Разделы: Актуально

Ошибки при лечении пациентов с острой кардиоваскулярной патологией и инсультом

Официальный отчет Американской ассоциации сердца (АНА)

A.D. Michaels1, S.A. Spinler1, B. Leeper1, E.M. Ohman1, K.P. Alexander1, L.K. Newby2, H. Ay1, W.B. Gibler1
Врачебные ошибки (ВО) занимают восьмое место в списке основных причин смерти в США и, по оценочным данным, являются причиной 44-98 тыс. смертей ежегодно. Точные цифры неизвестны и оспариваются, причем как в сторону уменьшения, так и увеличения. Каждый год в США имеют место примерно 450 тыс. потенциально предотвратимых нежелательных лекарственных реакций, что обходится стране в 3,5 млрд долларов. Согласно данным исследования Health Grades Inc Patient Safety in American Hospitals, в ходе которого был проведен анализ 37 млн историй болезней, 195 тыс. пациентов, (участников программы Medicare) погибают ежегодно вследствие потенциально предотвратимых госпитальных ВО. Наиболее частыми ВО являются ошибки в применении лекарственных средств (т. н. медикаментозные ошибки [МО]), значительную долю в их структуре занимает некорректное применение веществ, влияющих на сердечно-сосудистую систему (имеются ввиду назначения в стационаре). В среднем, встречается одна МО на одного госпитализированного пациента в день. При этом четверть нежелательных эффектов, обусловленных препаратами, являются потенциально предотвратимыми. Наиболее часто ВО встречаются в отделениях неотложной помощи.
С момента публикации в 2000 г. Институтом медицины (Institute of Medicine) доклада «To Err Is Human: Building a Safer Health System» отмечается растущий интерес к ВО и в частности МО. В 2001 г. Конгресс выделил 50 млн долларов на инициативы, направленные на безопасность пациентов, и дал указания Agency for Healthcare Research and Quality создать центр по улучшению качества медицинского обслуживания и безопасности пациентов. В 2002 г. АНА издала свой первый официальный отчет о проблеме МО в отношении острых кардиальных событий. В 2003 г. Конгрессом был принят акт о модернизации медицины, в соответствии с которым на Институт медицины возлагаются обязательства сформулировать национальную программу с целью уменьшения числа ВО. В ближайшие после доклада Института медицины годы тема безопасности пациентов стала частым предметом обсуждения ведущих врачей, журналистов и заинтересованных граждан. Несмотря на значительные достижения, обусловленные прогрессом фундаментальной науки и пониманием процессов, связанных с ВО, развитие «культуры безопасности» в медицинском отношении оказалось крайне обширным заданием. Несмотря на общественную осведомленность и исследования проблемы ВО, влияние МО на безопасность пациентов остается существенной проблемой. Доработанные сведения Института медицины, озаглавленные как «Предупреждая врачебные ошибки» (2006), ясно дают понять, что МО являются серьезной проблемой, влияющей на безопасность пациентов. В настоящем отчете будут проанализированы типичные и серьезные МО, встречающиеся в неотложной кардиоваскулярной медицине, и будет уделено особое внимание стратегиям, направленным на уменьшение частоты МО и их последствий.

Для практических рекомендаций, которые даются в этом отчете, классификация и уровни доказательности основываются на доступных данных клинических исследований или регистров полезности и эффективности в различных субпопуляциях. Если рекомендация обозначается уровнем доказательности В или С, это не значит, что она необоснованная или «слабая». Многие важные клинические вопросы, о которых будет идти речь в рекомендациях, сами по себе не являются непосредственным предметом изучения в клинических трайлах. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, может существовать совершенно четкий консенсус о том, что какой-то конкретный метод лечения или обследования эффективен или полезен. В 2003 г. группа Американской коллегии кардиологов (ACC)/AHA по практическим рекомендациям (Task Force on Practice Guidelines) разработала предварительные фазы, которые должны быть пройдены при разработке рекомендаций. Все рекомендации гайдлайнов представлены в виде полных фраз, представляющих собой завершенные мысли. Они в полной мере передают идею, даже если они отделены от документа и представлены отдельно.

Определение и типы МО

В широком смысле МО можно обозначить как события, «...связанные с профессиональной деятельностью, медицинскими продуктами, манипуляциями и системами, включая назначение препаратов, дачу указаний, лэйблинг, упаковку и номенклатуру продуктов, их составляющие, распространение, применение, образовательные моменты, мониторинг и применение». Это определение дается в фармакопее США, а также признается Федеральным управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Centers for Medicare and Medicaid Services. Многочисленные вариации определения понятия и способы выявления ВО привели к появлению разнообразных мнений об их частоте. В данном отчете МО включают следующее: неверный подбор дозы и временных параметров приема препарата, неправильное или ненужное назначение, применение не у того пациента и неспособность назначить необходимое лекарство или соответствующий мониторинг терапии.

Ошибки, связанные с выбором формы препарата

Чтобы понять проблему МО и направить силы на ее успешное решение, необходимы стандартизированные способы описания. MEDMARX является анонимной онлайновой программой, которая используется клиниками и другими подобными учреждениями всей страны, чтобы сообщать, отслеживать и анализировать МО. В докладе MEDMARX (2006) одной из частых причин МО являлись подобные названия препаратов. Кроме затруднений, связанных с названием, возможны ошибки подбора правильной формы препарата. Например, некоторые антигипертензивные и антиангинальные препараты часто производятся в формах для неотложного и пролонгированного применения. Это такие средства, как нифедипин, дилтиазем, верапамил, метопролол, карведилол и нитраты. Более того, все больше врачей знают о том, что применение ряда препаратов в остром периоде может привести к пролонгации интервала Q-T, что повышает риск развития torsade de pointes (франц., имеется ввиду полиморфная вентрикулярная тахикардия). Неспособность адекватным образом мониторировать интервал Q-T и корригировать терапию у пациентов, получающих препараты, приводящие к его пролонгации, расценивается как МО.

Ошибки подбора дозы, временных параметров приема

Institute for Healthcare Improvement и Еhe Institute for Safe Medication Practices определяют антикоагулянты, наркотические средства и препараты инсулина как медикаменты, применение которых требует особой бдительности (high-alert medications). Joint Commission описывает данные препараты как средства, неверное применение которых несет высокий риск развития нежелательных лекарственных реакций. Препараты этого класса с наибольшей вероятностью могут нанести вред пациенту, даже если используются намеренно. Несмотря на то что ошибки при использовании таких средств, видимо, встречаются не чаще, чем при применении других медикаментов, возможные последствия могут быть значительными для пациента. Другие исследователи указывают на то, что антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты, которые часто применяются при острой кардиоваскулярной патологии, относятся к группам препаратов, МО при применении которых являются причиной большинства потенциально предотвратимых случаев госпитализации. Эти вещества могут повышать риск развития нежелательных эффектов при их некорректном использовании у пациентов, госпитализированных по причине кардиоваскулярной патологии. Одной из целей, определенных Joint Commission в 2009 г., являлось уменьшение потенциального вреда от антикоагулянтной терапии.

Ошибки, связанные с недосмотром

Недосмотры, связанные с применением «жизнеспасающих» медикаментов при лечении пациентов с острой кардиоваскулярной патологией, представляют собой МО, значение которых недооценивается. Например, согласно данным 2006 г., неотложная реперфузия в виде тромболизиса или перкутанной интервенции проводится лишь у 71% пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и элевацией сегмента ST (STEMI) из 100% тех, кому она показана. Неназначение вспомогательного лечения в виде антитромбоцитарных препаратов, адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и липидснижающих средств пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) является еще одним примером подобных МО.

