Ошибки при лечении пациентов с острой кардиоваскулярной патологией и инсультом
Официальный отчет Американской ассоциации сердца (АНА)
Для практических рекомендаций, которые даются в этом отчете, классификация и уровни доказательности основываются на доступных данных клинических исследований или регистров полезности и эффективности в различных субпопуляциях. Если рекомендация обозначается уровнем доказательности В или С, это не значит, что она необоснованная или «слабая». Многие важные клинические вопросы, о которых будет идти речь в рекомендациях, сами по себе не являются непосредственным предметом изучения в клинических трайлах. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, может существовать совершенно четкий консенсус о том, что какой-то конкретный метод лечения или обследования эффективен или полезен. В 2003 г. группа Американской коллегии кардиологов (ACC)/AHA по практическим рекомендациям (Task Force on Practice Guidelines) разработала предварительные фазы, которые должны быть пройдены при разработке рекомендаций. Все рекомендации гайдлайнов представлены в виде полных фраз, представляющих собой завершенные мысли. Они в полной мере передают идею, даже если они отделены от документа и представлены отдельно.
В широком смысле МО можно обозначить как события, «...связанные с профессиональной деятельностью, медицинскими продуктами, манипуляциями и системами, включая назначение препаратов, дачу указаний, лэйблинг, упаковку и номенклатуру продуктов, их составляющие, распространение, применение, образовательные моменты, мониторинг и применение». Это определение дается в фармакопее США, а также признается Федеральным управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Centers for Medicare and Medicaid Services. Многочисленные вариации определения понятия и способы выявления ВО привели к появлению разнообразных мнений об их частоте. В данном отчете МО включают следующее: неверный подбор дозы и временных параметров приема препарата, неправильное или ненужное назначение, применение не у того пациента и неспособность назначить необходимое лекарство или соответствующий мониторинг терапии.
Чтобы понять проблему МО и направить силы на ее успешное решение, необходимы стандартизированные способы описания. MEDMARX является анонимной онлайновой программой, которая используется клиниками и другими подобными учреждениями всей страны, чтобы сообщать, отслеживать и анализировать МО. В докладе MEDMARX (2006) одной из частых причин МО являлись подобные названия препаратов. Кроме затруднений, связанных с названием, возможны ошибки подбора правильной формы препарата. Например, некоторые антигипертензивные и антиангинальные препараты часто производятся в формах для неотложного и пролонгированного применения. Это такие средства, как нифедипин, дилтиазем, верапамил, метопролол, карведилол и нитраты. Более того, все больше врачей знают о том, что применение ряда препаратов в остром периоде может привести к пролонгации интервала Q-T, что повышает риск развития torsade de pointes (франц., имеется ввиду полиморфная вентрикулярная тахикардия). Неспособность адекватным образом мониторировать интервал Q-T и корригировать терапию у пациентов, получающих препараты, приводящие к его пролонгации, расценивается как МО.
Institute for Healthcare Improvement и Еhe Institute for Safe Medication Practices определяют антикоагулянты, наркотические средства и препараты инсулина как медикаменты, применение которых требует особой бдительности (high-alert medications). Joint Commission описывает данные препараты как средства, неверное применение которых несет высокий риск развития нежелательных лекарственных реакций. Препараты этого класса с наибольшей вероятностью могут нанести вред пациенту, даже если используются намеренно. Несмотря на то что ошибки при использовании таких средств, видимо, встречаются не чаще, чем при применении других медикаментов, возможные последствия могут быть значительными для пациента. Другие исследователи указывают на то, что антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты, которые часто применяются при острой кардиоваскулярной патологии, относятся к группам препаратов, МО при применении которых являются причиной большинства потенциально предотвратимых случаев госпитализации. Эти вещества могут повышать риск развития нежелательных эффектов при их некорректном использовании у пациентов, госпитализированных по причине кардиоваскулярной патологии. Одной из целей, определенных Joint Commission в 2009 г., являлось уменьшение потенциального вреда от антикоагулянтной терапии.
Недосмотры, связанные с применением «жизнеспасающих» медикаментов при лечении пациентов с острой кардиоваскулярной патологией, представляют собой МО, значение которых недооценивается. Например, согласно данным 2006 г., неотложная реперфузия в виде тромболизиса или перкутанной интервенции проводится лишь у 71% пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и элевацией сегмента ST (STEMI) из 100% тех, кому она показана. Неназначение вспомогательного лечения в виде антитромбоцитарных препаратов, адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и липидснижающих средств пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) является еще одним примером подобных МО.
