Розділи:
Рекомендації
Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр)(окончание)
UntitledОкончание. Начало читать здесь
Кроме того, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС).
В сравнительных контролируемых исследованиях с фуросемидом торасемид продемонстрировал более высокую клиническую эффективность и переносимость [260], а также способность уменьшать число повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН [261]. Длительный плавный диурез (14-18 часов в сравнении с 4-5 часами для фуросемида) позволяет пациенту быть мобильным, что существенно увеличивает приверженность к лечению. В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации (уровень доказательности В) [262]. Согласно Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (АКК/ААС), торасемид обоснованно является диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных ХСН [3].
Ингибиторы карбоангидразы (иКАГ), как следует из названия, блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10-15%). Как самостоятельные диуретики иКАГ в лечении ХСН почти не применяются из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3-4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении.
Поэтому ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых). Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказательности В) [263].
Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за 1 час до сна позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40% больных ХСН (уровень доказательности С) [264, 265].
Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН
В таблице 18 приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозы, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении ХСН. Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях.
Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации).
В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и «рикошетной» задержке жидкости в организме.
В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза – один раз в несколько дней. Более ошибочную тактику лечения как с учетом КЖ пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.
| Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) • I ФК – не лечить мочегонными [0]. • II ФК (без застоя) – малые дозы торасемида (2,5-5 мг) [1]. • II ФК (застой) – тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100-150 мг [2]. • III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 мг - 3 р/сут в течение 3-х дней 1 раз в 2 недели) [3]. • III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона в дозах 100-300 мг/сут + иКАГ [4]. • IV ФК – петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + иКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг - 3 р/сут в течение 3-х дней 1 раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости [5]. |
Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности к использованию диуретиков.
Рефрактерность бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя.
Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом (особенно редко это осложнение развивается при назначении торасемида) плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.
Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида.
Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация- Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств.
• Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Это главное условие успеха.
• Введение большой (вдвое бoльшей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) 2 раза в сутки и даже постоянно внутривенно капельно [255].
• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД > 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин в дозе
2-5 мкг/мин. Завершившееся в 2009 г. исследование DAD-НF продемонстрировало, что инфузия допамина (5 мкг/кг/мин) позволяла в 4 раза снизить дозу фуросемида при сохранении диуреза и сохранении функции почек [266].
• Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).
• При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).
• Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.
• Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям.
• Изолированная ультрафильтрация – эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания – стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей изолированной ультрафильтрации (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущество в сравнении с диуретиками в скорости достижения компенсации [267].
Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад) во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, КЖ и снижают потребность в госпитализации из-за обострения декомпенсации, причем не только при МА, но и при синусовом ритме (класс I, уровень доказательности А) [268-271].
Эфиры омега-3 ПНЖК (омакор). Среди основных средств лечения ХСН в Российских рекомендациях 2009 г. впервые появились эфиры омега-3 ПНЖК. Из результатов исследований последнего десятилетия следует, что индекс омега-3 ПНЖК (процентное содержание их среди всех других типов жирных кислот) в мембране эритроцитов определяет риск развития желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) и внезапной смерти. В европейской популяции величина индекса омега-3 ПНЖК колеблется в диапазоне 3-4%, что в 3 раза меньше, чем в Японии, но и риск внезапной смерти среди практически здоровых лиц в Европе более чем на порядок выше, чем у японцев. Поэтому попытка повышения этого индекса путем приема эфиров омега-3 ПНЖК (препарата омакор) внутрь теоретически может приводить к снижению риска развития ЖНРС и внезапной смерти. В экспериментальных исследованиях были определены множественные механизмы антиаритмического действия омега-3 ПНЖК:
• блокада натрий-кальциевого насоса в кардиомиоцитах;
• блокада позднего натриевого тока;
• блокада кальциевых каналов L-типа;
• антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе);
• способность уменьшать образование «пенных клеток» и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки;
• снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений;
• улучшение синтеза энергии в митохондриях;
• снижение ЧСС (~ 2 уд./мин) и потребления О2.
