,19–2,01) и в меньшей степени риск геморрагического (ОР 0,64; 95% ДИ 0,35–1,18). Не было выявлено разницы в этиологии инсульта, его степени тяжести или летальном исходе [377]. У женщин без ССЗ в анамнезе риск был выше (ОР 1,73; 95% ДИ 1,28–2,33), чем у пациенток с отмеченными ранее ССЗ (ОР 1,01; 95% ДИ 0,58–1,75). У женщин в возрасте 50–59 лет риск был ниже (ОР 1,09; 95% ДИ 0,54–2,21), чем у пациенток в возрасте 60–69 лет (ОР 1,72; 95% ДИ 1,17–2,54) и в возрастной группе 70–79 лет (ОР 1,52; 95% ДИ 1,02–2,29) [377]. Хотя группа изначально состояла из женщин европеоидной расы, во время корректировки в зависимоcти от исследуемого препарата было определено, что для женщин негроидной расы риск возникновения инсульта был выше (ОР 3,48; 95% ДИ; 1,12–10,8) и оставался практически неизменным для лиц европеоидной расы (ОР 1,67; 95% ДИ, 1,12–2,50) [377]. Никакие другие факторы такие, как применение АСК или статинов, или изменение АД (зависимая от времени переменная) не были связаны со снижением или повышением риска развития инсульта [377].
Выводы и обсуждение. Повышение риска развития инсульта связывается с применением гормональной заместительной терапии опробированными препаратами, содержащими конский эстроген/медроксипрогестерон ацетат. Не рекомендуется применять для профилактики инсульта ралоксифен или тамоксифен, к тому же ралоксифен повышает риск возникновения инсульта с летальным исходом. Также повышает риск развития инсульта и прием тиболона. Постоянно проводятся дальнейшие рандомизированные исследования альтернативных форм гормональной терапии, хотя первичные результаты являются промежуточным измерением субклинического атеросклероза, а не инсульта. При применении гормональных препаратов при других показаниях необходимо подавать информацию об оценке риска сосудистых заболеваний, которая может быть взята из результатов клинических исследований.
Рекомендации
1. Гормональная терапия (конъюгированными конскими эстрогенами с/без медроксипрогестерона ацетата) не следует применять для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузальный период (класс рекомендаций III, уровень доказательности А).
2. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон не следует применять для первичной профилактики инсульта (класс рекомендаций III, уровень доказательности А).
Оральные контрацептивы
Вопрос о том способствует ли применение оральных контрацептивов (ОК) повышению риска развития инсульта (в особенности ИИ) остается дискуссионным. Прежде всего, это происходит вследствие противоречивости результатов испытаний, различия в географическом положении исследуемых групп и недостаточности рандомизированных контролируемых исследований. Данные о риске возникновения инсульта при применении ОК большей частью взяты из старых исследований препаратов в высоких дозах (первые поколения ОК содержали > 50 мг эстрадиола) [387, 388]. В результате метаанализа 16 испытаний типа случай-контроль и групповых исследований в период 1960–1999 гг. было определено, что применение ОК связано с 2,75-кратным повышением вероятности возникновения инсульта (95% ДИ, 2,24–3,38) [389]. В другом метаанализе 20 испытаний, опубликованных в 1970–2000 гг., в котором исследования были распределены по дизайну (случай-контроль и групповые), в групповых исследованиях не было выявлено никакого повышения риска развития инсульта, тогда как в испытаниях методом случай-контроль применение ОК показало повышение риска (отношение шансов (ОШ) 2,13; 95% ДИ, 1,59–2,86) [390]. Только в 2 из 4 групповых исследованиях отмечены разные виды инсультов, при этом риск повышался для тромботического инсульта, а для геморрагического – нет [390]. В дополнительном метаанализе исследований, проведенных в 1980–2002 гг., которые были направлены на изучение комбинаций ОК в низких дозах (только второго и третьего поколения) также было выявлено соизмеримое повышение риска при применении ОК (ОШ 2,12; 95% ДИ, 1,56–2,86) [25].
Выводы и обсуждение. Риск развития инсульта при применении ОК является низким. У определенной группы женщин (более старшего возраста, курящих, у которых отмечают АГ, СД, ожирение, холестеринемию и протромботические изменения) этот риск может быть выше. Оценка основывается на данных, прежде всего, исследований случай-контроль и лишь незначительная часть – групповых. При этом и в тех и в других количество женщин с инсультом незначительно. Повышение риска развития инсульта у женщин без дополнительных факторов риска связывалось с применением ОК в низких дозах. Если такой риск существует, то он весьма низкий [25, 389, 390, 401].
