Розділи:
Огляд
Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение
Значение сахарного диабета (СД) и гипертонической болезни (ГБ) как этиологических факторов возрастает из года в год. В то время как в США общее число больных с терминальной почечной недостаточностью возрастает в среднем на 5,7%, количество больных СД или ГБ, у которых развивается терминальная почечная недостаточность, увеличивается на 8,3%. Учитывая большую распространенность СД и ГБ в общей популяции, важное значение имеет поиск ранних признаков поражения почек у больных этими заболеваниями.
Одним из ранних признаков поражения почек у больных СД и ГБ является микроальбуминурия (МАУ).
Определение микроальбуминурии
У здоровых людей экскреция белка с мочой составляет менее 150 мг/дл, а экскреция альбуминов с мочой – менее 30 мг/дл. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Микроальбуминурией считается тот диапазон концентраций альбуминов, который не определяется обычными методами (например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой), – от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 1).
 |
Для количественного определения уровня экскреции альбуминов с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы. Обычно содержание альбуминов определяют в моче, собранной за 24 часа, хотя удобнее использовать для этой цели либо первую утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную утром за 4 часа, либо мочу, собранную за ночное время (за 8-12 часов). Если содержание альбуминов определяется в первой утренней порции или в порции мочи, собранной в ночное время, то уровень экскреции альбуминов с мочой выражают в мг на 1 л мочи.
Зачастую трудно бывает точно измерить время, в течение которого собиралась моча; в таких случаях рекомендуется определять отношение альбуминов к креатинину в моче, в особенности в первой утренней порции. В норме соотношение альбумины/креатинин составляет менее 30 мг/г или менее 2,5-3,5 мг/ммоль (табл. 1).
Экскреция альбуминов с мочой колеблется в течение суток в широких пределах. Например, в ночное время экскреция альбуминов с мочой на 30-50% меньше, чем в дневное время, что, по-видимому, связано с тем, что ночью в горизонтальном положении ниже уровень системного артериального давления (АД), почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации. С другой стороны, уровень экскреции альбуминов с мочой значительно возрастает в вертикальном положении и после физической нагрузки: от 30 до 300 мг/л.
Экскреция альбуминов с мочой значительно увеличивается при повышенном потреблении белков с пищей, после тяжелой физической нагрузки, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также с некоторыми другими заболеваниями. С другой стороны, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшать экскрецию альбуминов с мочой.
Скорость экскреции альбуминов с мочой в значительной мере зависит от возраста и расы, а также массы тела и уровня АД. Аномальная экскреция альбуминов с мочой чаще встречается у лиц пожилого возраста, чем у более молодых; чаще у темнокожих, чем у людей с белой кожей. МАУ часто сочетается с ожирением и артериальной гипертензией (АГ). У курильщиков экскреция альбуминов с мочой выше, чем у некурящих.
Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая МАУ, под которой понимают обнаружение МАУ не менее, чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3-6 месяцев.
Эксперты ВОЗ и другие исследователи рекомендуют ежегодно определять экскрецию альбуминов с мочой у больных СД 1-го типа старше 12-15 лет спустя 5 лет после начала заболевания и у всех больных СД 2-го типа не старше 70 лет.
Распространенность микроальбуминурии
Распространенность МАУ в общей популяции колеблется от 5 до 15%. Частота обнаружения МАУ в общей популяции практически не зависит от используемых критериев и пола обследованных лиц (табл. 2). В то же время наблюдается тесная связь между частотой обнаружения МАУ и курением, индексом массы тела, уровнем АД и плазменными концентрациями холестерина. Особенно значительно зависит частота обнаружения МАУ от наличия или отсутствия СД и АГ. По данным различных исследователей, МАУ встречается у 10-40% больных СД 1-го типа и 15-40% больных СД 2-го типа. Так, например, МАУ определялась примерно у 15% из 530 больных СД 1-го типа, включенных в рандомизированное исследование EUCLID.
