Article types:
Clinical studies
Характеристика и особенности течения энцефалопатии при инсулинзависимом сахарном диабете
Сахарный диабет (СД) среди причин смертности населения занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. По данным мировой статистики, в настоящее время СД страдает от 1,5 до 6% населения, а число лиц, предрасположенных к диабету, в несколько раз больше. При СД неизбежно развивается диабетическая ангиопатия – генерализованное поражение кровеносных сосудов, распространяющееся как на мелкие (микроангиопатия), так и на сосуды среднего и крупного калибров (макроангиопатия) [2]. Изменения в мелких сосудах (артериолах, венулах, капиллярах) носят специфический для диабета характер, а поражение крупных сосудов расценивается как раннее и распространенное [1, 3].
Цель исследования – неврологическое и нейропсихологическое изучение клинических проявлений энцефалопатии у больных, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в зависимости от тяжести, длительности, уровня компенсации и особенностей течения заболевания.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 112 пациентов (52 мужчины и 60 женщин, средний возраст – 38,7 года), страдающих ИЗСД разной степени тяжести и компенсации.
Среди них у 59 человек ИЗСД сопровождался энцефалопатией, а у 53 – она отсутствовала. Длительность заболевания составила от 1 года до 22 лет. В качестве группы сравнения обследовали 40 пациентов (23 мужчины и 17 женщин, средний возраст 54,7 ± 12 лет) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) без эндокринных нарушений. По возрасту и полу статистически значимых различий исследуемых групп не было.
Критерии исключения: острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, а также энцефалопатии другого генеза.
Всем больным проводили комплексное обследование, включавшее оценку соматического, неврологического и нейропсихологического статуса; эндокринологическое клинико-лабораторное обследование с анализом анамнестических данных и пробами на компенсацию СД; ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов головы и шеи, транскраниальную доплерографию (ТКД) с функциональными пробами и пробами на сосудистую реактивность (нитроглицериновая); оценку состояния микроциркуляции по данным прямой офтальмоскопии и исследования клеточного звена гемостаза.
Результаты исследования
Анализ особенностей течения СД у обследованных больных свидетельствует, что клинические проявления энцефалопатии достоверно чаще наблюдаются у пациентов с частыми гипогликемическими состояниями (чаще, чем 1 раз в неделю в течение последнего года; p < 0,01), а также при повышении уровня гликированного гемоглобина выше 6,9% (p < 0,01). Большинство пациентов с энцефалопатией на фоне течения ИЗСД имели длительность заболевания СД более 5 лет (45,8 по сравнению с 32,3% у пациентов с ИЗСД без энцефалопатии). У больных ИЗСД энцефалопатия дебютировала в возрасте 26-35 лет достоверно чаще (p < 0,01), а в возрасте 36-45 лет – достоверно реже (p < 0,01), чем у пациентов без ИЗСД. В среднем, пациенты в момент клинического дебюта энцефалопатии при ИЗСД были на 7,7 года моложе (31,3 ± 0,87 года), чем в группе ДЭ (39,0 ± 0,98 года) (p < 0,01). Средний возраст в группе больных с энцефалопатией при ИЗСД был ниже, чем в группе больных с ДЭ (48,6 ± 1,35 и 54,7 ± 1,37 года соответственно) (табл. 1).
 |
Анализ анамнеза обследованных пациентов выявил неспецифический паттерн жалоб, свидетельствующий о начинающемся астеническом синдроме и изменении когнитивных функций. Бoльшая распространенность астеноневротических проявлений и ухудшения памяти отмечалась в группе больных с энцефалопатией при СД (табл. 2).
Исследование неврологического статуса пациентов с энцефалопатией при ИЗСД выявило рассеянную микроочаговую симптоматику, по локализации в большей степени соответствующую дисфункции зон смежного кровообращения (теменно-височная и лобная области), что может служить косвенным признаком вовлечения в патологический процесс наряду с сосудами головного мозга крупного калибра и микроциркуляторного русла. У больных ИЗСД исследование неврологического статуса обнаружило также признаки полинейропатии верхних и нижних конечностей. Амиотрофический синдром в обследованных группах выявлен не был.