Причем эти положительные эффекты свойственны только омега-3 ПНЖК, в то время как омега-6 ПНЖК и полинасыщенные жирные кислоты обладают негативным, в том числе и проаритмическим эффектом. Разные жирные кислоты борются за попадание в мембрану клеток, и суммарный эффект препаратов на основе рыбьего жира, как правило, неспецифический. Поэтому применение смеси разных типов жирных кислот (рыбные блюда или рыбий жир, или биодобавки) обладает непредсказуемым действием. В отличие от этого, «подготовленная» форма – препарат омакор, содержащий эфиры 46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот, – позволяет им быстро встраиваться в поврежденные клетки миокарда, в течение 72 часов замещая насыщенные жирные кислоты.
Дополнительные средства в лечении ХСН
Статины. До 2007 г. вопрос об эффективности применения статинов в лечении ХСН оставался открытым. Результаты ретроспективных анализов, когортных исследований и протоколов по принципу «случай-контроль» демонстрировали, что статины могут как снижать риск развития ХСН [68-70, 278, 279], так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией [280-284].
На основании полученных данных можно дать практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и уже развившейся ХСН.
• Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.
• Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.
• У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.
• Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у пациентов с выраженной ХСН.
• Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.
Для практического использования у больных с ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. При уровне общего холестерина < 3,2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться [280]. Кроме того, в первые 3 месяца лечения больных ХСН статинами требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы более чем в 3 раза от исходных или креатинфосфокиназы в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.
В остальном контроль безопасности терапии не отличается от пациентов, не имеющих симптомов ХСН, как изложено в рекомендациях ВНОК по лечению атеросклероза [72].
Антикоагулянты в лечении больных ХСН. Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты [294, 295]. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию как периферического венозного, так и внутрисердечного тромбоза, как источника будущих тромбоэмболий [296-299]. До 40% больных с выраженной ХСН имеют признаки тромбоза глубоких вен и у 5,5% пациентов тромбоэмболии легочной артерии осложняют течение декомпенсации, причем чем тяжелее ХСН и ниже ФВ, тем более вероятно появление тромбозов и эмболий [300]. Дополнительными факторами являются дегидратационная терапия (чем обильнее диурез, тем хуже) и нахождение больного на постельном режиме (например, при декомпенсации) [301].
Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксапарином) по 40 мг/сут в течение двух недель [302, 303]. При этом риск тромбозов и эмболий снижается на 60% в течение 4-месячного наблюдения. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, хотя процент снижения осложнений значительно ниже [304, 305]. Тем не менее, это позволяет считать уровень доказательности по применению низкомолекулярного гепарина у больных ХСН и риском тромбозов, равным А (класс рекомендаций IIa).
Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с МА и повышенным риском развития тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих МА, в сочетании с одним из следующих факторов (уровень доказательности А) [306]:
• пожилой возраст;
• наличие тромбоэмболий в анамнезе;
• сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;
• наличие внутрисердечных тромбов;
• резкое снижение ФВ (< 35%) и расширение камер сердца (конечный диастолический размер > 6,5 см);
• наличие в анамнезе операций на сердце.
Для практического применения и правильного метода лечения предлагается использование шкалы CHADS-2, оценивающей степень риска у больных с МА [306]. При этом наличие самой МА определяется как 0 баллов риска. Наличие следующих факторов повышает степень риска:
• тромбоэмболии (инсульт) в анамнезе (2 балла риска);
• возраст > 65 лет (1 балл);
• АГ, требующая контроля АД (1 балл);
• СД (1 балл);
• ХСН, требующая коррекции (1 балл).
Таким образом, риск больного с МА может составлять от 0 до 6 баллов (для больных ХСН – от 1 до 6 баллов).
Применение антикоагулянтов (антагонистов витамина К) снижает риск развития кровотечений на 64% при
2%-м риске развития кровотечений, в то время как применение антиагрегантов (аспирина) уменьшает риск развития тромбоэмболий на 21% при 1,2% риске развития кровотечений, причем преимущество варфарина над аспирином (36%) больше, чем между аспирином и плацебо [307].
Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрель или их комбинация), так как эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелем не отличается от варфарина (уровень доказательности А) [163, 294-299, 302-305, 308-310]. Поэтому для больных с МА и риском по CHADS-2 более 1 балла (больные ХСН) предпочтительным (а при 2-х баллах риска и выше – обязательным) является применение оральных антикоагулянтов.
Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель МНО в ходе лечения должен быть больше 2,0 [311]. Для уменьшения риска развития геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле МНО (раз в месяц). Известно, что риск развития тромбоэмболий и выживаемость больных ХСН и МА напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами [308, 312, 313]. В исследовании ACTIVE-W было показано, что при назначении варфарина (1 таблетка в сутки) без контроля МНО количество кровотечений не отличается от такового на фоне комбинации аспирина с клопидогрелем. При контроле показателя МНО и поддержании его в пределах 2,0-3,0 количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрель). Регулярный контроль и поддержание МНО в нормальных значениях уменьшает риск развития геморрагических осложнений при лечении варфарином на 50% [314].
Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных ХСН с синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.
Вспомогательные средства в лечении ХСН
Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.
ПВД. В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уровень доказательности В).
Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярными вазодилататорами) у пациентов негроидной расы. У этого контингента пациентов подобная комбинация (в дополнение к иАПФ, b-АБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза [142, 143, 315]. У лиц белой расы всегда предпочтительно использование иАПФ [171, 315]. Кроме того, применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных ХСН [316].
Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных ХСН и затруднять применение иАПФ, то есть снижать эффективность последних (уровень доказательности С) [152].
Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.
В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.
Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и b-АБ из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН [152, 217].
БМКК. БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказательности В). Использование БМКК (обязательно в комплексе с иАПФ, b-АБ, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами (уровень доказательности С).
Короткодействующие дигидропиридины больным ХСН противопоказаны.
Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин (исследование PRAISE I и II) и фелодипин (исследование V-НeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН [145, 146, 317, 318]. При этом в некоторых случаях применение данных препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:
• наличие упорной стенокардии;
• наличие сопутствующей стойкой гипертонии;
• высокая легочная гипертония;
• выраженная клапанная регургитация.
Применение дигидропиридиновых кальциевых антагонистов позволяет уменьшать степень клапанной регургитации (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности [99, 100].
К сожалению, применение дигидропиридинов у больных АГ может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов ХСН [42, 145, 152]. Поэтому БМКК с вазодилатирующими свойствами не применяются для профилактики ХСН.
Использование БМКК обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонисты альдостерона, b-АБ, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.
Антиаритмические средства в лечении ХСН. Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolf) [319-321]. До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до трети пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из-за наличия аритмий) [226, 322, 323]. Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения [324, 325].
Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН сводятся к следующему:
• Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказательности В) [1, 3, 5, 6, 321, 326].
• Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказательности А).
• Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются b-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти [225, 226, 233, 327].
• При неэффективности b-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) [3, 5].
• Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы) [328, 329]. Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100-200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказательности В) [328, 329]. К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с b-АБ (уровень доказательности В) [330].
• У больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказательности А) [331]. Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом [332].
• Альтернативой амиодарону может быть соталол – антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства b-АБ. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону [333, 334]. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда [335]. Правда, за счет наличия b-блокирующих свойств соталол может улучшать функциональное состояние больных с декомпенсацией [334]. Доза соталола титруется подобно другим b-АБ, начиная с 20 мг 2 р/сут. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 р/сут, еще через две недели до 80 мг 2 р/сут и, наконец, еще через 2 недели до максимальной – 160 мг 2 р/сут. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг [335].
• Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
• Отдельного внимания заслуживает проблема МА, которая в качестве основного ритма или пароксизмов регистрируется почти у 40% пациентов с клинически выраженной ХСН [336] и может ухудшать прогноз больных ХСН [337, 338], хотя на этот счет имеются и противоположные сведения [15]. Лечение МА у больных ХСН должно проводиться по принципам, изложенным в совместном руководстве АКК/ААС и Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению этого вида нарушения ритма [339].
• При МА нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказательности В) [340-342]. Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибрилляция или медикаментозное купирование) остается на усмотрение врача. Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных ХСН и МА является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0 (уровень доказательности А) [313, 340, 343, 344].
• Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основном применяются антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным представляется амиодарон, превосходящий по эффективности соталол и антиаритмики I класса [345, 346]. Учитывая выраженную токсичность амиодарона, его применение требует строгих показаний [347, 348], хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида [349]. Антиаритмики I класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ, несмотря на наличие МА.
• Эффективность электрической дефибрилляции достигает 90%, но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более чем у 30% больных, что требует активной поддерживающей терапии [350].