Ошибки в отделении неотложной помощи (ОНП)

Ежегодно в ОНП США обслуживаются 115 млн пациентов. Это соответствует 219 обращениям в минуту (по данным National Hospital Ambulatory Medical Care Summary). Согласно MEDMARX, в период с 2002 по 2006 гг. было получено 29 801 сообщение о МО в ОНП. Анализ этой информации показал, что 53% МО имели прямое отношение к пациентам (оставшиеся 47% случаев заключались в том, что пациент попросту не получал необходимый препарат), из них в 13% случаев потенциально мог бы быть нанесен вред пациенту, а в 3% случаев – могли бы быть серьезные последствия вплоть до летального исхода. Некоторые факторы создают условия, при которых риск ВО повышается, а именно: большое число пациентов в ОНП, высокий товарооборот различных препаратов и языковые барьеры. Поэтому выполнение простых действий, как например соблюдение рекомендаций ACC/AHA, оказывается менее эффективным в условиях ОНП, в особенности при недостаточном их финансировании. При лечении пациентов в тяжелом состоянии, в частности больных с травмой, когда анамнестические данные ограничены, риск ошибок разных типов также высок. Кроме того, перевод пациента от одного врача к другому (коллеге из отделения ОНП или другому специалисту) несет риск ВО, в том числе ввиду трудностей коммуникации. МО, которые особенно часто отмечаются при лечении пациентов в ОНП, следующие: неспособность врача выявить известную склонность пациента к аллергии или определить препараты, которые он принимает и которые могут взаимодействовать со средствами, применяемыми в ОНП; неподходящий тип или доза используемого препарата; некорректный способ введения; ошибки, связанные с неправильной коррекцией дозы у пациентов с почечной недостаточностью (ПН) или сахарным диабетом (СД); превышение дозы для пациента с данной массой тела (в особенности у женщин старшего возраста).

Подгруппы пациентов с высоким риском ошибок
Лица пожилого возраста
Пациенты данной группы имеют более высокий риск МО и чаще становятся жертвами негативных и фатальных последствий таких ошибок. Наиболее частые МО в этой популяции связаны с врачебными упущениями (неназначение препаратов и т. п.) и неверным дозированием (по 26% для каждой группы). Отмечается субоптимальное применение аспирина, фибринолитиков и гепарина в остром периоде и неназначение статинов при выписке даже «идеальным» пациентам с ИМ, которым они показаны и нет никаких противопоказаний к применению. МО, связанные с врачебными упущениями, часто отмечаются у пациентов пожилого возраста с ОКС, который является вторичным по отношению к другой патологии. Такие вторичные ОКС являются независимыми предикторами того, что пациент не получит необходимый препарат. Неназначения лекарств, основанные на клинических суждениях, менее значимы, чем врачебные упущения, связанные с неверной постановкой диагноза или неправильной оценкой рисков и пользы у пациентов, которым показана данная терапия.
В популяционном исследовании при анализе данных 15 тыс. выписавшихся из клиник в 1992 г. пациентов у лиц старше 65 лет частота потенциально предотвратимых побочных лекарственных реакций была в два раза выше, чем у лиц в возрасте 16-64 лет (5,3% и 2,8% соответственно). Но в результате мультивариабельного анализа при учете сопутствующей патологии не было выявлено независимой связи возраста с частотой потенциально предотвратимых побочных явлений. Напротив, люди пожилого возраста имеют более высокий риск МО вследствие иных причин, отличных от возраста. Существует лишь небольшое количество кардиоваскулярных средств, дозы которых зависят лишь только от возраста пациента. В сущности, преимущественное большинство МО при лечении людей пожилого возраста являются врачебными упущениями.

Полипрагмазия также повышает вероятность лекарственных взаимодействий. Людям пожилого возраста при последующем наблюдении реже проводится адекватный мониторинг лекарственной терапии, в частности при лечении такими препаратами, как иАПФ, амиодарон и статины. Существуют связанные с возрастом особенности фармакокинетики (абсорбция, метаболизм и почечная или печеночная элиминация) и фармакодинамики (угнетение барорефлексов и чувствительности рецепторов), что требует коррекции дозы и повышает вероятность развития нежелательных лекарственных реакций. С возрастом ухудшается почечная экскреция, что крайне важно учитывать при использовании препаратов, выводящихся почками. Пациентам с острой кардиоваскулярной патологией часто быстро повышают дозу, нарушая таким образом правило «начинай с небольшого, продолжай постепенно» (start low, go slow). Кроме того, подход по типу «одна доза подходит всем» приводит к неверному дозированию антикоагулянтов (что особенно часто касается лиц пожилого возраста) и повышенной частоте значимых кровотечений.

Пациенты с хронической патологией почек
Возможность определения клиренса креатинина является одним из важнейших факторов, который должен быть доступен любому врачу, назначающему препараты как в неотложном, так и в госпитальном порядке. Такие препараты, как эноксапарин, эптифибатид, тирофибан, бивалирудин, дофетилид и соталол дозируются на основании оценки клиренса креатинина (ОКК) по формуле Cockcroft-Gault, а не по оценке скорости клубочковой фильтрации согласно формуле Modification of Diet in Renal Disease (эти же показатели приводятся в инструкциях к препаратам и в клинических исследованиях). В практических рекомендациях 2007 г. по нестабильной стенокардии и ИМ без элевации сегмента ST (non-STEMI) отмечается необходимость подбирать дозы кардиоваскулярных препаратов на основании ОКК. По данным трайла CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines), клинически значимые несоответствия при оценке ОКК и клубочковой фильтрации имели место в 20% случаев у пациентов с ОКС. Авторы сделали вывод, что дозирование препарата должно основываться на формуле Cockcroft-Gault. Согласно данным National Kidney Foundation и National Kidney Disease Education Program, для определения дозы рекомендуют оценивать ОКК либо клубочковую фильтрацию, а не только ОКК.
В идеале, ОКК следует рассчитывать автоматически при любом определении креатинина и знать этот показатель наряду со скоростью клубочковой фильтрации и сывороточным креатинином. Более сложная система могла бы работать таким образом, чтобы при компьютерном подборе дозы на экран выводился актуальный показатель ОКК для всех пациентов, которые получают препараты, выводящиеся почками.

У пациентов с хронической патологией почек чаще встречаются реакции нефротоксичности вследствие введения йодсодержащих контрастных веществ при ангиографии и препаратов гадолиния при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Поэтому в отношении пациентов, которым показана рентгеновская ангиография и компьютерная томография (КТ), должны приниматься меры, направленные на предупреждение реакций нефротоксичности. FDA недавно опубликовало сообщение, согласно которому гадолиний-содержащие препараты повышают риск развития нефрогенного системного фиброза у пациентов с острой и хронической (4-я стадия) почечной патологией (скорость гломерулярной фильтрации < 30 мл/мин) и острой почечной недостаточностью (ОПН) любой тяжести. Было предложено разработать подходы, направленные на предупреждение контраст-индуцированной нефротоксичности в этой группе пациентов.

