-
Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.
-
А.Н. Беловол, И.И. Князькова
-
В.Ю. Лишневская
-
А.Н. Беловол, И.И. Князькова, Л.В. Шаповалова
-
Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Ю.П. Гриценко и др.
-
Синдром вегетативной дисфункции в клинической картине мозгового инфаркта
Т.В. Мироненко, А.М. Лошак, Л.В. Диденко
-
Л.А. Шевченко
-
-
Синдром вегетативной дисфункции в клинической картине мозгового инфаркта
Т.В. Мироненко, А.М. Лошак, Л.В. Диденко,
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются актуальной проблемой современной ангионеврологии. Это связано с тенденцией к увеличению частоты сосудистых заболеваний головного мозга как в Украине, так и за ее пределами. Распространенность ЦВЗ в нашей стране составляет 8219,3 на 100 тыс. населения, а заболеваемость — 984,8 на 100 тыс. населения.
В структуре ЦВЗ ведущее место занимают инсульты, которые представляют серьезную угрозу для жизни пациентов. Так, каждые 4,5 мин у одного жителя Украины случается инфаркт головного мозга, причем в 29% наблюдений — повторный. Каждые 16 мин один житель Украины умирает в результате инсульта, причем в нашей стране смертность от этого заболевания превышает аналогичный показатель в России; у женщин он выше в 2 раза, а у мужчин — в 1,5 раза [1, 16, 18, 25].
Таким образом, распространенность инсультов сегодня имеет характер глобальной эпидемии, что значительно снижает уровень здоровья и ухудшает качество жизни населения [26, 42].
В структуре инсультов превалируют ишемические нарушения мозгового кровообращения.
Клиническая картина ишемического инсульта (ИИ) четко очерчена и определяется локализацией пораженного сосудистого бассейна. Вместе с тем существуют отдельные неврологические нарушения, которые являются облигатным признаком ИИ и сопровождают последний как в острый, так и в отдаленный период. К числу подобных расстройств относят вегетативную дисфункцию.
Вегетативные расстройства могут быть симптомом ИИ, показателями прогрессирования отека мозга, и наконец, причиной смерти как осложнения со стороны кардиоваскулярной системы.
Кардиальная летальность в острый период ИИ имеет сложный генез. Она связана прежде всего с нарушением вегетативной регуляции сердца со стороны центральных, в частности стволовых и подкорковых структур.
При острой цереброваскулярной патологии резко повышается активность симпатической нервной системы, что сопровождается повышением уровня катехоламинов в крови.
Вегетативные расстройства отмечаются при ИИ любой локализации. Их развитие при инсультах в стволовых отделах мозга связано, в частности, с ишемией ретикулярной формации, поражением
locus coeruleus, вегетативных ядер блуждающих нервов и других структур.
При ИИ, преимущественно полушарной локализации, поражаются корково-подкорковые вегетативные центры лимбико-ретикулярного комплекса и также формируется вегетативная недостаточность. В связи с этим можно предположить, что вследствие ИИ возникают нарушения регуляции вегетативного гомеостаза, которые приводят к усугублению гемодинамических, метаболических, энергетических изменений и могут быть признаками неблагоприятного течения постинсультных осложнений. К числу последних отнесены повышенная концентрация в крови катехоламинов, в частности, норадреналина, стрессовая гипергликемия, возникающие чаще всего при локализации инфарктов в островковой зоне [2, 20].
Hakan Ag и Murat Arsava (2008) показали, что автономная дисрегуляция в сочетании с такими факторами, как лихорадка, лейкоцитоз, полицитемия, асептическое воспаление в зоне некроза и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, могут привести к прогрессированию ишемических изменений в головном мозге. По мнению авторов, даже артериальная гипертензия (АГ) может быть включена в этот список как фактор, прогностически неблагоприятный в отношении исходов ИИ.
