Розділи:
Клінічні дослідження
Новые аспекты нейропротекции в острый период ишемического инсульта
Вступление
Среди всех острых нарушений мозгового кровообращения наиболее распространенные ишемические инсульты (ИИ) (тромботические и эмболические). Соотношение частоты ишемического инсульта к геморрагическому в Украине составляет в среднем 4 : 1 и остается относительно на стабильном уровне. Большинство больных, перенесших инсульт, – люди старше 65 лет. Вместе с тем прослеживается тенденция к омоложению мозгового инсульта. В частности, в молодом возрасте (до 45 лет) частота ИИ составляет 5-10% среди инсультов всех возрастных категорий [27]. В нашей стране, согласно данным центра медицинской статистики МЗ Украины, около 35,5% инсультов возникает у лиц трудоспособного возраста [3]. Поэтому среди выживших больных с последствиями инсульта прослеживается четкая тенденция к нарастанию инвалидизации лиц молодого трудоспособного возраста, которые перенесли ишемический его вариант. Большинство из них не возвращаются к нормальной жизни, а одна треть – нуждается в посторонней помощи для самообслуживания. Инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире [18]. Смертность от мозгового инсульта в Украине в 2007 г. составила 95 случаев на 100 тыс. жителей, от ИИ – 45,2 случая на 100 тыс. населения [8].
Таким образом, мозговой инсульт продолжает оставаться одной из важных медико-социальных проблем, которая вышла за рамки медицинской науки и практики.
В патофизиологическом процессе постишемических нарушений в период от окклюзии церебральной артерии до необратимого поражения нейронов существует несколько звеньев для эффективного терапевтического воздействия. Среди них выделяют два важнейших этапа, которые разворачиваются последовательно:
• дефицит локального мозгового кровотока, энергии и формирование фокальной церебральной ишемии;
• патобиохимические и молекулярные реакции, обусловленные ишемическим и воспалительным каскадом.
Дефицит энергии и активация фосфолипаз при ишемии приводят к разрушению мембран нейронов и, в конечном счете, к их гибели [38]. Именно поэтому учет динамических ранних клеточных реакций, являющихся следствием ишемии (снижение рО2, уровня глюкозы, АТФ, нарастание содержания ионов кальция в цитоплазме нейронов) и отсроченных патобиохимических, воспалительно-метаболических нарушений, происходящих в ишемизированной ткани мозга (пенумбре), и на этой основе разработка методов эффективного терапевтического воздействия на различные взаимосвязанные звенья так называемого ишемического каскада привлекают все большее внимание неврологов и специалистов других медицинских специальностей.
Для восстановления функционирования нейронов в зоне ишемической полутени, в которой критически снижен уровень кровотока, а фракция экстракции кислорода высокая и отсутствуют структурные изменения нейронов, наиболее эффективным методом в ранний период после развития инсульта является реканализация инфарктзависимой церебральной артерии (ИЗЦА), то есть тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена [19]. Однако восстановление/усиление мозговой перфузии с помощью тромболизиса ограничивается наличием значительных противопоказаний, высоким риском геморрагических осложнений, необходимостью надежной верификации вида инсульта и проведения не только КТ или МРТ-исследования, но и МРТ-изображений в ДВ- и ПВ-режимах [2, 11, 15].
Поэтому наряду с совершенствованием организационных мероприятий, внедрением ТЛТ в рутинную клиническую практику лечения острого ишемического инсульта (ОИИ) в последние десятилетия интенсивно разрабатываются методы метаболической коррекции патобиохимических нарушений, обусловленных ишемией и реперфузией, медикаментозной защиты нейронов и восстановления функции пораженной ткани мозга, то есть методы, направленные на предупреждение распространения деструктивных процессов вследствие активации катаболических ферментов ишемического каскада и провоспалительных реакций.
Концепция фармакологической нейропротекции
Медикаментозная нейропротекция или защита нейронов от повреждающего действия ишемического каскада, нейрональной «смерти» на клеточном и молекулярном уровнях или коррекция его последствий имеет важное самостоятельное значение как одно из направлений интенсивной терапии ОИИ. Она основана на различных эффектах:
• стабилизации функции клеточных мембран, массивная деполяризация которых считается основным критерием необратимого поражения клеток;
• угнетении глутаматно-кальциевой эксайтотоксичности и других клеточных реакций;
• воздействии на оксидантный стресс нейронов – один из универсальных механизмов поражения ишемизированной ткани мозга и на другие компоненты ишемического и воспалительного каскада [20].
Главной мишенью атаки терапевтического воздействия с помощью тромболизиса и/или нейропротекции является ишемическая полутень.