Пациенты с неопределенной массой тела
Пациенты, поступающие в отделения интенсивной терапии, точно взвешиваются кроватными весами, но взвешивание оказывается существенной проблемой для большинства пациентов в тяжелом состоянии, которые поступают в ОНП. Ввиду того, что многие кардиоваскулярные препараты дозируются в зависимости от реального, а не идеального веса, неверная оценка массы тела является существенной причиной МО, что приводит к появлению побочных эффектов и неэффективности лечения соответственно. Примерами таких препаратов могут служить нефракционированный гепарин (НФГ) и его низкомолекулярные препараты, антагонисты рецепторов IIb/IIIa, фибринолитики (такие как альтеплаза и тенектеплаза), препараты с инотропным действием (добутамин), вазопрессоры (допамин и норэпинефрин), вазодилататоры (несеритид и нитропруссид) и инодилатор милринон.
В ряде трайлов изучалась точность измерения массы тела пациентов, доставленных в ОНП (по данным самих пациентов, парамедиков, сестер). В одном из них абсолютная погрешность массы, о которой сообщал сам пациент, составляла всего 3 кг, а погрешность оценки врачей, интернов, сестер и парамедиков – 9-10 кг. Однако лишь в 1,5% случаев данные пациентов о собственном весе превышали реальный показатель на 20%, в то время как аналогичный показатель для медицинского персонала составлял 13-17%. Согласно данным других трайлов, оценка медицинским персоналом массы тела пациента является потенциальным фактором, повышающим риск МО. Эти ошибки особенно часто встречаются у пациентов с очень большим весом.

Неинвазивная оценка артериального давления (АД) у пациентов с ожирением, находящихся в тяжелом состоянии, является неточной (это касается и гипер-, и гипотензии). Потому могут возникать МО, связанные с лечением антигипертензивными препаратами или вазопрессорами. В одном трайле прямое измерение АД в лучевой артерии применяли как «золотой стандарт» наряду с неинвазивным (при помощи аускультации с применением откалиброванного манометра-анероида). Выяснилось, что использование второго способа связано со значительной переоценкой АД. Автоматизированные замеры при помощи неинвазивной осциллометрической техники значительно недооценивают реальный уровень АД у пациентов с гипертензией. Поэтому у лиц с ожирением в условиях отделения интенсивной терапии следует применять инвазивный мониторинг АД.

МО и конкретные патологические состояния
Острый коронарный синдром
Наиболее частые ошибки при ОКС связаны с неправильным дозированием (в частности при нарушенной почечной функции), врачебными упущениями (неназначение препарата или неоправданный отказ возобновить лечение) и неточной оценкой массы тела пациента. Особенно часто от МО страдают пациенты со STEMI – они относительно редко получают реперфузионную терапию, аспирин, клопидогрель, иАПФ, b-блокаторы и статины во время госпитализации. Недавно были внесены изменения в рекомендации по применению b-блокаторов у пациентов со STEMI в остром периоде. По причине повышенного риска развития кардиогенного шока у лиц, получающих b-блокаторы, их применения следует избегать у пациентов с любыми признаками сердечной недостаточности (СН) и у тех, кто имеет повышенный риск развития этого состояния. То что раньше могло расцениваться как ошибка упущения, сейчас рассматривается как МО – ситуация, когда пациент с признаками СН получает b-блокатор (по причине повышенного риска развития кардиогенного шока).
Пациенты с non-STEMI обычно старше и имеют сопутствующую патологию, нарушенную почечную функцию, и среди них больше лиц женского пола. Эти особенности предрасполагают к нежелательным лекарственным реакциям, если не производится коррекция дозы. При всестороннем анализе CRUSADE National Quality Improvement Initiative передозировка антитромботических средств хотя бы на одну стандартную дозу у пациентов с non-STEMI отмечалась в 43% случаев. Кроме того, назначались слишком высокие дозы других препаратов – НФГ (33%) и низкомолекулярного гепарина (НМГ) (14%), ингибиторов IIb/IIIa (27%). Факторы, связанные с чрезмерным дозированием, включали женский пол, старший возраст, ПН, низкую массу тела, СД и застойную СН. Было выяснено, что 15% всех случаев значимых кровотечений в этой группе пациентов обусловлены передозировкой препаратов.
Типичные ошибки, связанные с терапией ОКС, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Типичные ошибки, связанные с применением препаратов у пациентов с ОКС
micht1.jpg

Антиагреганты. Существенным моментом является подбор дозы аспирина при его сочетании с другими антитромбоцитарными и антитромботическими препаратами. В исследовании ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) применяли дозу 162,5 мг, причем в США аспирин чаще всего назначают в дозе 325 мг. Данные наблюдений свидетельствуют о том, что применение аспирина в меньшей дозе (81 мг) после перенесенного ОКС может быть более безопасным, особенно при параллельном приеме с клопидогрелем или прасугрелем. Несмотря на то что высокие дозы могут быть показаны в остром периоде при проведении перкутанной коронарной интервенции, низкие дозы более адекватны в особенности в сочетании с клопидогрелем (так как высокие дозы повышают риск развития кровотечения). По данным CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel optimal loading dose Usage to Reduce Recurrent EveNTs/Optimal Antiplatelet Strategy for InterventionS), не было отмечено существенных отличий в частоте развития ишемических и геморрагических событий на 30-й день у пациентов с ОКС, принимавших аспирин в низкой и высокой дозе. Но в этом исследовании не изучали влияние аспирина на долгосрочный риск развития кровотечения при его параллельном приеме с другими антитромбоцитарными препаратами.
Еще одним непростым моментом при назначении аспирина являются ситуации, когда пациент говорит, что у него аллергия на аспирин. Известно, что 3-4% пациентов интолерантны к аспирину, но более детальное изучение указывает на то, что лишь половина из них действительно имеет аллергию на этот препарат. Типичной ошибкой упущения считается отказ от приема аспирина пациентами, которые имеют на него аллергию. Заманчивой альтернативой отказу для таких пациентов является десенситизация.
Недавно сообщалось о частоте ошибок упущения, связанных с приемом клопидогреля пациентами с ОКС. Число пациентов c non-STEMI, которые получают препарат в течение 24 часов после поступления (которым не выполняется перкутанная коронарная интервенция [ПКИ]), выросло с 30% в 2002 г. до 50% в 2005 г. Госпитальная летальность пациентов, принимавших клопидогрель, оказалась ниже, чем среди тех, кто его не принимал.
Внутривенная терапия ингибиторами IIb/IIIa – существенный прогресс в лечении пациентов с ОКС. По данным различных трайлов, женщины и лица пожилого возраста имели более высокую частоту развития кровотечения. Примерно четверть этих рисков потенциально предотвратима, так как обусловлена применением слишком высоких доз у женщин. Женщинам чаще вводили более высокие дозы препарата, чем мужчинам (46% и 17% соответственно).
Фибринолитические препараты. Сообщается, что доза фибринолитиков подбирается неверно у 5-12% пациентов со STEMI. Режимы дозирования для различных препаратов этой группы (таких как стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза и тенектеплаза) значительно отличаются. По данным трайла GUSTO-I (Global Use of Strategies To Open occluded arteries), ошибки дозирования имели место в 13,5% для стрептокиназы и в 11,5% – для альтеплазы. Важно, что летальность в течение 30 дней была выше в группах, где встречались МО для обоих препаратов. Напротив, ошибки дозирования значительно реже отмечались при использовании ретеплазы и тенектеплазы (дву- и однократное болюсное введение соответственно). Согласно ASSENT-2 (ASsessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), ошибки дозирования встречались в 4,9% случаев применения альтеплазы и 3,6% – тенектеплазы. Примечательно, что при использовании тенектеплазы в 3,1% случаев отмечался неверный расчет дозы в сторону ее уменьшения, лишь в 1,5% – в сторону повышения. По сравнению с пациентами, получавшими адекватные дозы, те, кто получал некорректные дозы, чаще являлись лицами пожилого возраста, женщинами, имели меньшую массу тела и систолическое АД, более высокий класс по Killip (все эти показатели связаны с более высоким риском). После учета поправки на особенности пациентов оказалось, что передозировка альтеплазы не связана с повышенной госпитальной летальностью, частотой госпитальных инсультов или значимых кровотечений. Даже при учете разного рода затрудняющих оценку моментов, фибринолитики имеют узкое терапевтическое окно и потенциальный риск развития нежелательных исходов при их некорректном дозировании. Важно то, что несмотря на необходимость минимизации ошибок дозирования фибринолитиков, следует с осторожностью делать выводы о том, что потенциальные нежелательные эффекты связаны с некорректным подбором дозы. Ошибки дозирования фибринолитиков могут отражать другие проблемы системного характера, которые могут быть связаны с повышенной летальностью.
Антикоагулянты. В современной клинической практике примерно половина (49%) пациентов со STEMI, которым проводится фибринолитическая терапия, получают слишком большие дозы НФГ (чаще это женщины и лица с меньшей массой тела). У пациентов, которые получают большие дозы, выше частота кровотечений и трансфузий.
В соответствии с рекомендациями ACC/AHA, подбирать дозу НФГ пациентам c non-STEMI и STEMI (которым вводили фибринолитик) следует в зависимости от массы тела: инициально внутривенно болюсно вводят 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) и затем инфузионно 12 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч). Существенными причинами ошибок дозирования НФГ у пациентов с ОКС являются острая эмболия легочной артерии, при которой необходимо назначать более высокие дозы (сначала по 80 ЕД/кг болюсно внутривенно, не более 5000 ЕД и затем капельное в дозе 18 ЕД/кг/ч, не более 1300 ЕД/ч), и отказ от начального болюсного введения у пациентов с инсультом. По данным CRUSADE, чрезмерное дозирование при расчете на массу тела отмечалось в 35% случаев (факторы, в наибольшей степени с этим связанные, – старший возраст и женский пол). Увеличение частоты развития кровотечений прямо пропорционально дозе (как болюсной, так и инфузионной). Эти данные указывают на необходимость уделять больше внимания дозированию, основанному на массе тела.
Дозу эноксапарина рассчитывают, основываясь на массе тела и клиренсе креатинина. Пациентам со STEMI и тем, которым планируется проведение ПКИ, препарат вводят как внутривенно, так и подкожно. Трудности, связанные с дозированием, могут возникнуть в случаях, когда пациента лечат в других отделениях или вне данной клиники, а затем переводят в какие-либо подразделения для дальнейшего лечения (например, рентгеноперационную). Ввиду отсутствия тестов, позволяющих определить степень антикоагуляции при терапии эноксапарином (как например, активированное время свертывания при терапии НФГ), ошибки дозирования НМГ могут иметь место в ситуациях, когда трудно определить дозу, способ и время введения.
По данным CRUSADE, 19% пациентов, которым вводили эноксапарин, получали дозу больше, а 29% – меньше необходимой. Больные, которые не получали адекватную дозу, имели худшие исходы, в особенности те, которым вводили больше, чем необходимо. Опять же пациенты, которые получали слишком большие дозы, обычно были старше, имели меньшую массу тела и являлись лицами женского пола. На сегодняшний день имеется недостаточно данных, чтобы обосновано говорить об ошибках дозирования других антикоагулянтов, таких как фондапаринукс и бивалирудин, дозу которых подбирают в зависимости от почечной функции. Недавно Объединенная национальная комиссия по безопасности пациентов (The Joint Commission National Patient Safety) поставила задачу улучшить безопасность терапевтической антикоагуляции у госпитализированных пациентов.

