Особенности артериальной гипертонии и сердечные аритмии у женщин при климаксе

В.В. Аникин, О.А. Изварина, ГОУ ВПО Тверская медицинская академия
Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных во всем мире заболеваний, определяющих высокую смертность от кардиальных и церебральных осложнений. Частота встречаемости АГ среди взрослого населения составляет 40%, причем у женщин доказана взаимосвязь появления и прогрессирования заболевания с наступлением климакса [2, 3, 5, 8]. Учитывая то, что гормональная перестройка начинается примерно с 40-летнего возраста [4, 9], не менее трети жизни современные женщины проводят в состоянии гипоэстрогении. АГ, развивающаяся вследствие снижения кардиопротективного влияния половых гормонов, сопровождается общесоматическими и кардиогемодинамическими изменениями, которые ухудшают качество жизни женщин и уменьшают ее продолжительность [1, 7]. Тем не менее, изменения суточного профиля артериального давления (АД), а также особенности аритмического синдрома у женщин с АГ при климаксе остаются противоречивыми и не до конца изученными.
В связи с этим для изучения особенностей АГ, протекающей на фоне климактерического синдрома (КС), были обследованы 154 женщины, 118 из которых (средний возраст — 49,4 ± 5,2 года) имели АГ 1-3-й степени, а у 36 климакс протекал без АГ (средний возраст — 48,1 ± 2,6 года). Все обследованные были разделены на группы: І (58 женщин с АГ в пременопаузе), ІІ (60 пациенток с АГ в постменопаузе), ІІІ и ІV (19 участниц без АГ в пременопаузе и 17 — в постменопаузе). Наряду с углубленным клиническим обследованием у всех женщин выраженность КС оценивали с помощью общепринятого в клинической практике менопаузального индекса Куппермана (в модификации Е.В. Уваровой). Наличие и степень АГ, а также особенности имеющихся нарушений сердечного ритма подтверждались при суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) и АД (аппарат Кардиотехника-04-АД фирмы «Инкарт», Санкт-Петербург). Анализировались детали аритмического синдрома, средние значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), степень его ночного снижения (СНС), скорость (СУП) и величина (ВУП) утреннего подъема АД. Изучение особенностей вегетативного статуса проводилось при регистрации ритмограммы и ее временном и спектральном анализе с расчетом стандартных показателей.
Установлено, что симптомы КС присутствовали у 86,4% женщин с АГ и 63,8% — без АГ (p < 0,05). При этом наиболее выраженным КС оказался у лиц с АГ в постменопаузе, что подтверждает усиление климактерических расстройств на фоне возрастного снижения концентрации половых гормонов. Из представленных в таблице 1 данных следует, что нейровегетативные нарушения нарастали при переходе к постменопаузе и были более выраженными в группе ІІ. Аналогичная тенденция отмечалась и в отношении обменно-эндокринных изменений, что свидетельствует об усугублении метаболических расстройств с наступлением менопаузы.
Переход к постменопаузе сопровождался нарастанием степени АГ, что подтвердилось при суточном мониторировании АД. Так, в пременопаузе АГ 1-й степени выявлялась у 48,5% женщин, а 2-я степень заболевания наблюдалась у 46,5% больных. В постменопаузе отмечалось значительное увеличение числа лиц с АГ 2-й степени (81,6%), а также трехкратное повышение количества случаев АГ 3-й степени. Результаты суточного мониторирования АД у женщин разных групп представлены в таблице 2.
Анализ средних дневных значений САД и ДАД показал, что у женщин с АГ САД достоверно увеличивалось в постменопаузальном периоде по сравнению с пременопаузой. Аналогичные данные были получены и у женщин без АГ. Так, несмотря на нормальные значения дневного САД, повышение уровня АД в группе ІV было статистически достоверным (p < 0,05). Выявленные изменения можно объяснить повышением тонуса симпатической нервной системы, что ассоциируется как с особенностями становления АГ, так и со снижением концентрации половых гормонов.

Таблица 1. Средний балл модифицированного
менопаузального индекса в разных группах (M ± m)
anikin1.jpg

Таблица 2. Средние значения показателей
суточного профиля АД у женщин в разных группах (M ± m)
anikin2.jpg

Изучение динамики АД в ранние утренние часы показало, что при переходе к менопаузе у лиц с АГ достоверно нарастала величина (с 61,4 ± 1,7 до 70,1 ± 2,3 мм рт. ст.; p < 0,05) и скорость (с 11,2 ± 1,1 до 15,4 ± 1,6 мм рт. ст.; p < 0,05) подъема САД. Выявленные изменения свидетельствовали о лабильности механизмов регуляции АД, что может спровоцировать развитие тяжелых цереброваскулярных осложнений. Причем средние значения ВУП САД и СУП САД превышали норму как до, так и после менопаузы, что позволяет относить всех женщин с АГ независимо от фазы климакса к группе риска развития васкулярных осложнений. Средние значения СНС АД статистически не отличались у женщин разных групп. Возможно, это связано с большим разбросом множества показателей, математическая суммация которых не позволяет судить об истинном изменении циркадного ритма АД. В связи с этим была изучена распространенность вариантов суточного профиля АД (табл. 3).
Установлено, что в постменопаузальном периоде у 51,7% женщин с АГ имелась достаточная СНС АД (dipper), тогда как до наступления менопаузы этот показатель составил 71,43% (p < 0,05). У женщин с АГ в пременопаузе достаточно часто (в 19,64% случаев) наблюдалось чрезмерное снижение АД во время сна (overdipper). После наступления менопаузы увеличивалось число женщин с АГ, САД которых ночью снижалось недостаточно (с 8,93% до 41,38%; p < 0,05). Эти изменения связаны, по всей видимости, с прогрессированием АГ на фоне гипоэстрогении и одновременным усугублением поражения органов-мишеней.