На сегодня именно концепции ишемического и воспалительного каскада определили смещение акцентов исследования патофизиологии ИИ от изучения гемодинамических нарушений и метаболических эффектов на углубленное исследование роли патобиохимических процессов, клеточных реакций, молекулярных механизмов в повреждающем действии ишемизированной ткани мозга, в формировании в первые 6 часов после развития инсульта и «доформировании» (в течение 24-48 часов) очага инфаркта [23, 24]. Поэтому защиту ткани мозга необходимо проводить и в отсроченный период, то есть вне узких рамок 6-часового терапевтического окна. Это может открыть новые терапевтические возможности в лечении острых ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Отсроченное повреждение нейронов ишемической полутени проявляется патобиохимическими процессами, провоспалительным ответом ткани мозга на образование ишемического очага. Нарушения проявляются активацией катаболических мембранных ферментов – фосфолипаз, особенно Са2+-зависимой фосфолипазы А2 и С, липоксигеназ и циклооксигеназ, которые вызывают гидролиз фосфолипидов клеточных мембран и стимулируют освобождение свободных жирных кислот – арахидоновой кислоты [40]. Она высвобождается из мембранных фосфолипидов двумя путями: фосфатидилхолин ® арахидоновая кислота (катализируется ферментом фосфолипазы А2); фосфатидилинозит ® арахидоновая кислота (при участии фосфолипазы С). Метаболизм арахидоновой кислоты запускает различные реактивные окислительные процессы [26, 40]. В частности, превращение ее по циклооксигеназному пути ферментом циклооксигеназой (ЦОГ-2) или по липооксигеназному пути, который катализируется ферментом 5-липоксигеназой приводит к образованию высокоактивных биологических субстанций: простагландины (ПГ), простациклины, тромбоксаны (ТХ) и лейкотриены (ЛТ). Все они являются локальными гормонами. ЛТ обладают выраженным проагрегантным и хемоаттрактантным действием, способствуют резкому повышению свободнорадикальных процессов с образованием активных форм кислорода (гидроксил-радикал, монооксид азота и продукт их взаимодействия – пероксинитрит), которые повреждают структуру и функцию нервных клеток, запускают апоптоз [42]. Именно эндогенная активация свободнорадикального окисления и накопление цитозольного кальция вызывают повышение активности протеолитических ферментов, приводящих к нарушению цитоскелета клетки, активацию проапоптотических ферментов (каспаз) [14].
Активированная ишемией микроглия, астроциты, нейроны усиливают высвобождение провоспалительных медиаторов (IL-1, IL-6, TNF-a), повышают продукцию острофазных белков (С-реактивный белок), стимулирует синтез токсических соединений (ЛТ, ТХ А2, ПГ), которые потенцируют локальное воспаление. Внутриклеточное накопление Са2+ вызывает образование оксида азота из L-аргинина и молекулярного кислорода, активацию ключевого медиатора воспаления – индуцибельной NO-синтазы (iNOS), играющей важную роль в отсроченном повреждении ткани мозга при церебральной ишемии [16, 45].
Таким образом, ОИИ – это динамический процесс, патофизиология которого определяется сочетанием разных патобиохимических превращений, молекулярных реакций, определяющих формирование инфарктного очага и в значительной мере течение и исход заболевания. И хотя в каждом конкретном случае нельзя надежно предвидеть вклад каждого из этапов ишемического каскада в гибель нейронов ишемической полутени путем апоптоза, понимание их конкретизирует наши представления об эндогенных механизмах защиты, возможностях определения мишеней терапевтического воздействия и основных направлений терапии в остром периоде ИИ.
Как уже указывалось, на этапе ранних обратимых проявлений ишемического каскада наиболее эффективной нейропротекцией является восстановление или усиление перфузии с помощью тромболизиса [31]. Однако в реальной клинической практике такая медицинская помощь оказалась трудно осуществимой задачей, поскольку большинство больных поступают в стационар в лучшем случае через 6-12 часов после появления первых симптомов инсульта. Поэтому при выборе терапевтической стратегии усилия неврологов должны быть активнее направлены и на коррекцию отсроченного повреждения нейронов ишемизированной ткани мозга для предотвращения гибели слабо функционирующих нейронов, предупреждения избыточного образования арахидоновой кислоты и ее патогенных производных.
Однако длительный поиск нейропротекторных препаратов, направленно влияющих на биохимические механизмы ишемического каскада, ингибирующих деструктивные процессы в ткани мозга, не обеспечил однозначных позитивных результатов. Многие средства с заявленной нейропротекторной активностью, положительно оцененные в экспериментальных исследованиях, в клинических испытаниях фазы ІІ и ІІІ их использование себя не оправдало в связи с выраженными побочными действиями или неэффективностью [2, 13, 35]. По-видимому, этим можно объяснить тот факт, что на сегодня не существует клинически приемлемой нейропротекторной программы терапии ОИИ, которая достоверно подтверждала улучшение исхода заболевания на фоне применения нейропротекторных препаратов [19].
Вместе с тем концепция нейрональной протекции вызывает неослабевающий интерес и привлекательность у врачей. Более того, медикаментозная нейропротекция имеет важное самостоятельное значение как одно из направлений интенсивной терапии ОИИ.
В настоящее время появились новые фармакологические препараты, эффекты которых связаны с комплексным нейропротекторным действием на нейроны ишемизированной ткани головного мозга, обладающие свойствами мембранопротекторов и антиоксидантов. К таким средствам относится нетоксичный биофлавоноид кверцетин, который воздействует на активность ферментов (фосфолипаза А2, С, липоксигеназа, ЦОГ), стимулирующих гидролиз фосфолипидов клеточных мембран доарахидоновой кислоты, влияет на процессы перекисного окисления липидов, уменьшает продукцию свободных радикалов, стабилизирует метаболизм системы оксида азота.