Рекомендации The Joint Commission и Institute for Healthcare Improvement
по улучшению безопасности терапевтической антикоагуляции
Общие рекомендации
• Использовать стандартные концентрации (ОНП, отделения неотложной терапии и т. д.).
• Хранить подобные препараты раздельно.
Рекомендации по антикоагуляции
• Формировать листы назначений и заказов препаратов таким образом, чтобы обеспечивать преемственность при переводе в различные отделения или при выписке.
• Создать сервисы, которые обеспечивали бы контроль адекватности антикоагуляции у пациентов, находящихся в клинике и вне ее.
• Применять основанный на массе тела протокол гепаринотерапии.
• Использовать стандартные формы для заказа или протоколы для гепарина и НМГ.
• Убедиться, что гепарин не назначают в течение 6-12 часов после введения дозы НМГ.
• Распространять антикоагулянты необходимо исключительно через аптеку.
• Разработать рекомендации по хранению и применению гепарина, в частности в отношении антидотной терапии при его передозировке.
• Минимизировать доступные концентрации гепарина и варфарина.
• Разработать стандартизированные протоколы в отношении терапии варфарином (инициация и поддержание лечения), в частности рекомендации по антидотной терапии при чрезмерной антикоагуляции препаратами витамина К.
• Разработать протокол «перекрывающей» терапии, основанный на доказательной базе, с тем чтобы прерывать и возобновлять антикоагулянтную терапию в периоперационном/перипроцедуральном периоде (инвазивные манипуляции).
• Обсуждать с пациентами пероральную антикоагуляцию и убедиться, что они понимают, как принимать варфарин, приема каких препаратов им следует избегать и каковы симптомы потенциально опасных состояний, связанных с терапией.
• Разработать обучающие программы и курсы, направленные на развитие самостоятельного мониторинга и избегания лекарственных и пищевых взаимодействий.
• Работать с пациентами и напоминать им о необходимости постоянного ведения списка принимаемых препаратов.
• Для определения дозы должны быть доступны результаты лабораторных тестов системы коагуляции, такие как активированное парциальное тромбопластиновое время, активированное время свертывания и международное нормализованное отношение (МНО).
• Результаты лабораторных тестов должны быть доступны в отделении в течение 2 часов или на мониторе, находящемся возле пациента.
• Сопоставляйте показатель МНО и дозу варфарина с тем, чтобы улучшить дозирование препарата.
• Обеспечивать адекватный мониторинг терапии и коррекцию дозы при помощи централизованного стационарного сервиса по антикоагуляции.

Статины. Ошибки упущения, связанные с терапией статинами, – частое явление при лечении пациентов с ОКС. По аналогии с другими классами препаратов, применяемых при лечении пациентов с ОКС, инициация лечения статинами уже в клинике улучшает исходы и долгосрочную адгерентность к терапии (комплаенс). Например, симвастатин, аторвастатин и ловастатин (но не правастатин и розувастатин) метаболизируются при участии цитохромов P450 3A4, 3A5 и 3A7. Лекарственные взаимодействия могут быть причиной изменения концентрации статинов: препараты, ингибирующие этот цитохром, такие как дилтиазем, верапамил, амиодарон, кларитромицин и кетоконазол, повышают содержание статина в крови, а индукторы (фенитоин, пиоглитазон, троглитазон, рифампин и алкалоиды Hypericum), наоборот, понижают концентрацию.

Недавно FDA опубликовало предупреждение в отношении дозозависимых лекарственных взаимодействий при сочетанном приеме симвастатина и амиодарона. Хотя в инструкции к симвастатину это предупреждение указывается с 2002 г., до сих пор сообщается о повышенном риске угрожающего жизни рабдомиолиза на фоне приема симвастатина в дозе более 20 мг/день наряду с амиодароном (так как это приводит к повышению содержания препарата в крови). Амиодарон, как и верапамил и циклоспорин, уменьшает клиренс симвастатина в четыре раза. Пациентам с ИМ в остром периоде часто назначают высокие дозы симвастатина. Эти больные могли ранее принимать амиодарон для лечения суправентрикулярной и/или вентрикулярной тахиаритмии.