Таблица 3. Распределение суточных профилей АД
у женщин разных групп, %
anikin3.jpg

Выявлено, что среди жалоб, предъявляемых женщинами в климактерическом периоде, особое место принадлежит кардиоваскулярным симптомам. Более половины всех обследованных отмечали болевой синдром, неишемическая природа которого подтвердилась при суточном мониторировании ЭКГ (рис. 1).
Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца преобладали у женщин без АГ в пременопаузе (в 95% случаев). Полученные данные представляются несколько неожиданными, поскольку отсутствие клинически выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне частично сохраненной гормональной активности яичников не должны были бы сопровождаться столь выраженным аритмическим синдромом. Можно предположить, что у женщин без АГ в пременопаузе нарушения сердечного ритма носят функциональный характер и в большей степени связаны с нейровегетативными и психоэмоциональными проявлениями КС. Кроме этого, при регистрации стандартной ЭКГ только у 3,7% всех обследованных была выявлена одиночная желудочковая экстрасистолия (ОдН Э/С).
Суточное мониторирование ЭКГ, которое проводилось в условиях свободного двигательного режима на протяжении 25-26 часов, позволило изучить частоту встречаемости нарушений сердечного ритма у женщин в разных группах (табл. 4).
ОдН Э/С наблюдалась у всех женщин с АГ. У большинства из них в пременопаузе имелись групповая наджелудочковая экстрасистолия (ГрН Э/С) и пароксизмы наджелудочковой тахикардии (ПНТ), причем с наступлением постменопаузы их распространенность достоверно нарастала. Наиболее неблагоприятной представляется большая частота встречаемости одиночной желудочковой экстрасистолии (ОдЖ Э/С), групповой желудочковой экстрасистолии (ГрЖ Э/С) и пароксизмальной желудочковой тахикардии (ПЖТ) у женщин с АГ в пременопаузе. Обращало на себя внимание трехкратное увеличение распространенности у последних ГрЖ Э/С при переходе к постменопаузе (с 19,6% до 62,1%; p < 0,05) и почти четырехкратное — ПЖТ (с 14,3% в пременопаузе до 56,9% в постменопаузе; p < 0,05).

anikin4.jpg

Таблица 4. Частота встречаемости нарушений ритма
у женщин в разных группах, %
anikin5.jpg

У женщин без АГ нарушения сердечного ритма оказались менее распространенными. Так, в группе ІІІ ГрН Э/С встречалась в 2,3 раза реже, чем в группе І (21,1% и 48,2% соответственно; p < 0,05). В отношении других нарушений сердечного ритма статистически достоверных различий между женщинами с/без АГ в пременопаузе выявлено не было, однако имелась отчетливая тенденция к уменьшению у последних частоты встречаемости ПНТ, ОдЖ Э/С, ГрЖ Э/С и ПЖТ. В постменопаузальном периоде у женщин без АГ ГрН Э/С наблюдалась в 1,5 раза реже, чем в группе ІІ, но в 1,9 раза чаще, чем в группе ІІІ. Аналогичная тенденция выявлялась также в отношении ГрЖ Э/С, которая у женщин без АГ в постменопаузе отмечалась в 1,3 раза реже, чем у лиц группы ІІ, и в 1,5 раза чаще, чем в группе ІІІ. Выявленные закономерности указывают на более низкую частоту встречаемости групповых вариантов наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии у женщин в постменопаузе без АГ по сравнению с лицами с АГ, но более высокую — по сравнению с обследованными без АГ до наступления менопаузы.
Сопоставляя полученные данные с жалобами на аритмические эпизоды, можно сделать вывод, что субъективное ощущение сердцебиений и перебоев в работе сердца преобладали у женщин без АГ, тогда как суточное мониторирование ЭКГ выявило наибольшую распространенность сердечных дизритмий именно у лиц с АГ. Это свидетельствует о том, что при наличии АГ нарушения ритма сердца часто протекают бессимптомно или манифестируются небольшими субъективными проявлениями. У женщин без АГ сердечные аритмии менее распространены, однако у многих из них, особенно в постменопаузе, выявляются прогностически неблагоприятные нарушения ритма (групповая над- и желудочковая экстрасистолия, а также пароксизмы тахикардии), что, возможно, напрямую связано с уменьшением кардиопротективного влияния половых гормонов.
Поскольку наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия отмечались у большинства обследованных, была изучена их распространенность у женщин разных групп (рис. 2).
Установлено, что у женщин с АГ в пременопаузе (группа І) одинаково часто встречались аритмии класса І (частые желудочковые экстрасистолы, более 30 в час) и ІІІ (политопные желудочковые экстрасистолы), а IV (парные и групповые экстрасистолы) и V градации (ранние желудочковые экстрасистолы) наблюдались значительно реже. Однако при переходе к постменопаузе (группа ІІ) отмечалось достоверное уменьшение распространенности аритмий класса ІІ (с 33,9% до 15,5%) при одновременном нарастании частоты встречаемости экстрасистолии более высоких градаций. Можно предположить, что у женщин с АГ прогрессирующая гипоэстрогения приводит к утяжелению аритмического синдрома, который, возможно, имеет у данной группы больных органическую природу, являясь одним из проявлений формирующейся ишемической болезни сердца.