Согласно данным литературы, основной причиной смерти в острейший период ИИ является непосредственно неврологическое поражение (отек головного мозга, дислокационный синдром), а в острый и восстановительный периоды снижение двигательной активности пациентов нередко приводит к смерти от вторичных осложнений — пневмоний, пищеводных, желудочно-кишечных кровотечений, сепсиса, инфаркта миокарда (ИМ) и др.
Следует отметить, что кардиоваскулярные расстройства наблюдаются в течение острейшего, острого, восстановительного и резидуального периодов ИИ. Об этом красноречиво свидетельствуют приведенные ниже данные.
В первый месяц после ИИ в 51% случаев летальных исходов их причиной становятся непосредственно неврологические осложнения, в 22% — респираторные инфекции, в 12% наблюдений — осложнения со стороны кардиоваскулярной системы, частота которых в течение года увеличивается в 2–3 раза [5, 20]. Возникает ситуация, когда пациенты, перенесшие ИИ, чаще умирают от кардиальных причин, чем непосредственно от самого ИИ [24].
С одной стороны, причиной смертности этих больных от кардиальной патологии является чрезвычайно высокая распространенность заболеваний кардиоваскулярной системы в данной популяции. Так, у большинства пациентов с ИИ (75–80%) выявляется следующая сопутствующая кардиальная патология — ишемическая болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, пороки сердца различной этиологии, миокардиты, перенесенный ранее ИМ, а также операции на сердце (протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование, имплантация водителя ритма и др.) в анамнезе. Следует отметить и тот факт, что у 80% больных с ИИ отмечают АГ, которая сопровождается формированием гипертрофии левого желудочка [34, 37, 49, 51]. В связи с этим вполне логичным является декомпенсация и прогрессирование уже имеющейся кардиальной патологии в острый период ИИ.
С другой стороны, нарушения работы сердца могут изначально быть связаны непосредственно с патологией головного мозга. Многими исследователями описано появление ЭКГ-феноменов в острейший период ИИ в виде изменения сегмента
SТ, инверсии зубца
Т, периодического появления волны
Q, напоминающих изменения при ИМ, нарушения сердечного ритма [27].
Полученные данные свидетельствуют не только о существовании тесных кардиоцеребральных связей, но и об их активации при ИИ. Можно предположить сложное и многостороннее влияние поражения головного мозга на функцию органов и систем, нарушение деятельности которых в свою очередь способно привести к срыву витальных функций и внезапной смерти [15]. Внезапная смерть больных при ИИ наступает вследствие ряда причин: некоторые из них определяются при аутопсии (отек головного мозга с дислокацией, тромбоэмболия легочной артерии, ИМ), другие причины остаются неизвестными. Большинство исследователей полагают, что в последнем случае вероятно отмечается развитие фатальных сердечных аритмий [16, 55].
Сдвиги центральной вегетативной регуляции, возникающие при ИИ, являются отражением не только патологии регулирующих структур вегетативной нервной системы (ВНС), но и существования саногенетических процессов в организме пациентов.
По мнению ряда исследователей [21], фатальными являются эффекты, вызванные активацией симпатического отдела ВНС. Как известно, стволовой уровень вегетативной иннервации сердца наиболее значим. Он включает в себя синее пятно (норадренергический центр), ядра шва (серотонинергический центр), ядра одиночного тракта, парасимпатические ядра IХ и Х пар черепных нервов. Именно в продолговатом мозге афферентные вегетативные волокна от ангиорецепторов и рецепторов миокарда, идущие в составе блуждающих нервов или симпатических волокон, заканчиваются в ядре одиночного пучка, дорсальном ядре блуждающего нерва и вегетативных нейронах бульбарного сосудодвигательного центра (СДЦ).
Согласно традиционному представлению о СДЦ, замыкание большинства кардиальных рефлекторных дуг происходит на этом уровне, однако в настоящее время установлено, что афферентные проекции достигают гипоталамуса, лимбической коры и коры полушарий головного мозга. Поэтому СДЦ можно охарактеризовать как диффузную сеть функционально связанных нейронов, расположенных на различных уровнях центральной нервной системы.
