Разделы: Актуально

Профилактика ишемического инсульта как междисциплинарная проблема

В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный, ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», г. Харьков

Комментарий к статье С.Н. Володося «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине»

Не вызывает сомнений актуальность и своевременность статьи «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине». Кроме всего прочего, начатая дискуссия предоставляет возможность ангиохирургам, неврологам, нейрохирургам, кардиологам, специалистам по ультразвуковой диагностике не только высказать свое видение проблемы, но и предложить коллегам пути ее решения. По объективным причинам проблема профилактики инсультов у нас в стране занимает особое место на фоне ряда других непростых задач, стоящих перед отечественной медициной. Огромные цифры заболеваемости, приводящие к высокой смертности и инвалидизации по этому осложнению, в совокупности с трагическими социальными последствиями и значительными материальными потерями на уровне целого государства дают достаточно оснований для определения инсультов для Украины как медико-социальной проблемы государственного масштаба. Есть еще ряд обстоятельств, привлекающих повышенное внимание к названной теме. С одной стороны, проблема лечения и профилактики ишемических инсультов достаточно остро и давно стоит в масштабах всего человечества, что способствовало серьезной постановке задачи по поиску эффективных решений. Имеющиеся данные говорят о том, что такие решения были найдены и успешно применены. Результатом явилось стабильное снижение числа инсультов и связанной с ними смертности в некоторых странах. С другой стороны, имеются многочисленные данные о критической, прогрессивно ухудшающейся ситуации по инсультам в других странах. И этой позиции придерживаются некоторые отечественные неврологи (профессор В.А. Яворская), инсульт является осложнением, которое можно эффективно предотвращать и лечить. Но при этом существует ряд причин, по которым в Украине до сих пор не может быть налажена эффективная работа в масштабах всей страны по снижению количества инсультов и уровня смертности от них. И причины эти, прежде всего, связаны с неполным пониманием истинных механизмов решения проблемы. В Украине имеется достаточное число специалистов, которые могли бы существенно улучшить ситуацию по инсультам. Однако эти специалисты не могут эффективно работать из-за организационных неувязок. Таким образом, ситуацию по инсультам у нас в стране можно описать как неустойчивую, с возможным развитием дальнейших событий как в сторону продолжающегося ухудшения, так и в сторону улучшения.

Так как проблема профилактики атеротромботических осложнений, в том числе и ишемических инсультов, является междисциплинарной, то для достижения хороших результатов крайне необходимо сближение позиций в этом вопросе всех без исключения специалистов, таких как кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги, нейрохирурги и др. Можно надеяться, что при правильном понимании таких подходов в Украине будет создана почва для более плотного практического взаимодействия врачей разных профилей по профилактике инсультов. При этом не должно быть искусственного противопоставления хирургических и нехирургических методов, а их роль и значимость должны подтверждаться данными по их эффективности в повседневной практике.

К сожалению, пока что некоторые врачи с предубеждением относятся к операции каротидной эндартерэктомии (КЭ), безосновательно полагая, что она приведет к худшим результатам, чем медикаментозная терапия. Поэтому часть врачей терапевтического профиля не направляют пациентов с диагностированным стенозом сонной артерии к сосудистому хирургу для рассмотрения вопроса о выполнении хирургической (открытой или эндоваскулярной) коррекции гемодинамически значимого препятствия для прохождения крови по сосудам головного мозга, а пытаются проводить лекарственную профилактику инсульта иногда даже у тех больных, которым категорически показано оперативное лечение. Одним из возможных путей к изменению ситуации в лучшую сторону могло бы явиться более активное профессиональное общение врачей различных профилей относительно этой проблемы. По возможности сосудистым хирургам нужно привлекать студентов старших курсов медицинских вузов к участию в операциях на сонных артериях, регулярно проводить семинары совместно с неврологами, кардиологами, офтальмологами, семейными врачами с акцентом на преимущества КЭ в сравнении с консервативными методами при проведении профилактики и лечения инсультов у пациентов с выраженным стенозом сонной артерии, обеспечивать публикацию соответствующих данных в профессиональной литературе.

