Розділи:
Рекомендації
Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных (клинические рекомендации 2010 г.) *
Untitled
Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя.
По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30% [1, 2]. Ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин умирает в период беременности вследствие осложнений, связанных с АГ [3, 4].
Перинатальная смертность (30-100%) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ (ХАГ) в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [5]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях – асфиксия и его гибель [2, 6].
Отдаленный прогноз у пациенток с АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета (СД), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Дети таких женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [7, 57, 59]. Вместе с тем, проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [8, 9].
Данные клинические рекомендации составлены на основе анализа рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ/ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003); рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2008); рекомендаций общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand, 2008), Германии (AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapiehy pertensiver Schwangerschaft serkrankungen, 2007), экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД (JNC7, 2003), доклада Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому артериальному давлению при беременности (2007), а также рекомендаций Комитета экспертов Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).
Определение и классификация АГ в период беременности
АГ – это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Повышенным уровнем, при измерении АД медицинскими работниками, считаются значения систолического (САД) - 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) - 90 мм рт. ст., при самостоятельном измерении пациентом в домашних условиях – АД - 135/85 мм рт. ст. О наличии АГ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует среднесуточное АД - 130/80 мм рт. ст. [10].
Критерием АГ у беременных являются уровни САД - 140 мм рт. ст. и/или ДАД - 90 мм рт. ст.
Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов [10-15].
Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно (в первой половине беременности). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [16-18].
Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами:
1. АГ, существовавшая до беременности;
2. АГ, развившаяся непосредственно в связи с гестационным процессом.
Все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-й недели ее развития, объединяются понятием «хроническая АГ». Индуцированная беременностью гестационная АГ (ГАГ) манифестирует после 20-й недели. В некоторых случаях, при прогрессировании патологического процесса, ГАГ трансформируется в наиболее тяжелые формы – преэклампсию (ПЭ) (АГ и протеинурия) и эклампсию (присоединение судорог). ПЭ/эклампсия могут также осложнить течение беременности и у женщин с ХАГ.
Таким образом, выделяют четыре основных формы АГ беременных: ХАГ, ГАГ, ПЭ/эклампсию и ПЭ/эклампсию, развившуюся на фоне ХАГ.
| Классификация АГ в период беременности 1. ХАГ: - гипертоническая болезнь (ГБ); - вторичная (симптоматическая) АГ. 2. ГАГ. 3. ПЭ/эклампсия. 4. ПЭ/эклампсия на фоне ХАГ. |
Данная классификация принята в большинстве стран мира [3, 12-14, 20, 21].
Среди беременных с АГ ХАГ выявляется примерно у 30%, ГАГ и ПЭ/эклампсия – у 70% пациенток [10, 11]. Распространенность ХАГ среди молодых женщин невелика, однако значительно увеличивается с возрастом. Среди беременных в возрасте 18-29 лет ХАГ наблюдается у 0,6-2% женщин, а в возрасте 30-39 лет – у 6-22,3% [22]. ГБ диагностируется более чем у 90-95% больных с синдромом повышения АД. Только в 5-10% случаев удается установить причину повышения уровня АД, часто устраняемую, то есть АГ носит вторичный (симптоматический) характер.
ХАГ значительно осложняет течение беременности. По данным различных авторов, ПЭ развивается у
22-75% женщин с ХАГ [23, 24]. Даже небольшое повышение АД, существовавшее до беременности, увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза [15, 23, 25]. ГАГ трансформируется в ПЭ в 50% случаев [28]. Структура гипертензивных состояний в период беременности представлена на рисунке.
 |
Хроническая АГ
ХАГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели ее развития. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (ГБ или симптоматическая гипертензия).
Итак, ХАГ – это ГБ или вторичные (симптоматические) гипертензии. Известно, что ГБ – хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение уровня АД.
