Устранение противоречий как путь к решению проблем

Не является секретом, что система здравоохранения Украины нуждается в реформировании. В частности, предполагается реорганизация и сосудистой хирургии. Сосудистые хирурги заинтересованы, прежде всего, в том, чтобы такое преобразование вело к появлению у нас в стране новых, более современных механизмов решения междисциплинарных проблем, так как большинство видов сосудистой патологии требует как раз таких подходов. Необходимо определенно сказать о том, что сосудистые хирурги не претендуют на лидирующую роль в вопросе профилактики ишемических МИ. Тем не менее, мы не можем игнорировать мировые стандарты в этом вопросе и надеемся на взаимопонимание со стороны наших коллег. Остается фактом, что каротидная эндартерэктомия во многих странах является наиболее часто выполняемой сосудистой операцией. Это обусловлено тем, что хирургическая коррекция гемодинамически значимых поражений различных сегментов артериального русла, за исключением коронарных и интракраниальных артерий, является прямой обязанностью именно сосудистых хирургов и, в меньшей мере, врачей некоторых других хирургических специальностей. Такое положение дел подтверждается объективными данными. Анализируя публикации в журнале European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Европейского общества сосудистых хирургов, можно отметить, что из 230 опубликованных в течение 2009 г. работ, 42 были посвящены различным аспектам хирургического лечения патологии сонных артерий, причем эта тема выделена журналом в отдельную секцию. Основным направлением всех работ было дальнейшее усовершенствование методик хирургической коррекции артериальных стенозов. Другим интересным фактом являются данные, приведенные американским неврологом, директором по исследованиям клиники Мэйо (Mayo Clinic, Jacksonville, USA) Thomas G. Brott, который, в частности, отметил, что несмотря на имеющийся в лекарственной профилактике ИИ прогресс, обусловленный использованием «наилучшего лекарственного лечения» (best medical treatment), число интервенций у пациентов с патологией сонных артерий в США остается на уровне 120 тыс. в год. При этом подавляющее большинство таких процедур осуществляется как и раньше с целью первичной профилактики МИ [5]. Интересные данные в своем докладе приводит известный английский хирург, профессор Ross Naylor, который говорит о том, что рутинное использование хирургами препаратов, входящих в список так называемого наилучшего лекарственного лечения, в частности клопидогреля, до и после интервенции также способствует улучшению результатов операции [6]. Другая мысль, озвученная профессором Janet Powell [7], заключается в том, что сегодня в подавляющем большинстве случаев для определения риска развития атеротромботического осложнения в зоне стенозированной сонной артерии используется примитивное понимание степени стеноза последней. Такое положение дел обусловлено, прежде всего, уровнем технического оснащения диагностических подразделений. В то же время многие работы демонстрируют, что получение подробных данных о морфологии атеросклеротической бляшки само по себе может влиять на выбор наиболее оптимальной модели лечения для каждого больного. Но для широкого внедрения описанных подходов в повседневную практику необходимо как минимум массовое переоснащение лечебных учреждений такими устройствами, как компьютерные томографы и аппараты для магнитно-резонансной диагностики последнего поколения. Приведенные данные иллюстрируют тот факт, что в обозримом будущем в развитых странах споры о выборе наилучшего метода профилактики ИИ будут продолжаться, как, по-видимому, сохранится и число выполняемых ежегодно каротидных эндартерэктомий. Такие дискуссии имеют позитивное практическое значение, поскольку наилучшим образом стимулируют усовершенствование как хирургических, так и лекарственных методов. Что касается ситуации в Украине, то обсуждение названных проблем имеет, скорее всего, академическое значение, так как базируется, по сути, на зарубежных данных. Только создание в нашей стране профессиональной среды, в которой может быть проведена предметная дискуссия по преимуществам и недостаткам того или иного метода, может рассматриваться как признак прогресса. Для начала эти методы должны быть, как минимум, полноценно представлены у нас в стране, включая количественные и качественные показатели. На теперешнем этапе более важным видится выработка механизмов взаимодействия между представителями различных специальностей, в частности и для обмена необходимой информацией. Еще раз хотелось бы развенчать миф о том, что целью сосудистых хирургов является простое увеличение числа выполняемых каротидных эндартерэктомий. На самом деле у достаточного числа пациентов, направленных на дообследование в наш институт по поводу стеноза сонных артерий, благодаря высокой квалификации наших специалистов при выполнении ультразвукового обследования выявляется меньшая степень стеноза, чем предполагалось. Таким больным оперативное лечение не предлагается. В то же время обращение названных пациентов в институт дает реальную возможность во время опроса и обследования у части из них выявить значимые атеросклеротические поражения в других зонах артериального русла. Это позволяет вовремя начать необходимое лечение. Пока неврологи и врачи других терапевтических специальностей в своей основной массе не смогут понять, что при поражении сонных артерий речь идет о системном заболевании, результатом которого может быть не только ишемический МИ, но и ИМ и острая ишемия конечностей, заявления о преимуществах терапевтических подходов над хирургическими являются для нашей страны абстрактными. На сегодняшний день более важной проблемой как для неврологов, так и для сосудистых хирургов могут оказаться пациенты с патологией сонных артерий (даже перенесшие МИ либо ТИА), которые вообще игнорируют рекомендации как по хирургическому, так и лекарственному лечению. Важно выработать механизмы, при которых больные с атеросклеротическим поражением сонных артерий обязательно попадали бы на обследование к сосудистому хирургу и кардиологу. Только такое комплексное обследование можно рассматривать как современное и адекватное. Правильность описанного подхода подтверждена и последними данными. Так, на сегодняшний день из работ зарубежных авторов известно, что примерно у 30% пациентов, перенесших МИ или ТИА, при расширенном обследовании будет выявлено значимое поражение артерий нижних конечностей, при этом только 9% имеют клинические проявления. При сочетании атеросклеротического поражения сонных и коронарных артерий риск развития ИМ возрастает в 6 раз после перенесенного МИ, а риск развития МИ – в 4 раза после перенесенного ИМ. Такие же данные мы имеем и у своих пациентов, прошедших обследование и наблюдающихся в институте имени А.А. Шалимова [8].