Острая сердечная недостаточность (ОСН)
Декомпенсированная ОСН является одной из наиболее сложных ситуаций в неотложной кардиологии. На сегодняшний день данные литературы о проблеме МО при ОСН скудны. Несмотря на это, следует допускать, что в процессе лечения этих пациентов часто случаются МО и что рекомендации и стратегии, о которых идет речь в данном отчете, применимы и к этой области медицинских знаний.
Пациенты с ОСН чаще стают объектами полипрагмазии и связанных с ней возможных неблагоприятных моментов (неверное определение дозы, времени введения и лекарственных взаимодействий). Например, сывороточные концентрации дигоксина могут увеличиваться при назначении целого ряда препаратов, в частности таких антиаритмических средств, как амиодарон или дронедарон. Кроме того, при декомпенсации состояния и развитии ОСН может потребоваться применение вазопрессоров или препаратов с инотропным действием. В этой ситуации в свете имеющейся гипотензии следует помнить о b-блокаторах и иАПФ, которые нужно отменить или уменьшить их дозу. У пациентов, которые получают диуретики, иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы альдостерона, требуется тщательный мониторинг концентрации калия и магния в крови, а также почечных показателей. Применение стандартных дозировок внутривенных вазодилататоров, инотропных препаратов и вазопрессоров позволяет снизить риск ошибок, связанных с подбором дозы. Однако, например, существует два стандартных режима дозирования норэпинефрина: мкг/кг/мин и мкг/мин. Существование этих режимов (один из которых зависит, а второй не зависит от массы тела) является источником критических ошибок дозирования препарата.

Пациенты с ОСН, даже при отсутствии кардиогенного шока, часто имеют нарушения почечной и/или печеночной функции, что может влиять на почечный клиренс и/или печеночный метаболизм таких препаратов, как дигоксин, лидокаин, милринон, статины, антикоагулянты и антиагреганты (НМГ, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, варфарин). Поэтому требуется тщательный подбор дозы с учетом возможных изменений почечной и печеночной функции. При острой почечной патологии может развиться гиперкалиемия, в особенности на фоне приема антагонистов альдостерона, иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина. Может потребоваться отмена этих препаратов до восстановления почечной функции. С другой стороны, при агрессивном диурезе надо помнить о возможном развитии гипокалиемии и гипомагнезиемии, чтобы предупредить развитие аритмий и нежелательных лекарственных реакций. Наконец, МО часто встречаются, когда пациенты с СН выписываются из клиники. После выписки требуются тщательный подбор препаратов с особым вниманием к расчету дозы, мониторинг электролитов и почечной функции. На сегодняшний день общеизвестно, что оптимальная госпитальная терапия СН ассоциирована с хорошей адгерентностью после выписки.

Острый инсульт
Несмотря на ограниченную информацию, доступные данные литературы свидетельствуют о том, что МО часто встречаются при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ). Так, по данным ретроспективной оценки 234 случаев ишемического и геморрагического инсультов, частота госпитальных МО составила 19%. Согласно другому исследованию с участием 1 440 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), в котором анализировали как самостоятельные отчеты об ошибках и побочных реакциях, так и обязательные, лишь у 4% пациентов развились нежелательные лекарственные реакции, связанные с МО за время госпитализации. Длительность пребывания в клинике была в 3 раза больше у тех пациентов, которые имели нежелательные лекарственные реакции (включая МО), чем у тех, у которых они не отмечались.
Инсульт – тяжелое заболевание, лечение которого требует мультидисциплинарного подхода с участием врачей неотложной помощи, специалистов по инсульту (ангионеврологов), радиологов, сосудистых хирургов, медицинских сестер, фармакологов и технического персонала. Проблемы, связанные с коммуникацией и координацией этих специалистов, являются значительным источником МО. Кроме того, существует ряд факторов, которые повышают уязвимость пациентов с инсультом относительно МО. Это пожилой возраст, нарушение сознания и способности общаться (афазия), инвазивная природа манипуляций, высокая частота сопутствующей патологии, частое применение большого числа препаратов, использование внутривенного способа введения (ввиду нарушения перорального приема), что требует частого лабораторного контроля и коррекции дозы, и, наконец, длительное пребывание в клинике. МО, которые часто встречаются при лечении пациентов с ИИ и о которых часто сообщается в практических рекомендациях касательно этой проблемы, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Типичные ошибки, связанные с применением препаратов у пациентов с ОИИ
micht21.jpg
micht22.jpg

Альтеплаза внутривенно – единственный на сегодня метод лечения ИИ, который одобрен FDA. Важно, что дозировка альтеплазы при STEMI и инсульте отличается. Осложнение, которого боятся больше всего, – симптоматическое внутричерепное кровоизлияние, частота которого составляет 5%. Для уменьшения риска развития геморрагических осложнений рекомендуют четко придерживаться протоколов. В обновленных рекомендациях 2009 г. было расширено терапевтическое окно для альтеплазы с 3 до 4,5 часов. В гайдлайнах подчеркивается необходимость тщательной оценки клинических факторов, которые могут повышать риск развития геморрагических осложнений и требовать проведения КТ, анализов крови и электрокардиографии до введения альтеплазы. Как и при фибринолизе при STEMI, нет необходимости отменять альтеплазу до получения результатов лабораторных тестов на предмет тромбоцитопении или коагулопатии у пациентов с маловероятными подозрениями на наличие этих нарушений. Ввиду того, что время – критический детерминант эффективности лечения, – рекомендуют начинать фибринолиз в течение 60 минут после поступления в клинику. Столь узкое терапевтическое окно неизбежно обусловливает отклонения от протокола. В ранних докладах об опыте применения внутривенной терапии альтеплазой приводится 50%-я частота отклонений от протокола. Согласно более новым данным, этот показатель хоть и стал ниже, но все равно составляет, по разным данным, 14-34%. Типичные отклонения от протокола включают начало терапии вне утвержденного терапевтического окна, неспособность поддерживать АД ниже определенного уровня до или после введения, применение альтеплазы, несмотря на выявленные по результатам тестов отклонения и назначение гепарина и антитромбоцитарных средств в течение первых 24 часов после лечения. Реже встречаются ошибки, связанные с передозировкой препарата (по причине того, что его дозы при инсульте и STEMI отличаются), невыполнением КТ до начала терапии или неправильной интерпретацией данных этого исследования и затруднениями с названиями препаратов. Четкое соблюдение протокола является критичным, потому как отклонения от него ассоциированы с более чем двукратным повышением риска развития симптомного внутричерепного кровоизлияния. Если оно развивается, то вероятность хорошего функционального исхода низкая, а вероятность выжить – 20-50%.
Внутривенный фибринолиз с применением альтеплазы слишком редко применяется при ИИ. Согласно данным недавнего исследования, в котором изучали 366 194 случая госпитализаций по поводу ИИ в США с 1999 по 2004 г., лишь в 1% случаев проводилось лечение фибринолитическим препаратом. По данным других докладов, лишь 1-2% пациентов с ИИ получают альтеплазу. Среднее число больных, которые получают альтеплазу, на каждую клинику США составляет всего 3 человека в год. Ограниченный опыт использования протокола по применению фибринолитической терапии врачами неотложной помощи и средним медицинским персоналом является важным причинным фактором ошибок. Необходимы разработка и воплощение в жизнь системы, которая интегрировала бы усилия неврологов, врачей и персонала службы неотложной помощи, медицинских сестер и могла бы не только уменьшить число ошибок, но и привести к увеличению частоты применения фибринолитиков, улучшению качества оказания помощи пациентам и исходов соответственно.
Несмотря на рекомендации AHA/ASA, в которых говорится о том, что ургентная антикоагуляция гепарином не показана в остром периоде ИИ, многие врачи продолжают применять гепарин в значительном проценте случаев, чтобы предупредить прогрессирование инфарцирования и рецидивы. На сегодняшний день нет убедительных данных о том, что неконтролируемое применение гепарина дает «чистый» благоприятный эффект при лечении ОИИ. Напротив, терапия гепарином значительно повышает риск развития геморрагии. Большинство ошибок при лечении этим препаратом связаны с его непредсказуемой фармакокинетикой, необходимостью частого лабораторного тестирования и коррекции дозы и пролонгированной длительной инфузией. Разработаны номограммы, которые позволяют определять дозу гепарина, основываясь на массе тела. Это позволяет избежать частой коррекции дозы и уменьшить частоту геморрагических осложнений.