anikin6.jpg

У женщин без АГ, особенно в пременопаузе, структура аритмического синдрома оказалась менее злокачественной. Так, в пременопаузальном периоде (группа ІІІ) у 63,1% встречались аритмии класса І (редкие желудочковые экстрасистолы, менее 30 в час). Учитывая большую распространенность у женщин без клинических проявлений АГ в пременопаузе жалоб на нарушения сердечного ритма, можно предположить, что именно редкие ОдЖ Э/С обусловливают субъективное ощущение «перебоев в работе сердца». Наступление постменопаузы (группа IV) сопровождалось почти четырехкратным увеличением распространенности аритмий класса ІІ (с 15,7% до 58,8%), однако частота встречаемости ІІІ, IV и V градаций практически не изменилась.
Суммировав распространенность аритмий классов ІІІ, IV и V, можно отметить, что прогностически неблагоприятные варианты желудочковой экстрасистолии имелись у 51,8% женщин с АГ в пременопаузе и у 72,4% — в постменопаузе. Кроме того, у последних достаточно часто встречались эпизоды ПНТ (у 36,2% лиц) и ПЖТ (в 56,9% случаев), что может крайне неблагоприятно влиять на функционирование всего аппарата кровообращения. У лиц без АГ прогностически неблагоприятные желудочковые экстрасистолы наблюдались значительно реже (в 21% случаев в пременопаузе и 24% — в постменопаузе).
Таким образом, АГ у женщин в климактерическом периоде формируется на фоне снижения кардиопротективных влияний половых гормонов, сопровождается нарушением суточного профиля АД и появлением аритмического синдрома, часто протекающего латентно. Выявленные особенности обусловливают необходимость дифференцированного подхода в разработке реабилитационных мероприятий у женщин с АГ при климаксе с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, метаболически нейтральных бета-блокаторов и других групп гипотензивных препаратов.

Список литературы находится в редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 9-10 (38-39), 2010

  1. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  3. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  4. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  5. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Дамулин, И.М. Сеченова

  8. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

Содержание выпуска 8 (37), 2010

  1. Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  3. Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова и др.

  4. Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова и др.

  5. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  6. Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин и др.

  7. Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, В.П. Комиссаренко

  8. М.Р. Чуйко, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова

  9. Г.Г. Петрик, С.А. Павлищук

Содержание выпуска 7 (36), 2010

  1. М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.А. Галицкий и др.

  2. М.В. Путилина

  3. О.В. Сайко, С.М. Стаднік

  4. И.Е. Чазова, Д.В. Небиеридзе, Л.Г. Ратова и др.

  5. В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян и др.

Содержание выпуска 4 (33), 2010

  1. В.В. Аникин, О.А. Изварина

  2. С.М. Виничук, А.А. Богомольца

  3. Е.А. Коваль, В.С. Адамский, В.А. Борощук и др.

  4. В.К. Серкова, Н.И. Пирогова

  5. Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк та ін.

Содержание выпуска 3 (32), 2010

  1. У.Б. Лущик, Т.С. Алексєєва, В.В. Новицький

  2. Д.Д. Зербіно

  3. Д.Д. Зербино, И.В. Билавка, В.И. Григорийчук и др.

  4. Д.Д. Зербино

  5. В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, Л.П. Терешкевич та ін.

  6. Н.В. Коробчук, Л.В. Вознюк, Т.В. Костенко та ін.

  7. С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін.

  8. Т.В. Мироненко, Т.Н. Шаповалов, Н.А. Шаповалов и др.

  9. В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна и др.

  10. В.К. Тащук

Содержание выпуска 2-1, 2010

  1. Т.С. Мищенко

  2. Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

  3. В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

  4. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  5. Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

  6. В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

  7. Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика

  8. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

Содержание выпуска 2 (31), 2010

  1. П.И. Никульников, А.А. Шалимова

  2. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  3. В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.А. Егоров и др.

  4. Л.М. Ена, В.О. Артеменко, П.П. Чаяло и др.

  5. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська та ін.

Содержание выпуска 1 (30), 2010

  1. В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный

  2. В.К. Гаврисюк, П.Л. Шупика

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  4. Л.К. Соколова, В.П. Комиссаренко

  5. П.І. Нікульніков, А.В. Ратушнюк, А.О. Гуч та ін.

  6. І.П. Катеренчук