Кверцетин – кардиопротектор с мембраностабилизирующими свойствами
Кверцетин – 3, 5, 7, 3?, 4?-пентаоксифлавонагликон флавоноидного гликозида рутина. Это кристаллическое вещество, растворимое в щелочных растворах и почти не растворяется в воде. Созданная на основе известного биофлавоноида кверцетина новая лекарственная форма водорастворимый кверцетин – Корвитин для инъекций производства ЗАО НПУ «Борщаговский ХФЗ» быстрее растворяется в воде, пригодный для внутривенного введения. Корвитин является комплексом кверцетина с повидоном – 0,5 г, порошок лиофилизованный (1 флакон 0,5 г). С помощью Корвитина осуществляется интенсивное торможение катаболических ферментов, нарушающих структуру фосфолипидов клеточных мембран при ишемии/реперфузии миокарда [10].
Механизм лечебного действия биофлавоноида кверцетина и обобщенные данные об ингибирующем действии его на активность основных ферментов детально анализируется в недавно опубликованных обзорах [6, 33]. Важным является тот факт, что биофлавоноиды не вызывают значительного угнетения жизненно важных ферментов [9].
Первый клинический опыт использования кверцетина при остром инфаркте миокарда касался назначения его в форме гранул, таблеток. Однако пероральный прием не обеспечивал оптимальной терапевтической концентрации препарата в крови. Поэтому группой украинских исследователей, клиницистов и фармакологов на основе биофлавоноида кверцетина была впервые в мире создана водорастворимая форма ингибитора
5-липоксигеназы, пригодная для внутривенного введения больным [7]. Биодоступность внутривенной формы кверцетина достаточно высокая, поскольку продукты ее метаболизма также обладают выраженными биологическими свойствами.
Спектр фармакологических эффектов внутривенной формы кверцетина достаточно широкий. Они убедительно обоснованы при лечении острого инфаркта миокарда [9]. Основным в механизме кардиопротекторного эффекта является торможение активности и экспрессии катаболических (прооксидантных и протеолитических) ферментов, приводящих к нарушению структуры фосфолипидов клеточных мембран и освобождению свободных жирных кислот, что определяет мембраностабилизирующее действие препарата. Корвитин стойко блокирует липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, предотвращает образование биологически активных молекул ЛТ, что определяет его противовоспалительные свойства [17]. Он угнетает липоксигеназы гораздо сильнее, чем циклооксигеназы [30]. Препарат тормозит образование фосфатидилинозита, поддерживает его оптимальный уровень, ингибирует протеинкиназу С и кальмодулинзависимую протеинкиназу, которые участвуют в реакции фосфорилирования белков внутри клеток, влияют на активность внутриклеточных ферментов и реализацию клеточного ответа [21].
Важным механизмом действия кверцетина является свойство влиять на процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в условиях ишемии миокарда, уменьшать продукцию свободных радикалов кислорода, повышать уровень системы ферментативной и неферментативной антиоксидантной защиты крови, что определяет его большой антиоксидантный потенциал [1].
Корвитин оказывает стабилизирующее действие на систему оксида азота при ишемии/реперфузии миокарда: стимулирует или сохраняет активность эндотелиальной NO-синтазы, ингибирует активность iNOS [37] – ключевого медиатора воспаления, замедляет апоптотический процесс [9].
Важную роль в воздействии на ишемию ткани головного мозга и миокарда имеет описанный антикоагулянтный эффект кверцетина, обусловленный ингибированием каталитической активности тромбина и реакции связывания фибриногена [5]. Кроме того, препарат предотвращает повышение содержания внутриклеточного Са2+ в тромбоцитах, тормозит их адгезию и агрегацию, улучшает микроциркуляцию, предотвращает внутрисосудистое тромбообразование [7].
Таким образом, согласно данным литературы, основными протекторными механизмами кверцетина являются мембраностабилизирующий, антиоксидантный, антикоагулянтный, антиагрегантный и антиапоптотический эффекты.
Учитывая тот факт, что ИИ – мультидисциплинарная проблема, а этиологические и патогенетические механизмы его развития практически сходные с ишемической болезнью сердца, мы считали обоснованным и целесообразным применение нейропротектора и антиоксиданта Корвитина в лечении ОИИ.
Цель исследования – оценить эффективность и переносимость внутривенной формы кверцетина – Корвитина в разных дозировках при лечении больных с острым среднетяжелым и тяжелым ИИ.
Материал и методы исследования
Проведено открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование, которое включало 84 больных (44 мужчины и 40 женщин) в возрасте 40-64 лет (средний возраст – 52,0 ± 5,7 года) с ОИИ, госпитализированных в клинику нервных болезней в сроки до 12 часов от начала заболевания (из них 52% – в сроки до 6 часов).
Методом случайной выборки в порядке поступления больных в клинику было сформировано две группы. Основная группа состояла из 48 пациентов (25 мужчин и 23 женщины) в возрасте 44-63 лет (средний возраст –
55,2 ± 5,3 года). Сразу после рандомизации им дополнительно к стандартной терапии назначали согласно разработанной схеме водорастворимую форму кверцетина. Контрольную группу составили 36 больных (19 мужчин и 17 женщин) в возрасте 40-64 лет (средний возраст – 54,2 ± 5,5 года), получавших только стандартную терапию.
Диагноз ОИИ устанавливали на основании данных неврологической клиники, полученных до рандомизации критериев нейровизуализации и в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18-65 лет; клинический диагноз ОИИ, верифицированный данными КТ/МРТ-исследования; тяжесть неврологического дефицита по шкале Национального института здоровья – NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) ? 9 и ? 16 баллов; рандомизация в пределах ? 12 часов после появления первых симптомов инсульта; письменное информированное согласие пациента или его законного представителя на участие в исследовании.
