Характеристика и особенности течения энцефалопатии при инсулинзависимом сахарном диабете

М.Р. Чуйко 2, М.К. Бодыхов 1, В.И. Скворцова 1, 2
Сахарный диабет (СД) среди причин смертности населения занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. По данным мировой статистики, в настоящее время СД страдает от 1,5 до 6% населения, а число лиц, предрасположенных к диабету, в несколько раз больше. При СД неизбежно развивается диабетическая ангиопатия – генерализованное поражение кровеносных сосудов, распространяющееся как на мелкие (микроангиопатия), так и на сосуды среднего и крупного калибров (макроангиопатия) [2]. Изменения в мелких сосудах (артериолах, венулах, капиллярах) носят специфический для диабета характер, а поражение крупных сосудов расценивается как раннее и распространенное [1, 3].
Цель исследования – неврологическое и нейропсихологическое изучение клинических проявлений энцефалопатии у больных, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в зависимости от тяжести, длительности, уровня компенсации и особенностей течения заболевания.

Материал и методы исследования
В исследование были включены 112 пациентов (52 мужчины и 60 женщин, средний возраст – 38,7 года), страдающих ИЗСД разной степени тяжести и компенсации.
Среди них у 59 человек ИЗСД сопровождался энцефалопатией, а у 53 – она отсутствовала. Длительность заболевания составила от 1 года до 22 лет. В качестве группы сравнения обследовали 40 пациентов (23 мужчины и 17 женщин, средний возраст 54,7 ± 12 лет) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) без эндокринных нарушений. По возрасту и полу статистически значимых различий исследуемых групп не было.
Критерии исключения: острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, а также энцефалопатии другого генеза.
Всем больным проводили комплексное обследование, включавшее оценку соматического, неврологического и нейропсихологического статуса; эндокринологическое клинико-лабораторное обследование с анализом анамнестических данных и пробами на компенсацию СД; ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов головы и шеи, транскраниальную доплерографию (ТКД) с функциональными пробами и пробами на сосудистую реактивность (нитроглицериновая); оценку состояния микроциркуляции по данным прямой офтальмоскопии и исследования клеточного звена гемостаза.

Результаты исследования
Анализ особенностей течения СД у обследованных больных свидетельствует, что клинические проявления энцефалопатии достоверно чаще наблюдаются у пациентов с частыми гипогликемическими состояниями (чаще, чем 1 раз в неделю в течение последнего года; p < 0,01), а также при повышении уровня гликированного гемоглобина выше 6,9% (p < 0,01). Большинство пациентов с энцефалопатией на фоне течения ИЗСД имели длительность заболевания СД более 5 лет (45,8 по сравнению с 32,3% у пациентов с ИЗСД без энцефалопатии). У больных ИЗСД энцефалопатия дебютировала в возрасте 26-35 лет достоверно чаще (p < 0,01), а в возрасте 36-45 лет – достоверно реже (p < 0,01), чем у пациентов без ИЗСД. В среднем, пациенты в момент клинического дебюта энцефалопатии при ИЗСД были на 7,7 года моложе (31,3 ± 0,87 года), чем в группе ДЭ (39,0 ± 0,98 года) (p < 0,01). Средний возраст в группе больных с энцефалопатией при ИЗСД был ниже, чем в группе больных с ДЭ (48,6 ± 1,35 и 54,7 ± 1,37 года соответственно) (табл. 1).

harioso1.png

Анализ анамнеза обследованных пациентов выявил неспецифический паттерн жалоб, свидетельствующий о начинающемся астеническом синдроме и изменении когнитивных функций. Бoльшая распространенность астеноневротических проявлений и ухудшения памяти отмечалась в группе больных с энцефалопатией при СД (табл. 2).