Известно, что в стволе головного мозга существует две функциональные группы вегетативных ядер, которые обеспечивают парасимпатическую и симпатическую эфферентную иннервацию внутренних органов. Поэтому стволовая локализация ИИ всегда манифестирует срывом вегетативной иннервации внутренних органов и развитием в них функциональных либо органических расстройств.
Внутриорганная иннервация сердца имеет свои особенности. К ним относится наличие интрамуральных сердечных ганглиев, которые осуществляют регуляцию работы сердца, посылая импульсы по собственным интракардиальным дугам (рис. 1). Второй особенностью вегетативного иннервационного аппарата сердца является наличие в нем хемо- и барорецепторов, которые реагируют на колебания парциального давления кислорода и углекислого газа в крови, исполняя роль первого звена обратной связи сердца с центральной нервной системой [19, 56].
|
Лимбическая кора комплекса является высшим регуляторным центром интегративной деятельности, активируя не только вегетативные центры, но и когнитивные (мезолимбические) и моторные (ретикуло-спинальный тракт) проводящие пути.
Осуществление функций лимбико-ретикулярного комплекса трактуется и с точки зрения теории функциональной межполушарной асимметрии [32], при этом учитывается преимущественно правополушарное обеспечение вегетативной регуляции ритма сердца [45].
Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о функциональной межполушарной асимметрии мозга. Так, нарушения сердечного ритма наиболее часто отмечаются при правополушарных ИИ [50]. Считается, что более существенное влияние на состояние сердечно-сосудистой автономной регуляции оказывают кора островка, область амигдалы, группа латеральных ядер гипоталамуса [57, 60].
При углубленном изучении характера вегетативной дисфункции в зависимости от локализации очага инфарцирования установлено, что у пациентов с пораженным правым полушарием (86%) развиваются вегетативные расстройства по парасимпатико-тоническому типу со снижением сосудистого тонуса вен, артериол и активацией структур лимбико-ретикулярного комплекса.
При локализации очага в левой гемисфере мозга, напротив, наблюдаемые вегетативные расстройства имеют симпатико-тоническую направленность, которая проявляется повышением периферического сосудистого сопротивления и соответственно — сосудистого тонуса, а также затруднением венозного оттока.
Подобной точки зрения придерживается С.М. Кузнецова и соавторы (2010), считая, что существует четкая клиническая градация между право- и левополушарными ИИ, сопровождающаяся асимметричными гемодинамическими изменениями и разнонаправленными сдвигами биоэлектрической активности головного мозга. В связи с этим авторы патогенетически обосновывают дифференцированные подходы в нейропротективной терапии при право- и левополушарных ИИ.
Следует отметить и такие особенности вегетативной регуляции системы «мозг — сердце», как непосредственное участие в этом процессе премоторной и островковой зоны коры головного мозга. Островок — lobus insularis (insula), локализующийся в глубине височных долей больших полушарий, является связующим звеном в цепи интегративных вегетативных путей, объединяющих кору больших полушарий, лимбическую систему, подкорково-стволовые вегетативные центры (рис. 2).
|
Имеются указания на то, что патологические изменения на электрокардиограмме более характерны для поражения (ишемии) именно островковой зоны [6, 53].
Результаты многочисленных исследований, посвященных изучению нарушений иннервации миокарда при внезапной смерти, и сопоставление полученных данных с морфобиохимическими изменениями гипоталамуса, продолговатого мозга, образований экстрапирамидной системы подтвердили их связь с нейрорегуляторными метаболическими расстройствами.
Установлено, что после значительного истощения содержания норадреналина во внутрисердечных сплетениях, то есть после нарастающей десимпатизации миокарда, возникает предрасположенность к развитию фибрилляции желудочков вследствие развивающейся повышенной чувствительности кардиомиоцитов к медиаторам, усиленный выброс которых, возможно, связан с повышением функциональной активности гипоталамо-гипофизарной нейротрансмиттерной системы [14, 52].