Критерии невключения: пациенты с геморрагическим инсультом; тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS < 9 и > 16 баллов; наличие преморбидной функциональной несостоятельности (> 1 балла по модифициреумой шкале Рэнкина – мШР [Modified Rankin Scale]); артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.); брадикардия (ЧСС < 50 уд./мин); декомпенсированный сахарный диабет; наличие сопутствующих декомпенсированных соматических заболеваний; прием нерекомендуемых препаратов; злоупотребление алкоголем; участие в любом другом исследовании.
При лечении больных основной группы оценивалась эффективность трех доз внутривенной формы кверцетина – Корвитина.
Первая схема предполагала использование препарата в дозе 4 г/курс в течение 5 суток: начальная доза составляла 0,5 г, разведенного в 50 мл изотонического раствора NaCl, продолжительность инфузии – 30-45 минут. Введение повторяли через 2 и 12 часов в той же дозе. На 2-е и 3-е сутки препарат вводили дважды в дозе 0,5 г с интервалом 12 часов, на 4-е и 5-е сутки – однократно в дозе 0,25 г/день.
Согласно второй схеме лечения, водорастворимый кверцетин (Корвитин) назначали в курсовой дозе 7 г/курс в течение 10 дней: начальную дозу 0,5 г вводили сразу после госпитализации, введение повторяли через 2 и 12 часов; на 2-е и 3-е сутки препарат вводили дважды в дозе 0,5 г с интервалом 12 часов. В период с 4-х по 10-е сутки препарат назначали в дозе 0,5 г/день однократно.
Третья схема терапии предполагала дозу внутривенной формы кверцетина 10,5 г/курс в течение 10 дней: начальная доза составляла 0,5 г сразу после рандомизации; введение повторяли через 2 и 12 часов; в период со 2-х по 10-е сутки препарат назначали в дозе 0,5 г дважды в день с интервалом 12 часов.
Применяемые схемы лечения с использованием Корвитина назначали в дополнение к стандартной терапии, которая включала: инфузии пентоксифиллина – 2 мл 5% раствора внутривенно капельно, аспирин (по 325 мг в течение 2 суток, а затем по 100 мг 1 раз в сутки), гепарин в малых дозах или клексан по 2000-4000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5-7 дней при кардиоэмболическом инсульте, ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе
5-10 мг/сут), селективные b-блокаторы (бисопролол в дозе 5 мг/сут), инсулин при стрессовой гипергликемии, антибиотики при бронхопневмонии. Больные не получали ТЛТ, им не назначали другие нейропротекторы, антиоксиданты и органические нитраты.
В амбулаторный период пациенты получали аспирин по 100 мг/сут, дипиридамол по 0,025 г два раза в сутки, поддерживающие дозы гипотензивных средств.
Специальное неврологическое обследование проводили исходно при рандомизации, а затем на 6-й и 11-й день (после парентерального введения препарата), по окончании лечения на 21-й день, а также на 60, 90 и 120-й день. Оно включало оценку субъективных данных, неврологического статуса по отдельным шкалам: шкала тяжести инсульта NIHSS; мШР для оценки функциональной несостоятельности, степени инвалидности; Бартел индекс (БИ) (Barthel Index) для оценки общей функциональной независимости, а также использовали глобальный тест (ГТ) с учетом комбинации показателей шкалы NIHSS, мШР, БИ. Локализацию и размер ишемического очага верифицировали с помощью КТ/МРТ-исследования головного мозга, которые выполняли при поступлении до рандомизации и при необходимости в динамике в стандартных Т1-, Т2-режимах.
Для оценки неспецифического противовоспалительного эффекта водорастворимого кверцетина и его ингибирующего влияния на механизмы нейронального повреждения исследовали маркеры острофазного воспаления (С-реактивный протеин [С-РП], IL-6) и маркеры повреждения – нейроспецифические белки (протеин – S-100, нейроспецифическую энолазу – НСЭ). Иммунобиохимические анализы проводили после рандомизации, а также на 10-й и 21-й день наблюдения у 28 пациентов (у 18 – на фоне лечения кверцетином, у 10 – на фоне стандартной терапии) в сертифицированной лаборатории иммунологии. Нейроспецифические белки (НСБ) и маркеры воспаления определяли в сыворотке крови. С-РП исследовали иммунотурбидиметрическим методом, IL-6, протеин S-100 и НСЭ – иммуноферментным методом с помощью наборов реактивов для иммуноферментного анализа (ИФА).
Активность свободнорадикальных окислительных процессов определяли у 43 больных на фоне применения Корвитина, у 29 – на фоне стандартной терапии по содержанию продуктов ПОЛ – диеновых коньюгат (ДК) и веществ, активных в реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активных веществ – малонового диальдегида – МДА). Состояние эндогенной антиоксидантной защиты оценивали по активности внутриклеточного фермента – супероксиддисмутазы (COД). Содержание показателей ДК определяли в плазме крови, а МДА и COД – в эритроцитах. Исследования проводили в первый день при рандомизации, а затем на 10-й и 21-й день.
Эффективность лечения водорастворимым кверцетином основывалась на оценке эффективности по отдельным шкалам (NIHSS, мШР, БИ) и по величине риска смертности в сравнении со стандартной терапией. Критерием благоприятного исхода лечения считали достижение на фоне терапии показателя по мШР 0-2 балла, неблагоприятного исхода – величину 3-5 баллов или смерть. Степень дезадаптации пациента определяли согласно БИ: минимальная (? 95 баллов); умеренная (94-75 баллов); средняя (74-50 баллов); тяжелая (< 50 баллов). Однако оценка результатов одной шкалы дает лишь частичную информацию о клиническом выздоровлении от инсульта. Поэтому первичной целью исследования было определение эффективности применения внутривенной формы кверцетина для процесса неврологического выздоровления на 90-й и 120-й день, базирующегося на комбинации показателей шкалы тяжести инсульта NIHSS и мШР: высокая эффективность – уменьшение неврологического дефицита по NIHSS > 4 баллов и восстановление жизнедеятельности по мШР > 1 балла; умеренная – уменьшение соответственно на 4 и 1 балл; отсутствие эффекта – уменьшение неврологического дефицита < 4 баллов по NIHSS и отсутствие динамики по мШР. Для оценки общего показателя восстановления функции использовали ГТ.
Статистический анализ данных проведен с использованием стандартных методик оценки отличий в сравниваемых группах с помощью непараметрических тестов с применением программ Microsoft Excel 2003 и SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), а также метода обобщающих оценочных уравнений (Generalized Estimating Equations – GEE). С целью проверки гипотезы о разнице выборов (групп больных) использовали критерий Вилкоксона, Mann-Whitney U-test,
t-тест. Разницу считали статистически достоверной при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный промежуточный анализ лечения больных с использованием Корвитина выявил недостаточную эффективность применения 1-й схемы терапии. По этой причине пациенты первой подгруппы (n = 7) в дальнейшем были исключены из основной группы. Поэтому окончательное количество обследованных основной группы составил 41 больной, из них 20-ти пациентам назначали 2-ю схему лечения, 21-му – 3-ю. Пациенты подгрупп были сопоставимы по основным демографическим, клиническим характеристикам и результатам терапии. В связи с этим в дальнейшем они анализируются в одной основной группе «Корвитин».
В исходном состоянии между пациентами основной и контрольной групп не наблюдалось явных различий по основным клиническим параметрам, локализации инфарктного очага, объема неврологического дефицита (табл. 1). Поэтому статистическое сравнение показателей исследуемых групп является корректным.
Полный 120-дневный протокол обследования завершили 75 (97,4%) из 77 пациентов: в 1 (1,3%) случае была ранняя смерть (первые 2 недели), еще в одном – фатальный исход на 60-й день наблюдения.
| Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных по основным клиническим признакам, локализации инфарктного очага и объема неврологического дефицита до начала лечения |
 |
Анализ динамики среднего клинического балла в группах в процессе лечения показал, что статистически значимое согласно критерию Вилкоксона уменьшение средней суммы баллов по шкале NIHSS наступало на 6-й день в обеих группах (рис. 1). При этом степень восстановления неврологических функций у больных исследуемых групп была разной: в группе Корвитина средний бал неврологического дефицита снижался до 5,4 ± 1,74 балла, а в группе стандартной терапии – до 7,4 ± 2,28 балла (р < 0,05). Тенденция к уменьшению клинического балла сохранялась на 11-й день, достигала максимальных значений к концу курса стационарного лечения на 21-й день. При этом сохранялись статистически значимые различия между темпами восстановления неврологических функций у больных основной группы и стандартной терапии.
 |
Статистическое сравнение регресса неврологического дефицита выявило не только опережение темпа восстановления нарушенных функций у больных, леченных Корвитином, но и достоверную разницу между объемом неврологического дефицита по шкале NIHSS в группах сравнения, начиная с 6-го по 21-й день наблюдения. Таким образом, неврологический/функциональный результат на 21-е сутки наблюдения был лучшим у больных основной группы Корвитина по сравнению со стандартной терапией.
Проспективное наблюдение за больными на 60, 90 и 120-й дни не выявило существенных различий в темпах регрессирования неврологического дефицита, отсутствовали также достоверные различия между средним количеством баллов по шкале NIHSS у больных основной и контрольной групп (р > 0,05).
В исходном состоянии в исследуемых группах не было пациентов с фоновыми показателями по мШР 0-2 балла. Преобладали больные с функциональной несостоятельностью, поскольку балл мШР был в диапазоне 3-5. На фоне лечения балл мШР статистически значимо уменьшался у больных основной и контрольной групп. При этом в случаях инсульта средней степени тяжести благоприятный исход (достижение 0-2 баллов по мШР) на 21-й день лечения зарегистрирован в группе Корвитина у 82,9%, стандартной терапии – у 77,8% случаев (р > 0,05). Что касается больных с тяжелым инсультом с фоновой функциональной несостоятельностью по мШР 4-5 баллов, то восстановление нарушенных функций у них более значимо наступало на фоне терапии с использованием Корвитина.
Функциональные возможности больных, оцениваемые по БИ, в обеих группах до лечения соответствовали дезадаптации средней степени. Анализ функционального исхода лечения показал, что на 90-й и 120-й дни в группе Корвитина выявлен более значимый прирост доли пациентов, которые не требовали посторонней помощи при выполнении жизненно необходимых функций (БИ ? 95 баллов) (рис. 2).
Таким образом, проведенный клинический и статистический анализ результатов отдельных шкал свидетельствует о меньшей выражености неврологических нарушений, более высоком уровне функциональных возможностей пациентов в группе Корвитина по сравнению с группой стандартной терапии на 21-й день и особенно на 90-й и 120-й дни наблюдения (рис. 1 и 2).
Сравнение терапевтической эффективности разных методов лечения больных по шкале NIHSS и мШР показало, что более эффективным, хотя и статистически незначимым, было применение парентерального кверцетина – Корвитина в сочетании со стандартной терапией: высокая эффективность на 21-й день лечения наблюдалась у 90,4% обследованных, на 90-й день – у 92,8% случаев; в группе стандартной терапии высокая эффективность выявлялась соответственно у 78,9 и 84,1 % случаев.
Более информативную оценку эффективности Корвитина в лечении ОИИ мы получили в результате анализа параметров неврологического, общего функционального исходов, выраженных комбинацией эффектов трех шкал [41]: NIHSS ? 1 балла, мШР ? 1 балла, БИ ? 95 баллов – ГТ, поскольку он позволяет определить общий показатель восстановления функций пациента с инсультом (табл. 2).
 |
Как видно из приведенных в таблице 2 данных, терапия с использованием водорастворимого кверцетина – Корвитина сопровождалась более высоким общим показателем восстановления функций через 90 дней (отношение шансов [ОШ] 1,3801; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,10-1,52; р < 0,05). Общее восстановление функций достигнуто у 26,8% пациентов по сравнению с 19,4% больных, получавших стандартную терапию (р < 0,05).
Статистическое сравнение общего показателя восстановления функций в группах пациентов, получавших разные курсовые дозы Корвитина (7 и 10,5 г), продемонстрировало сходные клинические результаты на 90-й день наблюдения: 30,0% – в группе Корвитина 7 г/курс лечения (ОШ – 1,543; 95% ДИ 1,28-1,75; р < 0,05); 23,8% – в группе 10,5 г/курс терапии (ОШ – 1,2248; 95% ДИ 1,03-1,34; р < 0,05). Таким образом, анализ выборки пациентов, получавших Корвитин в дозе 7 и 10,5 г/курс, не установил значимых различий между общим показателем полного восстановления функций у них на 90-й день наблюдения (р < 0,05). Вместе с тем показатель полного восстановления функций больных с разным дозовым режимом приема Корвитина достоверно отличался от аналогичного параметра пациентов, получавших стандартную терапию (19,4%). При использовании внутривенного кверцетина в дозе 4 г/курс положительный терапевтический эффект отсутствовал.
| Таблица 2. Общий показатель восстановления функций у больных с ИИ через 90 дней от начала наблюдения |
 |
Следовательно, терапия ОИИ с внутривенным применением водорастворимой формы кверцетина – Корвитина в течение первых 12 часов после развития симптомов у пациента повышает вероятность полного восстановления неврологических функций через 3 месяца от начала наблюдения.
Мы также провели оценку влияния терапии на маркеры воспаления у 28 пациентов в остром периоде ИИ, из которых 18 лечились Корвитином, 10 – стандартной терапией. Отмеченное увеличение исходного уровня провоспалительных цитокинов в крови (с максимальным повышением концентрации в течение первых 5-7 суток и последующим снижением содержания на вторую неделю) отражает патофизиологию процесса воспаления в ткани мозга в ответ на ишемию. На фоне терапии кверцетином с 10-го по 21-й день прослеживалась тенденция к стабилизации уровня IL-6 – ключевого провоспалительного цитокина. В то же время в группе стандартной терапии содержание IL-6 за этот период наблюдения сохраняло тенденцию к возрастанию.
Один из механизмов повреждающего действия цитокинов после фокальной ишемии – инициация и усиление острой фазы стрессовой реакции, в частности увеличение концентрации С-РП. Мы выявили незначительное повышение показателя острофазного воспалительного ответа – С-РП в первые дни после развития инсульта, которое сменялось снижением на 10-е сутки лечения. Причем степень снижения концентрации С-РП в группе Корвитина была более значительной по сравнению с группой стандартной терапии и составила 45,9% против 31,8%.
Локальное воспаление, как и реакции оксидантного стресса, замыкают порочный круг формирования сосудистой мозговой недостаточности и, по данным многочисленных исследований, репрезентируют один из ключевых патофизиологических механизмов вторичного повреждения ткани головного мозга [32, 36]. Поэтому даже выявленную тенденцию к ограничению постишемического воспаления на 10-е сутки можно трактовать как проявление нейропротекторных свойств препарата Корвитина.
Известно, что критерием повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) является повышение в периферической крови и спинномозговой жидкости специфических для нервной ткани белков или антигенов, в частности НСЭ и S-100, которые маркируют соответственно нейроны и глию. В ранее опубликованных работах описана корреляционная связь между содержанием некоторых НСБ и размерами инфаркта головного мозга, а также его клиническими последствиями [34, 12, 22]. Поэтому НСБ могут служить уникальными маркерами повреждения мозговой ткани и их используют в качестве критерия оценки эффективности нейропротекторной терапии. Согласно нашим данным, на 2-й день после инсульта с пиком на 3-й отмечался рост концентрации S-100, что отражало динамику высвобождения маркера повреждения астроглии после сосудистой катастрофы и являлось патогенетически обусловленным [43].
В группе больных, принимавших Корвитин, отмечались более низкие концентрации S-100 на 3-е сутки после инсульта по сравнению с теми, кто принимал стандартную терапию – 0,79 ± 0,07 нг/мл и 0,63 ± 0,05 нг/мл соответственно (р > 0,05). Большее и достоверное различие в уровне глиального антигена наблюдалось на 10-е сутки – 0,64 ± 0,06 нг/мл и 0,42 ± 0,05 нг/мл соответственно (р < 0,05). Это может свидетельствовать о более эффективной репарации ГЭБ и уменьшении степени глиального повреждения на фоне приема Корвитина и, таким образом, косвенно подтверждает вторичное протективное действие препарата.
Средние показатели концентрации НСЭ на фоне лечения с использованием водорастворимого кверцетина на протяжении всего периода наблюдения практически сохранялись на уровне нормальных значений, лишь с тенденцией к повышению на 3-е сутки после сосудистой катастрофы. В то же время средние значения концентрации нейронального антигена у больных группы стандартной терапии были выше нормы и превышали показатели пациентов группы Корвитина: на 3-е сутки – 8,5 ± 0,98 нг/мл и 5,2 ± 0,87 нг/мл и на 10-е сутки –
8,2 ± 0,7 нг/мл и 4,9 ± 0,07 нг/мл, хотя различия не достигали статистической значимости. Это свидетельствует о недостаточном влиянии терапии на восстановление функции ГЭБ. Следует отметить, что длительная персистенция нейронального антигена, который не выявлялся на фоне применения Корвитина, ухудшает функциональное состояние головного мозга, создает предпосылки повторных сосудистых событий.
Статистический анализ динамики свободнорадикальных процессов в исследуемых группах на фоне терапии с использованием Корвитина показал, что на 10-й день лечения наблюдалось статистически незначимое увеличение промежуточных продуктов ПОЛ – ДК (7,53 ± 2,51 мкмоль/л) и конечных продуктов – МДА (7,98 ± 2,22 мкмоль/100 г мкг Нв·10-7) по сравнению с исходными данными (соответственно 7,79 ± 2,6 мкмоль/л и 6,94 ± 1,61 мкмоль/100 г мкг Нв·10-7). Аналогичная закономерность наблюдалась в группе больных, получавших стандартную терапию: на 10-й день ДК составили 6,25 ±
3,1 мкмоль/л, МДА – 8,77 ± 2,13 мкмоль/100 г мкг Нв·10-7, исходные данные – соответственно 6,16 ± 1,83 мкмоль/л и 8,13 ± 3,12 мкмоль/100 г мкг Нв·10-7. Полученные результаты можно объяснить тем, что использование Корвитина и стандартной терапии вызывало повышение церебральной перфузии за счет улучшения микроциркуляции. Последнее способствовало развитию коллатерального кровообращения, что приводило к реоксигенации ишемизированной зоны мозга и, естественно, к активации в этих условиях перекисного окисления мембранных липидов как компенсаторной реакции. Активация свободнорадикальных процессов в условиях ишемии головного мозга с/без реперфузии может возникать и по другим механизмам: стимуляцией глутаматом NMDA-рецепторов [29], дисфункцией митохондрий [44]; активацией нейрональной NO-синтазы [25] или ЦОГ-2 [28]. На 21-й день лечения применение Корвитина снижало конечные продукты ПОЛ – МДА до 7,45 ± 2,31 мкмоль/100 г мкг Нв·10-7, однако не инактивировало ДК – 7,79 ± 2,60 мкмоль/л. Показатели СОД в исследуемых группах на 10-й и 21-й дни лечения практически не изменялись и соответствовали исходным значениям – 0,05 ± 0,02 у.е/100 мкг Нв.
Сравнение эффективности терапии больных между группами Корвитина и стандартной терапии по изменению значений прооксидантно-антиоксидантной системы на 10-й и 21-й день лечения показало, что различия с учетом ковариционного и контрастного анализа между исследуемыми группами пациентов были незначимы.
Таким образом, динамика свободнорадикальных процессов на фоне терапии с использованием парентерального Корвитина не коррелировала с позитивными изменениями неврологического статуса. Мы объясняем это тем, что оцениваемая лишь на основании исследования одного внутриклеточного фермента СОД антиоксидантная активность препарата не дает объективного представления о системе антиоксидантной защиты. Известно, что свободнорадикальное окисление в фосфолипидных структурах биомембран, сопровождаемое образованием липидных пероксидов, слабо обезвреживается антиоксидантной системой «СОД-каталаза». Их детоксикацию осуществляют главным образом ферменты системы глутатиона: глутатионредуктаза, глутатионпероксидаза, глутатионтрансфераза, тесно связанные с глутионом восстановленным (ГВ) [4]. ГВ играет ключевую роль в защите нервных клеток от токсического воздействия окислительного стресса. Поэтому планируется провести дополнительные клинико-биохимические исследования с определением уровня ферментов системы глутатиона.
Результаты проведенного исследования показали, что спектр терапевтического действия водорастворимой формы кверцетина – Корвитина при лечении ОИИ более широкий, чем просто влияние на патобиохимические реакции ишемического и воспалительного каскада. Восстановление неврологических функций при использовании препарата, по-видимому, опосредовано плейотропными эффектами, косвенным синергизмом действия на разные патофизиологические механизмы ишемического повреждения ткани мозга, что предполагает проведение дальнейших исследований для оценки влияния водорастворимого кверцетина – Корвитина на другие системные постишемические расстройства.
Профиль переносимости и беспечности водорастворимого кверцетина был подобный стандартной терапии. Смертность пациентов существенно не отличалась: в группе Корвитина – 2,9%, в группе стандартной терапии – 3,3%.
Выводы
Применение внутривенной формы кверцетина – Корвитина в течение первых 12 часов после развития симптомов у пациентов с острым среднетяжелым и тяжелым ИИ достоверно увеличивает вероятность полного восстановления неврологических функций в течение 3 месяцев от начала заболевания.
Наиболее выраженный терапевтический эффект при лечении ОИИ достигался при использовании парентеральной формы кверцетина – Корвитина в дозе 7 или 10,5 г/курс терапии; положительный эффект отсутствовал в случаях применения дозы препарата 4 г/курс лечения.
Результаты биохимического исследования нейроспецифических белков и маркеров воспаления могут свидетельствовать о вторичной нейрональной протекции водорастворимой формы кверцетина – Корвитина при ИИ и участии его в ингибировании после ишемического локального воспаления.
Профиль переносимости и безопасности внутривенного применения Корвитина идентичный стандартной терапии: побочных явлений и осложнений, требующих отмены препарата, не отмечалось.
Результаты клинического исследования дают основание рекомендовать препарат Корвитин в неврологии для лечения больных с ОИИ, транзиторными ишемическими атаками, дисциркуляторной энцефалопатией.
Литература
1. Барабой В.А. Биоантиоксиданты. – К.: «Книга плюс», 2006. – 461 с.
2. Віничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт – К.: Наук. думка, 2006. – 285 с.
3. Жданова М.П., Голубчиков М.В., Міщенко Т.С. Стан неврологічної служби України в 2006 р. та перспективи розвитку. – Харків, 2007. – 24 с.
4. Зозуля Ю.А., Барабой В.А., Сутковой Д.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга. – М.: «Знание – М.», 2000. – 343 с.
5. Киберев В.К., Кухарь В.П., Луйк А.И. Тромбин как биорегулятор и объект регуляции // В кн. Химия биорегуляторных процессов (под. ред. В.П. Кухаря и А.И. Луйка). – К.: Наукова думка, 1991, Т.1. – С. 115-158.
6. Ковалев В.Б., Ковчан В.В., Колчина Е.Ю. Механизмы лечебного действия биофлавоноида кверцетина (обзор литературы) // Укр. мед. альманах. – 1999. – Т.2, № 4. – С. 176-184.
7. Максютіна А.П., Мойбенко О.О., Пархоменко О.М. та співавт. Використання нових лікарських форм кверцетину при ішемічних та радіаційних ушкодженнях // Метод. рекомендації. – К., 2000. – 13 с.
8. Міщенко Т.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні у 2007 р. // Судинні захворювання головного мозку. – 2008. – № 2. – С. 3-7.
9. Мойбенко А.А., Досенко В.Е., Пархоменко А.Н. Эндогенные механизмы кардиопротекции как основа патогенетической терапии заболеваний сердца. – К.: Наук. думка, 2008. – 517 с.
10. Пархоменко А.Н., Кожухов С.Н. Новые возможности в лечении больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST: Корвитин для инъекций // Укр. мед. часопис. – 2004. – № 2 (40). – С. 33-37.
11. Пирадов М.А. Интенсивная терапия инсульта: взгляд на проблему // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2007. – № 1 (1). – С. 17-22.
12. Abraha H.D., Butterworth R.J., Bath P.M. et al. Serum S-100 protein, relationship to clinical outcome in acute stroke // Ann Clin. Biochem. – 1997. – Vol. 34, № 4. – P. 366-370.
13. Arakawa S., Perera N., Donnan G.A. Neuroprotection in stroke // ACNR. – 2005. – № 5 (5). – P. 10-11.
14. Astrup J., Siesjo B.K., Symon L. Thresholds in cerebral ischemia – the ischemic penumbra // Stroke. – 1981. – Vol. 12, № 6. – P. 723-725.
15. Barber P.A., Darby D.G., Desmond P.M. et al. Prediction of stroke outcome with echoplanar perfusion-and diffusion-weighted MRI // Neurology. – 1998. – № 7 51 (2). – P. 418-426.
16. Castillo J., Rama R., Davalos A. Nitric oxide-related brain damage in acute ischemic stroke // Stroke. – 2000. – Vol. 31, № 4. – P. 852-857.
17. Chi Y.S., Jong H.G., Son K.H. et al. Effects of naturally occurring prenylated flavonoids on enzymes metabolizing arachidonic acid: cyclooxygenases and lipoxygenases. Biochem. Pharmacol. – 2001. – № 62. – P. 1185-1191.
18. Culebras A. Stroke is preventable Catastrophic disease // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (Приложение к журналу «Инсульт») Материалы ІІ Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». – 2007. – С. 75-76.
Полный список литературы, включающий 45 пунктов, находится в редакции.
/thumbs/widget_PA_2010_09-10_b2846730669a1e1bb377f30db5098655.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_08_1ff57476867e091efc88972f16a3457d.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_05-06_0539eec106be262208c8247305cf5149.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_07_6717ebaa32d5829d81bc3baaa3b5dc14.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_04_b494c19e620016672a59dc4c56c7c477.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_03_3b7f65abe9d81fb263f6ed5bface3507.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_02_65c841653e76423a6ce3fa22de96ecc3.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_01_41f259b00971a55b1f33bbb829254b1b.jpg)