Ежегодно в ОНП США обслуживаются 115 млн пациентов. Это соответствует 219 обращениям в минуту (по данным National Hospital Ambulatory Medical Care Summary). Согласно MEDMARX, в период с 2002 по 2006 гг. было получено 29 801 сообщение о МО в ОНП. Анализ этой информации показал, что 53% МО имели прямое отношение к пациентам (оставшиеся 47% случаев заключались в том, что пациент попросту не получал необходимый препарат), из них в 13% случаев потенциально мог бы быть нанесен вред пациенту, а в 3% случаев – могли бы быть серьезные последствия вплоть до летального исхода. Некоторые факторы создают условия, при которых риск ВО повышается, а именно: большое число пациентов в ОНП, высокий товарооборот различных препаратов и языковые барьеры. Поэтому выполнение простых действий, как например соблюдение рекомендаций ACC/AHA, оказывается менее эффективным в условиях ОНП, в особенности при недостаточном их финансировании. При лечении пациентов в тяжелом состоянии, в частности больных с травмой, когда анамнестические данные ограничены, риск ошибок разных типов также высок. Кроме того, перевод пациента от одного врача к другому (коллеге из отделения ОНП или другому специалисту) несет риск ВО, в том числе ввиду трудностей коммуникации. МО, которые особенно часто отмечаются при лечении пациентов в ОНП, следующие: неспособность врача выявить известную склонность пациента к аллергии или определить препараты, которые он принимает и которые могут взаимодействовать со средствами, применяемыми в ОНП; неподходящий тип или доза используемого препарата; некорректный способ введения; ошибки, связанные с неправильной коррекцией дозы у пациентов с почечной недостаточностью (ПН) или сахарным диабетом (СД); превышение дозы для пациента с данной массой тела (в особенности у женщин старшего возраста).
Полипрагмазия также повышает вероятность лекарственных взаимодействий. Людям пожилого возраста при последующем наблюдении реже проводится адекватный мониторинг лекарственной терапии, в частности при лечении такими препаратами, как иАПФ, амиодарон и статины. Существуют связанные с возрастом особенности фармакокинетики (абсорбция, метаболизм и почечная или печеночная элиминация) и фармакодинамики (угнетение барорефлексов и чувствительности рецепторов), что требует коррекции дозы и повышает вероятность развития нежелательных лекарственных реакций. С возрастом ухудшается почечная экскреция, что крайне важно учитывать при использовании препаратов, выводящихся почками. Пациентам с острой кардиоваскулярной патологией часто быстро повышают дозу, нарушая таким образом правило «начинай с небольшого, продолжай постепенно» (start low, go slow). Кроме того, подход по типу «одна доза подходит всем» приводит к неверному дозированию антикоагулянтов (что особенно часто касается лиц пожилого возраста) и повышенной частоте значимых кровотечений.
У пациентов с хронической патологией почек чаще встречаются реакции нефротоксичности вследствие введения йодсодержащих контрастных веществ при ангиографии и препаратов гадолиния при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Поэтому в отношении пациентов, которым показана рентгеновская ангиография и компьютерная томография (КТ), должны приниматься меры, направленные на предупреждение реакций нефротоксичности. FDA недавно опубликовало сообщение, согласно которому гадолиний-содержащие препараты повышают риск развития нефрогенного системного фиброза у пациентов с острой и хронической (4-я стадия) почечной патологией (скорость гломерулярной фильтрации < 30 мл/мин) и острой почечной недостаточностью (ОПН) любой тяжести. Было предложено разработать подходы, направленные на предупреждение контраст-индуцированной нефротоксичности в этой группе пациентов.
Неинвазивная оценка артериального давления (АД) у пациентов с ожирением, находящихся в тяжелом состоянии, является неточной (это касается и гипер-, и гипотензии). Потому могут возникать МО, связанные с лечением антигипертензивными препаратами или вазопрессорами. В одном трайле прямое измерение АД в лучевой артерии применяли как «золотой стандарт» наряду с неинвазивным (при помощи аускультации с применением откалиброванного манометра-анероида). Выяснилось, что использование второго способа связано со значительной переоценкой АД. Автоматизированные замеры при помощи неинвазивной осциллометрической техники значительно недооценивают реальный уровень АД у пациентов с гипертензией. Поэтому у лиц с ожирением в условиях отделения интенсивной терапии следует применять инвазивный мониторинг АД.
Таблица 1. Типичные ошибки, связанные с применением препаратов у пациентов с ОКС |
Рекомендации The Joint Commission и Institute for Healthcare Improvement по улучшению безопасности терапевтической антикоагуляции |
Общие рекомендации
• Использовать стандартные концентрации (ОНП, отделения неотложной терапии и т. д.).
• Хранить подобные препараты раздельно.
Рекомендации по антикоагуляции
• Формировать листы назначений и заказов препаратов таким образом, чтобы обеспечивать преемственность при переводе в различные отделения или при выписке.