В группе пациентов с ДЭ определялась рассеянная микроочаговая симптоматика, отражающая преимущественную заинтересованность зон кровообращения вертебробазилярной системы: установочный нистагм (57,5%), динамическая атаксия (52,5%), статическая атаксия (42,5%) (табл. 3).
 |
При проведении нейропсихологического исследования наиболее грубые нарушения были выявлены у пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД. Нарушение динамического праксиса, выявленное при проведении пробы «кулак-ребро-ладонь» отмечено у 76% больных данной группы. Наибольшее количество пациентов (47%) делало ошибки, коррекция которых была возможна только с помощью обследующего. Выполнить двухэтапную программу в одной плоскости смогли только 25% больных. При исследовании пространственного праксиса затруднения наблюдались у 66%. Грубых нарушений соматосенсорного и зрительного гнозиса не наблюдалось, однако замедление выполнения проб на исследование соматосенсорного зрительного гнозиса было выявлено у 37 и 20% пациентов данной группы соответственно. У 1/3 больных с энцефалопатией на фоне ИЗСД отмечалось нарушение оптико-пространственного гнозиса. При исследовании серийного счета в большинстве случаев затруднений не наблюдалось. В структуре дефекта у 25% больных с энцефалопатией на фоне ИЗСД преобладали импульсивные ошибки счета как в пределах десятка, так и при переходе через него. Нарушения при решении арифметической задачи наблюдались у 22% пациентов. Исследование слуховой и зрительной памяти не выявило существенных различий с пациентами ДЭ без эндокринных нарушений.
При исследовании слухоречевой памяти наблюдались выраженные нарушения почти у всех (89%) пациентов данной группы. Нарушение отсроченного воспроизведения отмечалось у 95% больных с ИЗСД с энцефалопатией. Исследование интеллектуальной сферы не выявило серьезных нарушений. В нескольких случаях отмечались затруднения при составлении плана решения задач, а также буквальное толкование пословиц и поговорок.
У пациентов с ДЭ без эндокринных нарушений при нейропсихологическом исследовании также были выявлены изменения, однако они носили не столь грубый характер и были обнаружены в меньшем количестве случаев. В данной группе наиболее выраженные нарушения отмечались при исследовании динамического (70% пациентов) и пространственного (60%) праксиса. Отмечено замедление выполнения проб на исследование соматосенсорного (35% пациентов) и зрительного (28%) гнозиса.
Нарушение проб на отсроченное воспроизведение было отмечено у 88% больных ДЭ без эндокринных нарушений. У 53% пациентов отмечено уменьшение объема воспроизведения до 5 слов, корректируемое самостоятельно после однократного повторения задания. В пробах на воспроизведение двух серий слов нарушения наблюдались в 90%. Исследование интеллектуальной сферы не выявило серьезных нарушений (рисунок).
 |
Сравнительная оценка линейной скорости кровотока в магистральных экстра- и интракраниальных артериях выявила тенденцию к снижению скорости кровотока во всех группах исследуемых сосудов у пациентов с ДЭ и энцефалопатией на фоне ИЗСД. Показатели линейной скорости кровотока во всех исследуемых сосудах у пациентов с ИЗСД с энцефалопатией не отличалась от показателей по аналогичным сосудам у больных с ДЭ без ИЗСД, что может свидетельствовать о том, что при диабетической энцефалопатии так же как при энцефалопатии без эндокринных нарушений имеет место массивное поражение магистральных артерий головы. Значимого снижения линейной скорости кровотока в магистральных экстра- и интракраниальных артериях у пациентов с ИЗСД без энцефалопатии отмечено не было. Анализ данных УЗДГ и ТКД, проведенных по стадиям энцефалопатии, выявил тенденцию к прогрессивному уменьшению линейной скорости кровотока в магистральных артериях головы соответственно нарастанию степени энцефалопатии (табл. 4).
 |
Анализ результатов, полученных при проведении проб на сосудистую реактивность, выявил тенденцию к увеличению процента пациентов с патологическими сосудистыми реакциями (и соответственно уменьшению процента пациентов с адекватной реактивностью) с нарастанием уровня энцефалопатии. Так, у большинства (83,0%) больных с ИЗСД без энцефалопатии имелась адекватная реакция на нитроглицерин. Парадоксальная реакция в этой группе больных не встречалась. Что касается пациентов с энцефалопатией, то патологическая реактивность мозговых сосудов встречалась в достаточно большом проценте случаев: отсутствие реакции у 39,0% пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД и 32,5% пациентов без ИЗСД; парадоксальная реакция – в 25,5 и 7,5% случаев соответственно. При этом адекватная реакция встречалась у пациентов с ИЗСД с энцефалопатией достоверно реже (p < 0,01), а парадоксальная – достоверно чаще (p < 0,01) по сравнению с больными ДЭ без эндокринологических проявлений.
