Розділи:
Рекомендації
Рекомендации Американской ассоциации сердца (АНА) и Американской ассоциации инсульта (ASA) по ведению пациентов со спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями (2010)
Спонтанные нетравматические внутримозговые кровоизлияния (ВМК) – важная причина инвалидности и смертности во всем мире. Несмотря на то что было написано много статей о попытках найти новые специфические методы лечения, существует не так много литературы, в которой описывались бы успехи и цели агрессивного консервативного и хирургического лечения этого заболевания. По данным недавно проведенного исследования, большинство пациентов с небольшими ВМК выживают при условии хорошего медицинского ухода. На сегодня это означает, что качество ухода за пациентом с ВМК имеет прямое и сильное влияние на исход, даже несмотря на отсутствие специфической терапии. Агрессивность лечения пациентов с ВМК прямо связана с летальностью при этом заболевании. Одна из целей данных рекомендаций – напомнить клиницистам о важности ухода и лечения пациентов с ВМК и обеспечить основанную на доказательствах базу для его проведения.
С тем, чтобы сделать эти рекомендации менее объемными и полезными для практикующих клиницистов, детали эпидемиологии здесь не приводятся, они доступны в многочисленных публикациях. Также здесь не обсуждаются еще не завершенные клинические исследования, но делается акцент на уже существующих методах лечения. Наконец, были опубликованы новые рекомендации в отношении проблемы детского ВМК, и в этой связи будут представлены ниже.
Неотложная диагностика, оценка ВМК и его этиология
ВМК является неотложным состоянием. Быстрая диагностика и лечение имеют огромное значение, так как состояние пациентов часто резко ухудшается в первые часы после события. Так, более чем у 20% пациентов с ВМК отмечается угнетение уровня сознания на 2 балла по шкале комы Глазго (GCS) с догоспитального этапа до момента осмотра в отделении неотложной помощи (ОНП). Среди тех пациентов, состояние которых продолжает ухудшаться на догоспитальном этапе, балл по GCS снижается в среднем на 6, а летальность составляет > 75%. Быстрое ухудшение состояния и плохие долгосрочные исходы подчеркивают необходимость раннего агрессивного лечения.
Лечение на догоспитальном этапе
Первичные цели на этом этапе – обеспечить поддержку дыхания и кровообращения, транспортировать пациента в ближайший стационар, в котором есть условия для лечения пациентов с острым инсультом. Вторичными целями являются уточнение анамнеза, в особенности времени, когда произошло событие, других данных о состоянии здоровья пациента и о принимаемых препаратах или наркотиках. Кроме того, служба неотложной помощи должна уведомить принимающий стационар о том, что прибывает пациент с инсультом с тем, чтобы подготовить необходимые службы. Как было показано, подобные уведомления существенно сокращают время до проведения компьютерной томографии (КТ) в ОНП.
Лечение в ОНП
Крайне важно, чтобы каждое ОНП было подготовлено к лечению пациентов с ВМК или имело план быстрой транспортировки пациентов в соответствующие стационары. Критически необходимые для лечения пациентов с ВМК силы – это отделения неврологии, нейрорадиологии, нейрохирургии и интенсивной терапии, адекватным образом укомплектованные подготовленными врачами и средним медицинским персоналом. В ОНП следует максимально быстро наладить контакт с консультирующими службами, оценка пациента должна проводиться быстро и эффективно, при этом работа врачей и медсестер происходит параллельно.
Неотложные меры, проводимые пациентам с ВМК, могут включать нейрохирургическое вмешательство (удаление гематомы, наружное дренирование желудочков, инвазивный мониторинг внутричерепного давления и др.), кардиоваскулярную поддержку, интубацию и терапию коагулопатии. Во многих центрах разработаны клинические протоколы по интенсивному лечению пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), но только немногие имеют подобные протоколы для лечения ВМК. Подобные протоколы позволяют более эффективно, стандартизированным образом всесторонне лечить тяжелых пациентов с ВМК.
Нейровизуализация
До тех пор, пока не доказано обратное, считают, что внезапное развитие фокальных неврологических симптомов является следствием сосудистого события. Однако, основываясь лишь на клинических данных, нельзя достоверно дифференцировать кровоизлияние от ишемии. Рвота, систолическое артериальное давление (САД) > 220 мм рт. ст., сильная головная боль, кома или нарушение сознания, прогрессирующее за минуты или часы течение заболевания – все это факторы, предполагающие ВМК, но ни один из них не является специфичным, и поэтому требуется визуализация. Для первичной визуализации подходят как КТ, так и магнитнорезонансная томография (МРТ). КТ исключительно чувствительный метод диагностики острых кровоизлияний и является золотым стандартом; последовательности градиентного эхо и Т2взвешенных изображений МРТ так же чувствительны в диагностике острых кровоизлияний, как и КТ, и более чувствительны в диагностике более старых кровоизлияний. Однако ряд факторов, такие как цена, длительность обследования, доступность, удаленность от ОНП, состояние пациента и др., ограничивают его применение лишь небольшим числом случаев.
Частое раннее ухудшение состояния после ВМК частично обсуловлено продолжающимся кровотечением, которое может прогрессировать несколько часов после появления симптомов. Чем раньше проведена визуализация, тем вероятнее, что на повторных сканах будет иметь место увеличение размеров гематомы. Среди пациентов, которым проводили КТ в течение первых 3х часов, у 2838% при повторных сканах отмечалось увеличение гематомы более чем на одну треть. Увеличение гематомы – предиктор ухудшения состояния, повышенной инвалидности и летальности. Поэтому выявление пациентов с высоким риском увеличения гематомы является предметом активных исследований. КТангиография и КТ с контрастированием – методы, позволяющие идентифицировать таких пациентов на основании экстравазации контраста в гематому. МР и КТ в сосудистых режимах (ангио и венография) – достаточно чувствительными методами диагностики вторичных причин геморрагии, таких как артериовенозные мальформации, опухоли, болезнь моямоя и тромбоз церебральных вен. При наличии клинических подозрений на предмет сосудистых причин и позитивных результатах неинвазивной визуализации следует подумать о проведении КТангиографии. Клинические подозрения на вторичные причины ВМК могут включать продромальную головную боль, неврологические и конституциональные особенности. Радиологические признаки вторичных причин ВМК включают наличие субарахноидального кровоизлияния, нетипичной (нециркулярной) формы гематомы, наличие непропорционального гематоме отека к моменту первичной визуализации, нетипичное расположение кровоизлияния, наличие патологических объемных структур. Если данные рутинной визуализации (локализация, размер зоны отека, патологический сигнал от церебральных синусах) предполагают тромбоз церебральных вен, то следует провести МР или КТвенографию.
Таким образом, ВМК является неотложным состоянием, которое характеризуется высокой инвалидизацией и летальностью, требует срочной диагностики и агрессивного лечения. Часто в первые часы после появления симптомов отмечается увеличение размеров гематомы и раннее ухудшение состояния.
| Рекомендации
Для дифференциальной диагностики ИИ и геморрагического инсульта рекомендуется проведение КТ или МРТ в неотложном порядке (1, А).
Полезными методами выявления у пациентов высокого риска увеличения гематомы являются КТангиография и КТ с контрастом (2b, B); КТангиография, КТвенография, КТ и МРТ с контрастом, МРангиография, МРвенография – методы, полезные в диагностике структурной патологии, такой как сосудистые мальформации и опухоли (2а, В).
|
Терапия ВМК
Гемостаз, антиагреганты и профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ). Патология системы гемостаза может играть определенную роль при ВМК. Повышенный риск отмечается у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты (ПАК), страдающих дефицитом факторов свертывания, при тромбоцитопении и качественных изменениях тромбоцитов. Пациенты, получающие терапию ПАК, составляют 1214% больных с ВМК, и по мере повышения частоты применения варфарина этот процент будет расти. Важно распознать имеющуюся коагулопатию, так как это позволяет целенаправленно ее корригировать.
В отношении пациентов, получающих ПАК, у которых развилось угрожающее жизни кровотечение, такое как внутричерепное кровоизлияние, рекомендуется корригировать международное нормализованное отношение (МНО) как можно быстрее. Применялось введение витамина К и свежезамороженной плазмы (СЗП), однако это имеет историческое значение – сейчас появились концентраты протромбинового комплекса (КПК) и рекомбинантный фактор 7а (РФ7А). Витамин К является вспомогательным средством для других более быстродействующих методов лечения, так как его действие развивается в течение часов. Эффективность СЗП также ограничена, что обусловлено возможностью развития аллергических и инфекционных трансфузионных реакций, затратами времени и объемом препарата, необходимым для коррекции. В одном исследовании было показано, что через 24 ч после введения СЗП 17% не достигали показателя МНО 1,4, то есть этого недостаточно для коррекции коагулопатии.
КПК являются концентратами факторов плазмы, которые изначально применялись для лечения дефицита фактора 9. Так как КПК кроме фактора 9 содержит факторы 2, 7 и 10, его все чаще рекомендуют к применению для обращения вспять эффектов варфарина. КПК действует быстро, содержит высокие концентрации коагуляционных факторов в небольших объемах и не содержит инфекционных частиц. Различные препараты КПК отличаются содержанием тех или иных факторов (хотя обычно меньше всего фактора 7). При их введении нормализация МНО у пациентов, применявших ПАК, происходит в течение нескольких минут. В нескольких ретроспективных обзорах было показано, что витамин К + КПК быстрее, чем витамин К + СЗП, позволяет добиться нормализации МНО, но разницы в исходах при этом не наблюдалось. В других исследованиях также было показано более быстрое действие КПК по сравнению с СЗП, а также меньшая частота побочных эффектов. Хотя теоретически эти препараты повышают риск тромбоза.
РФ7А, лицензированный для лечения гемофилии, привлек к себе внимание как средство лечения спонтанных и ПАКассоциированных кровоизлияний. Хотя препарат быстро нормализует МНО, он не восполняет все витаминКзависимые протеины и по этой причине не так эффективно как КПК восстанавливает формирование тромбина. В свете ограниченных данных Американское общество гематологии не рекомендует рутинно применять РФ7А для обратного развития эффектов варфарина.
РФ7А изучали как средство лечения ВМК, не связанных с ПАК. Было показано, что терапия РФ7А в течение первых 4 ч после появления симптомов ВМК ограничивает рост гематомы и улучшает исходы по сравнению с плацебо, но несет несколько больший риск тромбоэмболических событий (7 и 2% соответственно). В дальнейшем (фаза 3) не выявлено отличий в клинических исходах, хотя на фоне терапии РФ7А достоверно уменьшают прогрессирование гематомы. Частота тромботических событий на фоне терапии РФ7А была выше, чем в группе плацебо, в особенности при использовании в высоких дозах (80 мг/кг). Однако авторы отмечают дисбаланс в группах, в частности более высокий процент пациентов с внутрижелудочковым кровоизлиянием в группы высоких доз РФ7А. Еще предстоит определить, полезен ли РФ7А в терапии пациентов с ВМК, а в настоящее время благоприятные эффекты РФ7А остаются недоказанными.
В исследованиях влияния антиагрегантной терапии и значения тромбоцитарной дисфункции на рост гематомы и исходы заболевания были получены противоречивые результаты. По данным одного исследования применение антиагрегантов не имело связи с ростом гематомы или клиническими исходами. Однако по другим данным дисфункция тромбоцитов может быть связана с ростом гематомы и исходами. Польза и безопасность трансфузии тромбоцитов и других препаратов у пациентов с нормальным количеством тромбоцитов, принимающих антиагреганты, неизвестна.
Пациенты с ВМК имеют высокий риск развития тромбоэмболических событий. Более высокий риск отмечается у женщин и афроамериканцев. Было показано, что периодическая пневматическая компрессия в сочетании с эластическими чулками более эффективна в профилактике ТГВ, чем только лишь чулки (4,7 и 15,9% соответственно). Менее понятна роль комбинации антикоагулянтов и пневматической компрессии. По данным 2х небольших рандомизированных исследований, не отмечено разницы в частоте ТГВ и кровотечения среди пациентов, получавших небольшие дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) на 4й и 10й день после ВМК. В неконтролируемом исследовании сообщается, что терапия НМГ, начатая на 2й день после ВМК, снижает частоту тромбоэмболических событий без повышения частоты геморрагий.
| Рекомендации
Пациенты с тяжелыми дефицитами коагуляционных факторов или тяжелой тромбоцитопенией должны получать соответствующую заместительную терапию (1, С)
Пациентам с ВМК, МНО у которых повышен вследствие терапии ПАК, следует отменить варфарин и назначить лечение, в частности витамин К, с тем, чтобы заместить витаминКзависимые факторы и нормализовать МНО (1, С). КПК по сравнению с СЗП не позволяет добиться лучших исходов, однако ассоциирована с меньшим числом осложнений, поэтому целесообразно рассматривать КПК как альтернативу СЗП (2а, В). РФ7А не заменяет все факторы свертывания, и хотя он и снижает МНО, процесс тромбообразования может быть не восстановлен in vivo; поэтому РФ7А рутинно не рекомендуется как единственный препарат для обратного развития эффектов ПАК при ВМК (3, С).
Хотя РФ7А ограничивает рост гематомы у пациентов с ВМК, не имеющих коагулопатии, он повышает риск тромбоэмболии и не оказывает четкого позитивного влияния при использовании среди неотобранных пациентов. По этим причинам препарат не рекомендуется к рутинному применению среди неотобранных пациентов (3, А). Для того чтобы дать рекомендации по применению этого препарата, требуются дальнейшие исследования, направленные на уточнение вопроса о том, каким пациентам он может быть полезен.
Польза переливания тромбоцитарной массы пациентам с ВМК, которые принимали антиагреганты, непонятна и требует дальнейшего изучения (2b, В).
Пациентам с ВМК следует проводить периодическую пневматическую компрессию с тем, чтобы предотвратить венозную тромбоэмболию и сочетать ее с эластическими чулками (1, В).
После того, как задокументировано прекращение кровотечения, на 14й день после развития ВМК, можно думать о назначении низких доз НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ) с целью профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которые мало двигаются (2b, B).
|
АД и исходы ВМК. Часто у пациентов с ВМК отмечается значительное повышение АД, более выраженное, чем при ИИ. Несмотря на то что в целом АД спонтанно снижается в течение нескольких дней у большинства пациентов с ВМК, персистенция повышенного давления отмечается у значительного числа пациентов. Возможные патофизиологические механизмы включают стрессовую активацию нейроэндокринной системы (симпатической нервной системы, ренинангиотензиновой оси или глюкокортикоидной системы) и повышение внутричерепного давления. Теоретически гипертензия может приводить к гидростатическому увеличению гематомы, окружающего отека и повторному кровотечению; все эти факторы обусловливают неблагоприятные исходы ВМК. Несмотря на эти соображения, не была показана четкая взаимосвязь гипертензии и увеличения гематомы в течение первых нескольких часов после ВМК.
По данным крупного систематического обзора, проведенного в Китае, показатель САД > 140150 мм рт. ст. в течение 12 ч связан с более чем двукратным риском летального исхода и инвалидизации. По сравнению с ИИ, при котором были показаны U и Jобразная связь уровня АД и неблагоприятного исхода, лишь в одном исследовании был выявлен неблагоприятный исход ВМК при низком САД (< 140 мм рт. ст.). Объяснением этому может служить то, что очень низкое АД отмечается в очень тяжелых случаях, и хотя оно ассоциировано с высокой летальностью, оно само по себе может не быть ее причиной.
Эффекты гипотензивной терапии. Данные проведенных исследований и безуспешные попытки выявить ишемическую полутень при ВМК стали базой для трайла INTERACT – открытого рандомизированного контролируемого пилотного исследования, в котором изучались преимущественно китайские жители (n = 404). Они получали лечение в течение 6 ч после ВМК; 203 вводили доступные препараты с тем, чтобы достичь в течение часа целевого САД 140 мм рт. ст. и поддерживать его в течение 24 ч, а 201 – САД в 180 мм рт. ст. (в соответствии с более ранними рекомендациями AHA). По данным исследования в группе интенсивного лечения отмечался меньший относительный и абсолютный «рост» гематомы в течение 24 ч. Кроме того, в группах не было отмечено более выраженного неврологического ухудшения или нежелательных реакций, обусловленных большим снижением АД, ровно как и инвалидизации и качества жизни, хотя в трайле не предусматривался учет этих показателей. Данные этого исследования верифицируют концепцию раннего снижения АД у пациентов с ВМК, но они недостаточны для того, чтобы дать четкие рекомендации. В исследовании ATACH также были получены данные, свидетельствующие о пользе раннего снижения АД при ВМК. В этом исследовании (n = 80) использовали 4ступенчатую модель снижения АД, основанную на никардипине.
Таким образом, с момента публикации рекомендаций AHA 2007 г. стало больше известно о механизмах ВМК и безопасности ранней гипотензивной терапии. Данные исследований INTERACT и ATACH на сегодня представляют собой лучшие доказательные данные в отношении вопроса о гипотензивной терапии при ВМК. Хотя в этих исследованиях было показано, что интенсивное снижение АД клинически приемлемо и потенциально безопасно, целевые показатели АД, длительность терапии и влияние ее на исходы остаются неясными.
| Рекомендации
До завершения продолжающихся клинических исследований в отношении вопроса регуляции АД при ВМК врачам следует руководствоваться существующими неполными доказательными данными (2b, C).
Снижение АД до 140 мм рт. ст. пациентам, инициальное АД которых составляет 150220 мм рт. ст., видимо, является безопасным (2a, B).
|
Лечение в стационаре и предотвращение вторичных повреждений мозга
Мониторинг. Общее и неврологическое состояние пациентов с ВМК часто нестабильно, особенно в первые дни после ВМК. Лечение этих пациентов в специальных отделениях нейрореанимации ассоциировано с меньшей летальностью. Частый мониторинг витальных показателей, неврологические осмотры, постоянный кардиопульмональный мониторинг, телеметрическая электрокардиография и определение сатурации кислорода – меры, которые должны быть стандартом. Если пациент получает вазоактивные препараты внутривенно, то стандартом должен быть постоянный интраартериальный мониторинг АД.
Сестринский уход. Специфический сестринский уход за пациентами с ВМК в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) может включать:
• постоянное наблюдение и мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), церебрального перфузионного давления и гемодинамической функции;
• реализация протоколов по лечению повышенного ВЧД, АД, проведению искусственной вентиляции, лечению лихорадки и контролю гликемии;
• профилактика осложнений, обусловленных малоподвижностью посредством позиционирования, правильной дыхательной поддержки и мобилизации в пределах физиологических возможностей.
| Рекомендации
Первичный мониторинг и лечение пациентов с ВМК должен происходить в ОИТ и проводиться персоналом, который имеет опыт в области нейроинтенсивной терапии (1, В)
|
Контроль гликемии. Высокая гликемия при поступлении у пациентов с ВМК ассоциирована с большей летальностью, причем как при наличии, так и при отсутствии сахарного диабета. По данным рандомизированного исследования, которое проводилось преимущественно среди хирургических пациентов, жесткий контроль гликемии (80110 мг/дл) улучшает исходы. Тем не менее, в более поздних трайлах показано, что при таком лечении отмечается большая инцидентность системных и церебральных гипогликемических эпизодов и, возможно, больший риск летального исхода. Поэтому на сегодня вопросы контроля гликемии у пациентов с ВМК требуют уточнения. Гипогликемии следует избегать.
Коррекция температуры тела. На экспериментальных животных моделях травмы мозга было показано, что на фоне лихорадки исходы ухудшаются. Высокая частота лихорадки отмечается у пациентов с лобарными и базальными кровоизлияниями, в особенности при наличии крови в желудочках мозга. Длительность лихорадки у пациентов, не умерших в течение первых 72 ч после госпитализации, имеет связь с исходом и, видимо, является его независимым прогностическим фактором. На основании этих данных представляется рациональным агрессивно лечить гипертермию при ВМК, однако, нет данных, связывающих такое лечение с исходами. Также у пациентов с ВМК не изучалось терапевтическое охлаждение.
Эпилептические припадки и противосудорожные препараты. Сообщается, что судорожные приступы в течение первых 2х недель после ВМК встречаются с частотой 2,717%, причем большая их часть происходит непосредственно во время или вскоре после события. По данным исследований с применением электроэнцефалографического (ЭЭГ) мониторинга у 2831% пациентов с ВМК отмечаются ЭЭГпризнаки судорожных приступов, несмотря на то что большинство из них профилактически получали антиконвульсанты профилактически. В крупном одноцентровом трайле применение противосудорожных препаратов существенно не влияло на частоту судорог у пациентов, перенесших лобарные ВМК. С другой стороны, по данным проспективных популяционных исследований, эпилептические приступы не были ассоциированы с худшим исходом или большей летальностью. Клиническое значение субклинических судорожных изменений на ЭЭГ также неясно. Было показано, что пациенты, получавшие антиконвульсанты (преимущественно фенитоин), у которых не было явных судорожных приступов, к 90му дню после события имели более высокую вероятность стать инвалидами или умереть, чем те, которые не принимали. При этом учитывали поправку на другие предикторы. В другом одноцентровом обсервационном исследовании были получены аналогичные результаты, в особенности в отношении фенитоина. Поэтому антиконвульсанты следует назначать только пациентам с явными (клиническими) судорожными припадками или ЭЭГприступами при условии угнетения сознания на их фоне. Проведение постоянного мониторинга ЭЭГ бывает полезно пациентам c ВМК, у которых отмечается несоответствие уровня сознания и степени повреждения мозга. Польза профилактического применения антиконвульсантов остается неясной.
| Рекомендации
Следует мониторировать уровень глюкозы и поддерживать нормогликемию (1, С).
Явные судорожные припадки следует лечить антиконвульсантами (1, А). Проведение постоянного мониторинга ЭЭГ, по всей видимости, рекомендуется пациентам c ВМК, у которых отмечается несоответствие уровня сознания и степени повреждения мозга (2a, B). Пациентам, у которых отмечаются ЭЭГпризнаки судорожных приступов на фоне изменения сознания, следует назначать антиконвульсанты (1, С). Не стоит назначать антиконвульсанты с профилактической целью (3, В).
|
Железо. На животной модели ВМК (крысы) системная терапия хелатором железа дефероксамином приводит к улучшению ВМКиндуцированных показателей маркеров повреждения ДНК, уменьшает церебральный отек и улучшает функциональное восстановление. Существует небольшое количество литературных данных о роли железа при ВМК, однако имеются сообщения о том, что высокий уровень ферритина ассоциирован с неблагоприятным исходом и коррелирует с объемом отека вокруг гематомы. Ограничение токсичных эффектов, связанных с железом, – многообещающий терапевтический подход при ВМК. Кроме того, дефероксамин имеет и другие нейропротекторные свойства, которые требуют дальнейшего изучения.
Хирургические процедуры
Мониторинг ВЧД и его коррекция. Несмотря на то что мониторинг ВЧД у пациентов с ВМК проводят довольно часто, существует лишь небольшое число публикаций о частоте его повышения и стратегиях лечения в этой группе пациентов. Существуют данные о градиентах давления – случается, что ВЧД повышено в области гематомы, но не на удалении от нее. Как правило, лечение повышенного ВЧД требуется пациентам с гидроцефалией, обусловленной вентрикулярным кровоизлиянием или вследствие объемного эффекта гематомы.
Измерение ВЧД обычно происходит посредством имплантации датчика в паренхиму мозга. Вентрикулярный катетер (ВК), введенный в полость бокового желудочка мозга, позволяет дренировать цереброспинальную жидкость, что ведет к снижению ВЧД у пациентов с гидроцефалией. Паренхиматозный катетер позволяет мониторировать ВЧД, но не дренировать ликвор. Отсутствие опубликованных исследований в отношении пользы измерения ВЧД и связи с исходами делает решение о проведении мониторинга и лечении не вполне ясным. Риски этой процедуры включают инфекционные осложнения и внутричерепное кровоизлияние. В целом, риск упомянутых осложнений выше при имплантации ВК, чем паренхиматозного датчика ВЧД (однако эти данные получены не в популяции пациентов с ВМК, а среди пациентов с черепномозговой травмой и аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием). По данным серии из 108 пациентов, которым имплантировали паренхиматозные датчики, частота инфекционных осложнений составила 2,9%, а геморрагий – 2,1% (среди них в 15,3% имела место коагулопатия). По другим данным (n = 536) общая частота инфекционных осложнений и кровоизлияний составила 4 и 3% соответственно, причем применялись различные устройства для мониторинга. До постановки системы следует оценить состояние системы коагуляции пациента и при необходимости принять меры (трансфузия тромбоцитов, обращение эффектов варфарина и т.п.). Решение о постановке вентрикулярного или паренхиматозного датчика должно основываться на таких факторах, как необходимость дренирования ликвора при гидроцефалии или внутрижелудочковом кровоизлиянии (ВЖК), а также учитывать взаимоотношение вероятных рисков и не вполне понятной пользы этой процедуры у пациентов с ВМК.
Лечение повышенного ВЧД должно быть направлено на причину, особенно если речь идет о гидроцефалии или гематоме, оказывающей объемный эффект. Ввиду ограниченных данных о принципах лечения повышенного ВЧД при ВМК, экстраполируют данные рекомендаций по лечению черепномозговой травмы, согласно которым церебральное перфузионное давление должно составлять 5070 мм рт. ст. в зависимости от состояния церебральной ауторегуляции. О проведении мониторинга ВЧД и его коррекции следует думать у пациентов с уровнем сознания 8 балов по GCS, при наличии симптомов транстенториального вклинения, при наличии массивного ветрикулярного кровоизлияния или гидроцефалии.
Во многих исследованиях изучали размеры желудочков и связь их увеличения с исходом ВМК. По данным исследования STICH (n = 902) у 377 пациентов наблюдалось вентрикулярное кровоизлияние, а среди них у 208 отмечали гидроцефалию (23% от всех пациентов и 55% от тех, что имели ВЖК). Как и в других исследованиях, наличие гидроцефалии было ассоциировано с неблагоприятным исходом. Таким образом, гидроцефалия является важным фактором связанной с ВМК инвалидизации и летальности, это состояние требует лечения при наличии нарушения сознания.
| Рекомендации
О проведении мониторинга ВЧД и его коррекции следует думать у пациентов с уровнем сознания 8 баллов по GCS, при наличии симптомов транстенториального вклинения, при наличии массивного вентрикулярного кровоизлияния или гидроцефалии. Резонным представляется поддержание церебрального перфузионного давления в пределах 5070 мм рт. ст. в зависимости от состояния церебральной ауторегуляции (2b, C).
Лечение гидроцефалии посредством дренирования желудочков является резонным методом для пациентов со сниженным уровнем сознания (класс 2a, B)
|
ВЖК. ВЖК встречается у 45% пациентов с ВМК. Оно бывает первичным (ограниченным лишь желудочками) или вторичным (возникающим вследствие распространения ВМК). Большинство ВЖК являются вторичными и возникают вследствие гипертензивных геморрагий в базальные ядра и таламус.
Хотя постановка ВК теоретически представляется эффективным методом дренирования крови и цереброспинальной жидкости из желудочков, применения только ВК может быть недостаточно ввиду трудностей, связанных с сохранением его проходимости и медленной эвакуацией крови. В этой связи недавно возник интерес в сочетанном применении ВК и тромболитиков. В недавних экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что применение фибринолитиков при ВМК может снижать инвалидизацию и летальность посредством интенсификации очищения желудочков от крови и лизиса сгустков. По данным проспективного исследования CLEARIVH (n = 52), в котором пациентам с ВЖК вводили рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA), симптомное кровотечение отмечалось у 4%, бактериальный вентрикулит – у 2%, а 30дневная летальность составила 17%. Прежде чем рекомендовать такое лечение, его эффективность следует верифицировать. В некоторых публикациях сообщается о применении альтернативных процедур для лечения гидроцефалии при ВЖК – эндоскопического удаления и вентрикулостомии, вентрикулоперитонеального шунтирования и люмбального дренирования. Для подкрепления этих соображений недостаточно данных.
| Рекомендации
Несмотря на то что внутрижелудочковое введение rtPA при ВЖК сопровождается действительно низкой частотой осложнений, эффективность и безопасность этого метода остается недостаточно изученной (2b, B).
|
Удаление сгустка. Хирургическое лечение ВМК. Вопрос о том, нужно ли удалять очаги ВМК и если нужно, то когда, остается спорным. С патофизиологической точки зрения повреждение мозговой ткани при ВМК обусловлено механическим влиянием скапливающейся крови и возникающими впоследствии токсическими влияниями распадающейся крови. Раннее хирургическое лечение, направленное на уменьшение механической компрессии и токсических эффектов крови, может ограничить повреждение мозга, но хирургические риски в отношении пациента с продолжающимся кровотечением могут быть более высокими. Кроме того, оперативное удаление кровоизлияния с проведением краниотомии предполагает рассечение здоровой ткани мозга (за исключением случаев поверхностно расположенных кровоизлияний). Одним из ограничений исследований вопроса о хирургическом лечении ВМК является то, что пациенты молодого и среднего возраста, у которых имеется риск вклинения вследствие массивных кровоизлияний, не рандомизируются для лечения. Рекомендации в отношении таких пациентов неточны.
Краниотомия в зависимости от локализации ВМК. Почти во всех рандомизированных исследованиях проблемы хирургического лечения ВМК исключали пациентов с мозжечковыми ВМК, которые составляют 1015% всех случаев. В предыдущей редакции данных рекомендаций говорилось, что согласно нерандомизированным исследованиям у пациентов с мозжечковыми ВМК диаметром > 3 см и компрессией ствола мозга, гидроцефалией отмечали благоприятные исходы при условии проведения операции по удалению гематомы, в то время как те, у которых эта процедура не проводилась, наблюдали неблагоприятные исходы. Если кровоизлияние < 3 см в диаметре и нет компрессии ствола или гидроцефалии, адекватные исходы лечения могут быть достигнуты и без операции. Применение только ВК вместо немедленного удаления мозжечковой гематомы в целом считается неадекватным и не рекомендуется, в особенности при наличии компрессии субарахноидальных цистерн.
По данным трайла STICH, пациенты с гематомами на глубине до 1 см от кортикальной поверхности имели тенденцию к более благоприятным исходам при проведении операции в течение 96 ч, хотя эта находка не является статистически достоверной. У пациентов с лобарными гематомами и оценкой по GCS в 912 баллов также отмечалась тенденция к более благоприятным исходам. По причине статистической недостоверности данных о пользе хирургии при поверхностных кровоизлияниях авторы рекомендуют верифицировать их в дальнейших исследованиях.
Напротив, у пациентов с гематомами, располагавшимися на глубине > 1 см от поверхности коры, и оценкой по GCS 8 баллов наблюдали тенденцию к худшему исходу при хирургическом лечении по сравнению с консервативным ведением. В другом исследовании 108 пациентов с путаминальными и супратенториальными субкортикальными гематомами объемом > 30 мл случайным образом распределили на две группы с тем, чтобы лечить их консервативно или удалять гематому посредством транскраниальной операции (краниотомии) в течение 8 ч после появления симптомов. В хирургической группе частота благоприятных исходов (хорошее восстановление или умеренная инвалидизация по шкале исходов GCS) была выше, но не было отмечено разницы в общей выживаемости. Энтузиазм в отношении удаления таламических или понтинных ВМК ограничен.
Минимально инвазивные методы удаления ВМК. Показания к удалению внутримозговых гематом остаются предметом споров, а хирургические методы, которыми достигается удаление – тем более. В исследованиях, где применяли аспирацию субкортикальных ВМК (как с использованием тромболитиков, так и эндоскопической техники) с использованием стеротаксической техники или без нее, сообщалось об эффективном удалении гематом и меньшей летальности (операцию проводили в течение первых 1272 ч), но улучшение исходов достоверно не показано.
Сроки проведения операции (тайминг хирургии)
Длительное время ключевым вопросом оставались сроки проведения операции. В клинических исследованиях сообщалось о различных временных диапазонах, колеблющихся от 4 до 96 ч от момента появления симптомов. По данным японской ретроспективной серии (n = 100) по хирургическому удалению путаминальных гематом в течение первых 7 ч, результаты были лучше, чем ожидалось. Причем 60 пациентов были прооперированы в течение 3 ч после появления симптомов. Однако в соответствии с другими исследованиями, в которых применяли 12часовое временное окно, были получены разные результаты. По данным изучения небольшой группы пациентов, рандомизированных в течение 4 ч после появления симптомов, был отмечен несколько повышенный риск повторного кровотечения. По данным других трайлов, где применяли 24, 48, 72 и 96часовую рандомизацию, не продемонстрирована четкая польза хирургического лечения по сравнению с консервативным (за исключением ситуаций, обсуждавшихся выше, – пациентов подгруппы поверхностных кровоизлияний в трайле STICH и пациентов, которым проводили минимально инвазивные процедуры).
| Рекомендации
Для большинства пациентов с ВМК польза хирургии не вполне ясна (2b, C). Специфические исключения приведены ниже.
Пациентам с мозжечковыми кровоизлияниями, неврологическое состояние которых ухудшается, у которых имеется компрессия ствола мозга и/или гидроцефалия вследствие обструкции желудочков, следует как можно быстрее проводить хирургическое удаление гематомы (1, В). Первичное лечение таких пациентов посредством исключительно дренирования желудочков, а не хирургического удаления, не рекомендуется (3, С).
Пациентам, у которых имеются лобарные скопления крови объемом > 30 мл на расстоянии не более 1 см от поверхности коры, может проводиться их удаление посредством стандартной краниотомии (2b, B).
Эффективность минимально инвазивных методов удаления гематом с применением стереотаксической или эндоскопической аспирации с/без применения тромболитика остается не вполне понятной и требует изучения (2b, B).
Несмотря на теоретическую привлекательность, идея о сверхраннем удалении супратенториальных ВМК и связанным с этим улучшением функционального исхода и показателя летальности, не имеет четких подтверждений. Очень ранняя операция может нанести вред ввиду повышенного риска повторного кровотечения (3, В)
|
Прогнозирование исходов и отказ от поддержки
Во многих исследованиях были выявлены многочисленные факторы, предиктивные в отношении исхода ВМК. На основании этих данных были разработаны предиктивные модели. В большинстве из них учитываются индивидуальные характеристики пациента, такие как возраст, балл по GCS и NIHSS, объем и локализация гематомы, наличие ВЖК. Тем не менее, ни одна из этих моделей не привела к появлению ограничительных директив вроде «не реанимировать» или «отключить от оборудования» (от англ. do not resuscitate и withdrawal of technological support).
Большинство пациентов с ВМК умирают при госпитализации или вскоре после нее, и эти летальные исходы часто случаются на фоне отказа от жизнеобеспечения ввиду соображений о неблагоприятном прогнозе. Существует мнение о том, что ограничение лечения некоторых пациентов базируется на необоснованно пессимистическом и неточном прогнозе, по причине чего не проводится изначальная агрессивная терапия пациентам с ВМК, находящимся в тяжелом состоянии, у которых, несмотря на это, отмечали некоторые шансы на благоприятный прогноз.
Хотя директива «не реанимировать» практически реализуется в ситуации остановки сердечной и легочной деятельности, она по своей сути близка к недостаточно агрессивному лечению. Все это означает, что общая агрессивность лечения пациентов с ВМК может быть критически важной в отношении влияния на исход заболевания, вне зависимости от специфических индивидуальных характеристик.
Хотя врачам, пациентам и членам их семей хотелось бы иметь возможность раннего прогнозирования исходов ВМК, на сегодня такие предположения не имеют достаточных оснований. В свете такой неясности и склонности к пессимистическому необоснованному прогнозированию, попытки раннего точного прогнозирования следует предпринимать с исключительной осторожностью, особенно если это касается указаний «не реанимировать» или отключения от обеспечения. Посему, всем пациентам с ВМК рекомендуется агрессивная, основанная на текущих рекомендациях, терапия. В течение первых нескольких дней лечения врачи не должны принимать решения о мерах, ограничивающих уход за пациентом.
| Рекомендации
Рекомендуется раннее агрессивное лечение всех пациентов с ВМК и отказ от директив по ограничению ухода, по крайней мере, до завершения второго полного дня госпитализации (2a, B). Исключением являются пациенты, у которых директивы по ограничению ухода были приняты ранее. Современные методы прогнозирования у конкретных пациентов в раннем периоде ВМК, видимо, недостаточно объективны ввиду того, что они не учитывают влияние директив по ограничению ухода. Пациентам, в отношении которых применяются такие директивы, должны, тем не менее, получать все необходимое консервативное и хирургическое лечение, кроме случаев, когда существуют недвусмысленные другие показания.
|
Профилактика повторного ВМК
В популяционных исследованиях частота повторного инсульта среди пациентов, переживших первую геморрагию, колеблется от 2,1 до 3,7% на каждый пациентогод. Это значительно больше, чем соответствующий показатель при ИИ.
Наиболее достоверно определенный фактор риска повторного ВМК – лобарная локализация первого кровоизлияния. Видимо, это обусловлено связью с церебральной амилоидной ангиопатией. Геморрагии в зоны, характерные для гипертензивной васкулопатии, такие как базальные ядра, таламус и ствол мозга, повторяются, но с меньшей частотой. Другие факторы, на которые обращается внимание в некоторых исследованиях, это старший возраст, антикоагуляция после ВМК, геморрагия, предшествующая ВМК, носительство аллелей аполипопротеина e2 и e4 и большее число микрокровоизлияний на Т2ВИ МРТ.
На сегодня артериальная гипертензия является наиболее важным модифицируемым фактором риска повторного ВМК. Значимость этих данных подтверждается многими исследованиями, в частности данными трайла PROGRESS. Резонным целевым показателем является АД < 140/90 мм рт. ст. (или < 130/80 мм рт. ст. при диабете и хронической патологии почек).
Терапия ПАК ассоциирована с худшими исходами ВМК и повышенным риском повторного кровотечения, что поднимает вопрос о том, перевешивают ли риски антикоагуляции вероятную пользу профилактики тромбоэмболий. Результаты антикоагуляции после глубоких гемисферных ВМК менее понятны и зависят от допущений о риске тромбоэмболии или геморрагии. Влияние антиагрегантов на риск повторного ВМК и его тяжесть значительно меньше, чем антикоагулянтов, и поэтому терапия первыми может быть более безопасной альтернативой антикоагуляции после ВМК.
По данным недавно проведенного исследования SPARCL, повышенный риск последующего ВМК отмечали у лиц, перенесших инсульт и получавших аторвастатин в высокой дозе. Пока неизвестно, перевешивает ли этот эффект пользу аторвастатина в виде снижения риска церебральных и кардиальных ишемических событий, или нет. Злоупотребление алкоголем ассоциировано с повышенным риском ВМК, и поэтому пациентам, перенесшим ВМК, следует его избегать. Физическая и сексуальная активность, стресс не связывают с повышенным риском ВМК, хотя системных данных недостаточно.
| Рекомендации
В ситуациях, когда стратификация риска повторного кровоизлияния влияет на другие аспекты лечения, важно учитывать следующие факторы: лобарная локализация первичного ВМК, пожилой возраст, терапия ПАК, носительство аллелей аполипопротеина e2 и e4 и большее число микрокровоизлияний на Т2ВИ МРТ (2a, B).
После перенесенного ВМК, при отсутствии противопоказаний, следует хорошо контролировать АД, что в особенности касается пациентов с кровоизлияниями, локализующимися в типичных для гипертензивной васкулопатии местах (1, А).
После острого периода ВМК резонным целевым показателем АД является < 140/90 мм рт. ст. (или < 130/80 мм рт. ст. при диабете и хронической патологии почек) (2а, В).
Вероятно, после перенесенного лобарного ВМК следует избегать долгосрочной терапии антикоагулянтами для терапии неклапанной фибрилляции предсердий ввиду относительно высокого риска повторного кровоизлияния (2а, В). Можно думать о проведении антикоагуляции при нелобарных кровоизлияниях, а также антиагрегантной терапии при любых вариантах ВМК, в особенности, если имеются четкие показания к применению этих средств (2b, В).
Полезно избегать чрезмерное употребление алкоголя (2а, В). Недостаточно данных, позволяющих обосновать ограничение применения статинов, физической или сексуальной активности (2b, C).
|
Реабилитация и восстановление
Изучение отличий естественного течения, восстановления и прогнозирования исходов ишемического и геморрагического инсультов затрудняется меньшей инцидентностью последнего, а также тем, что в исследованиях обычно ВМК и субарахноидальное кровоизлияние не разделяют. Кроме того, имеются проблемы, связанные с недостаточной чувствительностью методов оценки исходов. Несмотря на это, есть данные о том, что восстановление быстрее происходит у пациентов с геморрагическим инсультом. В целом, восстановление наиболее интенсивно происходит в первые недели после события, однако оно продолжается месяцами. В отношении ежедневной активности примерно половина выживших пациентов остаются зависимыми от посторонней помощи. Тем не менее, скорость и степень восстановления бывает различной и не существует четкого правила, которое позволяло бы определить, что процесс восстановления завершен. В этом процессе играют роль когнитивные функции, настроение, мотивация и социальная поддержка, и в этой связи сложно отличить внутренние процессы восстановления от адаптивных. Было показано, что шкала, учитывающая возраст, объем кровоизлияния и его локализацию, уровень сознания при поступлении и когнитивные нарушения до ВМК позволяет предсказать исходы через 90 дней после ВМК. Пациентам, перенесшим ВМК, часто требуется специфическая реабилитация.
Показано, что мультидисциплинарное, хорошо организованное лечение пациентов в условиях инсультного отделения высокоэффективно в отношении показателей выживаемости и восстановления. Эффективность любых программ реабилитации, как госпитальных, так и реализуемых в домашних условиях, в значительной мере зависит от подготовки человека, проводящего реабилитацию. Важное место занимает образование пациентов по вопросам вторичной профилактики.
| Рекомендации
Принимая во внимание сложность и серьезность развивающегося процесса инвалидизации, важным считается проведение мультидисциплинарной реабилитации у всех пациентов, перенесших ВМК (2а, В). По возможности, реабилитационные меры следует начинать как можно раньше и продолжать их во внебольничных условиях в рамках хорошо организованной программы, предполагающей быструю выписку из стационара и продолжение реабилитации в домашних условиях с целью потенцирования восстановления (2а, В).
|
Дальнейшие соображения и развитие
Будущее терапии ВМК имеет ряд целей. Первая – это профилактика. В этом отношении считается, что по борьбе с гипертензией (посредством изменения образа жизни и медикаментозного лечения) могут способствовать значительному снижению заболеваемости. В экспериментальных исследованиях достигнуты определенные успехи в профилактике церебральной амилоидной ангиопатии.
Если ВМК все же развивается, то необходимо приложить все усилия в плане лечения, как и при ИИ. Современные техники визуализации позволяют выявить пациентов с продолжающимся кровоизлиянием и отобрать тех, у которых можно тестировать гемостатические препараты. Гемостатическую эффективность следует четко взаимоотносить с потенциальной возможностью артериальной и венозной тромбоэмболией.
Теоретически контроль АД может уменьшить скорость роста гематомы и/или церебрального отека. Эффективность и безопасность еще предстоит проверить в рандомизированных контролируемых трайлах.
Активно проводятся исследования в отношении проблемы оксидативного повреждения после ВМК. Завершены ранние фазы трайлов по применению хелаторов железа, таких как дефероксамин. Факторы, индуцирующие гипоксию, – другие потенциальные цели дальнейших исследований. Все большее внимание уделяют микроглии и макрофагам и их роли в процессе резорбции гематомы.
По всей видимости, существует множество факторов, которые имеют значение в процессах альтерации после ВМК; они включают массэффект, токсичность, обусловленную распадающейся кровью и смещение ткани. Видимо, простым решением является удаление гематомы. Однако на сегодня хирургическое лечение не является панацеей. Изучаются новые минимально инвазивные методы лечения, которые позволяют избежать дополнительного повреждения мозговой ткани. Приоритетные вопросы изучения проблемы ВМК хорошо представлены в современной литературе. В настоящее время способность прогнозировать исходы ВМК ограничена. Пациенты должны получать агрессивное лечение.
Статья печатается в сокращении.Впервые опубликована в журнале Stroke, 2010, vol. 41, p. 21082129.
Перевод подготовил К. Кремец.
/thumbs/widget_PA_2010_09-10_b2846730669a1e1bb377f30db5098655.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_08_1ff57476867e091efc88972f16a3457d.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_05-06_0539eec106be262208c8247305cf5149.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_07_6717ebaa32d5829d81bc3baaa3b5dc14.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_04_b494c19e620016672a59dc4c56c7c477.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_03_3b7f65abe9d81fb263f6ed5bface3507.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_02_65c841653e76423a6ce3fa22de96ecc3.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_01_41f259b00971a55b1f33bbb829254b1b.jpg)