• Создать сервисы, которые обеспечивали бы контроль адекватности антикоагуляции у пациентов, находящихся в клинике и вне ее.
• Применять основанный на массе тела протокол гепаринотерапии.
• Использовать стандартные формы для заказа или протоколы для гепарина и НМГ.
• Убедиться, что гепарин не назначают в течение 6-12 часов после введения дозы НМГ.
• Распространять антикоагулянты необходимо исключительно через аптеку.
• Разработать рекомендации по хранению и применению гепарина, в частности в отношении антидотной терапии при его передозировке.
• Минимизировать доступные концентрации гепарина и варфарина.
• Разработать стандартизированные протоколы в отношении терапии варфарином (инициация и поддержание лечения), в частности рекомендации по антидотной терапии при чрезмерной антикоагуляции препаратами витамина К.
• Разработать протокол «перекрывающей» терапии, основанный на доказательной базе, с тем чтобы прерывать и возобновлять антикоагулянтную терапию в периоперационном/перипроцедуральном периоде (инвазивные манипуляции).
• Обсуждать с пациентами пероральную антикоагуляцию и убедиться, что они понимают, как принимать варфарин, приема каких препаратов им следует избегать и каковы симптомы потенциально опасных состояний, связанных с терапией.
• Разработать обучающие программы и курсы, направленные на развитие самостоятельного мониторинга и избегания лекарственных и пищевых взаимодействий.
• Работать с пациентами и напоминать им о необходимости постоянного ведения списка принимаемых препаратов.
• Для определения дозы должны быть доступны результаты лабораторных тестов системы коагуляции, такие как активированное парциальное тромбопластиновое время, активированное время свертывания и международное нормализованное отношение (МНО).
• Результаты лабораторных тестов должны быть доступны в отделении в течение 2 часов или на мониторе, находящемся возле пациента.
• Сопоставляйте показатель МНО и дозу варфарина с тем, чтобы улучшить дозирование препарата.
• Обеспечивать адекватный мониторинг терапии и коррекцию дозы при помощи централизованного стационарного сервиса по антикоагуляции. |
Недавно FDA опубликовало предупреждение в отношении дозозависимых лекарственных взаимодействий при сочетанном приеме симвастатина и амиодарона. Хотя в инструкции к симвастатину это предупреждение указывается с 2002 г., до сих пор сообщается о повышенном риске угрожающего жизни рабдомиолиза на фоне приема симвастатина в дозе более 20 мг/день наряду с амиодароном (так как это приводит к повышению содержания препарата в крови). Амиодарон, как и верапамил и циклоспорин, уменьшает клиренс симвастатина в четыре раза. Пациентам с ИМ в остром периоде часто назначают высокие дозы симвастатина. Эти больные могли ранее принимать амиодарон для лечения суправентрикулярной и/или вентрикулярной тахиаритмии.
Пациенты с ОСН, даже при отсутствии кардиогенного шока, часто имеют нарушения почечной и/или печеночной функции, что может влиять на почечный клиренс и/или печеночный метаболизм таких препаратов, как дигоксин, лидокаин, милринон, статины, антикоагулянты и антиагреганты (НМГ, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, варфарин). Поэтому требуется тщательный подбор дозы с учетом возможных изменений почечной и печеночной функции. При острой почечной патологии может развиться гиперкалиемия, в особенности на фоне приема антагонистов альдостерона, иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина. Может потребоваться отмена этих препаратов до восстановления почечной функции. С другой стороны, при агрессивном диурезе надо помнить о возможном развитии гипокалиемии и гипомагнезиемии, чтобы предупредить развитие аритмий и нежелательных лекарственных реакций. Наконец, МО часто встречаются, когда пациенты с СН выписываются из клиники. После выписки требуются тщательный подбор препаратов с особым вниманием к расчету дозы, мониторинг электролитов и почечной функции. На сегодняшний день общеизвестно, что оптимальная госпитальная терапия СН ассоциирована с хорошей адгерентностью после выписки.
Таблица 2. Типичные ошибки, связанные с применением препаратов у пациентов с ОИИ |
В отличие от гепарина, антикоагуляция варфарином редко применяется для первичной и вторичной профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. По данным ряда исследований, лишь 50% пациентов с этой патологией, которые не имеют клинически значимых противопоказаний, получают варфарин. Целевые показатели МНО при терапии варфарином удается достичь лишь в 60% случаев, что обусловлено его узким терапевтическим окном и плохо предсказуемой фармакокинетикой. Как суб-, так и супратерапевтические показатели МНО связаны с высокой частотой нежелательных реакций (тромбоз и геморрагия). Такие факторы, как старший возраст, изменения в диете, сопутствующие заболевания и применение препаратов, влияющих на метаболизм варфарина, ассоциированы с отклонениями от оптимального целевого показателя МНО. В литературе описаны казуистические случаи развития ИИ у пациентов, которые временно прекращали прием варфарина ввиду необходимости проведения инвазивных процедур (таких как удаление зуба или биопсия кожи). В таких ситуациях American College of Chest Physicians рекомендует применять «перекрывающую» терапию с использованием гепарина или его низкомолекулярных препаратов на период временного отказа от приема варфарина.