Важным аргументом в подобной дискуссии должна стать подробная информация о количестве и результатах выполняемых в Украине КЭ, что позволило бы сосудистым хирургам и нейрохирургам сопоставить свои данные с мировыми и с данными по динамике ишемических инсультов в Украине. Практическим решением этой идеи должно стать создание национального регистра по КЭ (с учетом больных с транзиторной ишемической атакой [ТИА]) по типу "листа ожидания" операции как части национальной программы по борьбе с инсультами.

Нельзя не согласиться с теми неврологами, которые считают необходимым создание национального регистра пациентов, перенесших инсульт или ТИА.

Перед сосудистыми хирургами стоит непростая задача по приведению хирургической профилактики ишемических инсультов к международным стандартам, так как на сегодня, по данным официальных источников, количество ежегодно выполняемых в Украине КЭ не превышает 250 операций [1]. Если считать, что в настоящее время в стране функционирует не менее 35 специализированных ангиохирургических стационаров, то получается, что условно в каждом из них выполняют в среднем 7 КЭ в год. В то же время в отделении хирургии сосудов Львовской областной клинической больницы ежегодно производят от 200 до 300 оперативных вмешательств на ветвях дуги аорты с клиническими результатами, которые не хуже, чем в лучших зарубежных клиниках [2]. Если исходить только из данных официальных документов, то 250 операций КЭ является недостаточно для восточноевропейской страны с населением 45 млн человек, где ежегодно регистрируется до 120 тыс. инсультов.

Для сравнения в Италии, население которой составляет около 60 млн человек, за 2007 г. в 89 сосудистых центрах было произведено в совокупности 5 962 КЭ [3], то есть на каждый центр приходится в среднем 67 таких выполненных за год операций. И общее количество КЭ, произведенных в этой стране, в 20 раз больше, чем в Украине. В Великобритании, где, как и в нашей стране, регистрируется примерно 120 тыс. инсультов в год, ежегодно выполняют около 4 500 КЭ [4]. При этом на 100 тыс. населения в Великобритании выполняют в 8 раз меньше КЭ, чем в Канаде, в 10 раз меньше, чем в Австралии и в 30 раз меньше, чем в США. По мнению доктора С.Н. Володося, 10 тыс. КЭ в год можно рассматривать как цифру, близкую к идеальной для Украины. В то же время можно ожидать, что выполнение ежегодно хотя бы 4 500 КЭ позволило бы положительно повлиять на статистику развития ишемических инсультов в стране. Для этого необходимо, чтобы в каждом из 35 специализированных ангиохирургических стационаров производили в среднем 130 КЭ в год. Уже сегодня в нашей стране функционируют ангиохирургические центры, которые доказали, что они способны выполнить такую задачу. Наряду с этим, в Украине немало специализированных ангиохирургических стационаров, где ежегодно выполняют 30-40 КЭ, в основном как симультанные операции в качестве профилактики ишемического инсульта как тяжелого осложнения, которое может возникнуть при выполнении реконструктивной операции на пораженных атеросклеротическим процессом аорте или магистральных артериях.

Планируя увеличить количество и улучшить качество КЭ, сосудистым хирургам (как и неврологам, кардиологам) необходимо рассмотреть в качестве первостепенной задачи обеспечение специализированных стационаров современными ультразвуковыми сканерами и подготовку квалифицированных специалистов для работы с этим оборудованием в соответствии с принятыми международными и отечественными стандартами.

В настоящее время Украине крайне необходима разработка и утверждение практических рекомендаций по инвазивному лечению стеноза сонных артерий. В качестве ориентира могут послужить рекомендации Американского общества сосудистых хирургов (2008) и Европейского общества сосудистых хирургов (2009).