К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рецидивированию МА, относятся:
• пожилой возраст (более 65 лет);
• давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий;
• частые пароксизмы (рецидивы) МА;
• большие размеры левого предсердия (переднезадний размер более 4,2 см);
• наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия);
• низкая ФВ ЛЖ (< 35%).
В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано.
1. Одним из основных принципов лечения больных ХСН и имеющейся (или угрожающей) МА можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность РААС. Многочисленные ретроспективные анализы контролируемых многоцентровых исследований подтверждают способность иАПФ (эналаприл, каптоприл) и АРА (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан) снижать риск развития и рецидивирования МА в пределах 28-29% (степень доказательности В) [351]. Различий в эффективности иАПФ и АРА, по данным ретроспективных исследований, не выявлено, а наибольший эффект отмечен у больных ХСН (44%-е снижение риска возобновления МА) и подвергшихся ангиопластике (48%-е снижение риска соответственно). На сегодня проводится несколько проспективных исследований, посвященных оценке возможности блокады ремоделирования предсердия ингибиторами РААС для удержания синусового ритма у больных ХСН и МА (ACTIVE, GISSI – Atrial Fibrillation).
2. Удержание синусового ритма после купирования МА наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее чем у 30% больных с фибрилляцией предсердий. К тому же 25% пациентов не в состоянии принимать амиодарон в течение длительного времени из-за побочных реакций [345, 349].
3. Для контроля ЧСС при постоянной форме МА наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и b-АБ. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя [352, 353]. В то же время b-АБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок [354, 355]. Комбинация дигоксина с b-АБ (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40% больных после кардиоверсии [345, 349]) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и с синусовым ритмом в межприступный период (cтепень доказательности В) [352-355].
4. При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной абляции в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться, лишь когда исчерпаны все другие возможности контроля ситуации.
Антиагреганты (в частности аспирин) в лечении ХСН. Вопрос о применении аспирина больными ХСН остается не до конца решенным. Проблема в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самой малой дозы препарата – 75 мг [158, 356]. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже b-АБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказательности В) [30, 157, 357-360].
С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрель), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным [162, 163]. Однако клинических подтверждений этому нет [361, 362].
Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.
• Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более трех месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказательности А) [168, 363]. Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ [30, 364]. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказательности А) [168, 363, 365].
• Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у больных ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказательности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению иАПФ или аспирина [160, 161, 366, 367].
• Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказательности В) [66, 67].
• При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА, а не с иАПФ. Впрочем, контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, нет (уровень доказательности С).
• ИАПФ более обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрель). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказательности С).
• Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов – аспирина (до 75 мг) и клопидогреля (до 75 мг), – которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН [313].
• Однако большинство имеющихся на сегодня данных (это вновь результаты ретроспективных анализов, так как проспективные данные отсутствуют) позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75-100 мг!) и иАПФ присутствует, сочетанное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно [166, 171, 368, 369].
• Тем не менее, вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса [3, 5].
• По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина > 325 мг) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких).
Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН. Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации [370, 371], при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН (уровень доказательности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации [372-374].
Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных ХСН (уровень доказательности В). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН [375-377].
При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюсно 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с b-АБ (в отличие от добутамина) и рекомендован ЕОК для лечения обострения ХСН [209, 378]. Впервые способность левосимендана улучшать прогноз больных после ОИМ была продемонстрирована в исследовании RUSSLAN, проводившемся в России [379]. Метаанализ сравнительных исследований добутамина и левосимендана показывает некоторые преимущества последнего по влиянию на риск смерти больных ХСН.
Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении. Впервые опубликована в журнале «Сердечная недостаточность», т. 11, № 1 (57), 2010.
/thumbs/widget_PA_2010_09-10_b2846730669a1e1bb377f30db5098655.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_08_1ff57476867e091efc88972f16a3457d.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_05-06_0539eec106be262208c8247305cf5149.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_07_6717ebaa32d5829d81bc3baaa3b5dc14.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_04_b494c19e620016672a59dc4c56c7c477.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_03_3b7f65abe9d81fb263f6ed5bface3507.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_02_65c841653e76423a6ce3fa22de96ecc3.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_01_41f259b00971a55b1f33bbb829254b1b.jpg)