Частота обнаружения МАУ возрастает с увеличением длительности заболевания при СД как 1-го типа, так и 2-го. Например, в крупном британском исследовании UK Prospective Diabetes Study МАУ выявлялась у 12% больных с впервые выявленным СД 2-го типа и почти у 30% больных с длительностью заболевания более 12 лет. По расчетам Н. Parving et al., частота новых случаев МАУ у больных СД колеблется от 1 до 3% в год.
Данные литературы о частоте обнаружения МАУ среди больных ГБ без СД немногочисленны и противоречивы. По данным различных авторов, распространенность МАУ при ГБ колеблется в очень широких пределах – от 3 до 72%, в зависимости oт тяжести гипертензии и сопутствующих заболеваний.
По наблюдениям большинства исследователей, у нелеченых больных мягкой и умеренной АГ распространенность МАУ колеблется от 15 до 40%, составляя, в среднем, около 25%. Частота обнаружения МАУ выше у больных с впервые диагностированной АГ и больных, не получающих антигипертензивных препаратов. Частота обнаружения МАУ у нелеченых больных ГБ зависит от массы тела. Так, например, A. Mimran и J. Ribstein обнаружили МАУ у 35% нелеченых больных с АГ с ожирением, но лишь у 26% худых больных с АГ.
О значительно более низкой частоте МАУ у больных ГБ сообщают такие исследователи, как R. Pontremoli et al. и E. Ritz et al., которые обследовали преимущественно больных среднего возраста.
Так, R. Pontremoli et al. обнаружили МАУ у 6,7% из 787 больных ГБ, причем у мужчин и женщин распространенность микроальбуминурии была практически одинаковой (6,4 и 7,1% соответственно).
 |
E. Ritz et al. нефелометрическим методом определяли содержание альбуминов в утренней порции мочи у 856 амбулаторных больных. Среди обследованных больных у 627 была АГ, причем у 332 АД на фоне терапии было повышенным, у 231 – нормальным, а 64 больных не получали лекарственной терапии. Полученные результаты приведены в таблице 3.
Как видно, повышенная экскреция альбуминов с мочой обнаруживается у 5,8% больных ГБ моложе 60 лет и 12,2% больных пожилого возраста. Следовательно, распространенность МАУ у амбулаторных больных ГБ среднего возраста, получающих медикаментозную терапию, практически не отличается от таковой в общей популяции. Лишь у нелеченых больных и больных старше 60 лет наблюдается более высокая частота МАУ, чем в общей популяции.
Недавние исследования показали, что существует наследственная предрасположенность к повышенной экскреции альбуминов с мочой. Так, например, J. Fauvel et al. сообщили о повышенном содержании альбуминов в моче у детей с нормальным АД, близкие родственники которых страдали ГБ. Интересно, что указания на АГ в семейном анамнезе значительно чаще встречались у детей с протеинурией/микрогематурией. По данным B. Grunfeld et al., средняя скорость экскреции альбуминов с мочой у нормотензивных детей, родители которых страдали АГ, выше, чем у нормотензивных детей, у родителей которых не было АГ. P. Valensi et al. обнаружили высокую частоту МАУ у лиц с ожирением, особенно среди тех, в семейном анамнезе которых имелись указания на АГ. У лиц без СД J. Woo et al. отметили связь альбуминурии с уровнем АД и сывороточными уровнями инсулина натощак.
Следовательно, существует семейная предрасположенность к развитию МАУ, которая, возможно, сочетается с предрасположенностью к метаболическим нарушениям.
* * *
/thumbs/widget_PA_2010_09-10_b2846730669a1e1bb377f30db5098655.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_08_1ff57476867e091efc88972f16a3457d.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_05-06_0539eec106be262208c8247305cf5149.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_07_6717ebaa32d5829d81bc3baaa3b5dc14.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_04_b494c19e620016672a59dc4c56c7c477.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_03_3b7f65abe9d81fb263f6ed5bface3507.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_02_65c841653e76423a6ce3fa22de96ecc3.jpg)
/thumbs/widget_PA_2010_01_41f259b00971a55b1f33bbb829254b1b.jpg)