В отличие от гепарина, антикоагуляция варфарином редко применяется для первичной и вторичной профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. По данным ряда исследований, лишь 50% пациентов с этой патологией, которые не имеют клинически значимых противопоказаний, получают варфарин. Целевые показатели МНО при терапии варфарином удается достичь лишь в 60% случаев, что обусловлено его узким терапевтическим окном и плохо предсказуемой фармакокинетикой. Как суб-, так и супратерапевтические показатели МНО связаны с высокой частотой нежелательных реакций (тромбоз и геморрагия). Такие факторы, как старший возраст, изменения в диете, сопутствующие заболевания и применение препаратов, влияющих на метаболизм варфарина, ассоциированы с отклонениями от оптимального целевого показателя МНО. В литературе описаны казуистические случаи развития ИИ у пациентов, которые временно прекращали прием варфарина ввиду необходимости проведения инвазивных процедур (таких как удаление зуба или биопсия кожи). В таких ситуациях American College of Chest Physicians рекомендует применять «перекрывающую» терапию с использованием гепарина или его низкомолекулярных препаратов на период временного отказа от приема варфарина.

Методы снижения количества МО
В недавний отчет института медицины были включены рекомендации, направленные на уменьшение количества МО для улучшения исходов. Agency for Healthcare Research and Quality опубликовали рекомендации, основанные на доказательной базе. National Quality Forum, The Joint Commission, Institute for Safe Medication Practices, National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, Institute for Healthcare Improvement и American Society of Health-System Pharmacists – наиболее известные организации, которые публиковали данные о стратегиях, направленных на предупреждение МО.
Предпринимаются важные шаги, чтобы наладить процесс идентификации и системы отчетов о МО в ОНП. Выявление МО с последующим сообщением о них имеет критичное значение. Чтобы этому способствовать, необходимы единое определение МО и культура «отношений без обвинений» (blame-free culture), чтобы рано выявлять и корригировать МО.
В настоящее время при сотрудничестве Emergency Medicine Network проводится исследование The National Emergency Department Safety Study, в котором принимают участие 85 ОНП США. Его цель – выявление и описание МО, связанных с лечением таких состояний, как STEMI. Подобные исследования позволяют выявить источник ошибок и, что очень важно, способствовать свободному сообщению о МО (а не сокрытию их).
В процессе применения лекарственных средств существуют этапы, на которых могут быть допущены ошибки: заказ препарата (в письменной, устной или электронной форме), его верификация, выдача и применение. Меры, направленные на предупреждение МО, должны касаться всех упомянутых этапов и регулироваться специальными кардиоваскулярными комиссиями по фармации и терапии (части крупных госпитальных комитетов по безопасности).
Согласование терапии – важный момент, благоприятно влияющий на снижение частоты МО. В ходе лечения в клинике пациент проходит различные процедуры, например, переводится в другие отделения, ему выполняются различные манипуляции и т. п. Особенно следует отметить этап выписки, когда существует особенно высокая вероятность допущения МО. Для адекватного лечения требуются следующие шаги: полный и тщательный сбор информации о принимаемых препаратах и аллергических реакциях; структуризация данных – названия препаратов, дозы, пути и частота введения, дата начала терапии; приведение данных в формат, приемлемый для занесения в компьютер и систематизации.
Большинство организаций рекомендуют применение компьютеризированных систем и ряда технологических усовершенствований. Другие предложения включают использование системно-ориентированного подхода к МО, создание «культуры безопасности» и улучшения, направленные на выявление и сообщение о МО.
В исследовании 2007 г. 10% всех клиник и 26% клиник с более чем 400 койками были оснащены компьютеризированными системами с поддержкой клинических решений. Анализ 10 трайлов, в которых изучались такие системы, показал, что частота МО уменьшилась на 13-86%, а частота потенциально обратимых нежелательных лекарственных реакций – на 17-62%. Информация о дозировании, наличии аллергии и дублирующей терапии – стандартные механизмы, позволяющие предотвратить типичные ошибки, связанные с назначением препаратов. Продвинутый механизм подбора дозы позволяет учитывать возраст пациента, почечную и печеночную функцию, массу, рост, состояние жидкостной среды и дает дополнительные возможности в обеспечении безопасности.

Хотя компьютерные системы с поддержкой клинических решений потенциально полезны, ясно, что они могут быть причиной ошибок и в некоторых случаях способствовать ухудшению исходов у части пациентов. Поэтому требуется постоянный мониторинг на предмет вероятных проблем в ходе внедрения, применения и последующей работы подобных систем.

Роль врачебной команды
Процесс применения препарата у госпитализированного пациента требует пошагового подхода и является мультидисциплинарным. Критичной для минимизации числа МО у пациентов с острой кардиоваскулярной патологией является скоординированная работа врачей, фармацевтов и медицинских сестер, также налаженная коммуникация при передаче пациентов (карета скорой помощи, ОНП, отделение интенсивной терапии и т. п.). МО и нежелательные лекарственные реакции часто отмечаются в день госпитализации, утренние часы, при смене среднего медицинского персонала.
Медицинских сестер обучают наиболее важным шагам, направленным на обеспечение безопасности пациентов, – правило пяти «правильно»: правильный препарат, правильная доза, правильное время введения, тот пациент и правильный путь введения. Оповещения о безопасности включают сбор, анализ и распространение информации об ошибках, что позитивно влияет на безопасность пациентов. Было показано, что применение стандартных концентраций препаратов способствует снижению числа МО.
Технологические усовершенствования, такие как «умные» помпы для инфузий и персональные цифровые помощники, быстро внедряются в клиническую практику и способствуют снижению частоты МО. Использование программного обеспечения, имеющего доступ в Интернет, позволяет медицинскому персоналу сообщать об ошибках и поддерживать соответствующую культуру поведения.
Включение фармацевта в команду специалистов, оказывающих помощь пациенту с острой кардиоваскулярной патологией, способствует выявлению и отслеживанию МО, уменьшению частоты нежелательных лекарственных реакций, связанных с ошибками назначения препаратов. В клиниках, где фармацевты контролируют терапию гепарином, летальность ниже, меньше длительность пребывания, меньше расходы по программе Medicare и ниже частота геморрагических осложнений.
Было показано, что число клинических фармакологов на одного пациента ассоциировано с меньшей госпитальной летальностью (данные анализа базы American Hospital Association's Annual Survey of Hospitals and National Clinical Pharmacy Services database, в которую входят более 2,5 млн пациентов 885 клиник). Фармацевты – члены команд быстрого реагирования. Их участие в реанимационных мероприятиях связывают с уменьшением госпитальной летальности. Проводимые фармацевтами тренинги являются эффективным способом уменьшить применение слишком больших доз эптифибатида у пациентов с почечной дисфункцией (53% и 31% соответственно). Работа фармацевта в команде врачей кардиологического отделения благоприятно влияет на безопасность пациентов, у которых высокий риск совершения МО. Контроль фармацевтом препаратов, которые заказывают в ОНП, связывают с уменьшением числа МО.