Сравнительный анализ нарушений микроциркуляции на основании данных офтальмоскопии выявил значимые различия полученных данных во всех трех группах пациентов. Так, в группе с ИЗСД без энцефалопатии у 40% больных не было найдено ретинопатии, а в 60% случаев отмечалась непролиферативная ретинопатия с минимальными изменениями на глазном дне. В этой группе не было отмечено случаев пролиферативной ретинопатии. В группе пациентов, страдающих энцефалопатией на фоне ИЗСД, напротив, все пациенты имели ретинопатию той или иной степени выраженности. У 33,9% больных зафиксирована пролиферативная ретинопатия, у 18,6% – препролиферативная ретинопатия и у 47,5% – непролиферативная ретинопатия. В группе пациентов с ДЭ без эндокринных нарушений микроциркуляторные изменения на глазном дне отмечены в 60% случаев, но никто не имел пролиферативной ретинопатии, для которой характерны наиболее выраженные явления микроангиопатии (табл. 5).
 |
Заключение
В результате проведенного исследования установлено, что клинические проявления энцефалопатии достоверно чаще наблюдались у пациентов с ИЗСД при наличии частых гипогликемий и высокого уровня HbA1c (более чем 6,9%), а также при бoльшей длительности СД (более 5 лет). В среднем, пациенты в момент клинического дебюта энцефалопатии при ИЗСД на 7,7 года моложе, чем при дебюте ДЭ у больных без эндокринных нарушений. Развитие как энцефалопатии у больных с ИЗСД, так и ДЭ сопровождается появлением неспецифического паттерна жалоб в виде астеноневротических проявлений, изменений когнитивных функций, выраженность и частота этих жалоб незначительно преобладают в группе больных с энцефалопатией при ИЗСД.
Изменение нейропсихологического статуса у больных с энцефалопатией на фоне ИЗСД характеризуется нейродинамическими нарушениями со стороны зон смежного кровообращения (теменно-височная и лобная области), что может служить признаком вовлечения в патологический процесс как крупных сосудов головного мозга, так и микроциркуляторного русла. У пациентов с ДЭ преобладают признаки нейродинамических нарушений и очаговые симптомы, отражающие дисфункцию затылочно-височных областей полушарий большого мозга и стволово-мозжечковых структур, кровоснабжающихся из вертебрально-базилярной системы. Сравнительная оценка линейной скорости кровотока в магистральных экстра- и интракраниальных артериях свидетельствует о тенденции к снижению скорости кровотока во всех исследуемых сосудах, особенно выраженного в интракраниальных сосудах у пациентов как с энцефалопатией на фоне течения ИЗСД, так и c ДЭ без ИЗСД, усиливающейся с нарастанием уровня энцефалопатии. В группе с энцефалопатией на фоне ИЗСД большинство пациентов имеют патологическую реактивность сосудов (при проведении нитроглицериновой пробы). У 100% пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД по данным офтальмоскопии выявляется наибольшая степень и распространенность микроциркуляторных расстройств, в 33,9% случаев развивается пролиферативная ретинопатия при отсутствии подобных грубых изменений микроциркуляции в группах больных с ИЗСД без энцефалопатии и пациентов с ДЭ без эндокринных нарушений.
Таким образом, подтверждено участие комплекса сосудистых факторов в развитии энцефалопатии при ИЗСД.
Особого внимания заслуживает вклад изменений микроциркуляторного русла в формирование энцефалопатии при ИЗСД, которые определяют особенности ее клинических проявлений и течения по сравнению с ДЭ.
Литература
1. Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1993.
2. Abi-Chahin T.C., Hausen Mde A., Mansano-Marques C.M., Halfoun V.L. Microvascular reactivity in type 1 diabetics // Arq Bras Endocrinol Metabol. – 2009. – Vol. 53, № 6. – Р. 741-746.
3. Gartner V., Eigentler T.K. Pathogenesis of diabetic micro- and macroangiopathy // Clin Nephrol. – 2008. – Vol. 70, № 1. – Р. 1-9.
2 Городская клиническая больница № 31, г. Москва.
Статья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в «Журнале неврологии и психиатрии», 2010, № 5, с. 4-8.
Впервые опубликована в «Журнале неврологии и психиатрии», 2010, № 5, с. 4-8.
1 Российский государственный медицинский университет, г. Москва.
2 Городская клиническая больница № 31, г. Москва.
/thumbs/widget_PA_2010_09-10_b2846730669a1e1bb377f30db5098655.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_08_1ff57476867e091efc88972f16a3457d.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_05-06_0539eec106be262208c8247305cf5149.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_07_6717ebaa32d5829d81bc3baaa3b5dc14.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_04_b494c19e620016672a59dc4c56c7c477.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_03_3b7f65abe9d81fb263f6ed5bface3507.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_02_65c841653e76423a6ce3fa22de96ecc3.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_01_41f259b00971a55b1f33bbb829254b1b.jpg)