Рекомендации
1. Применение ОК может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение может привести к тромбоэмболии) (класс рекомендаций III, уровень доказательности С) [390, 402].
2. Для тех, кто решил принимать ОК, несмотря на повышенный риск связанный с этим, целесообразным является агрессивная терапия факторов риска развития инсульта (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C) [390, 392, 402].
Неправильная диета и питание
Огромное количество доказательств свидетельствуют о том, что диета, как основной модифицируемый фактор риска развития ИИ, играет значительную роль в патогенезе повышения АД. В недавнем научном отчете AHA отмечалось, что некоторые аспекты питания приводят к повышению АД [403], особенно, избыточное употребление соли, недостаточный прием калия, избыточная масса тела, употребление алкоголя в высоких дозах и неправильная схема питания. Лица негроидной расы более чувствительны к повышению АД вследствие высокого употребления соли, недостатка калия и неоптимальной диеты [403]. При этих условиях изменения в диете ведут к существенному уменьшению расовых различий возникновения инсульта и повышения АД [403].
В экспериментальных исследованиях некоторые аспекты питания связывают с риском развития инсульта. В метаанализе было выявлено, что употребление в пищу большого количества фруктов и овощей ассоциировано со сниженным риском развития инсульта [404]. У больных, употреблявших в пищу < 3 порций фруктов и овощей в день, ОР ИИ был ниже, чем у лиц, которые употребляли от 3 до 5 порций в день (ОР 0,88; 95% ДИ, 0,79–0,98) и > 5 порций в день (ОР 0,72; 95% ДИ, 0,66–0,79). Соотношение дозозависимого эффекта распространяется и на более высокие количества употребляемых порций [405]. Так, в анализе исследований Nurses’ Health Study и Health Professionals’ Follow-Up [405] ОР возникновения инсульта составлял 0,69 (95% ДИ, 0,52–0,92) для лиц с наибольшим квинтилем употребления овощей и фруктов, по сравнению с больными с наименьшим квинтилем. Средний прием в наиболее высоким квинтиле был 10,2 порции фруктов и овощей у мужчин и 9,2 порции – у женщин. Риск развития инсульта снизился на 6% (95% ДИ, 1–10) при увеличении употребления фруктов и овощей на 1 порцию в день. Как было отмечено в отчете Dietary Guidelines for Americans, ежедневное употребление фруктов и овощей остается на низком уровне при среднем потреблении < 5 порций в день [406].
Выводы и обсуждение. На основе доказательств, полученных в эпидемиологических и рандомизированных исследованиях, можно сделать вывод, что соблюдение диеты со сниженным содержанием натрия, богатой на овощи и фрукты (специальная диета для лечения АГ) снижает риск развития инсульта. Было проведено несколько рандомизированных исследований клинических исходов. В отчете Dietary Guidelines for Americans рекомендуется прием натрия на уровне < 2,3 г/сут (100 ммоль/сут) для большинства населения. Для лиц негроидной расы с АГ среднего и пожилого возраста рекомендуется более низкий уровень применения натрия, поскольку эти группы лиц наиболее чувствительны к снижению АД при уменьшении потребления натрия. В Dietary Guidelines for Americans рекомендуется прием калия в минимальном количестве 4,7 г/сут (120 ммоль/сут).
Рекомендации
1. Для снижения АД рекомендуется уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
2. Рекомендуется соблюдение специальной диеты для лечения АГ – с большим содержанием в рационе фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, а также уменьшенным содержанием насыщенных жиров, что также снижает АД (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
3. Полезной является диета с высоким содержанием калия (богатая фруктами и овощами), которая может снизить риск развития инсульта (класс рекомендаций I, уровень доказательности B).