Стратегии, направленные на улучшение безопасности пациентов при использовании ряда потенциально опасных препаратов, включают разработку стандартизированных подходов к назначению этих средств (через соответствующие протоколы), заранее подготовленных форм для заказа и т.п.

Оповещение о МО

Выявление, оповещение и анализ МО – необходимые процессы, направленные на обеспечение безопасности пациентов. Согласно данным Institute for Safe Medication Practices, самостоятельные оповещения о МО остаются основным методом их выявления, но реально сообщают лишь о небольшом числе МО. В одном проспективном трайле лишь 92 (13%) из 731 нежелательной лекарственной реакции были выявлены врачами, фармацевтами и медицинскими сестрами в порядке добровольного оповещения. Остальные 87% были выявлены компьютеризированной системой мониторинга ошибок. Она позволяет выявлять большее число МО по сравнению с добровольным оповещением, причем эта разница может быть большей в общественных условиях, чем в академических клиниках. Компьютерные системы имеют неплохую чувствительность (45-79%), но низкую позитивную прогностическую ценность (11-21%), что указывает на необходимость дальнейшего улучшения точности этих систем. Судебная система, требующая секретности, усложняет процесс улучшения систем выявления МО. Выявление и анализ ошибок необходимы для дальнейшего совершенствования; реформирование системы ответственности должно быть компонентом общего решения проблемы МО с тем, чтобы эти улучшения происходили без страха.

Выводы
Несмотря на то что МО были предметом всеобщего внимания в течение последних десяти лет, МО, связанные с лечением пациентов с острой кардиоваскулярной патологией, остаются значимой и дорогостоящей проблемой. Это, прежде всего, ошибки упущения и ошибки назначения (не тому пациенту). Ниже приведены основные рекомендации, о которых идет речь в этом отчете.

Рекомендации по безопасному применению препаратов при острой кардиоваскулярной патологии
1. При поступлении следует определить точную массу тела пациента (класс I, уровень доказательности C).
2. Определить клиренс креатинина по формуле Cockcroft-Gault при поступлении и при изменении этого показателя (класс I, уровень доказательности B).
3. Ввиду возрастных изменений фармакодинамики, фармакокинетики и почечных функций рекомендуется тщательный подбор дозы и наблюдение на предмет вероятного развития нежелательных лекарственных реакций (класс I, уровень доказательности B).
4. Формы для заказа препаратов и протоколы антикоагуляции должны быть стандартизированы (класс I, уровень доказательности B).
5. Формы для заказа препаратов и протоколы антикоагуляции должны быть стандартизированы (класс I, уровень доказательности B).
6. «Умные» компьютерные решения должны быть интегрированы во все отделения, включая ОНП (класс I, уровень доказательности B).
7. Персонал следует обучать правильному применению препаратов высокого риска (в частности, антикоагулянтов), методам безопасного применения лекарств, их корректного сочетания, технологиям автоматической раздачи лекарств, рассказывать о препаратах, которые похоже выглядят или названия которых подобны (класс I, уровень доказательности C).
8. Рекомендуется развивать организационную «культуру безопасности», которая позволяет обеспечить безошибочную регистрацию МО и потенцировать междисциплинарные усилия, направленные на улучшение качества лечения и уменьшение частоты МО (класс I, уровень доказательности C).

Людям пожилого возраста назначают большое число препаратов. Возрастные изменения фармакокинетики, фармакодинамики и почечной функции требуют коррекции дозы и тщательного контроля на предмет нежелательных лекарственных реакций. По этим причинам дозы многих кардиоваскулярных препаратов подбираются с учетом почечной функции. При поступлении каждого пациента критичным является определение массы его тела, содержания креатинина в крови и его клиренса по формуле Cockcroft-Gault. Чтобы уменьшить число и пагубные последствия МО, важно интегрировать медицинских сестер и фармацевтов в команду кардиоваскулярных специалистов при ОНП, отделении неотложной помощи, катетеризационных лабораториях, операционных и палатах.
В национальном масштабе должны предприниматься действия, направленные на предупреждение, улучшение отчетности коррекции МО, особенно в свете частого назначения большого количества препаратов пациентам в тяжелом состоянии и больным старшего возраста. Возросло общественное внимание к проблеме МО. Современные методы генерации информации о МО и ее оценки неадекватны и ограничивают наше понимание точной частоты и стоимости этих ошибок, равно как и эффективности стратегий, направленных на предупреждение. Применение ряда технологий, включая CPOE с поддержкой клинических решений и умные технологии инфузии, является необходимым, в особенности у пациентов с кардиоваскулярной патологией, которые получают потенциально опасные препараты типа антикоагулянтов. Разработка и обслуживание таких систем – процесс дорогостоящий, требующий координированной поддержки инвесторов, лиц, оказывающих медицинские услуги, страховщиков и наемных сотрудников с тем, чтобы обеспечить решения, направленные на предупреждение МО и их последствий.

Для введения в практику улучшенных технологий оповещения о МО необходимы значительные изменения системы контроля, регуляции и финансирования заинтересованных сторон, разработка минимальных стандартов функциональности для технологий предупреждения ошибок и интенсификация обучения медицинских специалистов как в начале их карьеры, так и в процессе работы, чтобы улучшить безопасность пациентов. Не существует всеобъемлющей национальной системы мониторинга МО и безопасности пациентов. Для уменьшения частоты МО медицинское сообщество должно сотрудничать с соответствующими организациями (в США – The Joint Commission, National Quality Forum, American Hospital Association, American Medical Association, Leapfrog Group и структуры, обеспечивающие финансирование, включая Centers for Medicare and Medicaid Services).

Cтатья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в журнале Circulation, 2010, Vol. 121, р.1664-1682.

Перевод подготовил К. Кремец.

1 American Heart Association Postdoctoral Fellowship Award.
2 Multi Health System.

Наш журнал
в соцсетях:

  •

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 9-10 (38-39), 2010

  1. ДОРОГИЕ ЧИТАТЕЛИ!
  2. Периферические вазодилататоры при сердечной недостаточности (окончание)

    А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. Сосудистая деменция: патогенез, диагностика и лечение

    И.В. Дамулин, И.М. Сеченова

  4. Церебральна дисфункція при хронічній серцевій недостатності

    С.М. Стаднік

  5. Диабет и сердце: результаты передовых клинических исследований
  6. Гемодинамические характеристики, провоспалительная активация и гипердислипидемия у больных с артериальной гипертензией, ассоциированной со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий

    В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  7. Профілактика уражень мозку при артеріальній гіпертензії (Методичні рекомендації) (Закінчення)

    Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  8. Профілактика уражень мозку при артеріальній гіпертензії (Методичні рекомендації)

    Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  9. Роль антитромботической терапии во вторичной профилактике ишемического инсульта у пациентов с сочетанным поражением сосудистых бассейнов

    А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  10. Рекомендации Американской ассоциации сердца (АНА) и Американской ассоциации инсульта (ASA) по ведению пациентов со спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями (2010)
  11. Епідеміологічна ситуація щодо серцево-судинних захворювань в Україні: 30-річне моніторування

    І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

Содержание выпуска 8 (37), 2010

  1. Бисопролол – высокоселективный бета-адреноблокатор с позиции доказательной медицины

    Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич

  2. Вторинна профілактика атеротромбозу у пацієнтів після ішемічного інсульту
  3. Показатели метаболизма и гемостаза у больных сахарным диабетом 2-го типа с различной выраженностью ангиопатий

    Г.Г. Петрик, С.А. Павлищук

  4. Характеристика и особенности течения энцефалопатии при инсулинзависимом сахарном диабете

    М.Р. Чуйко, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова

  5. Комплексное хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных сахарным диабетом с деструктивными процессами на стопе

    Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, В.П. Комиссаренко

  6. Оценка функционального состояния миокарда у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда после проведенного тромболизиса

    Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин и др.