Наиболее частой причиной вторичной АГ являются заболевания почек. Вазоренальная или реноваскулярная АГ – вторая по распространенности причина симптоматической АГ, при которой выявляется одно- или двустороннее поражение почечных артерий. У пациенток молодого возраста вазоренальная АГ может развиваться в результате фибромышечной дисплазии, неспецифического аортоартериита, других системных заболеваний соединительной ткани, а также аномалий развития почечных артерий, патологической подвижности почек и таких редких причин, как аневризма почечной артерии, образование, сдавливающее почку, травма. Вероятность атеросклеротического поражения почечных артерий у молодых женщин невелика. Встречаются вторичные АГ на фоне эндокринных заболеваний: феохромоцитомы, первичного альдостеронизма (синдрома Конна), синдрома и болезни Иценко – Кушинга. Коарктация аорты также может быть причиной повышения АД. Лекарственная форма АГ развивается при длительном применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, гормональных противозачаточных средств, симпатомиметиков, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина, лакрицы.
| Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать ХАГ в соответствии с принципами, которые используются у лиц старше 18 лет, в том числе у женщин вне периода беременности. |
Классификация степеней повышения уровня АД представлена в таблице 1.
 |
Если значения уровней САД и ДАД попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ. Степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациенток, не принимающих антигипертензивные препараты.
Величина уровня АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и наличия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Органные нарушения и АКС, как известно, определяют стадию ГБ (табл. 2).
Факторы, влияющие на прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений, подробно изучены, в последние годы дополнены рядом существенных новых позиций и представлены в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ, 2008 [10] (табл. 3).
В общей популяции пациентов с АГ, в том числе у женщин вне беременности, выделяют четыре группы риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени повышения уровня АД, ФР, ПОМ и АКС: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска.
| В настоящее время обсуждается вопрос о том, чтобы считать гестационное повышение АД, в том числе ПЭ, фактором, определяющим высокий риск развития ССЗ [29-32]. |
В соответствии с группой риска определяется тактика лечения пациентов (стартовая терапия, определение целевого уровня АД, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других препаратах). Эта система стратификации риска разработана на основании результатов Фремингемского исследования, достаточно проста и удобна в использовании.
| В период беременности у пациенток с ХАГ адекватно оценить степень АГ не удается, поскольку в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД. |
При отсутствии достоверных данных обследования пациентки до беременности, на основании которых можно было бы определить степень АГ, о тяжести течения заболевания следует судить по выраженности органных нарушений: гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, утолщении стенки артерий, повышении уровня креатинина, наличии микроальбуминурии и т.д. (табл. 3).
 |
 |
Классификация степеней повышения уровня АД у беременных, рекомендованная в настоящее время к применению во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности (табл. 4).
Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (ХАГ, ГАГ, ПЭ) [11-14, 19].
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток – лечения и родовспоможения.
| Тяжелая АГ у беременных диагностируется при уровне САД - 160 мм рт. ст. и/или ДАД - 110 мм рт. ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта [33, 34]. |
Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде, и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. Повышение САД имеет большее в сравнении с ДАД значение в развитии инсульта. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли - 155 мм рт. ст., в 95,8% случаев – - 160 мм рт. ст. Повышение ДАД до 110 мм рт. ст. и более наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт. Материнская смертность при инсульте достигает 53% [33].
Гестационная АГ
ГАГ – повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. В том случае, если через 12 недель после родов АГ сохраняется, диагноз ГАГ меняется на диагноз ХАГ и уточняется, после дополнительного обследования, в соответствии с общепринятой классификацией АГ.
Продолжительность рекомендуемого периода наблюдения после родов за пациенткой с АГ, необходимого для уточнения диагноза, в различных документах варьирует.
| В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 недель после родов [11-14, 19, 20, 35]. |
Преэклампсия
ПЭ – специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (> 300 мг белка в суточной моче). Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АсАТ, АлАТ, болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой роста плода). Встречается у 3-14% беременных. Развивается вследствие патологии сосудов, кровоснабжающих плаценту, что приводит к нарушению ее перфузии и высвобождению факторов, вызывающих распространенную дисфункцию эндотелия сосудов [38]. АГ и протеинурия являются ведущими клиническими симптомами ПЭ.
| Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60% [3, 13, 19, 20]. |
Существует множество факторов, повышающих риск развития ПЭ:
• социально-демографические факторы, в частности крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе);
• генетическая предрасположенность к развитию ПЭ;
• особенности течения беременности – многоплодная беременность, первая беременность, ПЭ в период предыдущих беременностей;
• заболевания матери – ожирение, хроническая патология почек, ХАГ, сахарный диабет, тромбофилия.