Возвращаясь к необходимости придерживаться принципов междисциплинарного подхода в решении проблем, связанных с лечением и профилактикой инсультов, можно привести опыт Франции, где в 2007 г. был издан документ "Стратегия ведения пациентов со стенозом бифуркации общей сонной артерии. Показания к применению современных методов реваскуляризации". Этот документ был опубликован медицинскими властями (Haute Autorit? de Sant?), специалистами по оценке профессиональных действий медицинских работников и медико-экономических показателей в масштабах всей страны [5]. Документ разработан на основании анализа источников франко- и англоязычной литературы за период 1997-2006 гг. и заключения двух групп экспертов, одна из которых занималась непосредственно разработкой проекта, а вторая - его рецензированием. В состав обеих групп вошли специалисты, которые были рекомендованы руководством различных научных медицинских обществ. В разработке документа приняли участие ангиохирурги, интервенционные радиологи, неврологи, ультрасонографисты, анестезиологи-реаниматологи, кардиологи, экономисты в области медицины. Привлечение различных специалистов к разработке рекомендаций позволило согласовать позиции каждого из них и принять коллективное решение по вопросам стратегии ведения пациентов со стенозом сонной артерии и показаний к применению различных методов реваскуляризации. Разработанный документ явился руководством к действию для практических врачей различных специальностей, принимающих участие как в диагностике, так и в инвазивном лечении (хирургическом и эндоваскулярном), а также в реабилитации пациентов со стенозом сонной артерии. Он составлен в соответствии с современными стандартами оказания специализированной медицинской помощи пациентам с указанной патологией и предназначен для оценки качества работы врачей. В документе четко определено значение операции КЭ как официально признанного базового метода хирургической профилактики ишемического инсульта.

Такой документ предполагает действия в одном направлении и ангиохирурга, и невролога, и кардиолога, и анестезиолога. Соблюдение практическими врачами рекомендаций, представленных в документе, сотрудничество ангиохирургов с врачами различных специальностей, обязанных заниматься лечением и профилактикой ишемического инсульта, привели к тому, что во Франции (где продолжительность жизни одна из самых высоких в Европе и лекарственная профилактика ишемических инсультов находится на высоком уровне) ежегодно выполняют 15 тыс. КЭ [6] (не считая эндоваскулярных процедур) на 65 млн населения и реально влияют на качество жизни пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Это может послужить примером того, в каком направлении в нашей стране необходимо двигаться врачам для решения проблемы профилактики ишемических инсультов у пациентов со стенозом сонных артерий.

Список литературы находится в редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 9-10 (38-39), 2010

  1. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  3. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  4. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  5. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Дамулин, И.М. Сеченова

  8. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

Содержание выпуска 8 (37), 2010

  1. Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  3. Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова и др.

  4. Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова и др.

  5. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  6. Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин и др.

  7. Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, В.П. Комиссаренко

  8. М.Р. Чуйко, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова

  9. Г.Г. Петрик, С.А. Павлищук

Содержание выпуска 7 (36), 2010

  1. М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.А. Галицкий и др.

  2. М.В. Путилина

  3. О.В. Сайко, С.М. Стаднік

  4. И.Е. Чазова, Д.В. Небиеридзе, Л.Г. Ратова и др.

  5. В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян и др.

Содержание выпуска 4 (33), 2010

  1. В.В. Аникин, О.А. Изварина

  2. С.М. Виничук, А.А. Богомольца

  3. Е.А. Коваль, В.С. Адамский, В.А. Борощук и др.

  4. В.К. Серкова, Н.И. Пирогова

  5. Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк та ін.

Содержание выпуска 3 (32), 2010

  1. У.Б. Лущик, Т.С. Алексєєва, В.В. Новицький

  2. Д.Д. Зербіно

  3. Д.Д. Зербино, И.В. Билавка, В.И. Григорийчук и др.

  4. Д.Д. Зербино

  5. В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, Л.П. Терешкевич та ін.

  6. Н.В. Коробчук, Л.В. Вознюк, Т.В. Костенко та ін.

  7. С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін.

  8. Т.В. Мироненко, Т.Н. Шаповалов, Н.А. Шаповалов и др.

  9. В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна и др.

  10. В.К. Тащук

Содержание выпуска 2-1, 2010

  1. Т.С. Мищенко

  2. Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

  3. В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

  4. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  5. Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

  6. В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

  7. Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика

  8. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

Содержание выпуска 2 (31), 2010

  1. П.И. Никульников, А.А. Шалимова

  2. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  3. В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.А. Егоров и др.

  4. Л.М. Ена, В.О. Артеменко, П.П. Чаяло и др.

  5. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська та ін.

Содержание выпуска 1 (30), 2010

  1. В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный

  2. В.К. Гаврисюк, П.Л. Шупика

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  4. Л.К. Соколова, В.П. Комиссаренко

  5. П.І. Нікульніков, А.В. Ратушнюк, А.О. Гуч та ін.

  6. І.П. Катеренчук