Недостаточная физическая активность
Недостаточная физическая активность оказывает неблагоприятное влияние на здоровье, включая повышение риска общей смертности, смертности от ССЗ, заболеваемости ССЗ и инсультом. В рекомендациях Physical Activity Guidelines for Americans (2008) приведены тщательный обзор и выводы о том, что у мужчин и женщин с нормальной физической активностью риск развития инсульта или смертности на 25–30% ниже, чем у менее активных людей [427]. В двух других метаанализах были получены аналогичные результаты [428, 429]. Эффект может быть получен от различных видов активности – физической активности в свободное время; активности, связанной с производством; или от прогулок. Соотношение активность–риск инсульта не зависит от пола и возраста. Данные по зависимости от расы и этничности весьма незначительны.
Профилактическое воздействие физической активности может быть частично опосредованно ее ролью в снижении АД и контроле другими факторами риска ССЗ, включая СД и избыточную массу тела. С физической активностью связаны и другие биологические механизмы, включая снижение концентраций фибриногена в плазме крови и активности тромбоцитов, а также увеличение активности активатора плазминогена в плазме крови и содержания ХС ЛПВП [435–437].
Выводы и обсуждение. Сидячий образ жизни связан с неблагоприятным влиянием на здоровье, включая повышение риска развития инсульта. Клинические исследования возможности снижения риска первого инсульта при постоянных физических нагрузках не проводились. Доказательства, полученные в обсервационных исследованиях, являются довольно убедительными для рекомендации применения повседневных физических нагрузок в качестве профилактики предотвращения инсульта.
Рекомендации
1. Рекомендуется увеличение физической активности, так как это связано со снижением риска развития инсульта (класс рекомендаций I, уровень доказательности B).
2. Рекомендации относительно аэробной физической активности: взрослым следует заниматься не менее 150 мин (2 ч 30 мин) в неделю при умеренной интенсивности или 75 мин (1 ч 15 мин) в неделю при высокой интенсивности упражнений (класс рекомендаций I, уровень доказательности B).
Ожирение и распределение жировой ткани
Традиционная классификация весовой категории определяется индексом массы тела (ИМТ – масса тела человека в кг, разделенная на квадрат роста в м). Лица с ИМТ 25–29,9 кг/м
2 относятся к группе с избыточной массой тела (предожирение); те, у кого ИМТ > 30 кг/м
2 — к группе с ожирением [438]. Центральное ожирение обычно измеряется индексом талия–бедро или окружностью талии. Клинически центральное ожирение определяется в случае, когда окружность талии составляет > 102 см (40 дюймов) у мужчин и 88 см (35 дюймов) у женщин.
В большом количестве проспективных исследований изучалось соотношение между массой тела (показателями ожирения) и случаями инсульта. В метаанализе была выявлена нелинейная зависимость между ИМТ и смертностью. В диапазоне значений ИМТ 25–50 кг/м
2 при каждом увеличении этого показателя на 5 кг/м
2 риск смертности от инсульта увеличивался на 40%. В диапазоне значений ИМТ 15–25 кг/м
2 соотношения между ИМТ и смертностью от инсульта выявлено не было, даже после исключения из группы курящих больных.
ИМТ высоко коррелирует с окружностью талии и другими показателями ожирения. В исследованиях, изучавших зависимость влияния ИМТ на количество абдоминального телесного жира, наличие последнего было устойчивым прогностическим фактором риска развития инсульта. Прямое соотношение ИМТ и инсульта сохраняется в плювариантном анализе контроля других сердечно-сосудистых факторов риска (АД, липиды в плазме крови, СД, инсулинорезистентность), хотя величина этой зависимости снижается. Такое снижение величины соотношения происходит вследствие частичного опосредования воздействия ожирения на другие факторы риска развития инсульта.
Выводы и обсуждение. Существует много доказательств того, что усиление ожирения связано с повышением риска развития инсульта. Для значений ИМТ > 25 кг/м
2 это соотношение является прогрессирующим, прямым, дозозависимым, а для диапазона < 25 кг/м
2 такого соотношения не выявлено. Хотя и не проводилось клинических исследований по изучению воздействия снижения массы тела на статистику инсульта, все же оно связано со снижением АД (см. раздел «Артериальная гипертензия») и, таким образом, может снизить риск возникновения инсульта.
Рекомендации
3. Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела рекомендуется для снижения АД (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
4. Для лиц с избыточной массой тела и ожирением, уменьшение массы тела рекомендуется для снижения риска развития инсульта (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B).
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Stroke 2011, 42:517-584.
Перевод подготовил Дмитрий Квитчастый
Окончание читать здесь
* AHA — Американская ассоциация сердца; ASA — Американская ассоциация инсульта.