Патогенез кардиальных расстройств в острый период ИИ изучен сравнительно хорошо, выделены нейрогуморальные (повышение концентрации адреналина, норадреналина, провоспалительных простагландинов, сывороточных ферментов в плазме крови) механизмы. При этом отмечено влияние активации внутрисосудистого тромбообразования, нарушений электролитного обмена, повышения внутричерепного давления на формирование постинсультной кардиальной дисфункции [13, 35].
Достоверным и высокочувствительным биохимическим маркером повреждения миокарда при ИИ является появление в плазме крови тропонина. В ряде исследований при определении уровня тропонина-І у пациентов в острый период ИИ получены следующие результаты. Повышение тропонина-І выше нормы определяется в 67% случаев при ИИ, однако его концентрация была невысокой (0,4–1,1 нг/мл). Наибольшие колебания тропонина-І регистрировались в первые 3 сут от развития ИИ, а к концу острого периода заболевания этот показатель значительно снижался (при благоприятном течении).
Повышение сывороточного уровня маркеров некроза миокарда у пациентов в острый период ИИ связано с центральной вегетативной дисрегуляцией, активацией ее симпатического звена и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при ИИ [17, 22].
Изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе сердечного ритма, являются наиболее выраженными индикаторами изменений, возникающих в регуляторных процессах при ИИ. Эти изменения предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям в мозге и могут быть признаками церебральной недостаточности.
Благодаря определенным эпидемиологическим исследованиям установлена взаимосвязь между профилем частоты сердечных сокращений до и после физической нагрузки (вегетативное обеспечение деятельности) и показателем летальности от кардиоваскулярной патологии при ИИ [33, 59].
В последнее время широко используется анализ вариабельности сердечного ритма для возможного прогнозирования неблагоприятных сердечных осложнений при ИИ. Он представляет собой временные колебания интервалов между последовательными сокращениями сердца (интервалов R–R) и рассматривается как маркер активности ВНС [31, 38].
Наряду с кардиоваскулярными нарушениями при ИИ часто отмечаются и другие вегетативные расстройства, такие как изменение терморегуляции, асимметричный гипергидроз, чувство холода в паретичных конечностях наряду с кожно-трофическими нарушениями в них, изменение показателей углеводного, белкового метаболизма. В ряде исследований показана значительная асимметрия кожной температуры парализованных как верхних, так и нижних конечностей по сравнению со здоровыми. Наиболее заметные различия кожной температуры регистрировались при проведении кожной термометрии нижних конечностей, где термоасимметрия достигала 6,8 °С. При этом более выраженная гипотермия была отмечена у пациентов с грубыми моторными расстройствами, спастичностью по сравнению с больными без моторного дефицита [40, 47, 48].
Представляют интерес проведенные исследования другой группы авторов, изучающих типы различных местных вегетативных реакций (окраска кожных покровов, кожная температура, влажность, наличие боли или кожно-трофических расстройств), возникающих в контралатеральных (относительно очага поражения) конечностях у пациентов в острый период ИИ. Ими проведен системный анализ корреляции между острой вегетативной дисфункцией (ОВД) и локализацией очага инфаркта (кора пред- и/или постцентральной извилины, лучистый венец, базальные ганглии, внутренняя капсула, таламус, стволовые отделы), а также возрастом, полом пациентов, характером неврологического дефицита.
Различная степень ОВД была установлена у 71% пациентов, кроме того, определена позитивная корреляция ее выраженности с поражением корково-подкорковых отделов мозга и отрицательная корреляция при локализации патологического процесса в стволе головного мозга. Отсутствовала корреляционная связь между выраженностью ОВД и возрастом, полом больных с ИИ, установлено существенное влияние на развитие ОВД таких неврологических нарушений, как сенсорный дефицит и гиперкинетический синдром [46].
ИИ, развиваясь в различные периоды цикла «сон — бодрствование», — классический пример того, как вегетативная дисфункция влияет на течение неврологического заболевания и как развитие заболевания провоцируется теми физиологическими изменениями, которые характерны для различных фаз сна [3, 4]. Медицинская статистика свидетельствует о том, что в течение суток ИИ развивается наиболее часто в период с 6:00 до 12:00 — у 46% больных, в 20% случаев — с 12:00 до 18:00, в 17% наблюдений — с 00:00 до 6:00 и с 18:00 до 24:00.