  7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных (клинические рекомендации 2010 г.) * (Окончание)
  8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных (клинические рекомендации 2010 г.) *
  9. Периферические вазодилататоры при сердечной недостаточности

    А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  10. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение

    Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова и др.

  11. Применение кортексина у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта средней тяжести

    Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова и др.

  12. Мозговая гемодинамика и васкулярное ремоделирование у больных с различными вариантами цереброваскулярной недостаточности

    В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

Содержание выпуска 7 (36), 2010

  1. Минимально инвазивная методика локального фибринолиза и пункционной аспирации в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний

    В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян и др.

  2. Сравнительная эффективность лечения фиксированными комбинациями различных доз рамиприла и гидрохлоротиазида

    И.Е. Чазова, Д.В. Небиеридзе, Л.Г. Ратова и др.

  3. Ефективність нейрометаболічного протектора цитофлавіну при інфарктах мозку у вертебробазилярному басейні

    О.В. Сайко, С.М. Стаднік

  4. Влияние приема валсартана на риск развития осложнений и смертность больных с недостаточно эффективно леченой артериальной гипертонией и высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний:
  5. Острый аортальный синдром – новый взгляд на старую проблему
  6. Оптимизация статинотерапии для улучшения первичной профилактики ишемической болезни сердца
  7. Диагностика и терапия легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с гипертонической энцефалопатией

    М.В. Путилина

  8. Изучение нежелательных лекарственных реакций антигипертензивных средств в клинической практике

    М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.А. Галицкий и др.

  9. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр)(окончание)
  10. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр)

Содержание выпуска 4 (33), 2010

  1. Транзиторна ішемічна атака та мозкові кризи

    Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк та ін.

  2. Хронічна цереброспінальна венозна недостатність у пацієнтів з множинним склерозом
  3. Сартаны в лечении артериальной гипертензии, роль олмесартана

    В.К. Серкова, Н.И. Пирогова

  4. Выбор бета&#57344;блокатора для лечения пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями
  5. Открытое сравнительное исследование эффективности/безопасности тромболитической терапии фармакиназой на госпитальном этапе

    Е.А. Коваль, В.С. Адамский, В.А. Борощук и др.

  6. Новые аспекты нейропротекции в острый период ишемического инсульта

    С.М. Виничук, А.А. Богомольца

  7. Эффективность фондапаринукса в лечении острого коронарного синдрома:
  8. Особенности артериальной гипертонии и сердечные аритмии у женщин при климаксе

    В.В. Аникин, О.А. Изварина

  9. Ошибки при лечении пациентов с острой кардиоваскулярной патологией и инсультом

Содержание выпуска 3 (32), 2010

  1. Лідери-екстраверти: лише вони можуть підняти науку

    Д.Д. Зербіно

  2. Проблема прихильності лікування хворих на артеріальну гіпертензію

    В.К. Тащук

  3. Гормональная заместительная терапия: польза и риск для профилактики ишемической болезни сердца

    В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна и др.

  4. Неврологические синдромы при внутримозговых аневризмах.

    Т.В. Мироненко, Т.Н. Шаповалов, Н.А. Шаповалов и др.

  5. Венозний тромбоз у хірургічній практиці

    С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін.

  6. Досвід застосування Абікси (мемантину) у пацієнтів, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу

    Н.В. Коробчук, Л.В. Вознюк, Т.В. Костенко та ін.

  7. Відновлення функції ендотелію у хворих з артеріальною гіпертензією після інфаркту міокарда

    В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, Л.П. Терешкевич та ін.

  8. Современная патология аорты: классификация и основные заболевания

    Д.Д. Зербино

  9. Эктазия фиброзно-мышечного кольца аорты: ведет ли она к разрыву восходящей аорты?

    Д.Д. Зербино, И.В. Билавка, В.И. Григорийчук и др.

  10. Чому сьогодні не зменшуються показники захворюваності та смертності, пов’язані із серцево-судинною патологією

    У.Б. Лущик, Т.С. Алексєєва, В.В. Новицький

Содержание выпуска 2-1, 2010

  1. Современная стратегия ведения больных с ишемическим инсультом

    Т.С. Мищенко

  2. Медицинская реабилитация постинсультных больных с применением новых физиотерапевтических технологий

    И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

  3. Инсульт у больных сахарным диабетом

    Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика

  4. Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS) (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS)1
  5. Длительное применение розувастатина: критическая оценка пользы и рисков, сравнение с другими гиполипидемическими препаратами
  6. Гіпотензивні та метаболічні ефекти препарату Ліприл виробництва ЗАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ» у хворих на артеріальну гіпертензію із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

    В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

  7. Антигипертензивная терапия у лиц с перенесенным ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками

    Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

  8. Антитромботическая терапия при кардиоэмболическом инсульте

    А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  9. Профилактика инсульта в старческом возрасте: в чем состоят особенности?

    В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

  10. Инсульт у пациентов молодого возраста

    Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

Содержание выпуска 2 (31), 2010

  1. Обновленные рекомендации АСС/АНА/SCAI по ведению пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST и перкутанными коронарными интервенциями (2009)
  2. Вузликовий поліартеріїт: стандарти діагностики та лікування

    В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська та ін.

  3. Тромбоемболія легеневої артерії: стандарти діагностики, лікування та профілактики згідно з рекомендаціями доказової медицини

    В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  4. Хроническая венозная недостаточность и варикозная болезнь вен
  5. Артериальная жесткость и сосудистое старение

    Л.М. Ена, В.О. Артеменко, П.П. Чаяло и др.

  6. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных, оперируемых по поводу рака щитовидной железы

    В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.А. Егоров и др.

  7. Нейропротекція як складова інтенсивної терапії при гострій ішемії мозку

    С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  8. Стратегии дальнейшего снижения сердечно-сосудистого риска. Велика ли роль холестерина липопротеидов низкой плотности?
  9. Выбор оптимального метода лечения атеросклеротических стенозов внечерепных отделов сонных артерий
  10. Современная роль терапевтического лечения и хирургического вмешательства при атеросклеротическом заболевании сонных артерий
  11. Устранение противоречий как путь к решению проблем

    П.И. Никульников, А.А. Шалимова

  12. Обновленные рекомендации Американской ассоциации диабета по ведению сахарного диабета (2010)

Содержание выпуска 1 (30), 2010

  1. Руководство по диагностике и лечению легочной гипертензии
  2. Ведение и оказание междисциплинарной помощи при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом
  3. Обновленные рекомендации АСС/АНА/SCAI по ведению пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST и перкутанными коронарными интервенциями (2009)
  4. Серцево-судинний континуум – від дисфункції ендотелію до судинних та позасудинних проявів атеросклерозу: завдання і можливості сімейного лікаря щодо профілактики, діагностики та лікування

    І.П. Катеренчук

  5. Реконструктивні втручання на каротидній біфуркації при атеросклеротичних оклюзійно-стенотичних ураженнях

    П.І. Нікульніков, А.В. Ратушнюк, А.О. Гуч та ін.

  6. Диабетическая болезнь почек. Основные направления нефропротекции

    Л.К. Соколова, В.П. Комиссаренко

  7. Безболевая ишемия миокарда

    Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  8. Эффективность и безопасность розувастатина в лечении дислипидемии
  9. Комментарии к руководству по диагностике и лечению легочной гипертензии

    В.К. Гаврисюк, П.Л. Шупика

  10. Профилактика ишемического инсульта как междисциплинарная проблема

    В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный