Розділи:
Клінічні дослідження
Особенности артериальной гипертонии и сердечные аритмии у женщин при климаксе
Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных во всем мире заболеваний, определяющих высокую смертность от кардиальных и церебральных осложнений. Частота встречаемости АГ среди взрослого населения составляет 40%, причем у женщин доказана взаимосвязь появления и прогрессирования заболевания с наступлением климакса [2, 3, 5, 8]. Учитывая то, что гормональная перестройка начинается примерно с 40-летнего возраста [4, 9], не менее трети жизни современные женщины проводят в состоянии гипоэстрогении. АГ, развивающаяся вследствие снижения кардиопротективного влияния половых гормонов, сопровождается общесоматическими и кардиогемодинамическими изменениями, которые ухудшают качество жизни женщин и уменьшают ее продолжительность [1, 7]. Тем не менее, изменения суточного профиля артериального давления (АД), а также особенности аритмического синдрома у женщин с АГ при климаксе остаются противоречивыми и не до конца изученными.
В связи с этим для изучения особенностей АГ, протекающей на фоне климактерического синдрома (КС), были обследованы 154 женщины, 118 из которых (средний возраст — 49,4 ± 5,2 года) имели АГ 1-3-й степени, а у 36 климакс протекал без АГ (средний возраст — 48,1 ± 2,6 года). Все обследованные были разделены на группы: І (58 женщин с АГ в пременопаузе), ІІ (60 пациенток с АГ в постменопаузе), ІІІ и ІV (19 участниц без АГ в пременопаузе и 17 — в постменопаузе). Наряду с углубленным клиническим обследованием у всех женщин выраженность КС оценивали с помощью общепринятого в клинической практике менопаузального индекса Куппермана (в модификации Е.В. Уваровой). Наличие и степень АГ, а также особенности имеющихся нарушений сердечного ритма подтверждались при суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) и АД (аппарат Кардиотехника-04-АД фирмы «Инкарт», Санкт-Петербург). Анализировались детали аритмического синдрома, средние значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), степень его ночного снижения (СНС), скорость (СУП) и величина (ВУП) утреннего подъема АД. Изучение особенностей вегетативного статуса проводилось при регистрации ритмограммы и ее временном и спектральном анализе с расчетом стандартных показателей.
Установлено, что симптомы КС присутствовали у 86,4% женщин с АГ и 63,8% — без АГ (p < 0,05). При этом наиболее выраженным КС оказался у лиц с АГ в постменопаузе, что подтверждает усиление климактерических расстройств на фоне возрастного снижения концентрации половых гормонов. Из представленных в таблице 1 данных следует, что нейровегетативные нарушения нарастали при переходе к постменопаузе и были более выраженными в группе ІІ. Аналогичная тенденция отмечалась и в отношении обменно-эндокринных изменений, что свидетельствует об усугублении метаболических расстройств с наступлением менопаузы.
Переход к постменопаузе сопровождался нарастанием степени АГ, что подтвердилось при суточном мониторировании АД. Так, в пременопаузе АГ 1-й степени выявлялась у 48,5% женщин, а 2-я степень заболевания наблюдалась у 46,5% больных. В постменопаузе отмечалось значительное увеличение числа лиц с АГ 2-й степени (81,6%), а также трехкратное повышение количества случаев АГ 3-й степени. Результаты суточного мониторирования АД у женщин разных групп представлены в таблице 2.
Анализ средних дневных значений САД и ДАД показал, что у женщин с АГ САД достоверно увеличивалось в постменопаузальном периоде по сравнению с пременопаузой. Аналогичные данные были получены и у женщин без АГ. Так, несмотря на нормальные значения дневного САД, повышение уровня АД в группе ІV было статистически достоверным (p < 0,05). Выявленные изменения можно объяснить повышением тонуса симпатической нервной системы, что ассоциируется как с особенностями становления АГ, так и со снижением концентрации половых гормонов.
| Таблица 1. Средний балл модифицированного менопаузального индекса в разных группах (M ± m) |
 |
| Таблица 2. Средние значения показателей суточного профиля АД у женщин в разных группах (M ± m) |
 |
Изучение динамики АД в ранние утренние часы показало, что при переходе к менопаузе у лиц с АГ достоверно нарастала величина (с 61,4 ± 1,7 до 70,1 ± 2,3 мм рт. ст.; p < 0,05) и скорость (с 11,2 ± 1,1 до 15,4 ± 1,6 мм рт. ст.; p < 0,05) подъема САД. Выявленные изменения свидетельствовали о лабильности механизмов регуляции АД, что может спровоцировать развитие тяжелых цереброваскулярных осложнений. Причем средние значения ВУП САД и СУП САД превышали норму как до, так и после менопаузы, что позволяет относить всех женщин с АГ независимо от фазы климакса к группе риска развития васкулярных осложнений. Средние значения СНС АД статистически не отличались у женщин разных групп. Возможно, это связано с большим разбросом множества показателей, математическая суммация которых не позволяет судить об истинном изменении циркадного ритма АД. В связи с этим была изучена распространенность вариантов суточного профиля АД (табл. 3).
Установлено, что в постменопаузальном периоде у 51,7% женщин с АГ имелась достаточная СНС АД (dipper), тогда как до наступления менопаузы этот показатель составил 71,43% (p < 0,05). У женщин с АГ в пременопаузе достаточно часто (в 19,64% случаев) наблюдалось чрезмерное снижение АД во время сна (overdipper). После наступления менопаузы увеличивалось число женщин с АГ, САД которых ночью снижалось недостаточно (с 8,93% до 41,38%; p < 0,05). Эти изменения связаны, по всей видимости, с прогрессированием АГ на фоне гипоэстрогении и одновременным усугублением поражения органов-мишеней.
| Таблица 3. Распределение суточных профилей АД у женщин разных групп, % |
 |
Выявлено, что среди жалоб, предъявляемых женщинами в климактерическом периоде, особое место принадлежит кардиоваскулярным симптомам. Более половины всех обследованных отмечали болевой синдром, неишемическая природа которого подтвердилась при суточном мониторировании ЭКГ (рис. 1).
Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца преобладали у женщин без АГ в пременопаузе (в 95% случаев). Полученные данные представляются несколько неожиданными, поскольку отсутствие клинически выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне частично сохраненной гормональной активности яичников не должны были бы сопровождаться столь выраженным аритмическим синдромом. Можно предположить, что у женщин без АГ в пременопаузе нарушения сердечного ритма носят функциональный характер и в большей степени связаны с нейровегетативными и психоэмоциональными проявлениями КС. Кроме этого, при регистрации стандартной ЭКГ только у 3,7% всех обследованных была выявлена одиночная желудочковая экстрасистолия (ОдН Э/С).
Суточное мониторирование ЭКГ, которое проводилось в условиях свободного двигательного режима на протяжении 25-26 часов, позволило изучить частоту встречаемости нарушений сердечного ритма у женщин в разных группах (табл. 4).
ОдН Э/С наблюдалась у всех женщин с АГ. У большинства из них в пременопаузе имелись групповая наджелудочковая экстрасистолия (ГрН Э/С) и пароксизмы наджелудочковой тахикардии (ПНТ), причем с наступлением постменопаузы их распространенность достоверно нарастала. Наиболее неблагоприятной представляется большая частота встречаемости одиночной желудочковой экстрасистолии (ОдЖ Э/С), групповой желудочковой экстрасистолии (ГрЖ Э/С) и пароксизмальной желудочковой тахикардии (ПЖТ) у женщин с АГ в пременопаузе. Обращало на себя внимание трехкратное увеличение распространенности у последних ГрЖ Э/С при переходе к постменопаузе (с 19,6% до 62,1%; p < 0,05) и почти четырехкратное — ПЖТ (с 14,3% в пременопаузе до 56,9% в постменопаузе; p < 0,05).
 |
| Таблица 4. Частота встречаемости нарушений ритма у женщин в разных группах, % |
 |
У женщин без АГ нарушения сердечного ритма оказались менее распространенными. Так, в группе ІІІ ГрН Э/С встречалась в 2,3 раза реже, чем в группе І (21,1% и 48,2% соответственно; p < 0,05). В отношении других нарушений сердечного ритма статистически достоверных различий между женщинами с/без АГ в пременопаузе выявлено не было, однако имелась отчетливая тенденция к уменьшению у последних частоты встречаемости ПНТ, ОдЖ Э/С, ГрЖ Э/С и ПЖТ. В постменопаузальном периоде у женщин без АГ ГрН Э/С наблюдалась в 1,5 раза реже, чем в группе ІІ, но в 1,9 раза чаще, чем в группе ІІІ. Аналогичная тенденция выявлялась также в отношении ГрЖ Э/С, которая у женщин без АГ в постменопаузе отмечалась в 1,3 раза реже, чем у лиц группы ІІ, и в 1,5 раза чаще, чем в группе ІІІ. Выявленные закономерности указывают на более низкую частоту встречаемости групповых вариантов наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии у женщин в постменопаузе без АГ по сравнению с лицами с АГ, но более высокую — по сравнению с обследованными без АГ до наступления менопаузы.
Сопоставляя полученные данные с жалобами на аритмические эпизоды, можно сделать вывод, что субъективное ощущение сердцебиений и перебоев в работе сердца преобладали у женщин без АГ, тогда как суточное мониторирование ЭКГ выявило наибольшую распространенность сердечных дизритмий именно у лиц с АГ. Это свидетельствует о том, что при наличии АГ нарушения ритма сердца часто протекают бессимптомно или манифестируются небольшими субъективными проявлениями. У женщин без АГ сердечные аритмии менее распространены, однако у многих из них, особенно в постменопаузе, выявляются прогностически неблагоприятные нарушения ритма (групповая над- и желудочковая экстрасистолия, а также пароксизмы тахикардии), что, возможно, напрямую связано с уменьшением кардиопротективного влияния половых гормонов.
Поскольку наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия отмечались у большинства обследованных, была изучена их распространенность у женщин разных групп (рис. 2).
Установлено, что у женщин с АГ в пременопаузе (группа І) одинаково часто встречались аритмии класса І (частые желудочковые экстрасистолы, более 30 в час) и ІІІ (политопные желудочковые экстрасистолы), а IV (парные и групповые экстрасистолы) и V градации (ранние желудочковые экстрасистолы) наблюдались значительно реже. Однако при переходе к постменопаузе (группа ІІ) отмечалось достоверное уменьшение распространенности аритмий класса ІІ (с 33,9% до 15,5%) при одновременном нарастании частоты встречаемости экстрасистолии более высоких градаций. Можно предположить, что у женщин с АГ прогрессирующая гипоэстрогения приводит к утяжелению аритмического синдрома, который, возможно, имеет у данной группы больных органическую природу, являясь одним из проявлений формирующейся ишемической болезни сердца.
 |
У женщин без АГ, особенно в пременопаузе, структура аритмического синдрома оказалась менее злокачественной. Так, в пременопаузальном периоде (группа ІІІ) у 63,1% встречались аритмии класса І (редкие желудочковые экстрасистолы, менее 30 в час). Учитывая большую распространенность у женщин без клинических проявлений АГ в пременопаузе жалоб на нарушения сердечного ритма, можно предположить, что именно редкие ОдЖ Э/С обусловливают субъективное ощущение «перебоев в работе сердца». Наступление постменопаузы (группа IV) сопровождалось почти четырехкратным увеличением распространенности аритмий класса ІІ (с 15,7% до 58,8%), однако частота встречаемости ІІІ, IV и V градаций практически не изменилась.
Суммировав распространенность аритмий классов ІІІ, IV и V, можно отметить, что прогностически неблагоприятные варианты желудочковой экстрасистолии имелись у 51,8% женщин с АГ в пременопаузе и у 72,4% — в постменопаузе. Кроме того, у последних достаточно часто встречались эпизоды ПНТ (у 36,2% лиц) и ПЖТ (в 56,9% случаев), что может крайне неблагоприятно влиять на функционирование всего аппарата кровообращения. У лиц без АГ прогностически неблагоприятные желудочковые экстрасистолы наблюдались значительно реже (в 21% случаев в пременопаузе и 24% — в постменопаузе).
Таким образом, АГ у женщин в климактерическом периоде формируется на фоне снижения кардиопротективных влияний половых гормонов, сопровождается нарушением суточного профиля АД и появлением аритмического синдрома, часто протекающего латентно. Выявленные особенности обусловливают необходимость дифференцированного подхода в разработке реабилитационных мероприятий у женщин с АГ при климаксе с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, метаболически нейтральных бета-блокаторов и других групп гипотензивных препаратов.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_PA_2010_09-10_b2846730669a1e1bb377f30db5098655.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_08_1ff57476867e091efc88972f16a3457d.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_05-06_0539eec106be262208c8247305cf5149.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_07_6717ebaa32d5829d81bc3baaa3b5dc14.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_04_b494c19e620016672a59dc4c56c7c477.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_03_3b7f65abe9d81fb263f6ed5bface3507.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_02_65c841653e76423a6ce3fa22de96ecc3.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_01_41f259b00971a55b1f33bbb829254b1b.jpg)