По данным различных авторов, от 25 до 45% случаев ИИ случаются в ночное время. При этом ряд исследователей особое внимание уделяют временному переходу «конец ночного сна — начало утра». Первые несколько часов после пробуждения являются особенно опасными в плане развития ИИ [10, 11].
Для всех форм и стадий ИИ характерны грубые нарушения механизмов как генерации сна и его стадий, так и их поддержания, проявляющиеся в сокращении длительности сна, частых пробуждениях, продолжительных включениях бодрствования и дремоты среди ночи, дисбалансе между отдельными стадиями. Причиной этого являются не только гибель и повреждение мозговой ткани локального характера, но и расстройства общей и местной гемодинамики, возникновение отека и смещения вещества головного мозга, попадание крови в ликворные пути и, как следствие, — раздражение различных структур, находящихся в пределах ствола мозга [44].
Доказано, что факторами, оказывающими наибольшее влияние на качество ночного сна, являются характер, размер, локализация патологического процесса, стадия развития заболевания [36, 43].
Острый период ИИ характеризуется целым рядом клинических и полисомнографических особенностей. Клиническими особенностями является наличие выраженных, трудно контролируемых гемодинамических, общемозговых и очаговых неврологических процессов.
Грубые нарушения сознания (сопор, кома), как правило, сопровождаются медленноволновой активностью, исключающей возможность выделения отдельных стадий сна, а в большинстве случаев — вследствие отсутствия таковых [9, 17]. Вместе с тем появление отдельных стадий и феноменов сна на фоне диффузной общемозговой электрической активности является прогностически благоприятным признаком [7, 12].
При сохраненном сознании в острейший период ИИ достаточно часто отмечается как полифазность, так и инверсия цикла «сон — бодрствование» вследствие циркадных расстройств. Если в первом случае больные засыпают несколько раз в течение суток, то во втором отмечается смещение цикла «сон — бодрствование»: дневной сон и ночное бодрствование. Характерными признаками острейшего периода ИИ, сопровождающегося общемозговой симптоматикой, являются нарушение инициации, поддержания сна и изменение его целостной картины, увеличение времени поверхностного сна, бодрствования во сне с частыми пробуждениями и отсутствие фазы быстрого сна (ФБС), то есть наличие дисфункции систем мозга, отвечающих за сон [28].
Более выраженные диссомнии наблюдаются при правополушарных ИИ, что поясняется дисфункцией глубинных механизмов взаимосвязи правого полушария головного мозга и гипногенных структур мозга.
Кроме нарушений ночного сна, у пациентов с ИИ наблюдаются и другие выраженные вегетативные расстройства — сердечные аритмии, АГ, абдоминалгии, симпатоадреналовые пароксизмы, кардиалгии.
Левое полушарие головного мозга более тесно связано с активирующими системами мозга. Существует точка зрения, что именно последнее обстоятельство служит причиной частого нарушения сознания при левополушарных ИИ, при этом отмечается связь между степенью сохранности речевой функции и ФБС, что свидетельствует о благоприятном прогнозе заболевания.
Степень диссомнии оказывается более выраженной при стволовой локализации ИИ. Так, при локализации очага ишемии в продолговатом мозге наблюдается реакция дельта-сна в связи с увеличением активирующего влияния ретикулярной формации и бульбарными расстройствами дыхания.
При поражении варолиева моста уменьшается длительность ФБС, увеличивается ее латентный период.
Локализация ИИ в мезэнцефальных структурах приводит к уменьшению активационных сдвигов во сне [30].
Чем больше нарушена структура сна в остром периоде ИИ, тем хуже прогноз в дальнейшем восстановительном периоде. Также отмечено, что пациенты, преморбидно имевшие определенные проблемы со сном (долгое засыпание, частые пробуждения, раннее пробуждение, неудовлетворенность ночным сном), независимо от других факторов имели и худшие показатели качества сна в остром периоде ИИ [29].
Характерным для ИИ, развившегося во время ночного сна, является высокая представленность ФБС, что с учетом сопровождающей эту фазу «вегетативной бури» (тахикардия, АГ, тахипноэ, гипертермия, коагулопатия) может быть одной из причин развития ИИ в это время суток. По наблюдениям отдельных авторов, у пациентов, у которых ИИ случился утром, по сравнению с теми, у которых ИИ развился днем или вечером, отмечается наименьшая продолжительность быстрого сна. Важным является также и тот факт, что к проблеме нарушений сна во время инсульта у этих больных присоединяется и проблема нарушений дыхания во сне. От 20 до 40% пациентов с ИИ имеют патологическое нарушение дыхания в виде апноэ/гипоапноэ во сне [39].
Известно, что каждый эпизод апноэ сопровождается повышением артериального давления. АГ, связанная с избыточным влиянием симпатико-адреналовой системы (САС), характеризуется преимущественным повышением диастолического артериального давления, также наблюдается циклическое колебание давления в легочной артерии. Клинически значимая правополушарная недостаточность развивается у 12–13% пациентов с симпатикотонией. Для пациентов с повышенной активностью САС во время ИИ характерны ночные нарушения сердечного ритма. Практически у всех пациентов во время эпизода апноэ наблюдают синусовую аритмию с выраженной брадикардией, вплоть до короткого периода асистолии, которая резко сменяется тахикардией после его окончания.
У пациентов с гиперфункцией САС возможна выраженная предсердная и желудочковая экстрасистолия, преходящая атриовентрикулярная блокада разной степени, суправентрикулярная и желудочковая тахикардия. Не исключено, что фибрилляция желудочков у пациентов с гиперфункцией САС при ИИ может стать причиной внезапной смерти во сне. Можно предположить, что указанные изменения возникают на фоне значительного снижения сатурации кислорода у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией, особенно на фоне ИИ [58].
У пациентов с чрезмерной активностью САС восстановительный период ИИ протекает медленнее, так как важную роль при этом играет дополнительная гипоксия на фоне симпатикотонии [41].
Проведенный аналитический обзор литературы о характере изменений деятельности ВНС у пациентов, перенесших ИИ преимущественно в острый период, позволяет сделать следующие выводы:
ВНС, обеспечивая адаптационно-трофические функции в организме, непосредственно участвует в комплексе нейрогенных и гуморальных изменений, запускаемых ИИ. Поэтому изменения центральной вегетативной регуляции, происходящие при ИИ, являются отражением не только патологии управляющих структур нервной системы, но и формирования саногенетических процессов в организме больных.
Исследование состояния ВНС при острой церебральной ишемии продемонстрировало, что высокая активность симпатической нервной системы нередко проявляется кардиальной дисфункцией. Одним из возможных механизмов реализации повреждения головного мозга, которое сопровождается повышением кардиальной летальности в острый период ИИ, может считаться расстройство автономной регуляции сердца. Активация симпатического звена ВНС, сопровождающаяся повышением уровня катехоламинов, приводит к приступам аритмий, изменениям на электрокардиограмме и ишемическим поражениям миокарда, влияющим на исход заболевания и повышающим риск внезапной смерти. Состояние симпатикотонии расценивается как усиление функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на острую церебральную ишемию. Кардиоваскулярные расстройства сохраняются в течение всего острого периода ИИ и занимают доминирующее положение в структуре смертности у пациентов с умеренным неврологическим дефицитом.
Теория функциональной межполушарной асимметрии мозга объясняет дифференциацию характера наблюдаемых вегетативных расстройств в зависимости от локализации очага ИИ. Правополушарные ИИ вызывают вегетативную дисфункцию парасимпатотонической направленности, которая сопровождается снижением тонуса вен, артериол, активацией структур лимбикоретикулярного комплекса. Левополушарные ИИ сопровождаются вегетативными расстройствами симпатикотонической направленности с повышением периферического сосудистого сопротивления, сосудистого тонуса, затруднением венозного оттока. На выраженность вегетативных расстройств, наблюдаемых при ИИ, существенное влияние оказывают преимущественно корково-подкорковая локализация очага поражения, превалирование у больных сенсорных и экстрапирамидных расстройств.