Исследование неврологического статуса пациентов с энцефалопатией при ИЗСД выявило рассеянную микроочаговую симптоматику, по локализации в большей степени соответствующую дисфункции зон смежного кровообращения (теменно-височная и лобная области), что может служить косвенным признаком вовлечения в патологический процесс наряду с сосудами головного мозга крупного калибра и микроциркуляторного русла. У больных ИЗСД исследование неврологического статуса обнаружило также признаки полинейропатии верхних и нижних конечностей. Амиотрофический синдром в обследованных группах выявлен не был.
В группе пациентов с ДЭ определялась рассеянная микроочаговая симптоматика, отражающая преимущественную заинтересованность зон кровообращения вертебробазилярной системы: установочный нистагм (57,5%), динамическая атаксия (52,5%), статическая атаксия (42,5%) (табл. 3).

harioso2.png

При проведении нейропсихологического исследования наиболее грубые нарушения были выявлены у пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД. Нарушение динамического праксиса, выявленное при проведении пробы «кулак-ребро-ладонь» отмечено у 76% больных данной группы. Наибольшее количество пациентов (47%) делало ошибки, коррекция которых была возможна только с помощью обследующего. Выполнить двухэтапную программу в одной плоскости смогли только 25% больных. При исследовании пространственного праксиса затруднения наблюдались у 66%. Грубых нарушений соматосенсорного и зрительного гнозиса не наблюдалось, однако замедление выполнения проб на исследование соматосенсорного зрительного гнозиса было выявлено у 37 и 20% пациентов данной группы соответственно. У 1/3 больных с энцефалопатией на фоне ИЗСД отмечалось нарушение оптико-пространственного гнозиса. При исследовании серийного счета в большинстве случаев затруднений не наблюдалось. В структуре дефекта у 25% больных с энцефалопатией на фоне ИЗСД преобладали импульсивные ошибки счета как в пределах десятка, так и при переходе через него. Нарушения при решении арифметической задачи наблюдались у 22% пациентов. Исследование слуховой и зрительной памяти не выявило существенных различий с пациентами ДЭ без эндокринных нарушений.
При исследовании слухоречевой памяти наблюдались выраженные нарушения почти у всех (89%) пациентов данной группы. Нарушение отсроченного воспроизведения отмечалось у 95% больных с ИЗСД с энцефалопатией. Исследование интеллектуальной сферы не выявило серьезных нарушений. В нескольких случаях отмечались затруднения при составлении плана решения задач, а также буквальное толкование пословиц и поговорок.
У пациентов с ДЭ без эндокринных нарушений при нейропсихологическом исследовании также были выявлены изменения, однако они носили не столь грубый характер и были обнаружены в меньшем количестве случаев. В данной группе наиболее выраженные нарушения отмечались при исследовании динамического (70% пациентов) и пространственного (60%) праксиса. Отмечено замедление выполнения проб на исследование соматосенсорного (35% пациентов) и зрительного (28%) гнозиса.
Нарушение проб на отсроченное воспроизведение было отмечено у 88% больных ДЭ без эндокринных нарушений. У 53% пациентов отмечено уменьшение объема воспроизведения до 5 слов, корректируемое самостоятельно после однократного повторения задания. В пробах на воспроизведение двух серий слов нарушения наблюдались в 90%. Исследование интеллектуальной сферы не выявило серьезных нарушений (рисунок).

harioso3.png

Сравнительная оценка линейной скорости кровотока в магистральных экстра- и интракраниальных артериях выявила тенденцию к снижению скорости кровотока во всех группах исследуемых сосудов у пациентов с ДЭ и энцефалопатией на фоне ИЗСД. Показатели линейной скорости кровотока во всех исследуемых сосудах у пациентов с ИЗСД с энцефалопатией не отличалась от показателей по аналогичным сосудам у больных с ДЭ без ИЗСД, что может свидетельствовать о том, что при диабетической энцефалопатии так же как при энцефалопатии без эндокринных нарушений имеет место массивное поражение магистральных артерий головы. Значимого снижения линейной скорости кровотока в магистральных экстра- и интракраниальных артериях у пациентов с ИЗСД без энцефалопатии отмечено не было. Анализ данных УЗДГ и ТКД, проведенных по стадиям энцефалопатии, выявил тенденцию к прогрессивному уменьшению линейной скорости кровотока в магистральных артериях головы соответственно нарастанию степени энцефалопатии (табл. 4).

harioso4.png

Анализ результатов, полученных при проведении проб на сосудистую реактивность, выявил тенденцию к увеличению процента пациентов с патологическими сосудистыми реакциями (и соответственно уменьшению процента пациентов с адекватной реактивностью) с нарастанием уровня энцефалопатии. Так, у большинства (83,0%) больных с ИЗСД без энцефалопатии имелась адекватная реакция на нитроглицерин. Парадоксальная реакция в этой группе больных не встречалась. Что касается пациентов с энцефалопатией, то патологическая реактивность мозговых сосудов встречалась в достаточно большом проценте случаев: отсутствие реакции у 39,0% пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД и 32,5% пациентов без ИЗСД; парадоксальная реакция – в 25,5 и 7,5% случаев соответственно. При этом адекватная реакция встречалась у пациентов с ИЗСД с энцефалопатией достоверно реже (p < 0,01), а парадоксальная – достоверно чаще (p < 0,01) по сравнению с больными ДЭ без эндокринологических проявлений.
Сравнительный анализ нарушений микроциркуляции на основании данных офтальмоскопии выявил значимые различия полученных данных во всех трех группах пациентов. Так, в группе с ИЗСД без энцефалопатии у 40% больных не было найдено ретинопатии, а в 60% случаев отмечалась непролиферативная ретинопатия с минимальными изменениями на глазном дне. В этой группе не было отмечено случаев пролиферативной ретинопатии. В группе пациентов, страдающих энцефалопатией на фоне ИЗСД, напротив, все пациенты имели ретинопатию той или иной степени выраженности. У 33,9% больных зафиксирована пролиферативная ретинопатия, у 18,6% – препролиферативная ретинопатия и у 47,5% – непролиферативная ретинопатия. В группе пациентов с ДЭ без эндокринных нарушений микроциркуляторные изменения на глазном дне отмечены в 60% случаев, но никто не имел пролиферативной ретинопатии, для которой характерны наиболее выраженные явления микроангиопатии (табл. 5).

harioso5.png

Заключение
В результате проведенного исследования установлено, что клинические проявления энцефалопатии достоверно чаще наблюдались у пациентов с ИЗСД при наличии частых гипогликемий и высокого уровня HbA1c (более чем 6,9%), а также при бoльшей длительности СД (более 5 лет). В среднем, пациенты в момент клинического дебюта энцефалопатии при ИЗСД на 7,7 года моложе, чем при дебюте ДЭ у больных без эндокринных нарушений. Развитие как энцефалопатии у больных с ИЗСД, так и ДЭ сопровождается появлением неспецифического паттерна жалоб в виде астеноневротических проявлений, изменений когнитивных функций, выраженность и частота этих жалоб незначительно преобладают в группе больных с энцефалопатией при ИЗСД.
Изменение нейропсихологического статуса у больных с энцефалопатией на фоне ИЗСД характеризуется нейродинамическими нарушениями со стороны зон смежного кровообращения (теменно-височная и лобная области), что может служить признаком вовлечения в патологический процесс как крупных сосудов головного мозга, так и микроциркуляторного русла. У пациентов с ДЭ преобладают признаки нейродинамических нарушений и очаговые симптомы, отражающие дисфункцию затылочно-височных областей полушарий большого мозга и стволово-мозжечковых структур, кровоснабжающихся из вертебрально-базилярной системы. Сравнительная оценка линейной скорости кровотока в магистральных экстра- и интракраниальных артериях свидетельствует о тенденции к снижению скорости кровотока во всех исследуемых сосудах, особенно выраженного в интракраниальных сосудах у пациентов как с энцефалопатией на фоне течения ИЗСД, так и c ДЭ без ИЗСД, усиливающейся с нарастанием уровня энцефалопатии. В группе с энцефалопатией на фоне ИЗСД большинство пациентов имеют патологическую реактивность сосудов (при проведении нитроглицериновой пробы). У 100% пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД по данным офтальмоскопии выявляется наибольшая степень и распространенность микроциркуляторных расстройств, в 33,9% случаев развивается пролиферативная ретинопатия при отсутствии подобных грубых изменений микроциркуляции в группах больных с ИЗСД без энцефалопатии и пациентов с ДЭ без эндокринных нарушений.
Таким образом, подтверждено участие комплекса сосудистых факторов в развитии энцефалопатии при ИЗСД.
Особого внимания заслуживает вклад изменений микроциркуляторного русла в формирование энцефалопатии при ИЗСД, которые определяют особенности ее клинических проявлений и течения по сравнению с ДЭ.

Литература
1. Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1993.
2. Abi-Chahin T.C., Hausen Mde A., Mansano-Marques C.M., Halfoun V.L. Microvascular reactivity in type 1 diabetics // Arq Bras Endocrinol Metabol. – 2009. – Vol. 53, № 6. – Р. 741-746.
3. Gartner V., Eigentler T.K. Pathogenesis of diabetic micro- and macroangiopathy // Clin Nephrol. – 2008. – Vol. 70, № 1. – Р. 1-9.

Статья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в «Журнале неврологии и психиатрии», 2010, № 5, с. 4-8.

1 Российский государственный медицинский университет, г. Москва.
2 Городская клиническая больница № 31, г. Москва.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 9-10 (38-39), 2010

  1. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  3. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  4. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  5. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Дамулин, И.М. Сеченова

  8. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

Содержание выпуска 8 (37), 2010

  1. Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  3. Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова и др.

  4. Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова и др.

  5. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  6. Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин и др.

  7. Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, В.П. Комиссаренко

  8. М.Р. Чуйко, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова

  9. Г.Г. Петрик, С.А. Павлищук

Содержание выпуска 7 (36), 2010

  1. М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.А. Галицкий и др.

  2. М.В. Путилина

  3. О.В. Сайко, С.М. Стаднік

  4. И.Е. Чазова, Д.В. Небиеридзе, Л.Г. Ратова и др.

  5. В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян и др.

Содержание выпуска 4 (33), 2010

  1. В.В. Аникин, О.А. Изварина

  2. С.М. Виничук, А.А. Богомольца

  3. Е.А. Коваль, В.С. Адамский, В.А. Борощук и др.

  4. В.К. Серкова, Н.И. Пирогова

  5. Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк та ін.

Содержание выпуска 3 (32), 2010

  1. У.Б. Лущик, Т.С. Алексєєва, В.В. Новицький

  2. Д.Д. Зербіно

  3. Д.Д. Зербино, И.В. Билавка, В.И. Григорийчук и др.

  4. Д.Д. Зербино

  5. В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, Л.П. Терешкевич та ін.

  6. Н.В. Коробчук, Л.В. Вознюк, Т.В. Костенко та ін.

  7. С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін.

  8. Т.В. Мироненко, Т.Н. Шаповалов, Н.А. Шаповалов и др.

  9. В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна и др.

  10. В.К. Тащук

Содержание выпуска 2-1, 2010

  1. Т.С. Мищенко

  2. Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

  3. В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

  4. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  5. Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

  6. В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

  7. Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика

  8. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

Содержание выпуска 2 (31), 2010

  1. П.И. Никульников, А.А. Шалимова

  2. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  3. В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.А. Егоров и др.

  4. Л.М. Ена, В.О. Артеменко, П.П. Чаяло и др.

  5. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська та ін.

Содержание выпуска 1 (30), 2010

  1. В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный

  2. В.К. Гаврисюк, П.Л. Шупика

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  4. Л.К. Соколова, В.П. Комиссаренко

  5. П.І. Нікульніков, А.В. Ратушнюк, А.О. Гуч та ін.

  6. І.П. Катеренчук