Хотя компьютерные системы с поддержкой клинических решений потенциально полезны, ясно, что они могут быть причиной ошибок и в некоторых случаях способствовать ухудшению исходов у части пациентов. Поэтому требуется постоянный мониторинг на предмет вероятных проблем в ходе внедрения, применения и последующей работы подобных систем.
Стратегии, направленные на улучшение безопасности пациентов при использовании ряда потенциально опасных препаратов, включают разработку стандартизированных подходов к назначению этих средств (через соответствующие протоколы), заранее подготовленных форм для заказа и т.п.
Выявление, оповещение и анализ МО – необходимые процессы, направленные на обеспечение безопасности пациентов. Согласно данным Institute for Safe Medication Practices, самостоятельные оповещения о МО остаются основным методом их выявления, но реально сообщают лишь о небольшом числе МО. В одном проспективном трайле лишь 92 (13%) из 731 нежелательной лекарственной реакции были выявлены врачами, фармацевтами и медицинскими сестрами в порядке добровольного оповещения. Остальные 87% были выявлены компьютеризированной системой мониторинга ошибок. Она позволяет выявлять большее число МО по сравнению с добровольным оповещением, причем эта разница может быть большей в общественных условиях, чем в академических клиниках. Компьютерные системы имеют неплохую чувствительность (45-79%), но низкую позитивную прогностическую ценность (11-21%), что указывает на необходимость дальнейшего улучшения точности этих систем. Судебная система, требующая секретности, усложняет процесс улучшения систем выявления МО. Выявление и анализ ошибок необходимы для дальнейшего совершенствования; реформирование системы ответственности должно быть компонентом общего решения проблемы МО с тем, чтобы эти улучшения происходили без страха.
Рекомендации по безопасному применению препаратов при острой кардиоваскулярной патологии |
1. При поступлении следует определить точную массу тела пациента (класс I, уровень доказательности C).
2. Определить клиренс креатинина по формуле Cockcroft-Gault при поступлении и при изменении этого показателя (класс I, уровень доказательности B).
3. Ввиду возрастных изменений фармакодинамики, фармакокинетики и почечных функций рекомендуется тщательный подбор дозы и наблюдение на предмет вероятного развития нежелательных лекарственных реакций (класс I, уровень доказательности B).
4. Формы для заказа препаратов и протоколы антикоагуляции должны быть стандартизированы (класс I, уровень доказательности B).
5. Формы для заказа препаратов и протоколы антикоагуляции должны быть стандартизированы (класс I, уровень доказательности B).
6. «Умные» компьютерные решения должны быть интегрированы во все отделения, включая ОНП (класс I, уровень доказательности B).
7. Персонал следует обучать правильному применению препаратов высокого риска (в частности, антикоагулянтов), методам безопасного применения лекарств, их корректного сочетания, технологиям автоматической раздачи лекарств, рассказывать о препаратах, которые похоже выглядят или названия которых подобны (класс I, уровень доказательности C).
8. Рекомендуется развивать организационную «культуру безопасности», которая позволяет обеспечить безошибочную регистрацию МО и потенцировать междисциплинарные усилия, направленные на улучшение качества лечения и уменьшение частоты МО (класс I, уровень доказательности C). |
Для введения в практику улучшенных технологий оповещения о МО необходимы значительные изменения системы контроля, регуляции и финансирования заинтересованных сторон, разработка минимальных стандартов функциональности для технологий предупреждения ошибок и интенсификация обучения медицинских специалистов как в начале их карьеры, так и в процессе работы, чтобы улучшить безопасность пациентов. Не существует всеобъемлющей национальной системы мониторинга МО и безопасности пациентов. Для уменьшения частоты МО медицинское сообщество должно сотрудничать с соответствующими организациями (в США – The Joint Commission, National Quality Forum, American Hospital Association, American Medical Association, Leapfrog Group и структуры, обеспечивающие финансирование, включая Centers for Medicare and Medicaid Services).
Впервые опубликована в журнале Circulation, 2010, Vol. 121, р.1664-1682.
Перевод подготовил К. Кремец.
1 American Heart Association Postdoctoral Fellowship Award.
2 Multi Health System.