В остром периоде ИИ часто отмечаются и другие вегетативные расстройства — терморегуляторные, диссомнии, апноэ во сне, дисритмии, выраженность которых связана с существующей межполушарной асимметрией.
Литература
1. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии / Под ред. З.А. Суслиной. — М.: Атмосфера, 2005: 66–81.
2. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / Под ред. А.М. Вейна. — М., 2000. — 624 с.
3. Вейн А.М. Стресс и сон у человека. — М.: Нейромедиа, 2004. — 96 с.
4. Ворончихина С.А. Нарушения сна у больных инсультами и их коррекция // Вестник Первой областной клинической больницы. — 2000; 2: 12–17.
5. Долгов А.М. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (часть 2) // Вестник интенсивной терапии. — 1995: 2: 15–18.
6. Дубенко О.Е. Кардиальная дисфункция при остром мозговом инсульте // Здоров’я України. — 2007: 21/1: 79.
7. Золотарев О.В., Дорохов Е.В., Яковлев В.Н. Нарушение функций вегетативной нервной системы при ишемических инсультах стволовой локализации // Журнал теоретической и практической медицины. — 2004: 2 (3): 34–37.
8. Кузнецова С.М., Егорова М.С., Глушко С.Ф. Влияние метаболических цитопротекторов на биоэлектрическую активность головного мозга у пациентов с кардиоэмболическим инсультом // Український неврологічний журнал. — 2010; 1 (14): 44–51.
9. Левин Я.И. Инсомния: современные и диагностические подходы. — М.: Медпрактика, 2005. — 115 с.
10. Левин Я.И., Ковров Г.В. Нарушения сна и фармакологическая коррекция в психоневрологической практике / Consulium medicum Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003; 5 (3): 5–8.
11. Левин Я.И., Гасанов Р.Л., Гитлевич Т.Р. и др. Мозговой инсульт и ночной сон // Совр. психиат. им. П.Б. Ганнушкина. — 1998; 3: 13–15.
12. Маркин С.П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт // РМЖ. — 2008; 16 (12): 1677–1681.
13. Магжанов Р.В., Сайфуллина Е.В. Патология вегетативной нервной системы / Учеб.методическое пособие — Уфа: ГОУ ВПО «Башкирский гос. мед. унт Росздрава», 2007. — 60 с.
14. Маркелов Г.И. Заболевания вегетативной нервной системы. — К., 1948. — 618 с.
15. Мироненко Т.В., Сорокин Ю.Н., Бахтояров П.Д. Избранные вопросы ангионеврологии. — Луганск, 2008. — 286 с.
16. Мироненко Т.В., Євтушенко В.В., Лошак Г.М. та ін. Реабілітація пацієнтів після мозкових інсультів // Метод. рекомендації. — Луганськ, 2011. — 63 с.
17. Мищенко Т.С. Вторичная профилактика ишемического мозгового инсульта // Український медичний часопис. — 2001; 5 (25): 216.
18. Стулин И.Д., Синкин М.В. Современная клиникоинструментальная диагностика смерти мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006; 1: 57–64.
19. Савустьяненко А.В. Вплив вегетативної регуляції на перебіг системної запальної відповіді / Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.14 / НАН України, Інт фізіології ім. О.О. Богомольця. — К., 2008. — 20 с.
20. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации // Системные гипертензии (приложение к журналу Consillium medicum). — 2005: 7 (1): 3–10.
21. Скляров О.Я, Касий Є.Р., Андріюк Л.В. Фізіологічні та клінічні основи регуляції вегетативних функцій: Навч. посібник для студентів медичних навчальних закладів / За ред. Є.М. Панасюка. — Львів, 1995. — 103 с.
Полный список литературы, включающий 62 пункта, находится в редакции.