Профилактика ишемического инсульта как междисциплинарная проблема

Комментарий к статье С.Н. Володося «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине»

Не вызывает сомнений актуальность и своевременность статьи «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине». Кроме всего прочего, начатая дискуссия предоставляет возможность ангиохирургам, неврологам, нейрохирургам, кардиологам, специалистам по ультразвуковой диагностике не только высказать свое видение проблемы, но и предложить коллегам пути ее решения. По объективным причинам проблема профилактики инсультов у нас в стране занимает особое место на фоне ряда других непростых задач, стоящих перед отечественной медициной. Огромные цифры заболеваемости, приводящие к высокой смертности и инвалидизации по этому осложнению, в совокупности с трагическими социальными последствиями и значительными материальными потерями на уровне целого государства дают достаточно оснований для определения инсультов для Украины как медико-социальной проблемы государственного масштаба. Есть еще ряд обстоятельств, привлекающих повышенное внимание к названной теме. С одной стороны, проблема лечения и профилактики ишемических инсультов достаточно остро и давно стоит в масштабах всего человечества, что способствовало серьезной постановке задачи по поиску эффективных решений. Имеющиеся данные говорят о том, что такие решения были найдены и успешно применены. Результатом явилось стабильное снижение числа инсультов и связанной с ними смертности в некоторых странах. С другой стороны, имеются многочисленные данные о критической, прогрессивно ухудшающейся ситуации по инсультам в других странах. И этой позиции придерживаются некоторые отечественные неврологи (профессор В.А. Яворская), инсульт является осложнением, которое можно эффективно предотвращать и лечить. Но при этом существует ряд причин, по которым в Украине до сих пор не может быть налажена эффективная работа в масштабах всей страны по снижению количества инсультов и уровня смертности от них. И причины эти, прежде всего, связаны с неполным пониманием истинных механизмов решения проблемы. В Украине имеется достаточное число специалистов, которые могли бы существенно улучшить ситуацию по инсультам. Однако эти специалисты не могут эффективно работать из-за организационных неувязок. Таким образом, ситуацию по инсультам у нас в стране можно описать как неустойчивую, с возможным развитием дальнейших событий как в сторону продолжающегося ухудшения, так и в сторону улучшения.

Так как проблема профилактики атеротромботических осложнений, в том числе и ишемических инсультов, является междисциплинарной, то для достижения хороших результатов крайне необходимо сближение позиций в этом вопросе всех без исключения специалистов, таких как кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги, нейрохирурги и др. Можно надеяться, что при правильном понимании таких подходов в Украине будет создана почва для более плотного практического взаимодействия врачей разных профилей по профилактике инсультов. При этом не должно быть искусственного противопоставления хирургических и нехирургических методов, а их роль и значимость должны подтверждаться данными по их эффективности в повседневной практике.

К сожалению, пока что некоторые врачи с предубеждением относятся к операции каротидной эндартерэктомии (КЭ), безосновательно полагая, что она приведет к худшим результатам, чем медикаментозная терапия. Поэтому часть врачей терапевтического профиля не направляют пациентов с диагностированным стенозом сонной артерии к сосудистому хирургу для рассмотрения вопроса о выполнении хирургической (открытой или эндоваскулярной) коррекции гемодинамически значимого препятствия для прохождения крови по сосудам головного мозга, а пытаются проводить лекарственную профилактику инсульта иногда даже у тех больных, которым категорически показано оперативное лечение. Одним из возможных путей к изменению ситуации в лучшую сторону могло бы явиться более активное профессиональное общение врачей различных профилей относительно этой проблемы. По возможности сосудистым хирургам нужно привлекать студентов старших курсов медицинских вузов к участию в операциях на сонных артериях, регулярно проводить семинары совместно с неврологами, кардиологами, офтальмологами, семейными врачами с акцентом на преимущества КЭ в сравнении с консервативными методами при проведении профилактики и лечения инсультов у пациентов с выраженным стенозом сонной артерии, обеспечивать публикацию соответствующих данных в профессиональной литературе.

Важным аргументом в подобной дискуссии должна стать подробная информация о количестве и результатах выполняемых в Украине КЭ, что позволило бы сосудистым хирургам и нейрохирургам сопоставить свои данные с мировыми и с данными по динамике ишемических инсультов в Украине. Практическим решением этой идеи должно стать создание национального регистра по КЭ (с учетом больных с транзиторной ишемической атакой [ТИА]) по типу "листа ожидания" операции как части национальной программы по борьбе с инсультами.

Нельзя не согласиться с теми неврологами, которые считают необходимым создание национального регистра пациентов, перенесших инсульт или ТИА.

Перед сосудистыми хирургами стоит непростая задача по приведению хирургической профилактики ишемических инсультов к международным стандартам, так как на сегодня, по данным официальных источников, количество ежегодно выполняемых в Украине КЭ не превышает 250 операций [1]. Если считать, что в настоящее время в стране функционирует не менее 35 специализированных ангиохирургических стационаров, то получается, что условно в каждом из них выполняют в среднем 7 КЭ в год. В то же время в отделении хирургии сосудов Львовской областной клинической больницы ежегодно производят от 200 до 300 оперативных вмешательств на ветвях дуги аорты с клиническими результатами, которые не хуже, чем в лучших зарубежных клиниках [2]. Если исходить только из данных официальных документов, то 250 операций КЭ является недостаточно для восточноевропейской страны с населением 45 млн человек, где ежегодно регистрируется до 120 тыс. инсультов.