В таблице 5 приводятся данные по относительному риску развития ПЭ при наличии у беременной некоторых из известных отягощающих факторов [9].
 |
Выделяют умеренно выраженную и тяжелую ПЭ (табл. 6). Целесообразность выделения этих двух вариантов течения ПЭ определяется тактикой ведения беременных:
1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности.
2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.
В большинстве случаев умеренно выраженная ПЭ протекает для пациентки малозаметно, однако могут беспокоить головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, общее недомогание, отеки лица и рук. При прогрессировании патологического процесса развиваются признаки полиорганных нарушений (табл. 6). Два ведущих симптома наиболее характерны для тяжелой ПЭ: повышение уровня АД > 160/110 мм рт. ст. и протеинурия > 5 г/сут [40, 41].
В основе формирования ПЭ лежат сложные полиорганные нарушения, развивающиеся и у матери, и у плода, которые при прогрессировании могут трансформироваться в критические осложнения: эклампсия; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная смерть плода.
Эклампсия
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами. Об угрозе развития эклампсии свидетельствуют появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации. Могут определяться небольшие фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость. Возможны затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.
ПЭ на фоне ХАГ диагностируется у беременных с ХАГ в случаях:
• появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (- 0,3 г белка в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
• резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности АГ легко контролировалась;
• появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).
Формулировка диагноза гипертензивных состояний у беременных
Примеры диагнозов:
1. Беременность 11 недель. ХАГ. АГ умеренная (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140-159 мм рт. ст. и/или ДАД 90-109 мм рт. ст.).
2. Беременность 12 недель. ХАГ. ГБ II стадии. АГ умеренная (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140-159 мм рт. ст. и/или ДАД 90-109 мм рт. ст., ГЛЖ).
3. Беременность 15 недель. ХАГ. Реноваскулярная АГ. АГ тяжелая (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт. ст.).
4. Беременность 22 недели. ГАГ, умеренная (у беременной с впервые развившейся АГ после 20-ти недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт. ст.).
5. Беременность 34 недели. ПЭ, умеренно выраженная (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт. ст. и протеинурией не более 5 г/сут).
6. Беременность 35 недель. ПЭ на фоне ХАГ (ГБ I стадии), умеренно выраженная (у пациентки с ранее установленным диагнозом ГБ I стадии при АД не выше 160/110 мм рт. ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5 г/сут).
7. Беременность 26 недель. ПЭ тяжелая. Отек легких. HELLP-синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, с клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP-синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода).
Диагностика АГ в период беременности
Измерение уровня АД следует проводить у беременной в покое после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа пациентка не должна выполнять тяжелых физических нагрузок. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной «сидя», в удобной позе или «лежа на левом боку». Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча. Обычно применяется манжета шириной 12-13 см, длиной 30-35 см, т.е. среднего размера. Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Измерение уровня АД проводится 2 раза, с интервалом не менее минуты, на обеих руках.
Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов [40]. «Золотым стандартом» измерения уровня АД у беременных является аускультативный метод, также могут быть использованы валидированные осциллометрические тонометры.
При выявлении повышенного уровня АД у беременной целесообразно проведение СМАД для подтверждения диагноза АГ. Показатели СМАД у беременных обладают большой предикторной значимостью при анализе риска развития протеинурии, преждевременных родов, а также для прогнозирования веса новорожденного и общих исходов беременности (ЕОАГ/ЕОК, 2007). Беременным рекомендуется также самоконтроль уровня АД в домашних условиях. В зависимости от метода определения уровня АД АГ диагностируется, начиная с несколько различных пороговых значений АД (табл. 7).
 |
Следует отметить, что в 10-15% случаев эклампсия и в 12-18% случаев HELLP-синдром протекают при нормальном уровне АД [41]. Данный факт свидетельствует о сложном, многоуровневом патогенетическом процессе, лежащем в основе АГ у беременных и, главное, о необходимости тщательного дополнительного контроля клинических и лабораторных данных у пациенток с высоким риском развития ПЭ.
Методы обследования
После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью:
• уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматических АГ;
• определения тяжести гипертензии;
• выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-мишеней, плаценты и плода.
Тщательно собранный анамнез у беременной в первом триместре позволяет получить важную информацию о течении ХАГ, выявить дополнительные факторы риска и симптомы, характерные для вторичных форм АГ. Беременной с АГ необходимо измерить вес, рост и вычислить индекс массы тела.
При обследовании сердечно-сосудистой системы оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, существование патологических шумов в проекции почечных артерий. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты.
При исследовании органов брюшной полости пальпация почек в некоторых случаях позволяет обнаружить их увеличение (поликистоз, гидронефроз). У некоторых больных в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку удается выслушать систолический шум, обусловленный их стенозом.
При постановке диагноза следует учитывать следующие признаки: стабильность повышенного АД, наличие АГ в семейном анамнезе, постепенное начало и доброкачественное течение, а также, как правило, клиническая эффективность адекватно назначенной антигипертензивной терапии.
Для симптоматической АГ характерны: «острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, систоло-диастолическая АГ с ДАД более 110 мм рт. ст., рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии, отсутствие АГ в семейном анамнезе (за исключением фибромускулярной дисплазии почечной артерии), хорошая переносимость высоких цифр АД, однако быстрое развитие осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, гипертоническая ретинопатия).
Дополнительное неинвазивное обследование необходимо у молодых женщин с предшествующей или ранней гестационной гипертензией для исключения вторичной (симптоматической) АГ (заболеваний почек, реноваскулярной гипертензии, первичного альдостеронизма, синдрома Кушинга и феохромоцитомы).
При обследовании беременной с АГ необходимо от простых методов исследования переходить к более сложным.
На первом этапе проводятся исследования, обязательные для каждой пациентки. К числу необходимых относятся: клинический анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, функции печени и почек, оценка уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии, а также ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование почек и периферических сосудов. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при ХАГ, а следовательно и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап предполагает применение дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний. Рентгенологические, радиоизотопные методы противопоказаны. Инвазивные диагностические методы используются строго по показаниям.
Диагностика ПЭ основана на определении повышенного уровня АД и выявлении протеинурии, а также на анализе ряда важных лабораторных показателей, изменяющихся при развитии тяжелой ПЭ вследствие полиорганной недостаточности (табл. 8). Перечисленные в таблице показатели необходимо мониторировать у всех беременных с АГ и анализировать их динамику как минимум каждые 2 недели для своевременной диагностики ПЭ и оценки тяжести течения заболевания.
 |
Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний
Несмотря на существование объединенного понятия «хроническая АГ», важно своевременно дифференцировать гипертензивные состояния. Симптоматическая АГ почечного генеза, протекающая с протеинурией, требует тщательного подхода к оценке суточной потери белка с мочой. Во второй половине беременности нарастание степени протеинурии будет свидетельствовать о присоединении ПЭ. Антигипертензивная терапия при поражении почек проводится более активно с обязательным учетом нефропротективных свойств используемых лекарственных средств (ЛС). Такие формы АГ, как феохромоцитома, первичный альдостеронизм, реноваскулярная АГ, коарктация аорты, предусматривают хирургические методы лечения, возможность использования которых в период беременности должна обсуждаться в каждом конкретном случае.
Высокий уровень АД, впервые зарегистрированный в средине беременности (20-28 недель), может быть обусловлен как АГ, индуцированной беременностью, ГАГ, ПЭ, так и нераспознанной ХАГ. ХАГ в начале беременности может не диагностироваться, если она не была выявлена до наступления беременности, так как в первой ее половине обычно наблюдается физиологическое снижение АД.
Впервые диагностированная АГ во второй половине беременности требует исключения развития ПЭ, в том числе ПЭ на фоне ХАГ. В таблице 9 суммированы лабораторные тесты, рекомендованные для мониторинга состояния беременных с АГ. Исследования необходимо повторять 1 раз в 2 недели или чаще (при госпитализации).
 |
У женщин с ПЭ даже при минимальном подъеме уровня АД могут выявляться изменения ряда лабораторных показателей. Лабораторные показатели у беременных с ГБ I-II стадии при неосложненном течении беременности остаются без изменений.
Тактика ведения беременных с различными формами АГ
Цель лечения беременных с АГ различного генеза – предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды. Фармакотерапия, по возможности, должна быть патогенетической и обеспечивать органопротекцию. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности будет способствовать также максимальному снижению общего риска ССЗ в отдаленном периоде.
ХАГ. У беременных с тяжелой ХАГ в I триместре без антигипертензивной терапии в 50% случаев наблюдается потеря плода, отмечается значительная материнская летальность. Антигипертензивная терапия способствует пролонгированию беременности и таким образом увеличивает зрелость плода. Доказано, что эффективный контроль уровня АД способствует уменьшению риска гибели плода в 10 раз. У женщин с ХАГ, сопровождающейся ПОМ, а также требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных препаратов, терапия АГ в период беременности должна быть продолжена. Женщины, у которых АГ хорошо контролировалась до беременности, могут продолжить лечение теми же препаратами (за исключением ингибиторов АПФ (иАПФ) и блокаторов АТ1-рецепторов к ангиотензину II).
При ХАГ в первой половине беременности возможно физиологическое снижение уровня АД до нормальных величин. В этой клинической ситуации при отсутствии у женщины ПОМ антигипертензивная терапия может быть временно приостановлена. В дальнейшем при повышении АД до 150/95 мм рт. ст. лечение необходимо возобновить [52]. Временная отмена антигипертензивного препарата допустима только при условии регулярного посещения пациенткой врача, возможности контроля, включая и самоконтроль, уровня АД.
Цель антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ заключается в поддержании уровня АД, при котором риск развития ССЗ и нарушений мозгового кровообращения становится минимальным. У пациенток с исходно нарушенной функцией почек при проведении антигипертензивной терапии, вероятно, будет обосновано стремление к еще более низкому уровню АД [53].
Хотя профилактика ПЭ крайне важна, в настоящее время не существует подтвержденных в клинических исследованиях данных по оптимальному уровню АД либо тому или иному классу антигипертензивных препаратов, использование которых уменьшало бы частоту развития ПЭ у женщин с ХАГ [26, 54].
ГАГ (впервые выявленное повышение АД после 20-ти недель беременности) требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. В случае отсутствия прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем за ее состоянием. Как и при ХАГ, целью антигипертензивной терапии при ГАГ является профилактика прогрессирования гипертензивного синдрома, поскольку отсутствуют данные о том, что снижение уровня АД до каких-либо определенных величин способно уменьшить риск развития ПЭ.
При первых признаках ПЭ пациентка должна быть немедленно госпитализирована и дополнительно обследована для уточнения состояния плода, лабораторных показателей крови и мочи (табл. 9) с целью определения тяжести заболевания.
| Целесообразность выделения умеренно выраженной и тяжелой ПЭ определяется дифференцированной тактикой ведения: • при умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности; • при тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса об экстренном родоразрешении сразу после стабилизации состояния матери. |
В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного уровня АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Кроме того, не было получено данных о том, что применение антигипертензивной терапии обеспечивает обратное развитие ПЭ [26]. Поскольку ПЭ может развиться внезапно у молодых женщин на фоне нормального АД, профилактика осложнений ССЗ, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью терапевтического лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата.
Антигипертензивное лечение при ПЭ необходимо проводить под постоянным наблюдением за состоянием плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию у него функциональных нарушений. У женщин с умеренно выраженной ПЭ до 34-х недель беременности может быть использована медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением за состоянием матери и плода и заканчивается подготовкой к родам и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность на 2 недели. Обследование проводится ежедневно с оценкой общего самочувствия женщины, объективного статуса, данных лабораторных исследований, а также с обязательным контролем за состоянием плода. Контроль уровня АД в течение дня осуществляется неоднократно. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение.
При развитии ПЭ на фоне ХАГ применяются те же принципы, что и при ПЭ без предшествующей АГ. Однако у пациенток с ХАГ в случае присоединения ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного уровня АД. При этой форме АГ чаще применяется комбинированная антигипертензивная терапия (комбинация из
2-3-х препаратов).
АГ у беременной во всех случаях способствует развитию различных осложнений у матери и плода. Однако наибольшую опасность представляют ПЭ (независимо от уровня АД) и тяжелая АГ (АД - 160/110 мм рт. ст.). В этих случаях вероятность отслойки плаценты, быстрого прогрессирования АГ с ПОМ, развития инсульта у матери, преждевременных родов либо замедления роста плода резко возрастает [55]. В связи с этим принципы ведения пациенток с умеренной и тяжелой АГ кардинально отличаются.
При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт. ст.) в клинических исследованиях не было доказано положительное влияние проводимой антигипертензивной терапии на течение беременности и ее исходы. Не выявлено снижения риска развития ПЭ, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей. Однако лечение умеренной АГ предупреждает формирование тяжелой АГ [54].
При тяжелой АГ (АД - 160/110 мм рт. ст.) основной целью проводимой антигипертензивной терапии является предотвращение, в первую очередь, цереброваскулярных осложнений у матери. Клинически наиболее значимо повышение САД до - 160 мм рт. ст. вследствие опасности развития геморрагического инсульта [33]. Антигипертензивная терапия в этой ситуации должна начинаться немедленно. Показана госпитализация пациентки, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (табл. 8).
Критерии начала медикаментозной терапии АГ в зависимости от различной клинической ситуации представлены в таблице 9.
Назначение медикаментозной терапии при умеренной АГ и целевые уровни АД остаются предметом дискуссий. В США лекарственную терапию рекомендуют начинать при уровне АД - 160/105 мм рт. ст. [11]. В Канаде показанием к применению антигипертензивных средств считается уровень АД - 140/90 мм рт. ст. (целевое ДАД – 80-90 мм рт. ст.) [19]. В Австралии медикаментозное лечение АГ рекомендуют начинать с уровня АД 160/100 мм рт. ст. и считают целесообразным поддерживать уровень АД в диапазоне 140-160/
90-100 мм рт. ст. [20].
В 2007 г. опубликован Кокрановский обзор, включивший 46 исследований (4 282 женщины). В 28 испытаниях антигипертензивная терапия сравнивалась с плацебо или отсутствием лечения (3 200 женщин). Было отмечено снижение риска развития тяжелых форм АГ в 2 раза при применении гипотензивной терапии, однако не наблюдалось существенного влияния на частоту развития ПЭ, преждевременных родов, перинатальные исходы [5]. Кроме того, в двух проведенных метаанализах выявлено, что снижение АД у матери ассоциировано с низким весом ребенка при рождении. Показано, что снижение АД на 10 мм рт. ст. ассоциировано со снижением веса плода на 176 г [9, 10]. Предварительные результаты многоцентрового исследования Control of Hypertension In Pregnancy Study, 2006 (CHIPS) подтверждают целесообразность проведения больших исследований для уточнения критериев начала антигипертензивной терапии у беременных [19].
| Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели САД 130-150 мм рт. ст. и ДАД 80-95 мм рт. ст. |
В зарубежной литературе существуют аналогичные рекомендации, в которых указано, что стремиться следует к поддержанию уровня АД 140-155/90-105 мм рт. ст. [56]. Также приводится желательный диапазон показателей АД для пациенток с нетяжелой АГ без сопутствующих ССЗ – 130-155/80-105 мм рт. ст. и рекомендуются целевые значения АД 130-139/80-89 мм рт. ст. для пациенток с ХАГ [19]. Все исследователи сходятся во мнении о необходимости избегать медикаментозной гипотонии, чтобы не нарушать плацентарный кровоток.
Мероприятия по изменению образа жизни
При АГ во время беременности не применяется ряд существенных рекомендаций, традиционных для небеременных. В частности, не следует увеличивать физическую нагрузку и соблюдать диету, чтобы снизить массу тела [22].
В общепринятых рекомендациях для беременных к ограничению физических нагрузок необходимо подходить дифференцировано. Нет доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни. В большинстве случаев при неосложненном течении ХАГ и ГАГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. Целесообразно избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению уровня АД.
В случае тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. Постельный режим показан и при ГАГ, в то время когда пациентка находится в стационаре. Это уменьшает вероятность развития тяжелой АГ и преждевременных родов [58]. При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен.
Для беременной с АГ рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Ограничение соли в период беременности не показано. При ПЭ уменьшение потребления соли не содействует снижению АД, но может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению перфузии плаценты. У пациенток с ХАГ с наступлением беременности также нет необходимости в продолжении соблюдения низкосолевой диеты, так как нет данных, подтверждающих какую-либо пользу от этих мероприятий. Исключением могут быть «солечувствительные» пациентки, ранее соблюдавшие диету.
Во всех случаях категорически запрещается курение, употребеление алкоголя. Курение у беременных с ХАГ значительно повышает риск развития ПЭ [23].
Медикаментозная терапия
При назначении фармакотерапии беременной учитывается не только эффективность ЛС, но и его безопасность для плода. Поскольку в России отсутствует утвержденная классификация категорий риска ЛС для плода, наиболее часто используется в клинической практике классификация, принятая Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration), в которой они распределены на 5 категорий (табл. 10).
 |
Необходимо подчеркнуть, что антигипертензивных ЛС, относящихся к классу A, для лечения АГ у беременных в настоящее время не существует, ни один препарат не является стопроцентно безопасным на ранней стадии беременности, и по возможности следует избегать фармакотерапии во время І триместра.
Большая часть антигипертензивных препаратов, применяемых для лечения АГ у беременных, относятся к категории «С». Препараты этой категории должны использоваться только в случаях, если возможные преимущества их применения оправдывают риск неблагоприятного влияния на плод. Отнесение препарата к данной категории показывает, что риск для плода при его применении нельзя недооценить. Данные об эффективности и безопасности применения препаратов категории «С» в период беременности основаны на описании клинических случаев, результатов небольших исследований и метаанализов.
Основными ЛС, используемыми в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются: метилдопа, b-адреноблокаторы (b-АБ), a-, b-АБ лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия. Возможно использование гипотиазида и клофелина. ИАПФ и блокаторы АТ1-рецепторов при беременности противопоказаны.
Препараты, применяемые для быстрого снижения АД при тяжелой АГ, представлены в таблице 11 .
 |
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД [61].
При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта от применения наиболее часто использующихся в России для оказания неотложной помощи при тяжелой АГ ЛС, как нифедипин и нитроглицерин, возможно применение нитропруссида натрия. Однако этот препарат используется очень редко, так как может вызвать токсическое поражение цианидами и развитие преходящей брадикардии у плода.
| Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Вместе с тем, при тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома. |
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.
При проведении плановой антигипертензивной терапии используют либо один из представленных в таблице 12 препаратов, либо их комбинацию.
 |
 |
 |
 |
 |
В настоящее время для лечения АГ во время беременности наиболее часто применяют метилдопу (препарат 1-й линии), АК нифедипин (препарат 2-й линии) и b-АБ (препараты 2-й линии). Необходимо отметить, что недавно проведенный метаанализ 24 исследований, посвященных изучению эффективности применения различных антигипертензивных препаратов при лечении АГ у беременных, не обнаружил достаточно данных, подтверждающих преимущества какого-либо ЛС по сравнению с другим [133].
| Метилдопа в большинстве стран является препаратом 1-й линии при лечении АГ беременных [11, 13, 20, 62]. |
Выбор основан на результатах длительного опыта применения ЛС в период гестации, продемонстрировавшего его безопасность для матери, плода и новорожденного. В клинических исследованиях показано, что в ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Важно, что метилдопа – пока единственный антигипертензивный препарат, использующийся во время беременности, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей. В ходе наблюдения в течение 7,5 года за небольшой группой детей, матери которых принимали метилдопу во время беременности, не выявлено неблагоприятного влияния препарата на постнатальное физическое и интеллектуальное развитие [63]. К недостаткам препарата относится тот факт, что метилдопа не всегда хорошо переносится беременными: у 22% женщин на фоне терапии метилдопой отмечены побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии. Нельзя не подчеркнуть, что препарат широко используется при лечении АГ в период беременности только в связи с тем, что доказаны низкий риск для плода и отсутствие негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка. В кардиологии для лечения АГ в общей популяции метилдопа в настоящее время не используется, так как не отвечает ряду современных требований. Препарат недостаточно эффективен по сравнению с современными антигипертензивными средствами, вызывает большое число нежелательных побочных реакций при длительном применении, не обеспечивает позитивных сосудистых, метаболических эффектов, органопротективного действия. Прием препарата возможен в I, II, III триместрах беременности.
Препараты второй линии
Антагонисты кальция. Препараты этой группы рекомендуют использовать для лечения АГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой. АК представлены как препараты 2-й линии, и имеются данные о том, что они более эффективны в лечении АГ беременных, чем некоторые b-АБ. Существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов АК, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза.
Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным для плода. Нифедипин короткого действия (табл. 10 мг) рекомендован в качестве препарата для фармакотерапии тяжелой АГ у беременных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери [152]. Нифедипин обладает прямым и опосредованным эндотелийзависимым вазодилатирующим действием, метаболически нейтрален, улучшает микроциркуляцию за счет позитивного влияния на показатели свертывающей системы крови, а также является эффективным токолитиком [128-132, 150].
Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим, даже при оказании неотложной помощи, препарат принимают внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения вариабельности АД. Ранее высказывались опасения по поводу совместного применения нифедипина и сульфата магния. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании этой комбинации препаратов. Однако результаты ряда проведенных в дальнейшем исследований эти опасения не подтвердили и продемонстрировали эффективность и безопасность данной комбинации [62, 64, 75, 76].
Применение АК возможно во II, III триместрах беременности. К побочным эффектам лечения АК относятся: тошнота, головная боль, головокружение; аллергические реакции; гипотония, периферические отеки.
b-адреноблокаторы. Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что b-АБ эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует, однако, мнение, что назначенные на ранних сроках беременности b-АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в контролируемом плацебо исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. В связи с указанным выше с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным b-АБ с вазодилатирующими свойствами, так как это, в первую очередь, позволяет избегать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Преимуществами b-АБ в лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный b1-АБ с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами небиволол. Препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние. Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний небиволола на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 месяцев жизни [123, 124].
К побочным эффектам b-АБ относятся: брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога. Следует помнить о возможности развития «синдрома отмены».
Лабеталол (a-, b-АБ) обладает вазодилатирующими свойствами за счет блокады a-рецепторов сосудов. В России не зарегистрирован. За рубежом лабеталол широко используется как препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора – метилдопы – при умеренной АГ беременных и, как средство второго ряда, при тяжелой АГ. Привлекательность лабеталола повышает тот факт, что у него слабо выражена способность проникать через плаценту по сравнению с b-АБ. Вместе с тем, безопасность лабеталола изучена в меньшей степени, чем метилдопы.
Препараты третьей линии
Диуретики. В настоящее время целесообразность применения мочегонных средств при АГ в период беременности ставится под сомнение [97, 98]. Данные об эффективности и безопасности диуретиков в период беременности немногочисленны и противоречивы. Верошпирон противопоказан, так как вызывает феминизацию у плода мужского пола [168]. Данные ряда клинических исследований свидетельствуют об отсутствии увеличения неблагоприятных исходов для плода при применении тиазидных диуретиков.
Таким образом, диуретики не должны применяться при АГ у беременных в качестве препаратов 1-й линии, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с ХАГ.
Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия.
Клонидин может использоваться в III триместре беременности, но не имеет преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами. Применение возможно в качестве препарата 3-й линии при рефрактерной АГ [11]. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин [110].
Клонидин имеет многочисленные побочные эффекты: слабость, сонливость, головокружение, тревожность, депрессия, сухость во рту, анорексия, диспепсия.
Применение a-АБ у беременных показано при феохромоцитоме. В качестве дополнительной терапии после достижения эффекта от применения a-АБ назначаются b-АБ [101, 102]. Сообщения о проведении адекватных и строго контролируемых исследований у женщин в период беременности отсутствуют [89, 104].
Возможно использование прямого возодилататора изосорбида динитрата – источника оксида азота у пациенток с ГАГ и ПЭ. Как показали исследования, применение изосорбида динитрата 5 мг сублингвально не изменяло перфузию головного мозга у матери при существенном снижении уровня системного АД. Применение изосорбида динитрата может уменьшать риск развития ишемии и инфаркта при снижении АД [126].
При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Возможные для периода беременности комбинации ЛС представлены в таблице 13.
 |
При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов – в некоторых случаях за счет взаимной их нейтрализации, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.
Противопоказанные при беременности антигипертензивные препараты представлены в таблице 14.
*Составители: Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; Всероссийское научное общество кардиологов; Российское медицинское общество по артериальной гипертонии.
 |
*Составители: Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; Всероссийское научное общество кардиологов; Российское медицинское общество по артериальной гипертонии.
/thumbs/widget_PA_2010_09-10_b2846730669a1e1bb377f30db5098655.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_08_1ff57476867e091efc88972f16a3457d.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_05-06_0539eec106be262208c8247305cf5149.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_07_6717ebaa32d5829d81bc3baaa3b5dc14.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_04_b494c19e620016672a59dc4c56c7c477.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_03_3b7f65abe9d81fb263f6ed5bface3507.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_02_65c841653e76423a6ce3fa22de96ecc3.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_01_41f259b00971a55b1f33bbb829254b1b.jpg)