Для сравнения в Италии, население которой составляет около 60 млн человек, за 2007 г. в 89 сосудистых центрах было произведено в совокупности 5 962 КЭ [3], то есть на каждый центр приходится в среднем 67 таких выполненных за год операций. И общее количество КЭ, произведенных в этой стране, в 20 раз больше, чем в Украине. В Великобритании, где, как и в нашей стране, регистрируется примерно 120 тыс. инсультов в год, ежегодно выполняют около 4 500 КЭ [4]. При этом на 100 тыс. населения в Великобритании выполняют в 8 раз меньше КЭ, чем в Канаде, в 10 раз меньше, чем в Австралии и в 30 раз меньше, чем в США. По мнению доктора С.Н. Володося, 10 тыс. КЭ в год можно рассматривать как цифру, близкую к идеальной для Украины. В то же время можно ожидать, что выполнение ежегодно хотя бы 4 500 КЭ позволило бы положительно повлиять на статистику развития ишемических инсультов в стране. Для этого необходимо, чтобы в каждом из 35 специализированных ангиохирургических стационаров производили в среднем 130 КЭ в год. Уже сегодня в нашей стране функционируют ангиохирургические центры, которые доказали, что они способны выполнить такую задачу. Наряду с этим, в Украине немало специализированных ангиохирургических стационаров, где ежегодно выполняют 30-40 КЭ, в основном как симультанные операции в качестве профилактики ишемического инсульта как тяжелого осложнения, которое может возникнуть при выполнении реконструктивной операции на пораженных атеросклеротическим процессом аорте или магистральных артериях.

Планируя увеличить количество и улучшить качество КЭ, сосудистым хирургам (как и неврологам, кардиологам) необходимо рассмотреть в качестве первостепенной задачи обеспечение специализированных стационаров современными ультразвуковыми сканерами и подготовку квалифицированных специалистов для работы с этим оборудованием в соответствии с принятыми международными и отечественными стандартами.

В настоящее время Украине крайне необходима разработка и утверждение практических рекомендаций по инвазивному лечению стеноза сонных артерий. В качестве ориентира могут послужить рекомендации Американского общества сосудистых хирургов (2008) и Европейского общества сосудистых хирургов (2009).

Возвращаясь к необходимости придерживаться принципов междисциплинарного подхода в решении проблем, связанных с лечением и профилактикой инсультов, можно привести опыт Франции, где в 2007 г. был издан документ "Стратегия ведения пациентов со стенозом бифуркации общей сонной артерии. Показания к применению современных методов реваскуляризации". Этот документ был опубликован медицинскими властями (Haute Autorit? de Sant?), специалистами по оценке профессиональных действий медицинских работников и медико-экономических показателей в масштабах всей страны [5]. Документ разработан на основании анализа источников франко- и англоязычной литературы за период 1997-2006 гг. и заключения двух групп экспертов, одна из которых занималась непосредственно разработкой проекта, а вторая - его рецензированием. В состав обеих групп вошли специалисты, которые были рекомендованы руководством различных научных медицинских обществ. В разработке документа приняли участие ангиохирурги, интервенционные радиологи, неврологи, ультрасонографисты, анестезиологи-реаниматологи, кардиологи, экономисты в области медицины. Привлечение различных специалистов к разработке рекомендаций позволило согласовать позиции каждого из них и принять коллективное решение по вопросам стратегии ведения пациентов со стенозом сонной артерии и показаний к применению различных методов реваскуляризации. Разработанный документ явился руководством к действию для практических врачей различных специальностей, принимающих участие как в диагностике, так и в инвазивном лечении (хирургическом и эндоваскулярном), а также в реабилитации пациентов со стенозом сонной артерии. Он составлен в соответствии с современными стандартами оказания специализированной медицинской помощи пациентам с указанной патологией и предназначен для оценки качества работы врачей. В документе четко определено значение операции КЭ как официально признанного базового метода хирургической профилактики ишемического инсульта.

Такой документ предполагает действия в одном направлении и ангиохирурга, и невролога, и кардиолога, и анестезиолога. Соблюдение практическими врачами рекомендаций, представленных в документе, сотрудничество ангиохирургов с врачами различных специальностей, обязанных заниматься лечением и профилактикой ишемического инсульта, привели к тому, что во Франции (где продолжительность жизни одна из самых высоких в Европе и лекарственная профилактика ишемических инсультов находится на высоком уровне) ежегодно выполняют 15 тыс. КЭ [6] (не считая эндоваскулярных процедур) на 65 млн населения и реально влияют на качество жизни пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Это может послужить примером того, в каком направлении в нашей стране необходимо двигаться врачам для решения проблемы профилактики ишемических инсультов у пациентов со стенозом сонных артерий.